NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY

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1 NEW BRUNSWICK PRESCRIPTION DRUG PROGRAM FORMULARY FORMULAIRE DU PROGRAMME DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK MARCH 2005 MARS 2005

2 FORMULAIRE DU PROGRAMME DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK DROITS D'AUTEURS Sa Majesté la Reine au nom de la Province du Nouveau-Brunswick telle que représentée par l'honorable Elvy Robichaud Ministre de la Santé et du Mieux-être ADMINISTRÉ PAR LA CROIX BLEUE DU CANADA ATLANTIQUE AU NOM DU GOUVERNEMENT DU NOUVEAU-BRUNSWICK

3 TABLE DES MATIÈRES Introduction au Formulaire du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Le Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régimes du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Exclusions Préparations extemporanées et placebos Processus d'examen des médicaments assurés Retraits Exigences relatives à une demande d'ajout Légende Commentaires Page i i ii, iii iv, v vi vii viii ix x xi Pharmacologique - Classification thérapeutique des médicaments 4:00 Antihistaminiques 1 8:00 Anti-infectieux 2 10:00 Antinéoplasiques 30 12:00 Médicaments s.n.a :00 Médicaments du sang 46 24:00 Cardiovasculaires 52 28:00 Médicaments s.n.c :00 Électrolytes, calorifiques et diurétiques :00 Médicaments de la toux :00 Médicaments pour yeux, oreilles, nez, gorge (ORLO) :00 Gastro-intestinaux :00 Sels d'or :00 Antidotes des métaux lourds :00 Hormones et substituts :00 Sérums, anatoxines et vaccins :00 Peau et muqueuses :00 Spasmolytiques :00 Vitamines :00 Médicaments non-classifiés 208

4 TABLE DES MATIÈRES Page Annexes I-A Abréviations des formes posologiques A-1 - A-3 I-B Abréviations des voies d'administration A-4 - A-5 I-C Abréviations des unités de mesure A-6 - A-7 II Abréviations des noms de fabricants A-8, A-9 III Préparations extemporanées A-10 IV Médicaments requérant une autorisation spéciale A-11 IV Critères visant les médicaments sur autorisation spéciale A-12

5 FORMULAIRE DU PROGRAMME DE MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE DU NOUVEAU-BRUNSWICK Introduction Le document intitulé Formulaire du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick a été conçu pour répertorier en une seule publication tous les médicaments et produits médicamenteux qui ont été reconnus par le ministre de la Santé et du Mieux-être comme étant des services assurés. Pour être admissibles à paiement, les médicaments et produits médicamenteux doivent figurer au Formulaire du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick. Les services assurés considérés interchangeables en vue de la sélection y sont énumérés. Les médicaments sont regroupés en catégories thérapeutiques d'après celles établies par l'ahfs. Chaque médicament est classé par son nom de commerce, son nom générique et le numéro d'ordre (DIN). Le Formulaire du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick est mis à jour tous les trois mois et publié une fois par année. Les pharmacies dispensatrices et les médecins autorisés à fournir des produits pharmaceutiques reçoivent une copie électronique de la publication sur disque compact (DC). Tous les médecins inscrits auprès de l'assurance-maladie peuvent en obtenir une copie électronique sur DC sur demande. Une copie électronique en format PDF est conservée sur le site Web du PMONB à l'adresse htpp:// Pour que votre nom soit ajouté à notre liste de distribution d'une copie électronique par courrier électronique, veuillez envoyer un message à BC_nbpdp@atl.bluecross.ca Le Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Le Programme de médicaments sur ordonnance a été institué dans le but de voir au bien-être des néobrunswickois en mettant certains médicaments à la disposition de groupes cibles. Le Programme est sous la surveillance du Comité consultatif et d'étude sur l'usage des médicaments qui compte des représentants des services professionnels de santé, de l'administration ministérielle et des membres du grand public. Ce comité fait des recommandations au ministre de la Santé et du Mieux-être quant à l'ajout et au retrait de services aux divers régimes. mars 2005 i

6 Régimes du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants Autorité législative A 9,05 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ en quote-part pour les bénéficiaires du SRG. 15 $ par ordonnance sans plafond annuel pour les bénéficiaires autres que les bénéficiaires du SRG. Les résidents de la province âgés de 65 ans et plus, admissibles au régime Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements B Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et du Mieux-être et admissibles parce qu'ils sont atteints de la fibrose kystique Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements E 4 $ par ordonnance, jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ par personne en quote-part (2) Les personnes résidant dans un établissement résidentiel agréé qui reçoivent de l'aide financière du ministère des Services familiaux et communautaires et qui sont titulaires d'une carte de santé valide émise par les Services à la famille et les services sociaux communautaires Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements F 4 $ par ordonnance pour les adultes (18 ans et plus); 2 $ par ordonnance pour les enfants (moins de 18 ans); jusqu'à concurrence d'un plafond annuel de 250 $ en quote-part par unité familiale (2) Les clients du ministère des Services familiaux et communautaires Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements G Aucuns Les enfants sous la tutelle du ministre de la Santé et du Mieuxêtre et les enfants à besoins spéciaux Loi sur les services d'assistance médicale et ses règlements H 50 $ par année de prime; la quote-part est entre 0 et 100 % par ordonnance Les résidents inscrits auprès du ministère de la Santé et du Mieux-être et admissibles parce qu'ils sont atteints de sclérose en plaques Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements mars 2005 ii

7 Régimes du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Régime Frais Bénéficiaires participants R Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et du Mieux-être et admissibles parce qu'ils ont reçu, par greffe, un organe en entier Autorité législative Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements T Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et du Mieux-être et admissibles parce qu'ils sont atteints d'une insuffisance de l'hormone de croissance Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements U Frais d'inscription de 50 $ par année (1) ; 20 % du prix de chaque ordonnance jusqu'à concurrence de 20 $ par ordonnance (plafond annuel de 500 $ par unité familiale) Les résidents de la province inscrits auprès du ministère de la Santé et du Mieux-être et admissibles parce qu'ils sont infectés au VIH Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements V Aucuns Le pensionnaire admissible d'un foyer de soins satisfaisant la définition contenue dans la Loi sur les foyers de soins, exploité par un titulaire de permis, conformément à la loi. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance et ses règlements Autorisation spéciale Selon le régime (3) Les personnes admissibles à certains médicaments par suite d'une consultation médicale. Loi sur la gratuité des médicaments sur ordonnance Régime autre que PMONB Frais Bénéficiaires participants Autorité législative W 9,05 $ par ordonnance Le patient de l'hôpital extramural, titulaire d'une formule d'autorisation du Programme de médicaments Loi sur les services hospitaliers (1) Les bénéficiaires du ministère des Services familiaux et communautaires sont exemptés de ces frais. (2) Exemptions des frais pour les médicaments suivants les contraceptifs. (3) Voir l'annexe IV. mars 2005 iii

8 Exclusions Seuls les produits figurant au Formulaire du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau- Brunswick sont couverts par le Programme de médicaments sur ordonnance. Les produits suivants sont au nombre des produits qui ne sont pas couverts. 1. Spécialités pharmaceutiques telles le sirop contre la toux Jack and Jill, l'extrait de fraises sauvages, etc. 2. Préparations d'acide acétylsalicylique (ASA) que l'on peut se procurer sans ordonnance, sauf les comprimés kératinisés désignés comme assurés. 3. Préparations pour la bouche, le nez et la gorge que l'on peut se procurer sans ordonnance, y compris les décongestionnants. 4. Produits pour la grippe et la toux (antitussifs, expectorants et décongestionnants), sur ordonnance ou en vente libre, sauf pour les enfants sous tutelle et les bénéficiaires du Bien-être à l'enfance et du régime pour personnes atteintes de fibrose kystique. 5. a) Vitamines pour adultes, avec ou sans supplément de fer, que l'on peut se procurer sans ordonnance (régimes A, E et F [plus de 18 ans]). mars 2005 b) Multivitamines (sur ordonnance ou non). 6. Toniques et formules à base de fer que l'on peut se procurer sans ordonnance (sauf les préparations de sels de fer purs désignés comme assurés). 7. Suppléments diététiques nutritionnels et produits alimentaires. 8. Édulcorants artificiels. 9. Produits d'amaigrissement (avec ou sans ordonnance). 10. Préparations de calcium (avec ou sans ordonnance). 11. Laxatifs (régimes A, E, F et G). 12. Préparations d'antiacides (régime A seulement). 13. Produits pour cesser de fumer. 14. Mésylates d'ergoloïdes par voie orale (Hydergine). 15. Suppléments oraux de potassium lorsqu'il s'agit de comprimés K-Lyte effervescents à saveur limette ou orange. 16. Préparations topiques ou orales d'acide rétinoïque, par exemple la trétinoïne (régime A seulement). 17. Cosmétiques, produits d'hygiène dentaire, produits pour soins de beauté et soins d'hygiène et cosmétiques médicamenteux. iv

9 18. Savons, nettoyants et shampooings, médicamenteux ou non. 19. Les appareils, les instruments et les fournitures médicales incluant les prothèses, le matériel de premiers soins et les seringues. 20. Agents diagnostiques et trousses de dépistage. 21. Remèdes d'usage courant, par ex. : lotion à la calamine, teinture d'iode, peroxyde d'hydrogène, antiseptiques et désinfectants. 22. Produits à injecter ou autres produits qui sont habituellement administrés dans un hôpital ou qui nécessitent l administration ou la surveillance d un professionnel du secteur de la santé afin d assurer que les normes en matière de soins du patient sont respectées. 23. Service assuré auquel un résident a droit par l'entremise du ministère des Anciens combattants, de la Commission de la santé, de la sécurité et de l'indemnisation des accidents au travail ou de toute autre loi. 24. Frais de livraison, de poste ou d'envoi contre remboursement. 25. Renouvellement d'ordonnances en nombre excédant celui précisé par le médecin ou tout renouvellement d'ordonnance vieille de plus d'un an à moins d'avoir obtenu l'autorisation de l'auteur de l'ordonnance. 26. Antihistaminiques (Régimes A, E, F, V et W). 27. Préparations de peroxyde de benzoyle en concentrations de 5 % ou moins. 28. Produits d'enzyme de lactase. 29. Tous les médicaments pour le traitement de la stérilité. 30. Produits pour le traitement de l'impuissance et de la dysfonction sexuelle. 31. Butorphanol vaporisateur nasal. mars 2005 v

10 Préparations extemporanées Une préparation extemporanée est un médicament ou un mélange de médicaments préparé ou composé en pharmacie conformément aux directives de l'auteur de l'ordonnance. Pour avoir qualité de service admissible, une préparation extemporanée doit figurer à l'annexe III ci-jointe, ou 1. être préparée spécifiquement selon les directives d'un médecin et 2. contenir un ou plusieurs médicaments actuellement considérés comme services admissibles et 3. ne pas reproduire la formule d'un produit pharmaceutique commercial et 4. ne pas contenir de médicaments figurant à la liste d'exclusions. Les demandes de règlement pour les préparations extemporanées figurant à l'annexe III doivent être soumises de façon électronique à l'aide du NIP assigné au produit. Les demandes de règlement pour les préparations extemporanées qui ne figurent pas à l'annexe III doivent être soumises de façon électronique à l'aide du DIN d'au moins un ingrédient qui est un service assuré par le programme. Cette demande de règlement doit être déterminée en entrant le code pertinent de la version 3 du CphA. Placebos Les placebos prescrits comme substituts de services assurés sont habituellement admissibles à paiement en application des régimes. Ceci s'applique plus particulièrement à la substitution d'ingrédients actifs par des substances inertes à des fins thérapeutiques, par ex. : le contenu de capsules, à l'insu du patient. La demande de règlement du pharmacien, dans ce cas, doit être basée sur le prix du produit original. En cas de substitution d'un produit à prix moindre ne requérant aucune préparation spéciale, la demande de règlement du pharmacien doit être basée sur le médicament à prix moins élevé. Une demande ne sera pas admissible à règlement s'il est manifeste que l'ordonnance a été rédigée dans le but de substituer une posologie ou une formule qui n'est pas couverte par le programme; à proprement parler, de telles formules ne sont pas des placebos. Les demandes de règlement pour les placebos doivent être présentées sur des formules de Demande spéciale de règlement en employant le numéro d'ordre (DIN) "999008". Il faut aussi donner le nom, la quantité et la concentration de chaque ingrédient utilisé dans la préparation de chaque placebo. mars 2005 vi

11 Processus d'examen des produits assurés Tous les médicaments pris en considération en vue d'être admissibles en tant que produits assurés en vertu du Formulaire du Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick (PMONB) doivent faire l'objet d'un processus d'examen standard et être examinés par le Comité consultatif canadien d'expertise sur les médicaments (CCCEM) ou le Comité consultatif d'experts de l'atlantique (CCEA). Ces comités consultatifs d'experts sont formés de médecins d'exercice privé, de pharmaciens et d'autres spécialistes de pharmacothérapie et de l'évaluation des médicaments. Ils examinent et évaluent les renseignements scientifiques et économiques relatifs aux nouveaux médicaments et présentent des recommandations à l'intention des programmes de médicaments provinciaux indiquant si un médicament doit être ajouté à la liste des produits assurés, ainsi que les conditions ou critères d'admissibilité. La décision d'ajouter ou non les médicaments au Formulaire du PMONB revient au ministre de la Santé et du Mieux-être. Processus commun d'examen des médicaments national Le PMONB participe au processus commun d'examen des médicaments (PCEM) national. Le PCEM fournit aux régimes de médicaments assurés fédéral, provinciaux et territoriaux un examen systématique des meilleures données cliniques accessibles, une critique des études pharmacoéconomiques soumises par les fabricants et une recommandation d'admissibilité ou non au formulaire de la part du Comité consultatif canadien d'expertise sur les médicaments (CCCEM). Les demandes liées aux nouveaux produits chimiques ainsi qu'aux nouvelles combinaisons de produits et les nouvelles demandes liées à ces produits doivent être soumises à la direction du PCEM. De plus amples renseignements sur les exigences et les procédures du PCEM sont accessibles au site Web Processus commun d'examen des médicaments de l'atlantique Les types de demandes de médicaments suivantes qui ne sont pas traitées par le PCEM sont examinées par le processus commun d'examen des médicaments de l'atlantique : Extensions de gamme Nouveaux produits à fournisseur unique ne comprenant aucun nouveau produit chimique Produits présentant de nouvelles indications examinés avant l'établissement du CCCEM Nouvelles demandes pour des produits examinés avant l'établissement du CCCEM Les demandes sont examinées par un consultant externe et un rapport d'évaluation du médicament est préparé pour le Comité consultatif d'experts de l'atlantique (CCEA). Le CCEA présente une recommandation aux régimes de médicaments provinciaux de l'atlantique indiquant si le médicament doit être admissible en tant que produit assuré. Les demandes de médicaments doivent être envoyées à l'adresse suivante : Directrice, Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick Ministère de la Santé et du Mieux-être 520, rue King, 3 ième étage, place Carleton C.P Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 Téléphone : (506) Télécopieur : (506) mars 2005 vii

12 Les demandes peuvent être soumises à n'importe quel moment. Il n'y a pas de dates limites. En général, les dossiers de demandes sont examinés selon l'ordre de réception des dossiers complets. Il est possible de soumettre de nouveau une demande pour un médicament si l'on obtient de nouveaux renseignements (jamais examinés auparavant). Le cas échéant, la lettre de présentation doit préciser les nouveaux renseignements soumis. Il incombe au fabricant de payer les frais associés à l'examen des demandes de médicaments et des nouvelles soumissions. Une facture est envoyée au fabricant indiquant les coûts engagés une fois l'examen terminé. Les chèques pour le paiement des frais d'examen sont libellés à l'ordre du ministre des Finances. Retraits Le ministre de la Santé et du Mieux-être peut demander le retrait de produits du Formulaire du Programme du médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick. mars 2005 viii

13 Exigences relatives à une demande d'ajout Les demandes d ajout au Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick doivent comprendre les renseignements ou documents suivants : 1. Un sommaire exécutif (2 copies). 2. Une copie de l avis de conformité (NOC). 3. La monographie du produit. 4. Les classes thérapeutiques : Classification pharmacologique thérapeutique (PTC) du American Hospital Formulary Service Système de classification anatomique thérapeutique chimique (ATC) de l Organisation mondiale de la santé (OMS) 5. Des données cliniques sur l efficacité et la sécurité. Les essais randomisés à double insu publiés dans des publications approuvées par des collègues sont privilégiés. Si des données non publiées ou abstraites sont présentées, la raison de leur non publication doit être mentionnée. Il faut dresser la liste de toutes les études présentées dans un tableau et, pour chacune, préciser le nom, la date, les auteurs et si elle a été publiée ou non. Les articles publiés appuyant la validité des critères d évaluation des études (le cas échéant). 6. Des données financières : a) Une évaluation pharmaco-économique est nécessaire pour la plupart des nouvelles entités chimiques. Les études devraient être conformes aux lignes directrices de l Office canadien de coordination de l évaluation des technologies de la santé. b) Une analyse des incidences du budget. 7. Établissement de prix et accessibilité : a) Liste de prix actuels pour toutes les concentrations et les formats. b) Mode de distribution aux pharmacies (grossiste, vente directe ou autres). c) Lettre pour assurer la capacité de fournir les produits. 8. Une lettre autorisant la communication directe au sujet du médicament entre le Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick et a) d autres programmes de médicaments FPT (fédéral-provincial-territorrial) ; b) les autorités sanitaires FPT et leurs installations correspondantes ; c) Santé Canada ; d) le Conseil d examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB) ; e) l Office canadien de coordination de l évaluation des technologies de la santé (OCCETS), 9. Une lettre attestant que le produit figure actuellement au Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) ou signifiant l intention de le faire ajouter dans la prochaine édition du CPS. 10. Une copie du matériel publicitaire approuvé par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique (CCPP). 11. Les fabricants seront facturés pour les frais associés à l'examen d'une demande d'ajout d'un médicament ou à la présentation d'une nouvelle demande pour le même médicament. mars 2005 ix

14 Légende 1. Pharmacologique - Classification thérapeutique. 2. Pharmacologique - Sous-classification thérapeutique. 3. Dénomination commune ou nom générique du médicament. 4. Forme posologique, voie et concentration : quantité d'ingrédient par dose simple (comprimé) ou par gramme ou millilitre de préparation (crème, liquide, etc.). 5. Appellation commerciale ou nom du produit donné par le fabricant. 6. Numéro d'ordre (DIN). 7. Code d'identification du fabricant. Voir l'annexe des codes de fabricants. 8. Régimes en vertu desquels le médicament est admissible à paiement. 9. Indique que la quote-part est exonérée pour les bénéficiaires du régimes E et F. 10. Indique que les produits sont interchangeables. 11. Produit retiré du marché par le fabricant. Le produit sera radié de la liste des produits assurés à la date indiquée. 12. Date de publication. mars 2005 x

15 Vos commentaires... Le Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick aimerait vous donner l'occasion de faire vos commentaires. Si vous avez des préoccupations ou des suggestions au sujet du formulaire, des listes de produits, etc., n'hésitez pas à nous en faire part. Veuillez retourner vos commentaires à l'adresse suivante : ou au numéro de télécopieur suivant : Programme de médicaments sur ordonnance du Nouveau- Brunswick C.P Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5G8 (506) mars 2005 xi

16 04:00 Antihistamines Antihistaminiques 04:00:00 Antihistamine Drugs Antihistaminiques Cetirizine Hydrochloride Cétirizine (chlorhydrate de) 10mg Chlorpheniramine Maleate Chlorphéniramine (maléate de) Syr Orl 0.5mg Sir. 4mg Diphenhydramine Hydrochloride Diphénhydramine (chlorhydrate de) Cap Orl 25mg Cap Orl 50mg Elx Orl 2.5mg Elixir 25mg Loratadine Loratadine 10mg REACTINE CHC f G APO-CETIRIZINE APX f G CHLOR-TRIPOLON SCI G NOVO-PHENIRAM NOP G CHLOR-TRIPOLON SCI G ALLERDRYL VLN G ALLERDRYL VLN G BENADRYL CHC G BENADRYL CHC G BENADRYL CHC G CLARITIN SCI f G APO-LORATADINE APX f G Promethazine Hydrochloride Prométhazine (chlorhydrate de) Liq Im 25mg Liq PHENERGAN (DISC/NON DISP April 30/06) AVE W Page 1

17 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:04:00 Amebicides Amoebicides Iodoquinol Iodoquinol 650mg DIODOQUIN GLE AEFGVW 08:08:00 Anthelmintics Anthelmintiques Mebendazole Mébendazole 100mg Pyrantel Pamoate Pyrantel (pamoate de) Sus Orl 50mg Susp. 125mg Pyrvinium Pamoate Pyrvinium (pamoate de) Sus Orl 10mg Susp. VERMOX JAN AEFGVW COMBANTRIN CHC EF-18G COMBANTRIN CHC EF-18G VANQUIN CHC EF-18G 08:12:00 Anitbiotics Antibiotiques Meropenem Méropenem Pws Iv 1gm Pds. Pws Iv 500mg Pds. MERREM AZE W MERREM AZE W 08:12:02 Antibiotics (Aminoglycosides) Antibiotiques (aminosides) Amikacin Sulfate Sulfate (amikacine d') Liq Im 250mg Liq AMIKIN BRI W Page 2

18 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:02 Antibiotics (Aminoglycosides) Antibiotiques (aminosides) Gentamicin Sulphate Gentamicine (sulfate de) Liq Im 40mg Liq GARAMYCIN (DISC/NON DISP Dec 31/05) * SCH f BEFGVW NOVO-GENTAMICIN (DISC/NON DISP Oct 1/05) * NOP f BEFGVW GENTAMYCIN * SIL f BEFGVW Tobramycin Sulfate Tobramycine (sulfate de) Liq Im 40mg Liq NEBCIN (DISC/NON DISP Aug 1/05) * LIL f BEFGVW TOBRAMYCIN * LYP f BEFGVW TOBRAMYCIN * SIL f BEFGVW 08:12:04 Antibiotics (Antifungals) Antibiotiques (antifongiques) Amphotericin B Amphotéricine B Pws Iv 50mg Pds. Fluconazole Fluconazole Cap Orl 150mg Liq Iv 2mg Liq 50mg FUNGIZONE IV BRI W DIFLUCAN PFI f AEFGVW APO-FLUCONAZOLE APX f AEFGVW NOVO-FLUCONAZOLE NOP f AEFGVW GEN-FLUCONAZOLE GPM f AEFGVW DIFLUCAN PFI f W FLUCONAZOLE OMEGA OMG f W FLUCONAZOLE NOP f W DIFLUCAN PFI f AEFGVW NOVO-FLUCONAZOLE NOP f AEFGVW APO-FLUCONAZOLE APX f AEFGVW GEN-FLUCONAZOLE GPM f AEFGVW pms-fluconazole PMS f AEFGVW Page 3

19 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:04 Antibiotics (Antifungals) Antibiotiques (antifongiques) Fluconazole Fluconazole 100mg Griseofulvin Griséofulvine 125mg 250mg 500mg Ketoconazole Kétoconazole 200mg DIFLUCAN PFI f AEFGVW NOVO-FLUCONAZOLE NOP f AEFGVW APO-FLUCONAZOLE APX f AEFGVW GEN-FLUCONAZOLE GPM f AEFGVW pms-fluconazole PMS f AEFGVW GRISOVIN FP SHI AEFGVW FULVICIN U/F SCH AEFGVW FULVICIN U/F (DISC/NON DISP Dec 31/05) SCH AEFGVW GRISOVIN FP SHI AEFGVW NU-KETOCON NXP f AEFGVW NOVO-KETOCONAZOLE NOP f AEFGVW APO-KETOCONAZOLE APX f AEFGVW Nystatin Nystatine Sus Orl unit Susp. MYCOSTATIN ORAL (DISC/NON DISP Feb 18/05) BRI ABEFGVW pms-nystatin ORAL PMS ABEFGVW NILSTAT ORAL RPH ABEFGVW unit RATIO-NYSTATIN RPH ABEFGVW Page 4

20 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:06 Antibiotics (Cephalosporins) Antibiotiques (céphalosporines) Cefaclor Céfaclor Cap Orl 250mg Cap Orl 500mg Pws Orl 25mg Pds. Pws Orl 50mg Pds. Pws Orl 75mg Pds. Cefadroxil Céfadroxil Cap Orl 500mg CECLOR PHL f ABEFGVW pms-cefaclor PMS f ABEFGVW APO-CEFACLOR APX f ABEFGVW NU-CEFACLOR NXP f ABEFGVW NOVO-CEFACLOR NOP f ABEFGVW CEFACLOR IVX f ABEFGVW CECLOR PHL f ABEFGVW pms-cefaclor PMS f ABEFGVW APO-CEFACLOR APX f ABEFGVW NU-CEFACLOR NXP f ABEFGVW NOVO-CEFACLOR NOP f ABEFGVW CEFACLOR IVX f ABEFGVW CECLOR PHL f ABEFGVW pms-cefaclor PMS f ABEFGVW APO-CEFACLOR APX f ABEFGVW CECLOR PHL f ABEFGVW pms-cefaclor PMS f ABEFGVW APO-CEFACLOR APX f ABEFGVW CECLOR B.I.D PHL f ABEFGVW pms-cefaclor PMS f ABEFGVW APO-CEFACLOR APX f ABEFGVW DURICEF BRI f AEFGVW NOVO-CEFADROXIL NOP f AEFGVW APO-CEFADROXIL APX f AEFGVW Page 5

21 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:06 Antibiotics (Cephalosporins) Antibiotiques (céphalosporines) Cefazolin Sodium Céfazoline sodique Pws Im 1gm Pds. KEFZOL (DISC/NON DISP Aug 1/05) * LYP BEFGW CEFAZOLIN SODIUM * NOP BEFGW Pws Im 500mg Pds. KEFZOL (DISC/NON DISP Aug 1/05) * LYP BEFGVW CEFAZOLIN SODIUM * NOP BEFGW Cefixime Céfixime Pws Orl 20mg Pds. 400mg Cefotaxime Sodium Céfotaxime sodique Pws Im 1gm Pds. Pws Im 2gm Pds. Pws Im 500mg Pds. SUPRAX AVE ABEFGVW SUPRAX AVE ABEFGVW CLAFORAN AVE W CLAFORAN AVE W CLAFORAN AVE W Ceftazidime Pentahydrate Ceftazidime (pentahydrate de) Pws Im 1gm Pds. TAZIDIME (DISC/NON DISP Aug 1/05) * LYP BEFGW FORTAZ * GSK BEFGW Pws Im 500mg Pds. FORTAZ * GSK BEFGW Pws Iv 2gm Pds. TAZIDIME (DISC/NON DISP Aug 1/05) * LYP BEFGW FORTAZ * GSK BEFGW Page 6

22 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:06 Antibiotics (Cephalosporins) Antibiotiques (céphalosporines) Ceftriaxone Disodium Ceftriazone disodique Pws Im 1gm Pds. ROCEPHIN * HLR BEFGVW Pws Im 2gm Pds. ROCEPHIN * HLR BEFGW Pws Im 250mg Pds. ROCEPHIN * HLR BEFGW Cefuroxime Axetil Céfuroxime axetil 250mg 500mg CEFTIN GSK f AEFGVW RATIO-CEFUROXIME RPH f AEFGVW APO-CEFUROXIME APX f AEFGVW CEFTIN GSK f AEFGVW RATIO-CEFUROXIME RPH f AEFGVW APO-CEFUROXIME APX f AEFGVW Cefuroxime Sodium Céfuroxime sodique Pws Iv 1.5gm Pds. ZINACEF * GSK f BEFGW CEFUROXIME SODIUM (DISC/NON DISP June 25/05) * LYP f BEFGW CEFUROXIME * LYP f BEFGW Pws Iv 750mg Pds. ZINACEF * GSK f BEFGW CEFUROXIME SODIUM (DISC/NON DISP July 30/05) * LYP f BEFGW CEFUROXIME * LYP f BEFGW Cephalexin Monohydrate Céphalexine (monohydrate de) Cap Orl 250mg Cap Orl 500mg NOVO-LEXIN NOP ABEFGVW NOVO-LEXIN NOP ABEFGVW Page 7

23 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:06 Antibiotics (Cephalosporins) Antibiotiques (céphalosporines) Cephalexin Monohydrate Céphalexine (monohydrate de) Pws Orl 25mg Pds. Pws Orl 50mg Pds. 250mg NOVO-LEXIN NOP f ABEFGVW pms-cephalexin PMS f ABEFGVW KEFLEX PHL f ABEFGVW NOVO-LEXIN NOP f ABEFGVW pms-cephalexin PMS f ABEFGVW NOVO-LEXIN NOP f ABEFGVW APO-CEPHALEX APX f ABEFGVW NU-CEPHALEX NXP f ABEFGVW pms-cephalexin PMS f ABEFGVW 500mg KEFLEX PHL f ABEFGVW NOVO-LEXIN NOP f ABEFGVW APO-CEPHALEX APX f ABEFGVW NU-CEPHALEX NXP f ABEFGVW pms-cephalexin (DISC/NON DISP Jan 1/07) PMS f ABEFGVW 08:12:07 Antibiotics (Miscellaneous Beta-Lactam) Antibiotiques (divers bêta-lactames) Cefotetan Disodium Céfotétane disodique Pws Im 1gm Pds. Pws Im 2gm Pds. Cefoxitin Sodium Céfoxitine sodique Pws Im 1gm Pds. CEFOTAN WAY W CEFOTAN WAY W MEFOXIN (DISC/NON DISP Feb 7/05) FRS W Imipenem Monohydrate/ Cilastatin Sodium Imipénem (monohydrate de/cilastatine sodique Pws Iv 250mg Pds. PRIMAXIN FRS W Page 8

24 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:07 Antibiotics (Miscellaneous Beta-Lactam) Antibiotiques (divers bêta-lactames) Imipenem Monohydrate/ Cilastatin Sodium Imipénem (monohydrate de/cilastatine sodique Pws Iv 500mg Pds. PRIMAXIN FRS W 08:12:12 Antibiotics (Macrolides) Antibiotiques (macrolides) Azithromycin Azithromycine Pws Iv 500mg Pds. Pws Orl 20mg Pds. Pws Orl 40mg Pds. 250mg 600mg Clarithromycin Clarithromycin Pws Orl 25mg Pds. Pws Orl 250mg Pds. 250mg 500mg ZITHROMAX PFI W ZITHROMAX PFI AEFGVW ZITHROMAX PFI AEFGVW ZITHROMAX PFI AEFGVW ZITHROMAX PFI W BIAXIN ABB ABEFGVW BIAXIN ABB ABEFGVW BIAXIN BID ABB ABEFGVW BIAXIN BID ABB ABEFGVW BIAXIN XL ABB ABEFGVW Page 9

25 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:12 Antibiotics (Macrolides) Antibiotiques (macrolides) Erythromycin Base Erythromycine base Ecc Orl 333mg Ecc Src Orl 250mg l.c. 250mg Erythromycin Estolate Erythromycine (estolate d') Liq Orl 25mg Liq Liq Orl 50mg Liq ERYC PFI f ABEFGVW APO-ERYTHRO E-C APX f ABEFGVW ERYC PFI f ABEFGVW APO-ERYTHRO E-C APX f ABEFGVW APO-ERYTHRO APX ABEFGVW NOVO-RYTHRO ESTOLATE NOP ABEFGVW NOVO-RYTHRO ESTOLATE NOP ABEFGVW Erythromycin Ethylsuccinate Erythromycine (ethylsuccinate d') Pws Orl 40mg Pds. Pws Orl 80mg Pds. 600mg EES ABB f ABEFGVW NOVO-RYTHRO NOP f ABEFGVW EES ABB f ABEFGVW NOVO-RYTHRO NOP f ABEFGVW EES ABB f ABEFGVW APO-ERYTHRO-ES APX f ABEFGVW Erythromycin Ethylsuccinate/Sulfisoxazole Acetyl Erythromycine (ethylsuccinate d')/acétylsulfisoxazole Pws Orl 40mg/120mg Pds. PEDIAZOLE ABB ABEFGVW Page 10

26 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:12 Antibiotics (Macrolides) Antibiotiques (macrolides) Erythromycin Stearate Erythromycine (stéarate d') 250mg 500mg APO-ERYTHRO-S APX ABEFGVW APO-ERYTHRO-S APX ABEFGVW Spiramycin Spiramycine Cap Orl unit ROVAMYCINE 250 (DISC/NON DISP Dec 31/05) ODN AEFGVW Cap Orl unit ROVAMYCINE 500 (DISC/NON DISP Dec 31/05) ODN AEFGVW 08:12:16 Antibiotics (Penicillins) Antibiotiques (pénicillines) Amoxicillin Amoxicilline Cap Orl 250mg Cap Orl 500mg NOVAMOXIN NOP f ABEFGVW APO-AMOXI APX f ABEFGVW NU-AMOXI NXP f ABEFGVW LIN-AMOX LON f ABEFGVW pms-amoxicillin PMS f ABEFGVW GEN-AMOXICILLIN GPM f ABEFGVW AMOXICILLIN CLN f ABEFGVW NOVAMOXIN NOP f ABEFGVW APO-AMOXI APX f ABEFGVW NU-AMOXI NXP f ABEFGVW LIN-AMOX LON f ABEFGVW PMS-AMOXICILLIN PMS f ABEFGVW GEN-AMOXICILLIN GPM f ABEFGVW AMOXICILLIN CLN f ABEFGVW Page 11

27 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:16 Antibiotics (Penicillins) Antibiotiques (pénicillines) Amoxicillin Amoxicilline Pws Orl 25mg Pds. Pws Orl 50mg Pds. 125mg 250mg NOVAMOXIN NOP f ABEFGVW APO-AMOXI APX f ABEFGVW NU-AMOXI NXP f ABEFGVW NOVAMOXIN Sugar reduced granules NOP f ABEFGVW LIN-AMOX LON f ABEFGVW pms-amoxicillin PMS f ABEFGVW NOVAMOXIN NOP f ABEFGVW APO-AMOXI APX f ABEFGVW NU-AMOXI NXP f ABEFGVW NOVAMOXIN NOP f ABEFGVW LIN-AMOX LON f ABEFGVW pms-amoxicillin PMS f ABEFGVW NOVAMOXIN CHEW NOP ABEFGVW NOVAMOXIN CHEW NOP ABEFGVW Amoxicillin/Clavulanic Acid Amoxicilline/acide clavulanique Liq Orl 200/28.5mg/5mL Liq Liq Orl 400/57/5mL Liq CLAVULIN GSK AEFGV CLAVULIN GSK AEFGV Pws Orl 25mg/6.25mg Pds. Pws Orl 50mg/12.5mg Pds. CLAVULIN-125F GSK f ABEFGVW APO-AMOXI CLAV APX f ABEFGVW RATIO-ACLAVULANATE 125 F RPH f ABEFGVW CLAVULIN-250F GSK f ABEFGVW APO-AMOXI CLAV APX f ABEFGVW RATIO-ACLAVULANATE 250 F RPH f ABEFGVW Page 12

28 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:16 Antibiotics (Penicillins) Antibiotiques (pénicillines) Amoxicillin/Clavulanic Acid Amoxicilline/acide clavulanique 250mg/125mg 500mg/125mg 875mg/125mg Ampicillin Ampicilline Cap Orl 250mg Cap Orl 500mg Pws Im 1gm Pds. Pws Im 500mg Pds. Pws Orl 25mg Pds. Pws Orl 50mg Pds. CLAVULIN GSK f ABEFGVW APO-AMOXI CLAV APX f ABEFGVW CLAVULIN-500F GSK f ABEFGVW APO-AMOXI CLAV APX f ABEFGVW CLAVULIN GSK f AEFGV APO-AMOXI CLAV APX f AEFGV RATIO-ACLAVULANATE RPH f AEFGV NOVO-CLAVAMOXIN NOP f AEFGV NOVO-AMPICILLIN NOP f AEFGVW APO-AMPI APX f AEFGVW NU-AMPI NXP f AEFGVW NOVO-AMPICILLIN NOP f AEFGVW APO-AMPI APX f AEFGVW NU-AMPI NXP f AEFGVW NOVO-AMPICILLIN NOP W NOVO-AMPICILLIN NOP W APO-AMPI APX f AEFGVW NU-AMPI NXP f AEFGVW APO-AMPI APX f AEFGVW NU-AMPI NXP f AEFGVW Page 13

29 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:16 Antibiotics (Penicillins) Antibiotiques (pénicillines) Bacampicillin Hydrochloride Bacampicilline (chlorhydrate de) 400mg Cloxacillin Sodium Cloxacilline sodique Cap Orl 250mg Cap Orl 500mg PENGLOBE (DISC/NON DISP July 1/05) AZE AEFGVW NOVO-CLOXIN NOP f ABEFGVW APO-CLOXI APX f ABEFGVW NU-CLOXI NXP f ABEFGVW NOVO-CLOXIN NOP f ABEFGVW APO-CLOXI APX f ABEFGVW NU-CLOXI NXP f ABEFGVW Pws Im 1gm Pds. CLOXACILLIN SODIUM * NOP BEFGW Pws Im 2gm Pds. CLOXACILLIN SODIUM * NOP BEFGW Pws Im 500mg Pds. CLOXACILLIN SODIUM * NOP BEFGW Pws Orl 25mg Pds. Penicillin V Benzathine Pénicilline v benzathine Sus Orl 36mg Susp. Sus Orl 60mg Susp. NOVO-CLOXIN NOP f ABEFGVW APO-CLOXI APX f ABEFGVW NU-CLOXI NXP f ABEFGVW PEN-VEE PAN AEFGVW PEN-VEE PAN AEFGVW Page 14

30 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:16 Antibiotics (Penicillins) Antibiotiques (pénicillines) Penicillin V Potassium Pénicilline v potassique Pws Orl 60mg Pds. 300mg Piperacilin Sodium Pipéracilline sodique Pws Iv 2gm Pds. Pws Iv 3gm Pds. Pws Iv 4gm Pds. Pivampicillin Pivampicilline Pws Orl 35mg Pds. 500mg NOVO-PEN-VK NOP AEFGVW APO-PEN VK APX AEFGVW NADOPEN V LIH f AEFGVW NOVO-PEN-VK NOP f AEFGVW APO-PEN VK APX f AEFGVW NU-PEN-VK NXP f AEFGVW PEN-VEE LIH AEFGVW PIPRACIL (DISC/NON DISP Dec 31/05) WAY f W PIPERACILLIN MAY f W PIPRACIL (DISC/NON DISP Dec 31/05) WAY f W PIPERACILLIN MAY f W PIPRACIL (DISC/NON DISP Dec 31/05) WAY f W PIPERACILLIN MAY f W PONDOCILLIN LEO AEFGVW PONDOCILLIN LEO AEFGVW Pivmecillinam Hydrochloride Pivmecilliname (chlorhydrate de) 200mg SELEXID (DISC/NON DISP Nov 16/06) LEO AEFGVW Page 15

31 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:24 Antibiotics (Tetracyclines) Antibiotiques (tétracyclines) Doxycycline Hyclate Doxycycline (hyclate de) Cap Orl 100mg VIBRAMYCIN PFI f AEFGVW NOVO-DOXYLIN NOP f AEFGVW APO-DOXY APX f AEFGVW NU-DOXYCYCLINE NXP f AEFGVW RATIO-DOXYCYCLIN RPH f AEFGVW 100mg VIBRA-TABS PFI f AEFGVW APO-DOXY APX f AEFGVW RATIO-DOXYCYCLINE (DISC/NON DISP Nov 15/06) RPH f AEFGVW NOVO-DOXYLIN NOP f AEFGVW Minocycline Hydrochloride Minocycline (chlorhydrate de) Cap Orl 50mg Cap Orl 100mg Tetracycline Hydrochloride Tétracycline (chlorhydrate de) Cap Orl 250mg RATIO-MINOCYCLINE RPH f AEFGVW APO-MINOCYCLINE APX f AEFGVW NOVO-MINOCYCLINE NOP f AEFGVW MINOCIN STI f AEFGVW GEN-MINOCYCLINE GPM f AEFGVW RHOXAL-MINOCYCLINE RHO f AEFGVW pms-minocycline PMS f AEFGVW RATIO-MINOCYCLINE RPH f AEFGVW APO-MINOCYCLINE APX f AEFGVW NOVO-MINOCYCLINE NOP f AEFGVW MINOCIN STI f AEFGVW GEN-MINOCYCLINE GPM f AEFGVW RHOXAL-MINOCYCLINE RHO f AEFGVW pms-minocycline PMS f AEFGVW MINOCYCLINE IVX f AEFGVW APO-TETRA APX f AEFGVW NU-TETRA NXP f AEFGVW Page 16

32 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:28 Antibiotics (Miscellaneous) Antibiotiques (autres antibiotiques) Clindamycin Hydrochloride Clindamycine (chlorhydrate de) Cap Orl 150mg DALACIN C PFI f AEFGVW RATIO-CLINDAMYCIN RPH f AEFGVW NOVO-CLINDAMYCIN NOP f AEFGVW APO-CLINDOMYCIN APX f AEFGVW Clindamycin Phosphate Clindamycine (phosphate de) Liq Inj 150mg/mL Liq. DALACIN C PHOSPHATE PFI f W CLINDAMYCIN (Bulk vials) SIL f W CLINDAMYCIN (2mL, 4mL, 6mL vials) SIL f W Clindamycin-Palmitate Hydrochloride Clindamycine (chlorhydrate de palmitate de) Pws Orl 15mg Pds. Fusidate Sodium Fusidate (sodique de) Ect Orl 250mg Ent. DALACIN C PFI AEFGVW FUCIDIN LEO AEFGVW Polymyxin B Sulfate/Neomycin Sulphate Polymyxine b (sulfate de)/néomycine (sulfate de) Liq Liq Urh unit/40mg NEOSPORIN IRRIGATING SOLUTION GSK AEFGVW Vancomycin Hydrochloride Vancomycine (chlorhydrate de) Cap Orl 125mg Cap Orl 250mg VANCOCIN LIL AEFGVW VANCOCIN LIL AEFGVW Pws Iv 1gm Pds. VANCOCIN CP (DISC/NON DISP Aug 1/05) * LYP f ABEFGW pms-vancomycin * PMS f ABEFGW Page 17

33 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:12:28 Antibiotics (Miscellaneous) Antibiotiques (autres antibiotiques) Vancomycin Hydrochloride Vancomycine (chlorhydrate de) Pws Iv 500mg Pds. VANCOCIN (DISC/NON DISP Aug 1/05) * LYP f ABEFGW pms-vancomycin * PMS f ABEFGW 08:16:00 Antituberculosis Agents Antituberculeux Rifampin Rifampine Cap Orl 150mg Cap Orl 300mg ROFACT VLN AEFGVW RIFADIN AVE AEFGVW ROFACT VLN AEFGVW RIFADIN AVE AEFGVW 08:18:00 Antivirals Antiviraux Acyclovir Acyclovir 200mg 400mg 800mg ZOVIRAX GSK f AEFGVW RATIO-ACYCLOVIR RPH f AEFGVW NU-ACYCLOVIR NXP f AEFGVW APO-ACYCLOVIR APX f AEFGVW GEN-ACYCLOVIR GPM f AEFGVW ZOVIRAX GSK f AEFGVW RATIO-ACYCLOVIR RPH f AEFGVW NU-ACYCLOVIR NXP f AEFGVW APO-ACYCLOVIR APX f AEFGVW GEN-ACYCLOVIR GPM f AEFGVW ZOVIRAX (ZOSTAB PAC) GSK f AEFGVW RATIO-ACYCLOVIR RPH f AEFGVW NU-ACYCLOVIR NXP f AEFGVW APO-ACYCLOVIR APX f AEFGVW GEN-ACYCLOVIR GPM f AEFGVW Page 18

34 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:18:00 Antivirals Antiviraux Didanosine Didanosine 25mg 50mg 100mg 150mg Famciclovir Famciclovir 500mg VIDEX CHEW BRI U VIDEX CHEW BRI U VIDEX CHEW BRI U VIDEX CHEW BRI U **FAMVIR NVR AEFVW ** For beneficiaries 50 years of age and older for the treatment of herpes zoster (shingles). Please refer to Appendix IV. Pour les bénéficiaires de 50 ans et plus pour le traitement du zona aigu (zona). Veuillez consulter l'annexe IV. Page 19

35 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:18:00 Antivirals Antiviraux Ganciclovir Sodium Ganciclovir Sodique Cap Orl 250mg Pws Iv 500mg Pds. Indinavir Indinavir Cap Orl 200mg Cap Orl 400mg Lamivudine Lamivudine Liq Orl 10mg Liq 150mg Stavudine d4t Stavudine d4t Cap Orl 15mg Cap Orl 20mg Cap Orl 30mg Cap Orl 40mg CYTOVENE (DISC/NON DISP Aug 16/06) AGA W CYTOVENE HLR W CRIXIVAN FRS U CRIXIVAN FRS U 3TC GSB U 3TC GSB U ZERIT BRI U ZERIT BRI U ZERIT BRI U ZERIT BRI U Page 20

36 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:18:00 Antivirals Antiviraux Valacyclovir Valacyclovir 500mg **VALTREX GSK AEFVW ** For beneficiaries 50 years of age and older for the treatment of herpes zoster (shingles). Please refer to Appendix IV. Pour les bénéficiaires de 50 ans et plus pour le traitement du zona aigu (zona). Veuillez consulter l'annexe IV. Page 21

37 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:18:00 Antivirals Antiviraux Zalcitabine Zalcitabine 0.75mg Zidovudine Zidovudine Cap Orl 100mg Liq Iv 10mg Liq Syr Orl 10mg Sir. HIVID HLR U RETROVIR GSK U RETROVIR GSK U RETROVIR GSK U 08:20:00 Antimalarial Agents Antipaludéens Chloroquine Diphosphate Chloroquine (phosphate de) 250mg NOVO-CHLOROQUINE NOP f AEFGVW ARALEN (DISC/NON DISP Dec 31/06) SNS f AEFGVW Hydroxychloroquine Sulfate Hydroxychloroquine (sulfate d') 200mg PLAQUENIL SNS f AEFGVW APO-HYDROXYQUINE APX f AEFGVW GEN-HYDROXYCHLOROQUINE GPM f AEFGVW Proguanil Hydrochloride Proguanil (chlorhydrate de) 100mg Pyrimethamine Pyriméthamine 25mg PALUDRINE WAY AEFGVW DARAPRIM GSK AEFGVW Page 22

38 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:20:00 Antimalarial Agents Antipaludéens Quinine Sulphate Quinine (sulfate de) Cap Orl 200mg Cap Orl 300mg 300mg NOVO-QUININE NOP AEFGVW QUININE SULFATE ODN AEFGV APO-QUININE APX AEFGV NOVO-QUININE NOP AEFGVW QUININE SULFATE ODN AEFGV APO-QUININE APX AEFGV QUININE SULFATE ODN AEFGVW 08:22:00 Quinolones Quinolones Ciprofloxacin Ciprofloxacine Liq Orl 100mg Liq **CIPRO ORAL SUSPENSION BAY ABEFGV Ciprofloxacin Hydrochloride Ciprofloxacine (chlorhydrate de) 250mg CIPRO BAY f W **CIPRO BAY f ABEFGV **NOVO-CIPROFLOXACIN NOP f ABEFGV NOVO-CIPROFLOXACIN NOP f W **APO-CIPROFLOX APX f ABEFGV APO-CIPROFLOX APX f W **GEN-CIPROFLOXACIN GPM f ABEFGV GEN-CIPROFLOXACIN GPM f W RATIO-CIPROFLOXACIN RPH f W **RATIO-CIPROFLOXACIN RPH f ABEFGV CO CIPROFLOXACIN COB f W **CO CIPROFLOXACIN COB f ABEFGV **pms-ciprofloxacin PMS f ABEFGV pms-ciprofloxacin PMS f W RHOXAL-CIPROFLOXACIN RHO f W **RHOXAL-CIPROFLOXACIN RHO f ABEFGV Page 23

39 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:22:00 Quinolones Quinolones Ciprofloxacin Hydrochloride Ciprofloxacine (chlorhydrate de) 500mg 750mg Ciprofloxacin Lactate Ciprofloxacin Lactate Liq Iv 2mg Liq **CIPRO BAY f ABEFGV CIPRO BAY f W **NOVO-CIPROFLOXACIN NOP f ABEFGV NOVO-CIPROFLOXACIN NOP f W **APO-CIPROFLOX APX f ABEFGV APO-CIPROFLOX APX f W GEN-CIPROFLOXACIN GPM f W **GEN-CIPROFLOXACIN GPM f ABEFGV RATIO-CIPROFLOXACIN RPH f W **RATIO-CIPROFLOXACIN RPH f ABEFGV CO CIPROFLOXACIN COB f W **CO CIPROFLOXACIN COB f ABEFGV **pms-ciprofloxacin PMS f ABEFGV pms-ciprofloxacin PMS f W **RHOXAL-CIPROFLOXACIN RHO f ABEFGV RHOXAL-CIPROFLOXACIN RHO f W **CIPRO BAY f ABEFGV CIPRO BAY f W NOVO-CIPROFLOXACIN NOP f W **NOVO-CIPROFLOXACIN NOP f ABEFGV **APO-CIPROFLOX APX f ABEFGV APO-CIPROFLOX APX f W **GEN-CIPROFLOXACIN GPM f ABEFGV GEN-CIPROFLOXACIN GPM f W **RATIO-CIPROFLOXACIN RPH f ABEFGV RATIO-CIPROFLOXACIN RPH f W **CO CIPROFLOXACIN COB f ABEFGV CO CIPROFLOXACIN COB f W **pms-ciprofloxacin PMS f ABEFGV pms-ciprofloxacin PMS f W **RHOXAL-CIPROFLOXACIN RHO f ABEFGV RHOXAL-CIPROFLOXACIN RHO f W CIPRO I.V BAY W Page 24

40 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:22:00 Quinolones Quinolones Ciprofloxacin Lactate Ciprofloxacin Lactate Liq Iv 10mg Liq CIPROFLOXACIN PDL W **Requests for coverage of Cipro (ciprofloxacin) will be considered under special authorization (see Appendix IV). Prescriptions written by New Brunswick urologists, infectious disease specialists, medical oncologists, hemotologists, respiratory medicine specialists or medical microbiologists will not require special authorization. Les demandes de protection pour le Cipro (ciprofloxacin) seront examinées sur autorisation spéciale. Veuillez consulter l annexe IV. Les ordonnances rédigées par les urologues, spécialistes en maladies infectieuses, oncologues, hématologues, inhalothérapeutes ou microbiologistes du Nouveau-Brunswick ne nécessiteront pas une autorisation spéciale. Page 25

41 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:22:00 Quinolones Quinolones Moxifloxacin Moxifloxacine 400mg **AVELOX BAY ABEFG AVELOX BAY VW ** Prescriptions written by New Brunswick infectious disease specialists, medical microbiologists or respirologists will not require special authorization. Les ordonnances rédigées par les infectologues, les microbiologistes médicaux ou les pneumologues du Nouveau-Brunswick ne requièrent pas d'autorisation spéciale. Nalidixic Acid Nalidixique (acide) 500mg Norfloxacin Norfloxacine 400mg NEGGRAM (DISC/NON DISP Dec 31/06) SNS AEFGVW NOROXIN (DISC/NON DISP May 20/06) FRS f AEFVW APO-NORFLOX APX f AEFVW NOVO-NORFLOXACIN NOP f AEFVW PMS-NORFLOXACIN PMS f AEFVW Page 26

42 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:22:00 Quinolones Quinolones Ofloxacin Ofloxacine 200mg 300mg 400mg ** APO-OFLOX APX f EF18+ **NOVO-OFLOXACIN NOP f EF18+ ** FLOXIN JAN f EF18+ ** APO-OFLOX APX f EF18+ **NOVO-OFLOXACIN NOP f EF18+ ** FLOXIN JAN f EF18+ ** APO-OFLOX APX f EF18+ **NOVO-OFLOXACIN NOP f EF18+ ** The use of Quinolones in children < 18 years of age is generally contraindicated. Les quinolones sont habituellement contreindiquées pour les enfants. 08:36:00 Urinary Anti-Infectives Anti-infectieux des voies urinaires Methenamine Mandelate Méthénamine (mandélate de) 500mg MANDELAMINE PFI AEFGVW Nitrofurantoin Nitrofurantoïne Cap Orl 50mg Cap Orl 100mg 50mg 100mg MACRODANTIN (DISC/NON DISP Oct 21/06) PGA f AEFGVW NOVO-FURANTOIN NOP f AEFGVW MACROBID PGA AEFGVW APO-NITROFURANTOIN APX AEFGVW APO-NITROFURANTOIN APX AEFGVW Page 27

43 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:36:00 Urinary Anti-Infectives Anti-infectieux des voies urinaires Trimethoprim Triméthoprime 100mg 200mg PROLOPRIM (DISC/NON DISP Oct 28/05) GSK f AEFGVW APO-TRIMETHOPRIM APX f AEFGVW PROLOPRIM GSK f AEFGVW APO-TRIMETHOPRIM APX f AEFGVW 08:40:00 Miscellaneous Anti-Infectives Autres anti-infectieux Metronidazole Métronidazole 250mg NOVO-NIDAZOL (DISC/NON DISP Feb 18/05) NOP f AEFGVW APO-METRONIDAZOLE APX f AEFGVW Pentamidine Isethionate Pentamidine, iséthionate de Pws Im 300mg Pds. PENTACARINAT 300 (DISC/NON DISP Feb 1/07) * ROP AEFG PENTAMIDINE ISETHIONATE * MAY AEFG Trimethoprim/Sulfamethoxazole Triméthoprime/sulfaméthoxazole Sus Orl 8mg/40mg Susp. SEPTRA PEDIATRIC (DISC/NON DISP Mar 19/05) GSK f ABEFGVW NOVO-TRIMEL NOP f ABEFGVW APO-SULFATRIM APX f ABEFGVW NU-COTRIMOX NXP f ABEFGVW 20mg/100mg 80mg/400mg APO-SULFATRIM APX ABEFGVW SEPTRA (DISC/NON DISP July 31/05) GSK f ABEFGVW APO-SULFATRIM APX f ABEFGVW NOVO-TRIMEL NOP f ABEFGVW NU-COTRIMOX NXP f ABEFGVW Page 28

44 08:00 Anti-Infective Agents Anti-infectieux 08:40:00 Miscellaneous Anti-Infectives Autres anti-infectieux Trimethoprim/Sulfamethoxazole Triméthoprime/sulfaméthoxazole 160mg/800mg SEPTRA DS (DISC/NON DISP July 31/05) GSK f ABEFGVW APO-SULFATRIM DS APX f ABEFGVW NOVO-TRIMEL DS NOP f ABEFGVW NU-COTRIMOX DS NXP f ABEFGVW Page 29

45 10:00 Antineoplastic Agents Antinéoplasiques 10:00:00 Antineoplastic Agents Antinéoplasiques Anastrazole Anastrazole 1mg Buserelin Acetate Buséréline (acétate de) Asp Nas 1mg Asp Imp Sc 6.3mg Imp Imp Sc 9.45mg Imp Busulfan Busulfan 2mg Chlorambucil Chlorambucil 2mg Cyclophosphamide Cyclophosphamide 25mg 50mg Epoetin Alfa Époétine alfa Liq Sc 1000units Liq Liq Sc 2000units Liq ARIMIDEX ZEN W SUPREFACT AVE AVW SUPREFACT DEPOT AVE AEF18+VW SUPREFACT DEPOT AVE AEF18+VW MYLERAN GSK AEFGVW LEUKERAN GSK AEFGVW CYTOXAN BRI AEFGVW PROCYTOX BAX AEFGVW CYTOXAN BRI AEFGVW PROCYTOX BAX AEFGVW EPREX JAN W EPREX JAN W Page 30