A RETOURNER UNIQUEMENT PAR LA POSTE (Inscriptions dans la limite des places disponibles)

Transcription

1 A RETOURNER UNIQUEMENT PAR LA POSTE (Inscriptions dans la limite des places disponibles) MAIRIE DE LA CIOTAT SERVICE ACCUEIL ET INCRIPTIONS BP LA CIOTAT CEDEX : : : pae@mairie-laciotat.fr

2 ÉTÉ Enfants âgés de 3 à 6 ans ALSH Elsa Triolet, Avenue de Saint Jean La Ciotat Accueil du matin de 8h00 à 9h30 Accueil du soir de 17h00 à 18h00 Enfants âgés de 6 à 12 ans ALSH Saint Jean, Avenue de Saint Jean La Ciotat Accueil du matin de 8h00 à 9h00 Accueil du soir de 17h00 à 18h00 PERIODES D INSCRIPTIONS JUILLET 2016 AOUT 2016 Semaine 27 : du 07 au 08 Juillet Semaine 31 : du 01 au 05 Août Semaine 28 : du 11 au 13 Juillet Semaine 32 : du 08 au 12 Août Semaine 29 : du 18 au 22 Juillet Semaine 30 : du 25 Juillet au 29 Juillet * Cocher la ou les cases correspondant à vos souhaits TARIFS ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT QUOTIENT FAMILIAL (*) TARIF JOURNEE 0 à 300 3, à 600 5, à 900 8, à , à , et plus 18,64 *Les enfants hors communes seront acceptés en fonction des places disponibles et au tarif maximum 1/12 ème du Revenu Imposable + les prestations mensuelles CAF Le Quotient Familial (*) = Divisé par le nombre de parts Afin de définir votre QF, vous devez fournir au Pôle Accueil Enfance votre n Allocataire CAF. Si vous ne percevez aucune prestation de la CAF des BdR, vous devez présenter la copie de l Avis d imposition 2015 (basé sur les revenus 2014) DOCUMENTS A FOURNIR : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ PIECES Enfant déjà inscrit au centre de loisirs en 2015/2016 Enfant n ayant jamais été inscrit ou non scolarisé à La Ciotat Photocopie du livret de famille pages parents et enfants concerné uniquement pour enfants non scolarisés à La Ciotat NON Photocopie justificatif de domicile en cas de déménagement (facture EDF, quittance de loyer ) de moins de 3 mois Fiche sanitaire de liaison dûment complétée et signée + photocopie de la page vaccinations du carnet de santé Certificat de scolarité pour les enfants âgés de 3 à 4 ans NON Deux enveloppes à fenêtre timbrées au tarif en vigueur Numéro Allocataire CAF Si pas allocataire avis.imposition 2015 sur revenus 2014 NON

3 ÉTÉ 2016 LES STAGES ARTS DU CIRQUE Jonglerie, Acrobatie, Equilibre, Magie, Trampoline. Pour les 6 /12 ans lieu de l activité : maison association SUBILIA Matin de 9h00 à 12h00 Pour les 13/17 ans lieu de l activité Espace le GOLFE Après -midi de 17h00 à 19h00 Semaine 27 : du 06 au 08 Juillet Semaine 28 du 11 au 13 Juillet Semaine 28 : du 11 au 13 Juillet Semaine 29 du 18 au 22 Juillet Semaine 29 : du 18 au 22 Juillet Semaine 30 du 25 au 29 Juillet Semaine 30 : du 25 au 29 Juillet Semaine 31 : du 01 au 05 Août Semaine 32 : du 08 au 12 Août LES STAGES FUN & SPORTS (Espace le Golfe) de 9h00 à 12h30 Pour les 6/8 ans : Escalade, vtt plateau, piscine, baignade, jeux de balles jeux d opposition et jeux athlétiques Pour : les 8/10 ans : Escalade, Kayak, activité nautique, voile (sous réserve), randonnée palmée Semaine 27 : du 06 au 08 Juillet Semaine 27 : du 06 au 08 Juillet Semaine 28 : du 11 au 13 Juillet Semaine 28 : du 11 au 13 Juillet Semaine 29 : du 18 au 22 Juillet Semaine 29 : du 18 au 22 Juillet Semaine 30 du 25 au 29 Juillet Semaine 30 du 25 au 29 Juillet Semaine 31 du 01 au 05 Août Semaine 31 du 01 au 05 Août Semaine 32 : du 08 au 12 Août Semaine 32 : du 08 au 12 Août Pour les 10/12 ans : Paddle, escalade, activité nautique, randonnée palmée, kayak Pour les 12/14 ans : Escalade, activité nautique, randonnée aquatique, kayak, initiation apnée Semaine 27 : du 06 au 08 Juillet Semaine 27 : du 06 au 08 Juillet Semaine 28 : du 11 au 13 Juillet Semaine 28 : du 11 au 13 Juillet Semaine 29 : du 18 au 22 Juillet Semaine 29 : du 18 au 22 Juillet Semaine 30 : du 25 au 29 Juillet Semaine 30 : du 25 au 29 Juillet Semaine 31 du 01 au 05 Août Semaine 31 du 01 au 05 Août Semaine 32 du 08 au 12 Août Semaine 32 du 08 au 12 Août Pour les 14/17 ans : Baptême de plongée, paddle, escalade, catamaran (sous réserve), kayak Semaine 27 : du 06 au 08 Juillet Semaine 28 : du 11 au 13 Juillet Semaine 29 : du 18 au 22 Juillet Semaine 30 : du 25 au 29 Juillet Semaine 31 du 01 au 05 Août Semaine 32 du 08 au 12 Août *2 semaines d inscription au maximum TARIFS ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT QUOTIENT FAMILIAL (*) TARIF Sans Repas 0 à à à à à et plus 7.64 *Les enfants hors commune seront acceptés en fonction des places disponibles et au tarif maximum 1/12 ème du Revenu Imposable + les prestations mensuelles CAF Le Quotient Familial (*) = Divisé par le nombre de parts Afin de définir votre QF, vous devez fournir au Pôle Accueil Enfance votre n Allocataire CAF. Si vous ne percevez aucune prestation de la CAF des BdR, vous devez présenter la copie de l Avis d imposition 2015 (basé sur les revenus 2014 DOCUMENTS A FOURNIR : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ PIECES ATTENTION à partir de la semaine 28: Activités Fun & Sports *Pour les 8/10 ans et 12/14 ans l activité se déroulera en journée complète les Mercredis (Prévoir le Pique-Nique). ET *Pour les 10/12 ans et 14/17 ans l activité se déroulera en journée complète les Jeudis.(Prévoir le Pique- Nique) Enfant déjà inscrit aux stages sportifs et cirque en 2015/2016 Enfant n ayant jamais été inscrit ou non scolarisé à La Ciotat Fiche sanitaire de liaison dûment complétée et signée + photocopie de la page vaccinations du carnet de santé Photocopie du livret de famille uniquement pages parents et enfant concerné NON Photocopie justificatif de domicile en cas de déménagement (facture EDF, quittance de loyer ) de moins de 3 mois Deux enveloppes à fenêtre timbrées au tarif en vigueur Photocopie du Brevet de natation de 25 m NON si déjà fourni

4 ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT (ALSH) ET / OU STAGES FUN& SPORTS et ARTS du CIRQUE NOM de L ENFANT PRENOM de L ENFANT Date de Naissance : Sexe : Féminin Masculin Nom et Prénom du Responsable Légal : Adresse : Tél Domicile : Portable : Tél Travail : Mail : SITUATION DU FOYER MARIE(E) CELIBATAIRE DIVORCE (E) PACSE(E) SEPARE(E) AUTRE N CAF Obligatoire / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / Régime Général Fonction Publique D Etat Education Nationale Régime Maritime MSA-EDF-GDF-SNCF- RATP-France Télécom Professions Agricoles Autres - J autorise à tout mettre en œuvre en cas d urgence (appel aux pompiers, transport de l enfant dans l établissement le plus proche du lieu de l accident, et à faire pratiquer les interventions d urgences, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins ; - J autorise à transporter mon enfant sur des sites extérieurs ou des installations sportives, si nécessaire ; - Je certifie que mon enfant est assuré dans le cadre de la Responsabilité Civile couvrant les dommages qu il peut causer aux autres personnes ainsi qu au matériel. - J autorise la Ville de La Ciotat à prendre des photos de mon enfant au cours des activités pratiquées. La Ville de la Ciotat s engage à n utiliser ces photos que dans le cadre de supports de communication. NON (case à cocher pour donner ou non votre accord pour la prise de photo). Je reconnais être informé que les Règles de fonctionnement des activités d Accueil de Loisirs Sans Hébergement et le Règlement intérieur des Stages Sportifs me sont proposés sur simple demande au Pôle Accueil Enfance ou sont disponibles sur le site Internet de la Ville de La Ciotat J adhère sans réserve à l ensemble des dispositions de ces règles par mon inscription aux présentes activités proposées. Fait à La Ciotat, le SIGNATURE : Précédée de la mention «Lu et Approuvé» Le fichier informatique utilisé a fait l objet d une déclaration à la Commission Nationale Informatique et Liberté (N ). D autre part, conformément à la Loi du 6 Janvier 1978, pour toute communication ou rectification des informations vous concernant, notre service vous renseignera immédiatement, si possible, pour une demande orale et dans un délai de deux semaines pour une demande écrite.

5 VILLE DE LA CIOTAT FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 ) MINEUR ACCUEILLI : NOM : PRENOM : Date de naissance : Garçon Fille Poids du mineur : 2 ) VACCINATIONS (le tableau ci-dessous doit être accompagné des copies des pages de vaccinations du carnet de santé sans omettre de mentionner le nom et prénom du mineur concerné) VACCINS * OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Date du dernier rappel VACCINS RECOMMANDES BCG Coqueluche Rubéole-Oreillons-Rougeole Hépatite B Autres * Rappel tous les 5 ans pour les vaccins obligatoires pour les mineurs Dates 3 ) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT LE MINEUR ACCUEILLI a) Le mineur présente-t-il des troubles de santé? Allergies alimentaires : NON Préciser à quoi :.. Allergies médicamenteuses : NON Préciser à quoi :.. Autres allergies : NON Préciser à quoi :.. Asthme : NON Diabète : NON Epilepsie : NON Autres : NON Préciser : b) Le mineur suit-il un traitement médical régulier? NON Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (médicaments dans leur emballage d origine marqué au Nom et Prénom du mineur avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. c) Le trouble de la santé implique t-il une conduite particulière à suivre en cas d urgence pendant le déroulement de l accueil de loisirs ou le séjour avec hébergement? NON Si oui, prendre contact avec le Directeur de l accueil de loisirs ou du séjour avec hébergement

6 d) Autres difficultés de santé et précautions à prendre (suivi spécialisé, antécédents d accidents, d opération ) : 4 ) RECOMMANDATIONS UTILES SIGNALEES PAR LES PARENTS (l enfant ou le jeune portet-il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, problème d énurésie ) :. 5 ) RESPONSABLE(S) DU MINEUR NOM :. PRENOM :... Adresse.... Tel fixe et/ou portable Domicile : Tél fixe et/ou portable travail. NOM : PRENOM :... Adresse :.. Tél fixe et/ou portable Domicile : Tél fixe et/ou portable travail :... NOM et Téléphone du médecin traitant : J autorise à faire transporter rmon enfant sur des sites exterieurs ou des installations sportives, si nécessaire - Je certifie que mon enfant est assuré dans le cadre de la Responsabilité Civile couvrant les dommagesqu il peut causer aux autres personnes ainsi qu au matériel. - J autorise la Ville de La Ciotat à prendre des photos de mon enfant au cours des activités pratiquées. La Ville de La Ciotat s engage à n utiliser ces photos que dans le cadre de supports de communication. Oui Non - J autorise mon enfant à repartir seul Oui Non Je soussigné,., responsable légal du mineur, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l accueil collectif de mineurs à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical après consultation d un médecin, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état du mineur. Date : Signature(s) :