LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE. Cas cliniques

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1 LA CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE Cas cliniques

2 CAS N 1 M. X, subit une première dilatation oesophagienne par endoscopie. Il est re-programmé un mois plus tard pour vérification sous anesthésie. On décide de ne pas le revoir et de se fier à la visite préanesthésique. Quelle serait l attitude du juge en cas de problème conduisant à une plainte du patient (ou ayant droit)? 2

3 CAS N 1 Articles D et D CSP CPA obligatoire avant toute intervention programmée CPA réalisée plusieurs jours avant l intervention 3

4 CAS N 1 SFAR Information sur les CPA pour anesthésies itératives et rapprochées. Avril 2001 > Nécessaire respect du triple impératif de la CPA (évaluation du risque, info du patient, communication entre professionnels) Accord équipe anesthésie dans son ensemble Intervention avec faible retentissement physiopathologique Délai indicatif 1 mois maxi Traçabilité dossier anesthésique Consentement du patient Information du patient (signalement changements) 4

5 CAS N 1 SFAR Information sur les CPA pour anesthésies itératives et rapprochées. Avril 2001 > Attention à la VPA : redoubler de vigilance! vérification des modification pathologiques ou thérapeutiques éventuelles impactant l anesthésie délai suffisant avant l induction pour permettre un échange avec le patient 5

6 CAS N 1 SFAR Information sur les CPA pour anesthésies itératives et rapprochées. Avril 2001 CPA unique exclue si les interventions impliquent des conduites anesthésiques différentes! 6

7 CAS N 2 Une famille défavorisée d Aubenas doit faire opérer son enfant à Lyon d une malformation urinaire. Le chirurgien qui a vu l enfant préconise une consultation pré anesthésique délocalisée à Aubenas. On pose la question à l anesthésiste de Lyon un vendredi à 18h30 : il accepte volontiers Quel est le cadre réglementaire d une telle pratique? 7

8 CAS N 2 Article D CSP CPA réalisée au sein de l établissement dans lequel l intervention est programmée ou au cabinet du MAR s il est libéral. Assurée par un MAR dont les résultats sont consignés dans le dossier patient (examens complémentaires et éventuelles consultations spécialisées inclus). 8

9 CAS N 2 SFAR Information sur les CPA délocalisées. Avril 2001 > recours exceptionnel en dehors du réseau de soins Accord préalable équipe anesthésie Accord du MAR sollicité pour la CPA (qui peut refuser) Accord du patient Information du patient (le MAR qui assurera l anesthésie est seul juge, le jour J, de la conduite à tenir et du report éventuel en cas d éléments nouveaux) Traçabilité de l info délivrée au patient Transmission du dossier d anesthésie «dans les meilleurs délais» : signalement des risques particuliers et discussion. 9

10 CAS N 2 SFAR Information sur les CPA délocalisées. Avril 2001 > Attention à la VPA : redoubler de vigilance! Prise de connaissance du dossier Vérification de l assimilation de l info par le patient Complément éventuel d info Vérification du consentement 10

11 CAS N 2 SFAR Information sur les CPA délocalisées. Avril 2001 CPA délocalisée exclue si la procédure d anesthésie est particulièrement lourde ou spécialisée et que le MAR consultant méconnaît les conditions dans lesquelles l acte sera réalisé! 11

12 CAS N 3 Un patient diabétique présentant une gastroparésie et des troubles neuro-végétatifs se voit proposer une PTH (prothèse totale de hanche). A la consultation pré anesthésique, l information ne porte que sur la rachianesthésie. Il est pris en charge par un confrère qui décide de réaliser une anesthésie générale car il se sent plus à l aise que sur une rachianesthésie. Survient une inhalation per-opératoire Quelles sont les responsabilités respectives? 12

13 CAS N 3 Article L et L CSP Info sur l intervention proposée et ses risques Info sur les éventuelles alternatives Evaluation bénéfice / risque > Recueil du consentement éclairé 13

14 CAS N 4 Un jeune patient subit un traumatisme qui justifie une intervention chirurgicale dans les 3 à 4 jours à venir. On est jeudi midi et l intervention est donc proposée pour le lendemain. Lecture juridique du non respect du délai dans un contexte d urgence relative non vitale. En quoi une mention «urgence» écrite sur le dossier par le chirurgien spécialiste dédouane l anesthésiste? 14

15 CAS N 4 Article D CSP La CPA doit être réalisée plusieurs jours avant l intervention 15

16 CAS N 4 SFAR «Réflexion sur l information et le consentement du patient en anesthésie et réanimation» 1996 Si la CPA n a lieu que la veille de l intervention, «le consentement n est plus réellement libre, mais sous la contrainte de la décision chirurgicale» 16

17 CAS N 5 Une intervention non urgente mais incontournable doit être réalisée sur un enfant de 5 ans, sans trop tarder. Les parents vivent une séparation conflictuelle. Seule la mère est présente aux consultations. Le jour de l intervention arrive et l autorisation paternelle n est pas signée. Que faire? 17

18 CAS N 5 Article Cciv Hors cas d urgence, le consentement des 2 parents est obligatoire sauf actes usuels (ex. blessures superficielles, soins dentaires, maladies infantiles ordinaires ) L anesthésie générale ne peut être considéré comme un acte usuel. 18

19 CAS N 5 Article L CSP Refus de traitement parental risquant d entraîner des «conséquences graves pour la santé du mineur» : le médecin peut délivrer les «soins indispensables» NB. Divergence entre les parents pour des «soins non indispensables» saisine du procureur afin qu il provoque une suspension temporaire d autorité parentale (Juge aux affaires familiales), voire une mesure d assistance éducative (Juge des enfants). 19

20 CAS N 6 M. X anesthésiste est seul au bloc opératoire. Les patients de chirurgie ambulatoire arrivent successivement en horaire décalé. La visite pré opératoire consiste en un questionnaire standard par l infirmière d accueil et par un «bonjour» de l anesthésiste à l entrée du bloc opératoire, après prémédication. Lecture juridique du non respect de la VPA 20

21 CAS N 6 Article D CSP VPA effectuée par le MAR dans les heures précédant l intervention. 21

22 CAS N 6 Travaux INSERM 2000 Lors de la VPA, le praticien «s assure de l absence d évènements intercurrents depuis la CPA. Il poursuit son devoir d information en recueillant les interrogations du patients et y répond.» 22

23 CAS N 6 Information SFAR sur «le dossier anesthésique» décembre 2001 Le questionnaire pré-anesthésique parfois remis par le chirurgien pour remise lors de la CPA au MAR est jugé par la SFAR comme un «outil intéressant» mais qui «ne peut se substituer à l interrogatoire effectué par le médecin». 23

24 CAS N 6 Information SFAR sur les CPA délocalisées et les CPA pour anesthésies itératives et rapprochées. Avril 2001 > vigilance accrue lors de la VPA donc effectuée personnellement par le MAR! 24

25 CAS N 7 Lors de la consultation pré anesthésique, il y a toute raison de penser que M. X ment et cache sa séropositivité malgré des sollicitations répétées. Que faire? 25

26 CAS N 7 Article L CSP Aucun test ne peut être réalisé sans le consentement du patient 26

27 CAS N 7 «Recommandations concernant l hygiène en anesthésie» 1998 Précautions universelles pour la prévention des AES : Port de gants Interdiction de recapuchonner les aiguilles Mise en place de collecteurs d aiguilles Professionnels avec lésions cutanées, exsudations ou dermatoses : pas de contact direct avec les patients Linges et matériels souillés emballés ( ) 27

28 CAS N 7 Article L CSP Le secret professionnel interdit au médecin d informer les proches d un patient contaminé contre sa volonté. Obligation de tout faire pour convaincre le patient de protéger son entourage et les informer. 28