DOSSIER DE SOUSCRIPTION MON PROJET RETRAITE PERP

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1 DOSSIER DE SOUSCRIPTION MON PROJET RETRAITE PERP Afin réaliser votre souscription, merci bien vouloir suivre les instructions suivantes : Documents à remplir : Signez le document présentation Mon Projet Retraite Complétez et signez chaque page du questionnaire connaissance client Complétez et signez la proposition d allocation d actif Complétez et signez chaque page du bulletin souscription Complétez et signez l autorisation prélèvements Documents à joindre à votre souscription : Copie recto verso d une pièce d intité vali (Carte Nationale d intité ou Passeport) Un justificatif domicile moins 3 mois (facture EDF, GDF ou France Télécom) Relevé d Intité Bancaire Le chèque du montant votre versement initial à l ordre SURAVENIR Cas particuliers Si votre investissement est égal ou supérieur à , vous vrez compléter et signer la déclaration d origine s fonds, disponible en téléchargement sur Où envoyer votre souscription? Merci renvoyer votre dossier complet à l adresse suivante : Mon projet retraite 42, rue vignon Paris Une question? Si vous souhaitez avoir s renseignements complémentaires, n hésitez pas à nous contacter Par téléphone au Par mail à l adresse suivante : info@monprojetretraite.fr. Les documents mandés sont conformes à la loi en vigueur. Ils nous permettent nous assurer l adéquation entre votre situation et les caractéristiques nos produits. Aucune souscription ne pourra être prise en compte sans que l ensemble ces documents nous soient retournés. Les caractéristiques du produit, s fonds et les conditions générales sont disponibles en téléchargement sur

2 FICHE DE CONNAISSANCE CLIENT 1 êrenseignements généraux Monsieur Madame Mamoiselle Nom :.... Prénom :.... Date naissance :... Lieu naissance :... Adresse : Co postal :... Pays :... Profession :... Revenus annuels imposables :... Situation familiale : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Divorcé(e) Veuf (ve) 2 ê Votre patrimoine o Dans quelle tranche se situe votre patrimoine immobilier? Votre immobilier jouissance : Non propriétaire Moins à à à Plus Votre immobilier locatif : Non propriétaire Moins à à à Plus o Dans quelle tranche se situe votre patrimoine financier? Moins à à à à à Plus o Quel est le montant votre engagement financier annuel? 0 1 à à à à à à et plus o Dans quelle tranche se situe votre impôt sur le revenu? Non imposable Moins à à à à à à Plus ê Départ en retraite A quel âge estimez-vous partir à la retraite?... investisseur Signature :

3 4 ê Votre profil investisseur 1. Dans quelle classe d âge vous situez vous? 2.. Quel est votre horizon d investissement? 1. Dans quelle classe d âge vous situez vous? 2.. Quel est votre horizon d investissement? a. Moins 40 ans a. Moins 2 ans a. Moins b. De 41 2 ans à 69 ans a. Moins 40 b. Entre ans 2 et 5 ans b. Entre c. 2 Plus et 5 70 ans ans b. De 40 à 69 c. ans Plus 5 ans c. Plus 5 ans c. 70 ans et plus 3. Quels sont, parmi les instruments financiers ci-ssous, ceux pour lesquels vous avez déjà réalisé s transactions? 2. Quel est votre horizon d investissement? a. Aucune transaction ou sur produits trésorerie uniquement a. Moins b. Produits 2 ans trésorerie et Obligations b. Entre 2 et 5 ans c. Plus 5 ans c. Produits trésorerie et Obligations et Actions 4. Quels sont, parmi les instruments financiers ci-ssous, ceux pour lesquels vous avez déjà réalisé s transactions? 4. Etes-vous prêt à accepter une variation (à la hausse comme à la baisse) votre capital investi : a. Aucune transaction ou sur produits trésorerie uniquement b. Produits a. Limitée trésorerie (-5 à +7%) et Obligations c. Produits trésorerie et Obligations et Actions b. Moyenne (-10 à 20%) c. Forte (-20 à 35%) 5. En matière placements financiers, préférez-vous? 5. Etes-vous prêt à accepter une variation ( à la hausse comme à la baisse) votre capital investi : a. Un risque nul et une espérance renment faible a. Limitée b. Un (-5 risque à+7%) fluctuations faibles et une b. espérance Moyenne ( -10 renment à 20%) moyen c. Forte (-20 à 35%) c. Un risque fluctuations moyennes et une espérance bonne rentabilité 6. En matière d. Un risque placements fluctuations financiers, importantes préférez-vous et une? espérance renment importante Votre expérience en matière d investissement : a. Un 6. risque En cas nul et une forte espérance baisse s marchés, renment quelle faible serait votre réaction? 7. Votre expérience a. Aucune en matière expérience d investissement : b. Un risque fluctuations faibles et une espérance renment moyen b. Expérience moyennes c. Un a. risque Vous le fluctuations prenez comme moyennes une opportunité et une espérance pour investir bonne davantage rentabilité a. Aucune c. expérience Gran expérience d. Un b. risque Vous l acceptez fluctuations importantes et une espérance renment importante b. Expérience moyenne c. Vous trouvez l investissement trop volatile c. Gran expérience 7. En cas d.. Vous forte baisse retirez s votre marchés, argent quelle serait votre réaction? a. Vous 8. le Quelle prenez part comme votre une patrimoine opportunité financier pour investir représente davantage cet investissement? b. Vous l acceptez c. Vous a. trouvez Moins l investissement 50% trop volatile d.. Vous retirez votre argent b. Entre 50 et 70% c. Plus 75% 8. Quelle part votre patrimoine financier représente cet investissement? a. Réponse a. b. Entre Réponse 50 et 70% b. Réponse c. c. Plus Réponse 75% d. Question 1 : Question 2 : Question 3 : Question 4 : Question 5 : Question 6 : Question 7 : Question 8 : Total : Signature :

4 Définition votre profil risque : Cochez la case correspondante aux résultats que vous avez obtenus : Moins 44 points, vous avez un profil Entre 44 et 134 points, vous avez un profil Entre 135 et 142 points, vous avez un profil Entre 143 et 153 points, vous avez un profil Entre 154 et 158 points, vous avez un profil TRESORERIE PRUDENT EQUILIBRE DYNAMIQUE AGRESSIF Vous avez découvert précémment quel profil risque s adaptait le mieux à votre gré d aversion aux risques et à vos attentes performance. Différents choix s offrent à vous : Je choisis le profil risque défini précémment Le profil risque défini précémment ne me convient pas et je déci choisir le profil suivant : Trésorerie Prunt Equilibré Dynamique Agressif SYNTHESE Comment définiriez-vous vos connaissances juridiques? Faibles Moyennes Fortes Comment définiriez-vous vos connaissances financières? Faibles Moyennes Fortes Quel est votre typologie client? Professionnel Non professionnel Par défaut, tous nos clients sont considérés comme non professionnels la finance. Je reconnais avoir répondu avec exactitu à l ensemble s questions posées, mes réponses étant déterminantes dans l élaboration mon profil risque. Une question? Contactez-nous au Signature :

5 PROPOSITION D ALLOCATION D ACTIFS MON PROJET RETRAITE PERP 1 Rappel vos informations personnelles Monsieur Madame Mamoiselle Nom : Prénom :.... Date naissance :... Lieu naissance :... Adresse : Co postal : Pays : Rappel votre profil investisseur Quel est le profil investisseur que vous avez retenu dans le questionnaire connaissance client? Trésorerie Prunt Equilibré Dynamique Agressif 3 Proposition d allocation vos actifs Je choisis suivre la sélection fonds Mon Projet Retraite, en adéquation avec mon profil d investisseur. Je reporte la sélection fonds sur le bulletin souscription. Sélection Sérénité adaptée au profil Prunt : o Fond euro 50% Euro SUR o Obligations Europe 25% M&G Optimal Income GB00B1VMC93 o Diversifiées Flexibles 25% Convictions Premium FR Sélection Vitaminée adaptée au profil Equilibré : o Fond euro 25% Euro SUR o Obligations Internationales 25% Templeton Global Total Return LU o Diversifiées Flexibles 25% CPR Croissance Réactive LU o Diversifiées Flexibles 25% Rouvier Valeur FR Sélection Tonique adaptée au profil Dynamique : o Obligations Convertibles Europe 25% Schelcher Prince Convertibles Global Europe FR o Obligations Internationales 25% Amundi International Sicav LU o Actions Européennes 25% Fility Europe FR o Actions Internationales 25% Carmignac Investissement FR Je choisis définir moi-même ma sélection fonds. Je reporte sur le bulletin souscription les noms et co s fonds mon choix. Une question? Contactez-nous au Signature :

6 BULLETIN D ADHÉSION Mon Projet Retraite PERP N 2139 Le(la) soussigné(e), ci-après désigné(e) adhérent(e), man son adhésion au Plan d Épargne Retraite Populaire groupe type multisupport Mon Projet Retraite PERP souscrit par l AER (Association d Épargne pour la Retraite - 1 rue Louis Lichou Le Relecq-Kerhuon) auprès la société d assurance SURAVENIR. Monsieur Madame Mamoiselle Nom : Nom naissance : Prénom(s) : Adresse : Co postal Ville : Pays : Date naissance : / / Commune naissance : Département naissance : Pays naissance : Tél. domicile : Tél. portable : Courrier électronique/ @ Renseignements complémentaires Exercez-vous, ou avez-vous exercé puis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France (1)? Oui Si oui : Non Quelle fonction? Dans quel pays? Une personne votre famille ou votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé puis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France (1)? Oui Si oui : Adhérent(e) Non Quelle fonction? Dans quel pays? Quel est votre lien avec cette personne? Dans le cas d un «oui» à l une et/ou à l autre s ux questions, l adhésion au contrat Mon Projet Retraite PERP ne sera effective qu après validation par SURAVENIR du dossier d adhésion. Situation professionnelle : Actif Étudiant/élève/apprenti Demanur d emploi Autre inactif Profession (si manur d emploi / profession antérieure) : Co CSP correspondant à la profession (1) : Situation familiale : Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé Si marié, indiquez le régime matrimonial : Nombre d enfants à charge : Capacité juridique Mineur sous administration légale pure et simple sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle Majeur sous tutelle sous curatelle sous sauvegar justice Si mineur ou majeur sous tutelle ou curatelle, indiquez les nom(s) et prénom(s) et l adresse du (s) représentant(s) légal(aux) : Nom : Prénom : Adresse : Co postal Ville : Tranche revenus annuels du foyer Moins 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k Supérieurs à 150 k Patrimoine du foyer Moins 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à k Supérieur à k Objectif principal d épargne (un seul choix possible) : Epargne Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autres (à préciser) : Merci joindre impérativement à ce bulletin d adhésion un justificatif domicile datant moins 3 mois et la photocopie d une pièce officielle d intité l adhérent en cours validité. Réf ( ) - Nous vous conseillons d en conserver une copie - page 1/5

7 Caractéristiques votre adhésion au contrat MON PROJET RETRAITE PERP Date prévisionnelle départ à la retraite La date prévisionnelle départ à la retraite l adhérent est le / / (à défaut précision la date prévisionnelle départ à la retraite sera calculée par Suravenir sur la base l âge légal du départ à la retraite en fonction la règlementation en vigueur au moment l adhésion). Versement initial (1) Cochez cette case s il s agit d un transfert en entrée vers le PERP (dans ce cas, ne pas renseigner le montant pour le versement initial) Frais à l entrée : 0% Versement initial : , sans frais Réglement par chèque (libellé à l ordre exclusif Suravenir). Mo gestion et sécurisation progressive du capital (Choisir une seule option parmi les quatre proposées) Je choisis la gestion libre pour déterminer librement les supports sur lesquels je souhaite investir et opte pour le cadre suivant : Avec sécurisation progressive du capital (par défaut si aucune s 4 cases n est cochée) Sans sécurisation progressive du capital (dans ce cas, prendre connaissance du texte ci-après et l accepter) Je choisis la gestion pilotée, accepte une gestion automatisée mon capital et opte pour le profil suivant (le détail s profils est donné en fin Notice) : Gestion pilotée sécurisée, conforme à la sécurisation progressive du capital Gestion pilotée dynamique, dérogeant à la sécurisation progressive du capital (dans ce cas, prendre connaissance du texte ci-après et l accepter) Dérogation à la sécurisation progressive du capital. Conformément à la possibilité qui m est donnée par l article 50 du décret du 21 avril 2004 relatif au Plan d Épargne Retraite Populaire, j accepte expressément que l organisme d assurance gestionnaire du Plan d Épargne Retraite Populaire auquel j ai adhéré n applique pas aux droits que je détiens au titre ce plan la règle sécurisation progressive du capital, tel que le prévoit ledit article. J ai parfaitement conscience que ma man peut avoir pour conséquence une diminution significative la rente qui me sera versée lors la liquidation mes droits si l évolution s marchés financiers d ici là a été défavorable. Répartition du versement initial Si vous avez choisi la gestion pilotée, votre versement initial sera réparti selon le profil gestion choisi. Si vous avez choisi la gestion libre, veuillez indiquer ci-ssous la répartition votre versement initial (2). Dans le cadre la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités compte doit respecter celle détaillée dans le tableau ci-ssous : Durée séparant la date d arrêté s comptes du PERP la date mise en service la rente Pourcentage du capital et s versements investis sur le fonds en euros Moins 2 ans 90% Entre 2 et 5 ans 80% Entre 5 et 10 ans 65% Entre 10 et 20 ans 40% Plus 20 ans Libre Nom du support Co ISIN (12 caractères) Répartition en % Total 100 % Pour tout versement supérieur ou égal à , merci bien vouloir préciser l origine s fonds et renseigner la partie «Déclaration relative à l origine s fonds». Pour les montants supérieurs ou égaux à , merci joindre un justificatif (épargne déjà constituée, réalisation d actifs, héritage/donation, intérêts/divins/stock-options, gains aux jeux, inmnisation/dommages-intérêts, si autres préciser la source ). Réf ( ) - Nous vous conseillons d en conserver une copie - page 2/5

8 Bénéficiaires (1) (Cochez une seule option parmi les trois proposées) L adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas décès avant la date mise en service la rente : son conjoint non séparé corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil solidarité (PACS) en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers en proportion leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Dans le cadre d une rente temporaire d éducation, ses enfants nés ou à naître, mineurs à la date du décès Autres bénéficiaires à désigner ci-ssous : Nom Prénom Date naissance Lieu naissance Adresse Quote-Part (%) Quote-part (%) dans le cadre d une rente temporaire d éducation (pour s bénéficiaires mineurs à la date du décès) %* % %* % %* % %* % * à défaut, le conjoint l adhérent Total s quotes-parts inscrites dans les 2 colonnes : 100% Options votre adhésion au contrat MON PROJET RETRAITE PERP Versements programmés (1) (Veuillez renseigner, par ailleurs, le mandat prélèvement ci-joint et joindre un relevé d intité bancaire sur lequel apparaissent les cos IBAN et BIC (ou SWIFT)) Montant : , sans frais Périodicité : mensuelle (minimum 30 ) trimestrielle (minimum 90 ) semestrielle (minimum 180 ) annuelle (minimum 360 ) Je choisis un ajustement annuel du montant mes versements programmés (3). Jour versement : 1 er 8 20 Dernier jour du mois/trimestre/semestre/année Votre premier versement aura lieu le mois suivant la validation votre man. Si vous avez choisi la gestion pilotée, vos versements programmés seront répartis selon le profil gestion choisi. Si vous avez choisi la gestion libre et souhaitez une répartition différente celle votre versement initial, veuillez indiquer ci-ssous le(s) support(s) d investissement (2) vos versements programmés. Dans le cadre la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités compte doit respecter celle détaillée dans le tableau la partie «répartition du versement initial» du bulletin d adhésion. Nom du support Co ISIN (12 caractères) Répartition en % Total 100 % Réf ( ) - Nous vous conseillons d en conserver une copie - page 3/5

9 Déclarations l adhérent(e) / Informations (1) Je reconnais avoir reçu et pris connaissance la notice (Réf ) comprenant la liste s unités compte référence et s caractéristiques principales chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI ou la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire présentation. Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que les unités compte en actions ou toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque s placements est assumé par l adhérent au contrat. Les performances ces unités compte en actions ou toute autre nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte d être informé(e) la conclusion mon contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je suis informé(e) pouvoir renoncer au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter la date à laquelle je suis informé(e) la conclusion du contrat n 2139 matérialisée par la réception du certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faire par lettre recommandée avec avis réception envoyée à l adresse suivante : Suravenir, Service Gestion Vie rue Général Paulet - BP Brest cex 9. Elle peut être faite selon le modèle ci-après : Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse l adhérent) déclare renoncer à l adhésion au contrat n 2139 que j ai signé le ( / / /) et vous prie bien vouloir me rembourser l intégralité s sommes versées dans un délai 30 jours à compter la réception la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties cessent à la date réception par Suravenir la lettre renonciation. (Date et signature). Je man l exécution immédiate mon contrat avant l expiration du délai renonciation 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier l adhérent. À défaut, l adhésion ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet communication extérieure à la société Suravenir ou/et à ses mandataires que pour les seules nécessités la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès, rectification et d opposition, dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août L enregistrement la présente man est confirmé par un certificat d adhésion. S il ne vous était pas parvenu dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer Suravenir. (1) Se reporter au document Comment remplir votre bulletin d adhésion? (2) Se reporter à la liste s supports d investissement référence la Notice ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, aux notes détaillées ou, selon le support, à l annexe complémentaire présentation, remis à l adhérent lors l adhésion ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concerné et disponibles auprès votre intermédiaire. (3) L adhérent peut choisir l ajustement automatique ses versements programmés : il s agit faire évoluer automatiquement et annuellement leur montant, selon un indice qui lui sera communiqué chaque année. L évolution sera appliquée au prorata la répartition s supports son versement programmé. Le présent bulletin et l ensemble ses annexes valent proposition d assurance Fait à : le : SURAVENIR Société anonyme à directoireet conseil surveillance au capital entièrement libéré euros. Société mixte régie par le co s assurances Siren RCS Brest Siège social : 232, rue Général Paulet BP Brest Cex 9 SURAVENIR est une société soumise au contrôle l Autorité Contrôle Pruntiel et Résolution (ACPR) (61, rue Taitbout Paris Cex 9) Signature l adhérent précédée la mention «lu et approuvé» Adhésion présentée par : Mon Projet Retraite Marque Carat Capital SARL au capital euros au RCS Nanterre Siège Social : 73, rue Marcel Dassault Boulogne Billancourt Conseiller en investissement financier. Courtier en Assurances, Banques et Services paiement, enregistrée à l ORIAS sous le numéro Réf ( ) - Nous vous conseillons d en conserver une copie - page 4/5

10 Déclaration relative à l origine s fonds Veuillez compléter cette partie si le versement à l adhésion est supérieur à Si le montant est supérieur à , merci joindre un justificatif. Déclaration l adhérent Je déclare que les fonds utilisés pour l adhésion au présent contrat proviennent : du rachat d un contrat d assurance-vie ou capitalisation, du rachat d un compte titres, la vente d un bien immobilier m appartenant, d une donation, Autres (préciser) : Merci joindre toutes pièces justificatives nécessaires pour appuyer cette déclaration. Mos versement acceptés par Suravenir Chèque émanant du compte l adhérent Pièces obligatoires à joindre à la man d adhésion Pas pièces particulières concernant le versement Chèque émanant du compte d un membre du cercle familial Si l adhérent est majeur : On entend par membre du cercle familial : Copie du livret famille prouvant la filiation toute personne physique ayant avec l adhérent Copie d une pièce d intité en cours validité du payeur prime un lien parenté en ligne directe (grand-parent, parent, enfant) Si l adhérent est mineur : Copie du livret famille prouvant la filiation Copie pièce d intité en cours validité du payeur prime Extrait du livret famille du mineur ou acte naissance avec filiation Mon Projet Retraite, marque Carat Capital-SARL au capital euros au RCS Nanterre Siège Social : 73 rue Marcel Dassault Boulogne Billancourt Conseiller en investissement financier. Courtier en Assurances, Banques et Services paiement, enregistrée à l ORIAS sous le numéro Société anonyme à directoire et conseil surveillance au capital entièrement libéré euros. Société mixte régie par le Co s assurances - Siren RCS Brest Siège social : 232 rue Général Paulet BP Brest Cex 9 SURAVENIR est une société soumise au contrôle l Autorité Contrôle Pruntiel et Résolution (APCR) - (61, rue Taitbout Paris Cex 9) Réf ( ) - Nous vous conseillons d en conserver une copie - page 5/5

11 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer s instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions SURAVENIR. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une man remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date débit votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarr et au plus tard dans les 13 mois en cas prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès votre banque. Veuillez compléter les champs marqués * Nom / Prénom(s)* : Nom / Prénom(s) du débiteur Adresse* : Numéro et nom la rue Co postal Ville Pays Coordonnées du compte* : Numéro d intification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Co international d intification votre banque - BIC (Bank Intifier Co) Nom du créancier : SURAVENIR Intifiant Créancier SEPA (I.C.S) : FR37ZZZ Adresse : 232 rue Général Paulet Brest cex 9 France Type paiement* : Paiement récurrent / répétitif (1) Paiement ponctuel (2) Signé à* : le* : / / Lieu Date Signature(s)* : Veuillez signer ici Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont stinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce rnier, ses droits d opposition, d accès et rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. (1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs. (2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance. À retourner à : SURAVENIR RUE GÉNÉRAL PAULET BREST CEDEX 9.