Une étude comparative

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1 Les systèmes de responsabilité médicale à l échelon international Une étude comparative D EUXIÈME PARTIE D UNE SÉRIE INTRODUCTION Le premier document de cette série décrivait le système de responsabilité médicale actuel au Canada et la façon dont il permet de répondre aux événements médicaux défavorables de trois façons, soit en : identifiant la cause de l événement afin de réduire le nombre d événements futurs (sécurité des patients); déterminant et résolvant la responsabilité individuelle des professionnels de la santé en ce qui a trait à l événement indésirable (responsabilisation); et indemnisant les patients lésés selon les exigences de la responsabilité civile médicale. Il soulignait que le système fonctionne de façon optimale lorsqu il existe un juste équilibre entre les trois processus distincts, bien que reliés, de la sécurité des patients, de la responsabilisation du médecin et de l indemnisation des patients. Le document a également souligné les différences existant entre la divulgation aux patients d événements défavorables et la déclaration de ces événements dans le but de faciliter la sécurité des patients et de répondre aux exigences en matière de responsabilisation et d indemnisation. Il faisait également ressortir l importance d une déclaration complète et confidentielle dans le contexte de la sécurité des patients et d une déclaration prescrite par la loi dans des circonstances de responsabilisation et d indemnisation. Le premier document se concluait en précisant que : bien que le système canadien fonctionne généralement bien, il existe d autres modèles, dont entre autres des systèmes «sans égard à la responsabilité» qui sont en place dans d autres pays; et contrairement à l expérience de certains pays qui connaissent des difficultés avec leurs systèmes de responsabilité médicale, le Canada a généralement évité les problèmes que certains autres pays ont expérimentés. Ce document, le deuxième de la série, examinera l expérience tirée à l échelon international et identifiera des leçons que le Canada pourrait retenir. Un système d indemnisation basé sur la responsabilité délictuelle exige que le demandeur puisse prouver que le préjudice a été causé par le manquement au devoir de diligence. Dans un système d indemnisation sans égard à la responsabilité le patient reçoit une indemnisation en réponse à l événement, sans égard à la personne ou à la situation ayant causé l événement. Les systèmes de responsabilité médicale à l échelon international Juin 2006

2 L ENVIRONNEMENT DE LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE À L EXTÉRIEUR DU CANADA Beaucoup de gouvernements, organisations médicales, médecins et patients à l échelle internationale se préoccupent sérieusement de l état actuel de la protection en matière de responsabilité médicale. Selon les recherches effectuées par l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), il semble qu il existe dans de nombreux pays une situation de «crise» en ce qui a trait à la disponibilité de l assurance responsabilité médicale, qui mine la confiance accordée par les citoyens aux systèmes de soins de santé. Les recherches effectuées par l OCDE portent sur de nombreux pays utilisant divers modèles de responsabilité médicale (assurance commerciale, mutuelle de défense, programmes gérés par l État, etc.) qui connaissent : une augmentation dans les réclamations pour faute professionnelle; une augmentation des primes; l insolvabilité d organismes médicaux de défense mutuelle et d assureurs commerciaux; et des défis pour les médecins et les autres professionnels de la santé dans l obtention d une protection appropriée en matière de responsabilité professionnelle. MODÈLES DE RESPONSABILITÉ MÉDICALE DANS DIVERS PAYS Dans le but de tirer des enseignements de l'expérience internationale, l'acpm a demandé à la firme indépendante de Secor Conseil d'examiner les modèles représentatifs de la responsabilité médicale de pays avec lesquels le Canada est souvent comparé. Cette étude comparative comprenait donc la France, la Nouvelle-Zélande, la Suède, le Royaume-Uni et les États-Unis. FRANCE Souvent qualifié de meilleur système de santé au monde, le système français est sans aucun doute l un des plus accessibles. Les soins médicaux sont, dans la majorité des cas, dispensés gratuitement et tous les citoyens peuvent avoir accès à une grande diversité de fournisseurs de soins de santé du système public ou privé. Toutefois, le système français a récemment subi des modifications considérables en relativement peu de temps, entraînant une incertitude qui a eu pour conséquence l exode des assureurs et l augmentation des coûts de la protection, surtout pour les médecins spécialistes en pratique privée. Cette situation semble avoir eu un impact négatif sur le nombre de spécialistes. Bien que l introduction d éléments d un système sans égard à la responsabilité ait détourné un grand nombre de cas du système d assurance selon la responsabilité, cela ne semble pas avoir entraîné de réductions dans les primes d assurance. Le système de responsabilité médicale français est complexe et se compose d éléments avec et sans égard à la responsabilité : Les cas de traumatisme entraînant une invalidité d au moins 25 % sont réglés par l entremise d un système sans égard à la responsabilité, lorsque l absence de responsabilité est démontrée par une commission régionale ou que la cause de l invalidité est une infection nosocomiale. L Office National d Indemnisation des Accidents Médicaux (l ONIAM) assume le versement des paiements sans égard à la responsabilité. Les systèmes de responsabilité médicale à l échelon international 2 Juin 2006

3 Le médecin a la responsabilité de démontrer à la commission régionale que le préjudice subi n a pas été causé par ses actions. Le patient lésé a accès aux tribunaux civils, criminels, administratifs et professionnels. Dans les systèmes avec et sans égard à la responsabilité, les patients ont le droit de refuser une offre d indemnisation et d obtenir la résolution judiciaire du montant d indemnisation. Dans le système public, ce sont les établissements qui paient les primes des médecins, tandis que dans la pratique privée, les médecins doivent s acquitter de cette dépense. NOUVELLE-ZÉLANDE La Nouvelle-Zélande dispose d un système parallèle de soins de santé publics et privés, dans lesquels les particuliers paient les soins de santé privés qu ils reçoivent. Le système de la Nouvelle-Zélande établit une distinction entre les problèmes de santé qui surviennent à la suite d un accident, et ceux qui ne surviennent pas à la suite d un accident. Les premiers sont subventionnés par l Accident Compensation Corporation (ACC). L ACC est un programme national d assurance qui couvre tous les accidents corporels survenant à la suite d un accident d automobile, au travail ou découlant de traitement médicaux et d incidents exceptionnels. Souvent désigné comme un système sans égard à la responsabilité, le modèle de la Nouvelle-Zélande constitue un régime où, dans la plupart des cas, la faute constitue un élément important. Par ailleurs, en combinant la sécurité des patients, la responsabilisation des médecins et l indemnisation des patients en un seul processus, le système de la Nouvelle-Zélande créait jusqu à récemment des conflits d intérêt inhérents. Les changements récents apportés en vue de séparer le volet de l indemnisation des patients du processus de responsabilisation ont en partie rectifié ces conflits. Jusqu en juillet 2005, si elle désirait être indemnisée, la partie lésée devait établir l existence d une faute (telle que déterminée par l ACC), sauf si le préjudice médical constituait une complication rare et grave. Dans ce système, environ 60 pour cent des réclamations étaient rejetées. En dépit de ce taux de rejet et du niveau relativement faible des indemnisations versées aux patients, le coût par personne du système néo-zélandais était, en 2003, d environ 15 pour cent de plus que celui du Canada. Le 1 er juillet 2005, l exigence de la détermination de la faute et la restriction concernant un préjudice «rare et grave» ont été éliminées des textes de loi. L ACC doit dorénavant considérer les «préjudices corporels subis à la suite d un traitement», incluant les préjudices graves et mineurs. Par conséquent, sur le plan de l indemnisation, ces changements donnent un système sans égard à la responsabilité. À ce stade précoce, il n est pas possible de prédire l impact financier exact de ce changement, bien que l ACC ait prévu que le nombre de réclamations augmentera de 50 %. Toutefois, vu le solide système d aide sociale en place, il est possible que ces coûts soient raisonnables. Bien que les récentes modifications semblent avoir réglé certains des problèmes d équité procédurale du système néo-zélandais, les médecins et les autres professionnels de la santé sont toujours assujettis aux cadres de responsabilisation. On ne peut donc dire que le nouveau système est véritablement sans égard à la responsabilité. Il est aussi trop tôt pour déterminer comment ces récents changements toucheront les initiatives en matière de sécurité des patients. SUÈDE En Suède, la prestation des services de santé relève de la responsabilité du secteur public, une responsabilité en grande partie accordée à 21 conseils de comté élus localement, qui dépendent des impôts levés pour obtenir les fonds nécessaires. Les patients âgés de plus de 20 ans payent des frais minimes pour les soins de santé, limités à un maximum d environ 150 $ par année. En Suède, les soins de santé universels ne représentent qu une partie d un programme d aide sociale particulièrement complet, et les avantages offerts aux patients lésés, par le système de responsabilité médicale, constituent un complément à ce régime complet. Lorsque considéré individuellement, le système de responsabilité médicale suédois est relativement bon marché, mais les coûts devraient être examinés en tenant compte des contributions par le programme complet d aide sociale. Pour qu il y ait indemnisation, le résultat défavorable doit être «non intentionnel et évitable», le test consistant à déterminer si un médecin expérimenté aurait obtenu un résultat différent. La faute du fournisseur est souvent sous-entendue dans ce processus. Près de la moitié (45 pour cent) des demandes de règlement sont approuvées et, bien qu il existe un processus d appel, il semble que les gens n y aient recours que dans 10 pour cent des demandes rejetées. Le système d indemnisation est appuyé par des ressources distinctes pour la sécurité Les systèmes de responsabilité médicale à l échelon international 3 Juin 2006

4 des patients et la gestion des risques, ainsi que par un cadre de responsabilisation séparé. Le réseau d aide sociale a une forte incidence sur le système de responsabilité médicale suédois. En effet, l indemnisation des patients lésés ne représente qu un complément aux avantages généreux offerts aux citoyens suédois. Cette situation est toutefois limitée en grande partie à la Suède (et aux autres pays scandinaves) car de tels avantages complets ne caractérisent pas les systèmes d aide sociale d autres pays, dont le Canada. ROYAUME-UNI Au Royaume-Uni, les soins de santé sont offerts en grande partie par le National Health Service (NHS), qui est financé par l État, bien que les patients aient aussi la possibilité d obtenir des soins de santé privés contre rétribution par l entremise d une assurance ou par leurs propres moyens. Le pouvoir décisionnel est de plus en plus dévolu aux collectivités locales et le secteur privé joue un rôle de plus en plus grand dans la prestation des soins, souvent par l entremise des établissements du NHS. Tout comme au Canada, le système de responsabilité professionnelle médicale repose sur la responsabilité délictuelle. Les fiducies du National Health Service (NHS) ont pour fonction de gérer les cliniques et les hôpitaux publics et un organisme gouvernemental appelé le NHS Litigation Authority (NHSLA) est responsable d «assurer» l ensemble des activités des fiducies, sur la base du passif non capitalisé transféré aux «livres comptables» de la Couronne. On trouve aussi trois sociétés médicales de défense qui fournissent une protection et des conseils médicolégaux aux médecins membres en pratique privée. Bien qu il existe des distinctions fondées sur des avantages concurrentiels, ces sociétés de défense mutuelle fonctionnent de manière semblable à l ACPM au Canada. Par exemple, en plus d offrir une protection, elles prêtent également assistance aux membres faisant face à des enquêtes en matière de responsabilité menées par l organisme de réglementation (le General Medical Council) et offrent certains services en gestion des risques médicolégaux. Le NHSLA n offre aucune assistance dans ce genre d enquêtes et un grand nombre de médecins travaillant dans les fiducies du NHS choisissent d euxmêmes d adhérer également à l une des trois sociétés de défense mutuelle. Bien que le système de responsabilité médicale semble fonctionner efficacement, les coûts augmentent et le NHSLA du secteur public voit ses charges futures augmenter rapidement. À l heure actuelle, les efforts en matière de sécurité des patients sont en grande partie destinés à l amélioration de la déclaration et de l analyse des événements indésirables au NHS, dans le but d améliorer la gestion des risques cliniques. ÉTATS-UNIS Les États-Unis dépensent plus en soins de santé que tout autre pays du monde, ce qui est en partie attribuable aux coûts plus élevés des médicaments, de l hospitalisation et des services médicaux. Bien que les programmes de Medicare et Medicaid fournissent une assurance santé aux personnes âgées et à faible revenu, la plus grande partie des fonds affectés aux soins de santé provient du secteur privé, surtout par l entremise des régimes d assurance offerts en milieu de travail. Les défis confrontant les personnes n ayant pas une assurance médicale adéquate et les difficultés qui se posent dans l obtention des soins sont bien connus. De multiples facteurs contribuent à une situation d augmentation des coûts en matière de responsabilité médicale. Le taux de litiges médicaux par habitant aux États-Unis est considérablement plus élevé qu il ne l est au Canada. Bien qu il puisse sembler d après certaines études que la moyenne des indemnisations versées est légèrement moins élevée qu au Canada, ces paiements sont consignés par défendeur aux États-Unis (où il y a souvent de multiples défendeurs dans une cause). Au Canada, l ACPM consigne ces paiements par cause, quelque soit le nombre de défendeurs. La différence dans le nombre relatif de réclamations contribue à une augmentation considérable des coûts en matière de responsabilité. Dans le contexte litigieux des États- Unis, la médecine défensive contribue également à l escalade des coûts des soins de santé. Il existe toutefois des opinions divergentes quant à la mesure dans laquelle des réformes pourraient réduire les coûts globaux. Le milieu de la responsabilité médicale aux États-Unis est également caractérisé par une fragmentation des assureurs, la plupart travaillant uniquement dans un seul état et non à l échelle du pays. En janvier 2006, l American Medical Association estimait que 21 états connaissaient une grave crise dans le domaine de la responsabilité médicale, où le coût et/ou la disponibilité de la protection en matière de responsabilité professionnelle avaient une incidence négative sur l accessibilité aux médecins, surtout dans les spécialités à risque élevé. Les systèmes de responsabilité médicale à l échelon international 4 Juin 2006

5 LEÇONS TIRÉES À L ÉCHELON INTERNATIONAL Une approche systémique Un examen du contexte international fait ressortir que les soins de santé constituent un système complexe formé de sous-systèmes interdépendants où la rectification d un élément se répercutera inévitablement sur les autres. Une étude du sujet révèle également que la protection en matière de responsabilité médicale n existe pas en vase clos, étant inextricablement liée à la disponibilité de la main-d œuvre médicale, au coût global des soins de santé, au cadre organisationnel et à d autres éléments du mécanisme de prestation des soins de santé. L expérience de la France fait ressortir les dangers d aller de l avant avec des réformes sans comprendre pleinement les conséquences d un changement sur l ensemble du système. Dans ce pays, l incertitude découlant d importantes modifications a diminué la disponibilité de la protection en matière de responsabilité médicale pour les médecins spécialistes. Dans le contexte des États-Unis, l escalade des coûts de l assurance responsabilité se répercute sur la disponibilité de la main-d oeuvre médicale spécialisée et contribue à des pratiques indésirables et coûteuses, comme la médecine défensive. Aucun modèle n est intrinsèquement supérieur en ce qui a trait à l appui accordé à la sécurité des patients. L appui à la sécurité des patients semble varier selon l importance qui est accordée à cet aspect par les diverses parties impliquées. Par exemple, au Royaume-Uni, les améliorations apportées à l échange de données et à d autres initiatives sur la sécurité des patients menées par National Patient Safety Agency (NPSA) devraient avoir une incidence positive, mais il n existe aucune preuve suggérant que le modèle de règlement des litiges offre un avantage à cet égard. Ces expériences suggèrent le besoin de bien examiner les modifications non seulement du point de vue de leur incidence directe sur l assurance responsabilité, mais aussi pour ce qui est de leur incidence corrélative sur d autres éléments du système. Dans toutes les situations sauf les plus pressantes, cela signifie la nécessité d une réforme du système basée sur une approche progressive mais contrôlée. Il est de la nature humaine de savoir ce qui a mal tourné et qui, ou quoi, doit être blâmé. Les limites dans la portabilité Bien que l examen international effectué par la firme Secor Conseil fasse ressortir des pratiques à éviter, il ne présente aucun modèle de «pratique exemplaire» qui pourrait être transféré ou «greffé» au Canada. Pour porter fruit au Canada, ou dans tout autre pays, un système de responsabilité médicale doit s adapter à l environnement social, juridique, culturel et de santé étant donné que la responsabilité médicale constitue une partie non négligeable de tout système de prestation des soins de santé. Voici un exemple. Le modèle suédois semble bien fonctionner dans ce pays parce qu il constitue un des éléments du vaste filet de sécurité de l aide sociale. Le modèle suédois ne peut cependant être évalué à l extérieur de ce large contexte, et supposer qu il puisse facilement être transféré d un pays à l autre risque d entraîner des conséquences importantes. Pour cette raison, il serait plus approprié d examiner les éléments individuels des autres modèles du point de vue de leur fonctionnement possible au Canada, plutôt que de la perspective du remplacement d un système qui a raisonnablement fait ses preuves ici. Il faut pour cela se doter d une méthode qui consolide nos assises actuelles et applique les leçons internationales lorsqu elles conviennent. Le mythe du modèle sans égard à la responsabilité L examen international nous apprend, à l évidence, qu il n existe dans le contexte de la responsabilité médicale aucun système basé uniquement sur l absence de responsabilité. Les prétendus systèmes de responsabilité médicale «sans égard à la responsabilité» comprennent tous un aspect important de détermination de la faute et du renvoi disciplinaire des praticiens, quelques fois sans les mêmes éléments de traitement équitable qui caractérisent le modèle canadien. Par exemple, les modèles néo-zélandais et suédois sont souvent décrits comme étant «sans égard à la responsabilité», toutefois ils comprennent tous deux un élément important de détermination de la faute du médecin. Les systèmes de responsabilité médicale à l échelon international 5 Juin 2006

6 Il y a probablement divers facteurs qui contribuent à ce fait : Il est de la nature humaine de savoir ce qui a mal tourné et qui, ou quoi, doit être blâmé. À moins que les régimes d indemnisation des patients ne soient prêts à indemniser tous les patients subissant un résultat médical défavorable qu il soit évitable ou non, il devient alors nécessaire de déterminer ce qui est un résultat «évitable». Les professions autoréglementées, comme la médecine, exigent un mécanisme garantissant que tous leurs membres adhèrent à des normes d exercice établies. Au centre de la préservation des normes professionnelles se retrouve la capacité de déterminer la faute et, au besoin, de prendre des mesures correctives (formation supplémentaire, discipline, perte de privilèges, etc.). CONCLUSION De nombreux autres pays considèrent le système de responsabilité médicale canadien comme étant un modèle de calibre international, et des études menées auprès d autres pays viennent renforcer cette conclusion. Toutefois, l étude d autres modèles en vue de déterminer les éléments pouvant être intégrés au système canadien représente un moyen intéressant d identifier des améliorations possibles. En même temps, il est évident que la transposition d un système provenant d un ensemble de circonstances complexes et intégrées à un contexte complètement différent est semée d embûches. Dans le prochain document de cette série, nous examinerons les résultats qui pourraient découler de l application de ces modèles internationaux, et d autres modèles de rechange, dans le contexte canadien. Les résultats de cet examen souligneront la sagesse d une approche contrôlée à l amélioration du système et les conséquences non intentionnelles et potentiellement négatives que risquent d entraîner des changements fondamentaux lorsque ceux-ci sont apportés sans que l on tienne compte des répercussions possibles, recherchées ou non, qu ils pourraient comporter. VERS UN JUSTE ÉQUILIBRE DES PRATIQUES POUR EN SAVOIR PLUS Pour en savoir plus sur le système de responsabilité médicale au Canada, vous pouvez consulter notre rapport La responsabilité médicale au Canada : Vers un juste équilibre des pratiques, que vous trouverez sur notre site Web, au sous Publications de l'acpm, Documents généraux, Exposés de position et mémoires. Les systèmes de responsabilité médicale à l échelon international Juin 2006 Adresse postale : C.P. 8225, Succursale T, Ottawa ON K1G 3H7 Mailing Address: P.O. Box 8225, Station T, Ottawa, ON K1G 3H7 Adresse civique : 875, av. Carling, Ottawa ON K1S 5P1 Street Address: 875 Carling Ave., Ottawa, ON K1S 5P1 Téléphone : , Telephone: , Télécopieur : Site Web : Facsimile: Website: