ÉVALUATION DES 5 MAISONS MEDICALES DE GARDE FINANCEES PAR LE FAQSV ILE-DE-FRANCE RAPPORT FINAL

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1 ÉVALUATION DES 5 MAISONS MEDICALES DE GARDE FINANCEES PAR LE FAQSV ILE-DE-FRANCE RAPPORT FINAL Hervé LEMASSON Guillermo JASSO-MOSQUEDA Annie CHICOYE Mai 2005 AREMIS Consultants 10, rue Beffroy Neuilly/Seine - France (1) (1) Le présent projet a été confié au cabinet d études et de conseil en Economie de la Santé A.C.E. Annie Chicoye Economics qui a changé de nom le 1 er septembre 2004 pour AREMIS Consultants Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

2 TABLE DES MATIÈRES 1 INTRODUCTION 5 2 CADRE METHODOLOGIQUE 6 3 METHODOLOGIE DE LA DEMARCHE D ÉVALUATION, CARACTÉRISATION DES SOURCES D INFORMATION ET QUALITÉ DU RECUEIL D INFORMATION L approche quantitative Approche quantitative «Base de données MMG» Approche quantitative Services des urgences Approche quantitative Centres Approche quantitative données assurance maladie L approche semi-quantitative : enquêtes sur les perceptions des acteurs Approche professionnels Approche patients Faisabilité et qualité des données quantitatives et semi-quantitatives Approche quantitative Approche semi-quantitative ACTIVITE DES MMG Niveau d activité et montée en charge Répartition de l activité des MMG selon les jours de la semaine Nombre d actes total et moyen par jour de la semaine Mode d accès des patients à la MMG Age des patients pris en charge Sexe des patients Caractéristiques médico-sociales des patients Affections prises en charge dans les MMG Patients et médecins traitants Domicile des patients Patient et niveau de recours à la MMG Devenir des patients Besoin de prescriptions et examens complémentaires Prise en charge médicale 35 5 ORGANISATION DES MMG Nombre de vacations par professionnel Satisfaction des professionnels 39 6 PLACE DES DIFFERENTS ACTEURS DE LA PERMANENCE DES SOINS Ouverture de la MMG et Activité CCMU 1 hospitalière Ouverture de la MMG et Activité Centre Ouverture de la MMG et répartition des actes majorés des professionnels libéraux Bilan partiel MMG et perception des heures d ouverture 48 Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

3 6.6 Analyse des flux de patients Place des visites à domicile dans la permanence des soins Satisfaction des partenaires Impact en termes de réorganisation de la permanence des soins 57 7 ANALYSE DES RECOURS A LA MMG Principaux motifs de recours à la Maison médicale de garde Délai de prise en charge justifié selon les patients par leur état de santé Gravité de l état de santé ressentie par les différentes catégories de patients Délais entre le début de l affection et le recours à un professionnel de santé Niveau de satisfaction des patients Heures d ouverture 62 8 PERCEPTION PAR LES PROFESSIONNELS DE LA PERMANENCE DES SOINS ET DE LA PLACE DES MMG Définition de la Permanence des Soins Possibilité d influer sur le recours des patients à la permanence des soins Perception des enjeux liés aux MMG MMG et qualité de la prise en charge de la permanence des soins Capacité de la MMG à répondre aux besoins de permanence des soins Importance des visites à domicile Maintien des visites à domicile Acteur des visites à domicile Horaires auxquelles des visites à domicile doivent être assurées Maintien des visites à domicile : une attente des patients Impact des MMG sur la prise en charge de la permanence des soins Impact des MMG sur les relations entre les différents acteurs de la permanence des soins Impact perçu des MMG sur l activité des autres acteurs de la permanence des soins Impact sur l activité du Centre Impact sur l activité des services d urgence Impact sur l activité de SOS médecins Importance accordée aux aspects de la MMG pour la participation des médecins généralistes à la permanence des soins Les garanties d un exercice en MMG 75 9 CONCLUSION Le service rendu par les MMG 77! Les 5 MMG évaluées fonctionnent et montent en charge d activité... 77! Elles ont une véritable activité medicale de permanence des soins, centreé sur les populations jeunes et actives... 77! L activité, concentrée sur le samedi et le dimanche, est comparable ces jours-là a celle d un cabinet libéral... 77! La localisation (hôpital/hors hôpital) est déterminante sur le mode d accès des patients pris en charge... 78! Elles participent de façon quantitativement significative à la permanence des soins Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

4 ! les principaux intéressés (patients et médecins généralistes) sont globalement satisfaits... 79! les autres professionnels impliqués dans la PDS sont pour plus de la moitié satisfaits, un quart non satisfaits et les autres sont indifférents Les MMG : une réponse parmi d autres aux besoins de la PdS 80! les attentes des patients ayant recours à la PdS... 80! Les MMG ne répondent pas aux besoins de visites à domicile... 80! les maisons médicales ne résolvent pas véritablement le problème de l activité des services des urgences La necessite de preserver la diversite des mmg tout en recherchant leur optimisation 81! Chaque maison a une histoire intimement liée à la configuration locale, aux relations locales des promoteurs, facteur d adhésion des acteurs locaux... 81! Des divergences sur la pertinence de l accès direct et le rôle important de la régulation médicale... 82! Le bassin de population : un facteur de déterminatiojn du niveau d activité... 82! Aucune des MMG evaluées ne fonctionne de façon optimale PERSPECTIVES ANNEXES : Annexe 1 : listes des tableaux Annexe 2 : Liste des figures Annexe 3 : Détail des activités des partenaires Annexe 4 : Questionnaires 91 Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

5 1 INTRODUCTION Les Maisons Médicales de Garde (MMG) s inscrivent dans le cadre d une réflexion globale menée sur l organisation de la permanence des soins initiée lors des négociations de l avenant numéro 10 signé avec les médecins généralistes en janvier Celui-ci prévoyait, en effet, outre la mise en place des maisons de garde libérale, d assurer une meilleure organisation des gardes et astreintes, avec la création de systèmes de régulation des appels de soins non programmés relevant de la médecine ambulatoire ainsi que la reconnaissance des contraintes liées aux astreintes et à la pénibilité des actes réalisés de nuit. En coopération avec tous les dispositifs préexistants, le fonctionnement des maisons de garde avait pour objectif de garantir aux professionnels de santé libéraux des conditions d exercice sécurisées et attractives (équipement complet de médecine générale, rupture avec l isolement de la garde, absence de déplacement) et d apporter aux patients une réponse adaptée à leur demande (qualité de l accueil et des soins, disponibilité médicale, accessibilité ). En sa session du 27 février 2003, le Comité régional de gestion du FAQSV en Ile-de-France a décidé de financer des projets de maisons de garde pour 16 mois. A visée expérimentale, ceux-ci doivent permettre de «tester l utilité et l efficience des différents projets en termes de services rendus à la population et de mobilisation des professionnels de santé». En contrepartie de leur financement, les promoteurs se sont engagés à participer à une évaluation réalisée par un prestataire externe, choisi sur appel d offres. Les promoteurs sont également soumis à un certain nombre d engagements en termes de modalités de suivi et de formalisation des relations entre la maison de garde et les autres acteurs intervenant dans la permanence des soins. Les maisons de garde financées doivent également mettre en œuvre un certain nombre de modalités organisationnelles minimales, notamment en termes d horaires d ouverture et de personnels alloués. Les subventions allouées le 27 juin 2003 ont fait l objet d une convention signée avec les promoteurs en juillet 2003 pour une durée de 16 mois. Le 8 juillet 2004, un nouveau protocole d accord sur la permanence des soins a été adopté par les caisses nationales d assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins généralistes et spécialistes. Il précise notamment un certain nombre de principes :! il est nécessaire que les services d urgences hospitalières publics et privés réservent leur admission aux patients répondant aux critères d inclusion spécifiques à ce type de structure ;! le dispositif doit être fondé sur le volontariat et adapté aux spécificités locales ;! l organisation départementale de la régulation médicale doit être effectuée en lien avec le Centre 15 ;! la sectorisation doit être définie pour le dimanche et les jours fériés, pour la première partie de nuit et pour la seconde partie de nuit. Un nouveau décret du 7 avril 2005 vise à clarifier les modalités d organisation de la permanence des soins et les conditions de participation des médecins généralistes à cette permanence. Il invite notamment tous les acteurs à participer au dispositif par convention entre association de PdS libérales, centres 15 et services des urgences des centres hospitaliers. Ce décret a permis début avril de nouvelles négociations conventionnelles qui ont abouti à une revalorisation des actes et tout particulièrement des actes préalablement régulés par le 15 ainsi que des forfaits d astreinte. Ce décret est sorti alors que le climat avec les professionnels de santé et les médecins urgentistes est particulièrement difficile. Un relevé de conclusions a été signé le 20 avril 2005 entre l Association des médecins Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

6 urgentistes hospitaliers de France et le directeur de la Direction de l hospitalisation et de l organisation de la permanence des soins. La permanence des soins est donc depuis plusieurs années au cœur des préoccupations de l ensemble des professionnels de santé et des autorités. Le présent rapport apportera certainement des éléments utiles à cette réflexion. Il présente les résultats finaux de l évaluation des 5 MMG après plus d un an de fonctionnement et contribue ainsi à définir quelle peut être la place de ces nouveaux dispositifs dans le cadre de la réorganisation de la permanence des soins. Le choix fait initialement d inscrire l évaluation des MMG dans le cadre global de la permanence des soins et ainsi d étendre l évaluation aux partenaires (services des urgences et centres 15) est tout à fait conforté. Ce rapport fait suite aux deux rapports intermédiaires de février et septembre CADRE METHODOLOGIQUE L évaluation des Maisons Médicales de Garde (MMG) est fondée sur les méthodologies d évaluation des mesures d intervention de santé. Multidisciplinaire, elle est fondée sur des méthodologies complémentaires. Le but de l évaluation n est pas d apporter des certitudes mais d aider à réduire l incertitude des promoteurs et des décideurs grâce à la convergence et à la cohérence des résultats des différentes approches. L évaluation des MMG se situe dans le cadre méthodologique de l évaluation multicritère. La démarche d évaluation des MMG s est déroulée en 3 temps d évaluation :! une première étape qui a consisté à la réalisation d entretiens semi-dirigés avec l ensemble des acteurs : promoteurs, chefs de service des services des urgences hospitaliers, chefs de service des centres 15.! une deuxième étape appelée «phase avant», qui a été mise en œuvre après quelques mois de fonctionnement des MMG, soit de décembre à avril Les résultats de cette première étape avaient fait l objet d une présentation au comité de pilotage du 30 septembre 2005 et d un rapport remis en novembre 2004.! une troisième étape survenant après plus d un an de fonctionnement, appelée ci-après «phase après» qui a été réalisée entre décembre et avril 2005, qui vise à évaluer les MMG en phase de fonctionnement et mesurer les changements ou confirmer les résultats observés en «phase avant». Plusieurs méthodologies d évaluation ont été mises en place : - Approche qualitative : elle est fondée sur des entretiens libres ou semi-dirigés ; - Approche quantitative : elle correspond à l analyse des informations existantes sous format papier et informatisées (bases de données) ; - Approche semi-quantitative : elle utilise des outils d évaluation (questionnaires) construits à l issue d entretiens qualitatifs auprès des acteurs et des documents fondateurs des MMG. Le présent rapport correspond aux résultats de la phase «après». Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

7 Tableau 1 : Déroulement de l évaluation de 5 MMG en Ile-de-France Étape 1 : Analyse qualitative et finalisation du protocole d évaluation Présentation et discussion : 1er comité de pilotage Étape 2 : Étude semi-quantitative «avant» Analyse quantitative «avant» Présentation des résultats : 2ème Comité de pilotage Étape 3 : Étude semi-quantitative «après» Analyse quantitative «après» Nov 2003 février février 2004 Avril 2004 Déc 2003 janvier en continu pour MMG 30 septembre 04 Mars 2005 Déc 2004 janvier en continu pour MMG Étape 5 : Présentation et discussion 3ème comité de pilotage et rapport final Avril METHODOLOGIE DE LA DEMARCHE D ÉVALUATION, CARACTÉRISATION DES SOURCES D INFORMATION ET QUALITÉ DU RECUEIL D INFORMATION L évaluation a mis en œuvre, dans un premier temps, une approche qualitative basée sur des entretiens avec les différents acteurs concernés par la Permanence des Soins (PdS). Ont ainsi été rencontrés :! les promoteurs des 5 MMG,! 5 services hospitaliers des secteurs des MMG,! les 3 Centres 15 concernés par la mise en place des MMG,! les 3 CPAM concernées par la mise en place des MMG,! l Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie (URCAM) d Ile de France. A partir des résultats de cette première étape (qui a fait l objet d un rapport auprès du comité de pilotage de gestion du FAQSV du 11 février 2004), une double approche «quantitative» et «semi-quantitative» a été mise en œuvre entre avril et septembre Cette phase appelée dans le présent document «phase avant» a été partiellement reproduite et complétée au cours d une troisième dite «phase après» en mars - avril L APPROCHE QUANTITATIVE L approche quantitative tant en phase «avant» qu «après» s est fondée sur l utilisation des différentes bases de données existantes :! Base de données MMG,! Base de données Service des urgences,! Base de données Centre 15,! Base de données CPAM. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

8 Tableau 2 : Modalités d utilisation des bases de données existantes Sources de données Base de données MMG Modalités de recueil des informations pour les besoins de l évaluation En continu depuis la date d ouverture ou depuis la mise en place du système d information Structures participant au recueil d information Participation de l ensemble des MMG Données partiellement disponibles Base de données Services d urgence hospitaliers Déc 03-janv 04 Puis déc 04-janv 05 Activité CCMU 1 * Participation de 2 serv d urg + 1 serv données partielles + 2 serv données indisponibles Base de données C15 Déc 03-janv 04 Puis Déc 04-janv 05 Patients réorientés vers un médecin généraliste ou ayant bénéficié d un simple conseil 1 ère phase : Participation du C15 Essonne 2 ème phase : Participation du C15 Essonne et du C15 Val d Oise Base de données CPAM 2 mois précédents l ouverture Déc 03-janv 05 Puis Déc 04-janv 05 Actes majorés sur secteurs MMG Participation de l ensemble des CPAM * CCMU1 : la Classification Clinique des Malades des Urgences classe selon 5 degrés de gravité les patients des urgences. Le niveau CCMU1 correspond aux états lésionnels et/ou pronostics fonctionnels jugés stables qui ne nécessitent pas d acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique APPROCHE QUANTITATIVE «BASE DE DONNEES MMG» Les bases de données des MMG ont été utilisées pour caractériser leur activité et le suivi de la participation des professionnels Données d activité AREMIS a réalisé une analyse des différents systèmes d information mis en place par les MMG ainsi que les modalités d enregistrement et de transmission des données. Une liste des données à recueillir par les MMG et leur format de saisie préconisé a été arrêtée lors du comité de pilotage du 4 février Pour la réalisation de la première étape de l évaluation, l analyse des données d activité a porté sur l ensemble des données de consultations des MMG entre leur date d ouverture et le 29 février La période d observation étant antérieure à la définition des données à recueillir utiles à la mise en œuvre de l évaluation, seules les variables dont le recueil et la saisie avaient été initialement prévus par les différentes MMG ont été transmises à AREMIS et étudiées à ce stade. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

9 La réalisation de la deuxième étape a porté sur l ensemble de l activité du 1 er mars 2004 au 31 janvier Les bases de données n ont pas été systématiquement reconstituées lorsque les données étaient disponibles mais non saisies dans une base de données informatisée, exceptée pour deux MMG (MMG de Longjumeau et d Arnouville les Gonesse). Lorsque les modalités de saisie qui avaient été initialement fixées n étaient pas les mêmes que celles arrêtées par le comité de pilotage, le recodage de ces modalités a été réalisé par AREMIS Données de suivi de la participation des MMG Concernant la participation des professionnels au fonctionnement des MMG, la liste des informations suivantes a été arrêtée par le comité de pilotage du 2 février 2004 :! Nombre de médecins généralistes exerçant dans les communes relevant de la MMG,! Nombre de médecins généralistes adhérents à la maison de garde (c est-à-dire ayant payé leur cotisation) 1,! Nombre de médecins généralistes exerçant dans les communes relevant de la MMG et adhérents à la maison de garde (c est-à-dire ayant payé leur cotisation),! Nombre de médecins généralistes assurant des permanences à la maison de garde 2,! Nombre de médecins généralistes adhérents à la maison de garde, exerçant dans les communes relevant de la MMG et assurant des permanences à la maison de garde,! Nombre de médecins généralistes n exerçant pas dans les communes relevant de la MMG mais assurant des permanences à la maison de garde,! Nombre de vacations et dates auxquelles aucun médecin n a pu être présent à la MMG (permanence à la MMG non assurée),! Liste des dates de permanence à la MMG par médecin. AREMIS a réalisé la consolidation des données. Les données de participation ont été étudiées uniquement sur 3 mois au cours des 2 phases : décembre 2003 et 2004, janvier et février 2004 et Données disponibles L ensemble des MMG ont transmis les informations disponibles au cours de la période d observation. 1 Pour certaines MMG, tous les médecins adhérents n exercent pas dans les communes relevant de la MMG. 2 Pour certaines MMG, tous les médecins assurant des permanences à la MMG ne sont pas adhérents. De même, tous les médecins adhérents n assurent pas obligatoirement de permanence à la MMG. Enfin, les médecins qui assurent des permanences à la MMG peuvent dans certains cas exercer sur des communes ne relevant pas de la MMG Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

10 3.1.2 APPROCHE QUANTITATIVE SERVICES DES URGENCES AREMIS a réalisé une analyse des différents systèmes d information mis en place par les services d urgence hospitaliers. Tous les services d urgences ne disposant pas de systèmes d information informatisés, les informations n étaient pas disponibles dans tous les services participants à l évaluation. Une liste des données utiles pour l évaluation et leur format de saisie préconisé ont été arrêtés lors du comité de pilotage du 4 février Au cours des 2 étapes, 2 périodes ont été étudiées : - 1 ère étape : du 1 er décembre 2003 au 31 janvier ème étape : du 1 er décembre 2004 au 31 janvier 2005! Données disponibles Un service d urgences a été sollicité pour chacune des MMG pour participer à l approche quantitative. Parmi les 5 services rencontrés, 4 services ont transmis des données. Tableau 3 : Données des services d urgence Service des urgences des Centres hospitaliers Système d information informatisé Informations transmises Lès Gonesse Oui Données indisponibles reconstruites Meulan Non Patient n ayant bénéficié que d un acte de consultation sans geste technique Le Chesnay Non Données globales d activité en 2004 transmises Longjumeau Non Non Argenteuil Oui Données transmises en 2004 et APPROCHE QUANTITATIVE CENTRES 15 AREMIS a réalisé une analyse des différents systèmes d information mis en place par les différents Centres 15 concernés par les projets de MMG. Deux systèmes d information informatisés différents ont été adoptés : le Centre 15 de l Essonne et du Val d Oise ayant le même système d information, le C15 des Yvelines ayant développé un autre outil. Une liste des données utiles pour l évaluation et leur format de saisie préconisé ont été arrêtés lors du comité de pilotage du 4 février 2004 après une phase de concertation avec le Centre 15 de l Essonne et du Val d Oise. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

11 Deux niveaux d information ont été demandés :! Des informations de caractère général : o Nombre total d affaires (une affaire correspondant à un événement, un dossier qui peut concerner un ou plusieurs patients), o Nombre total de patients 3, o Nombre total de patients sur le secteur de la MMG, o Temps moyen de traitement des affaires (toutes affaires confondues) sur le secteur de la MMG, o Nombre total de patients jugés comme relevant de la permanence des soins sur le secteur de la MMG 4, o Temps moyen de traitement des affaires (ou dossiers) jugées comme relevant de la permanence des soins sur le secteur de la MMG, o Nombre de patients jugés comme relevant de la permanence des soins sur le secteur de la MMG < 15 ans, o Nombre de patients jugés comme relevant de la permanence des soins sur le secteur de la MMG 15 ans - 65 ans, o Nombre de patients jugés comme relevant de la permanence des soins sur le secteur de la MMG > 65 ans.! Des données d activité sur les patients relevant de la Permanence des Soins : nombre total de patients, nombre de patients ayant composé le numéro de téléphone de la MMG et ayant été réorientés vers le 15, nombre de patients traités par le médecin régulateur libéral, réponses apportées. Ces données ont été étudiées par tranches horaires et jours de la semaine. Deux périodes ont été étudiées : - dans le cadre de la première phase d évaluation : du 1 er décembre 2003 au 31 janvier 2004, - dans le cadre de la deuxième phase d évaluation : du 1 er décembre 2004 au 31 janvier 2005.! Données disponibles Les MMG financées par le FAQSV en Ile-de-France sont situées sur trois départements. Les trois Centres 15 ont été contactés et rencontrés par AREMIS (cf. approche qualitative). Deux des trois Centres 15, ont participé à l étude : - le Centre 15 de l Essonne a transmis l ensemble des données attendues au cours des deux périodes, - le Centre 15 du Val d Oise a transmis l ensemble des données attendues au cours de la deuxième période. 3 situation/affaires = 1 patient pour lequel le Centre 15 peut avoir à gérer un ou plusieurs appels 4 appels jugés comme relevant de la permanence des soins = appels qui ont nécessité un simple conseil, ont été réorientés vers la MMG, un médecin de garde ou SOS médecins. Ces appels peuvent être traités par le médecin régulateur ou le PARM seul dans certains cas. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

12 3.1.4 APPROCHE QUANTITATIVE DONNEES ASSURANCE MALADIE L analyse de la prise en charge de la permanence des soins à partir du Système d Information de l Assurance Maladie (SIAM, bases de données du régime général) a porté sur les médecins exerçant sur les communes relevant de la MMG selon deux approches :! Etude de l implication des professionnels Pour la première vague d évaluation, 2 périodes rétrospectives d observation ont été identifiées :! les 2 mois précédant l ouverture de la MMG (exceptée la MMG d Arnouville lès Gonesse qui n a ouvert qu en février 2004) soit : o Août sept 2002 pour Montigny le Bretonneux o Mars avril 2003 pour Argenteuil o Avril mai 2003 pour Longjumeau o Septembre octobre pour Les Mureaux Sur cette période ont été étudiés : o le nombre de professionnels d astreinte dont le marqueur est le versement des 50 euros d astreinte ; o le nombre de professionnels réalisant des actes (C ou V) avec une majoration de nuit, dimanches ou jours fériés.! Du 1er décembre 2003 au 31 janvier 2004 (uniquement pour les MMG ouvertes avant le 1er décembre, c est-à-dire toutes les MMG excepté celle de Montigny le Bretonneux),! Du 1 er décembre 2004 au 31 janvier Sur ces 2 périodes ont été recherchés : o le nombre de professionnels d astreinte dont le marqueur est le versement des 50 euros d astreinte ; o le nombre de professionnels assurant des vacations à la MMG mais ne touchant pas de forfait d astreinte ; o le nombre de professionnels assurant des vacations au sein de la MMG et touchant un forfait d astreinte ; o le nombre de professionnels n assurant pas de vacations au sein de la MMG, ne touchant pas de forfait d astreinte mais réalisant tout de même des actes (C ou V) avec une majoration de nuit, dimanches ou jours fériés. Du 1 er décembre 2003 au 31 janvier 2004, il s agit d une période correspondant à un pic d activité (période d épidémie), permettant d étudier comment s organisent les acteurs dans ce type de situation, a également été identifiée. Pour , nous avons identifié à partir des réseaux Sentinelles, la semaine 49 (du 1er au 7 décembre 2003), correspondant à un pic d activité. Le réseau Sentinelles est un système de surveillance nationale qui permet le recueil de données épidémiologiques issues de l activité des médecins généralistes (INSERM U444, InVS). La semaine 49 correspond à un pic pour 3 maladies : incidence en Ile-de-France de syndromes grippaux (834 pour habitants contre 531 et 557/ habitants pour les semaines 48 et 50), incidence de diarrhées (285 pour habitants contre 84 et 89 / habitants pour les semaines 48 et 50), incidence d asthme (125 pour habitants contre 13 et 14 / hab pour les semaines 48 et 50). Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

13 L observation a porté sur les actes réalisés par des professionnels exerçant sur les communes de la MMG dont la liste a été transmise par les promoteurs des MMG.! Données disponibles L ensemble des caisses d assurance maladie ont participé à la démarche et transmis des tableaux de données agrégées et anonymisées. L analyse des actes réalisés dans les MMG devait être fondée sur l utilisation de la carte CPS. En effet, les MMG d Arnouville-lès-Gonnesse, des Mureaux et de Montigny le Bretonneux ont adopté en partenariat avec les CPAM de leur circonscription une carte CPS avec une double identification pour tous les professionnels participant au fonctionnement des MMG. Les professionnels ont ainsi un numéro d identification correspondant à leur activité de cabinet en dehors de la permanence des soins et un numéro d identification pour leur activité dans le cadre de la MMG. Cette approche s est confrontée à une triple difficulté :! Certaines MMG (Argenteuil, Longjumeau ) n ont pas adopté de carte CPS avec une double identification au moment de l étude, ce qui ne permet pas d identifier l activité réalisée dans le cadre de la MMG.! Dans d autres MMG, la carte CPS n était pas encore fonctionnelle sur la période d étude.! Dans certaines MMG, certains professionnels utilisent parfois leur numéro d identification de cabinet lors de leur permanence à la MMG, ce qui entraîne une sous estimation de l activité des MMG par cette approche.! Enfin, il se peut que les cartes CPS n aient pas été bien identifiées dans la base de données SIAM. Cette difficulté a perduré au cours de la deuxième phase d évaluation. L identification des médecins d astreinte s est fondée sur la liste transmise par le conseil de l ordre. Sur certaines circonscriptions, cette liste est transmise plusieurs mois après la date d astreinte ; ils n ont ainsi pas pu être identifiés sur l ensemble des secteurs de MMG. 3.2 L APPROCHE SEMI-QUANTITATIVE : ENQUETES SUR LES PERCEPTIONS DES ACTEURS L approche semi-quantitative a consisté en la diffusion de 2 types de questionnaires : un questionnaire destiné aux patients et un questionnaire destiné aux professionnels APPROCHE PROFESSIONNELS Trois populations de professionnels ont été identifiées :! Les médecins généralistes des secteurs des MMG participant ou non au fonctionnement des MMG,! Les médecins et infirmiers des services des urgences,! Les professionnels des Centres 15 ou régulations libérales (régulateurs hospitaliers et libéraux, permanenciers). Sur une trame de questions communes à tous les acteurs, 3 questionnaires ont été élaborés et ont intégré des questions spécifiques aux différents acteurs. Ces 3 questionnaires figurent en annexe du présent rapport. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

14 Tableau 4 : Modalités de mise en œuvre de l approche semi-quantitative auprès des professionnels Centre 15 Service d urgence Médecins généralistes libéraux Professionnels Personnels des Centres 15 (régulateurs et permanenciers hospitaliers et libéraux) par l intermédiaire des chefs de service (participation de 2 C15) Personnels des 3 services des urgences (médecins et infirmiers) par l intermédiaire des chefs de service (participation de 4 services d urgence) Ensemble des professionnels des secteurs considérés à partir du fichier de l assurance maladie (disponible sur Modalités de diffusion! Questionnaire médecins généralistes : Les questionnaires accompagnés d un courrier ont été envoyés par AREMIS à l ensemble des médecins généralistes des secteurs des MMG participant ou non au fonctionnement des MMG. La liste des professionnels a été établie à partir du fichier de l assurance maladie mis en ligne sur le site Questionnaire Services d urgence Les questionnaires ont été remis directement aux professionnels des services. Excepté à Argenteuil où 50 questionnaires ont été remis, dans les autres services un total de 30 questionnaires a été remis avec une lettre d accompagnement. Le questionnaire a été remis dans le service des urgences du :! CH des Gonesse,! CH de Meulan,! CH de Longjumeau,! CH d Argenteuil,! CH du Chesnay : ce site n a pas participé à la première phase. Il n a pas pu remettre le questionnaire aux professionnels pour des raisons d organisation interne au moment de l évaluation.! Questionnaire Centres questionnaires ont été remis directement aux professionnels des Centres 15 de l Essonne et du Val d Oise avec une lettre d accompagnement. Afin d assurer l anonymat des réponses, aucune donnée nominative n était saisie par le professionnel. Il était également impossible de repérer l origine du questionnaire. A tous les questionnaires était jointe une enveloppe de retour pré-affranchie à l adresse d AREMIS. Aucune relance n a été effectuée par AREMIS. Lors de la première phase, les questionnaires ont été envoyés début avril avec une réponse souhaitée avant le 30 avril Lors de la deuxième étape, les questionnaires ont été envoyés début mars avec une réponse souhaitée avant le 28 mars Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

15 Population des répondants Les taux de réponse ont été importants, par rapport aux résultats attendus usuellement dans ce type d enquête quel que soit la catégorie de professionnels considérée. Tableau 5 : Taux de réponse par type de professionnels Médecins généralistes Centre 15 Serv Urg. Total Nombre de questionnaires envoyés ou remis Nombre de questionnaires retournés Taux de réponse 24,9 40,0 36,8 28,3 Taux de réponse Tableau 6 : Répartition des professionnels ayant répondu par secteur de MMG et par type d acteur (entre parenthèses figurent les résultats 2004) Secteur MMG Montigny le Bretonneux Secteur MMG Les Mureaux Secteur MMG Argenteuil Secteur MMG Arnouville les Gonesse Secteur MMG Longjumeau Total Médecins généralistes 24 (45) 19 (27) 13 (22) 19 (35) 17 (20) 92 (149) Centre 15 Serv Urg. Total ND ND 17 (13) 6 14 (57) (23) 2 (8) 10 (16) 24 (39) 0 (16) 25 (60) 24 (45) 36 (40) 19 (79) 35 (66) 27 (52) 141 (248) ND = non disponible Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

16 Toutes les catégories professionnelles exerçant dans les différentes structures sont représentées. La représentation des professionnels est la suivante : Tableau 7 : Répartition des professionnels par spécialité (Entre parenthèses figurent les résultats 2004) Médecins généralistes Centre 15 Serv Urg. Total Eff Eff Eff Eff Médecin 92 (147) (35) 62,5 9 (24) 36,0 116 (206) 82,3 Infirmier 11 (34) 44,0 11 (34) 7,8 Permanencier 9 (4) 37,5 9 (4) 6,4 autres ,8 Total 92 (147) (39) (59) (245) 100 Parmi les médecins généralistes ayant répondu : - 56,63 participent à la permanence des soins, - 26,1 assurent des vacations dans une des MMG APPROCHE PATIENTS Au cours de la première étape, trois populations de patients ont été identifiées :! Un échantillon de 200 patients ayant eu un acte majoré au cours de la période du 15 janvier au 15 février et appartenant au secteur des MMG. Sur certains secteurs, afin d avoir un nombre suffisant de patients, cette période a été élargie jusqu au 1 er janvier.! Un échantillon de patients ayant consulté dans un des services d urgence. Le questionnaire «patients» a été remis aux patients (au maximum 100 patients par service) ayant recours au service des urgences au cours des 15 derniers jours du mois d avril. Des questionnaires supplémentaires ont également été remis début mai.! Un échantillon de patients ayant appelé le Centre 15 : un questionnaire a été envoyé aux 100 derniers patients ayant appelé le Centre 15 et jugés comme relevant de la permanence des soins (c est-à-dire des appels qui ont nécessité un simple conseil, ont été réorientés vers la MMG, un médecin de garde ou SOS médecins). Ces appels ont pu être traités par le médecin régulateur ou le PARM seul dans certains cas). Cette analyse s est limitée aux heures d ouverture des Maisons Médicales de Garde. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

17 Tableau 8 : Modalités de mise en œuvre de l approche semi-quantitative auprès des patients Centre 15 Service d urgence Médecins généralistes libéraux Patients Échantillon de patients des secteurs des 5 MMG ayant été orientés vers un médecin généraliste en ville ou ayant nécessité un simple conseil Échantillon de patients s étant rendu dans les 5 services hospitaliers lors de la première évaluation et relevant d un niveau CCMU 1 ou ayant été réorientés vers les MMG Échantillon de patients des secteurs des 5 MMG financées en 2003 identifié à partir des actes majorés dans la base de données assurance maladie (participation de 2 C15) (participation de 3 serv d urg) (participation de toutes les CPAM) Sur une trame de questions communes à tous les acteurs, ce questionnaire a intégré des questions spécifiques propres aux différentes populations de patients en fonction du type de recours aux soins La deuxième étape a porté uniquement sur les patients consultant à la MMG au cours du mois de mars Elle visait ainsi à mieux cerner les patients consultant à la MMG par rapport à l ensemble des patients quel que soit leur mode de recours à la PdS Modalités de diffusion Le questionnaire a été remis à l issue de la consultation à l ensemble des patients. Un courrier d explication et une lettre de retour pré-affranchie à l adresse d AREMIS étaient fournis afin de permettre aux patients de le remplir après leur retour à domicile et d assurer l anonymat des réponses. Aucune relance n a ainsi été réalisée Population des répondants 150 questionnaires ont été transmis par AREMIS à chaque MMG. Le nombre de questionnaires effectivement remis sur la période n est pas exactement connu. Dans l hypothèse où tous les questionnaires auraient été distribués, le taux de réponse serait de : 18,3, ce qui dans le cadre d une démarche sans relance est important. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

18 Tableau 9 : Répartition des patients par secteur Patients Taux de réponse par site Répartition des patients ayant répondu par site Secteur MMG Montigny le Bretonneux 33 22,0 24,1 Secteur MMG Les Mureaux 14 9,3 10,2 Secteur MMG Argenteuil 31 20,7 22,6 Secteur MMG Arnouville les Gonesse 25 16,7 18,2 Secteur MMG Longjumeau 34 22,7 24,8 Total , FAISABILITE ET QUALITE DES DONNEES QUANTITATIVES ET SEMI-QUANTITATIVES APPROCHE QUANTITATIVE L approche quantitative a permis de rassembler un nombre d informations important mais est confrontée à quelques limites qui avaient déjà été soulevées au cours de la première phase d évaluation.! Données CPAM o Les données sont limitées au Régime général de l assurance maladie (soit plus de 80 de la population), o Les données ne portent que sur des données de remboursement, o L utilisation de la carte CPS et le suivi des actes correspondants dans la base SIAM n ont pas pu permettre d identifier les actes des MMG, o L identification des médecins d astreinte n a pas permis de caractériser leur activité, o Les données recueillies à partir des actes majorés semblent être incomplètes au vu des autres bases de données.! Données des C15 o Les données n ont été fournies que sur trois sites sur cinq (un seul dans le cadre de la première phase d évaluation).! Données des services d urgences o Les données n ont été transmises que sur quelques sites car les services d urgences ne sont pas tous informatisés. o Les informations attendues n étaient que partiellement disponibles dans les systèmes d information. Tout comme lors de la «phase avant», il n a pas été possible de rassembler l ensemble des informations nécessaires aux besoins de l évaluation sur aucun des sites. Néanmoins, il est important de constater qu il s agit d une démarche d évaluation faisable et dont la méthode a été reconnue par l ensemble des acteurs consultés. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

19 3.3.2 APPROCHE SEMI-QUANTITATIVE La participation des différents acteurs a été importante et a permis la mise en œuvre de la démarche auprès de l ensemble des populations de l étude visées. Le taux de retour des questionnaires a été élevé quels que soient les acteurs considérés, d autant plus que la démarche ne prévoyait pas de relance. La qualité du remplissage des questionnaires renvoyés a été bonne et a ainsi permis de fonder l évaluation sur une base riche d information. 4 ACTIVITE DES MMG 4.1 NIVEAU D ACTIVITE ET MONTEE EN CHARGE! Activité des MMG en nombre d actes Le volume d activité sur l ensemble de la période de mars 2004 à décembre 2005 représente entre 610 et actes selon les MMG considérés, soit un total de actes sur l ensemble des 5 MMG et 11 mois de fonctionnement. La taille du bassin de population semble essentielle dans la détermination du niveau d activité de la MMG. Ainsi, la MMG des Mureaux dont le bassin de population ne représente que 65 de la population de la MMG de Longjumeau et moins de 16 de celle de la MMG d Arnouville, a le plus petit volume d actes qui ne représente que 1/3 de celui de Longjumeau et 21 de celui d Arnouville lès G. L activité par millier d habitants varie selon les MMG de 11,6 à 32,8 actes, soit une moyenne pondérée par la taille des secteurs de 19,9 actes. Il semble que la taille du bassin de population ne suffit pas à elle seule à expliquer les différences d activité. Même, si le faible nombre de sites ne permet pas de mener des analyses de corrélation, nous observons tout de même qu il n y a pas de relation proportionnelle entre la taille du bassin de population et le volume d activité. Sur la même période (mois de décembre et janvier), l activité sur l ensemble des sites a augmenté de façon relativement importante : augmentation de 12 à 43 selon les MMG considérées. Cette augmentation est suffisamment importante pour ne pas être uniquement due à des paramètres extérieurs (épidémies ). Il est à noter sans surprise que le taux d augmentation le plus faible est observé pour la MMG la plus ancienne et se situe de ce fait à un niveau parmi les plus importants en terme d actes par millier d habitants. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

20 Tableau 10 : Activité des MMG en nombre de patients pris en charge de mars 04 à janvier 05 Date d ouverture Bassin de population estimé Activité sur l ensemble de la période Activité par millier d habitants MMG Argenteuil 01/05/ actes / 1000 hab MMG Arnouville lès G 08/02/ ,6 actes / 1000 hab MMG les Mureaux 01/11/ ,4 actes / 1000 hab MMG Longjumeau 17/06/ ,8 actes / 1000 hab MMG Montigny le Bretonneux 01/10/ ,1 actes / 1000 hab Total ,9 actes / 1000 hab Source : MMG Tableau 11 : Activité des MMG en nombre de patients pris en charge en décembre 04 et janvier 05 Date d ouverture Bassin de population estimé Activité en déc 04 janv 05 Activité en déc 03 janv 04 Taux d évolution MMG Argenteuil 01/05/ ,9 MMG Arnouville lès G 08/02/ MMG les Mureaux 01/11/ MMG Longjumeau 17/06/ (janv 2004) + 40 MMG Montigny le Bretonneux 01/10/ ,4 Source : MMG! Montée en charge La montée en charge n est pourtant pas linéaire sur l ensemble de la période. Sur tous les sites, le printemps, l automne et l hiver correspondent à des périodes d activité plus importantes alors que les mois d été correspondent à des niveaux d activité moindre. L activité augmente régulièrement entre septembre 2004 et janvier 2005 (excepté sur Arnouville lès G). Un effet prévisible de saisonnalité est donc observé faisant varier l activité de façon importante puisque entre le mois d août 2004 et le mois de janvier 2005, l activité a plus que doublé quelle que soit la MMG considérée. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

21 Figure 1 : Montée en charge de la MMG de Montigny le B juin février Nombre de patients mars-04 avr-04 mai-04 juin-04 juil-04 août-04 sept-04 oct-04 nov-04 déc-04 janv-05 Mois Longjumeau Montigny le Bretonneux Les Mureaux Arnouville lès G Argenteuil 4.2 REPARTITION DE L ACTIVITE DES MMG SELON LES JOURS DE LA SEMAINE L activité des MMG se concentre essentiellement le dimanche qui représente en moyenne sur l ensemble des sites 44 de l activité totale sur la période de mars 2004 à janvier Selon les sites, l activité des dimanches représente de 44 à 50 de l activité totale exceptée sur Arnouville lès G où l activité le dimanche ne représente que 33. Ceci semble correspondre à une activité de semaine proportionnellement plus importante. Le samedi est également un jour d activité importante avec environ 20 des actes totaux réalisés dans les MMG. Seule la MMG des Mureaux à un niveau d activité moindre le samedi mais qui s explique par une ouverture que le samedi soir. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

22 Figure 2: Répartition de l'activité des MMG par jour de la semaine (moyenne pondérée par le nombre d actes réalisés) inconnu 0 jours fériés hors déc et janv 7 jours fériés de déc-jan 3 Semaine 23 dimanche 44 samedi 23 Semaine dimanche jours fériés hors déc et janv samedi inconnu jours fériés de déc-jan Source : MMG La montée en charge ne semble ainsi pas avoir modifié la structuration de l activité des MMG au cours de la semaine. En effet, ces résultats sont tout à fait concordants avec les observations faites à l issue des premiers mois d activité. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

23 Figure 3 : Répartition de l activité des MMG selon les jours de la semaine par MMG MMG Montigny le B inconnu 0 jours fériés hors déc et janv 9 jours fériés de déc-jan 2 Semaine 15 dimanche 49 samedi 25 Semaine dimanche jours fériés hors déc et janv samedi inconnu jours fériés de déc-jan MMG Longjumeau MMG Les Mureaux jours fériés hors déc et janv 6 jours fériés de déc-jan 4 Semaine 15 jours fériés hors déc et janv 2 jours fériés de déc-jan 8 Semaine 29 inconnu 0 inconnu 0 dimanche 47 samedi 28 dimanche 50 samedi 11 MMG Argenteuil MMG Arnouville lès Gonesse inconnu 0 jours fériés hors déc et janv 8 jours fériés de déc-jan 4 Semaine 24 inconnu 0 jours fériés hors déc et janv 7 jours fériés de déc-jan 2 Semaine 40 dimanche 44 samedi 20 Source : MMG dimanche 33 samedi 18 Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

24 4.3 NOMBRE D ACTES TOTAL ET MOYEN PAR JOUR DE LA SEMAINE En nombre moyen d actes par jour, l activité les soirs de semaine après plusieurs mois de fonctionnement reste faible : entre 0,8 et 5,4 patients par soir selon les sites. L activité les samedis, dimanche et jours fériés correspondent quant à eux à des niveaux d activité plus importants. L activité semble aussi importante le samedi après midi que le dimanche et jours fériés. Le niveau d activité ces jours là justifie en soit l ouverture des MMG. Il correspond au nombre d actes moyen par médecin généraliste par jour ouvré (22,7 actes) 5. Il est à noter, que la MMG avec le plus petit bassin de population (MMG des Mureaux) a des volumes d activité qui restent relativement peu importants, tout particulièrement les soirs de semaine. Tableau 12: Nombre d'actes moyen par jour de la semaine sur l ensemble de leur période de fonctionnement MMG Argenteuil MMG Arnouville lès G MMG les Mureaux MMG Longjumeau MMG Montigny le Bretonneux Soir de semaine Samedi Dimanche Jours fériés Jours fériés décembre Inconnus Total Nombre moyen 2,6 11,6 24,3 21,11 22,3 - Total Nombre moyen 5,4 13,4 22,8 24,4 17,5 - Total Nombre moyen 0,8 1,5 6,7 1,6 11,8 - Total Nombre moyen 1,3 12,7 19,9 12,9 17,2 - Total Nombre moyen 1,6 14,2 27,2 23,8 10,75 - Total Total Source : MMG Nombre moyen 3,51 12,72 22,71 21,21 17, MODE D ACCES DES PATIENTS A LA MMG Après plusieurs mois d activité, les modes de fonctionnement varient toujours aussi fortement selon les MMG. Ils sont restés le reflet de l organisation mise en place au départ par les promoteurs et des relations établies avec les partenaires (Centres 15 et services des urgences). 5 source : Carnet statistiques 2004 n 1000, Le secteur libéral des professions de santé en 2002, CNAMTS ; 2004 : 157p Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

25 Tableau 13 : Modes d accès à la MMG sur l ensemble de leur période de fonctionnement C15 Service des urgences Accès direct Autres MMG Argenteuil 7,19 42,67 49,18 0,96 MMG Arnouville lès G (données manquantes : 2) 0 96,41 0,22 3,37 MMG les Mureaux (données manquantes : 35) 83,83 1,04 14,26 0,87 MMG Longjumeau (données manquantes : 15) 55,61 11,74 32,60 0,05 MMG Montigny le Bretonneux (données manquantes : 0) Source : MMG 99,08 0 0,36 0,56 Tableau 14 : Modalités d accès aux MMG Arnouville Les Gonesse Argenteuil Les Mureaux Longjumeau Régulation Centre 15 Oui Oui Oui Régulation / réorientation service des urgences Oui (accès unique à la maison de garde et service hospitalier) Accès direct Non Oui Non Autres Réorientation SOS médecins Police Oui Oui Oui Un numéro de régulation est attribué à tous les patients Oui Réorientation proposée mais ne peut pas être imposée Oui Signalisation urbaine pour indiquer maison de garde Montigny Le Bretonneux Oui Non Non Seules les MMG d Argenteuil et de Longjumeau ont envisagé des possibilités d accès à la fois par le service d urgence hospitalier, réorientation par le Centre 15 et accès direct. La MMG d Argenteuil est située dans l enceinte de l hôpital et n a pas initialement formalisé de relations avec le Centre 15. L accès privilégié au cours des premiers mois de fonctionnement était les réorientations par le service des urgences (plus de 60 ). Après un temps plus long de fonctionnement, l accès par le service des urgences reste important (42,7 ) mais l accès direct semble s être proportionnellement plus développé (49,2 ). La MMG de Longjumeau, bien qu ayant initialement envisagé l ensemble des possibilités d accès à la MMG, est située à distance de l hôpital et bénéficie d une coopération importante du Centre 15 : la modalité d accès principal n est plus le service des urgences mais la régulation par le Centre 15 (55,6 des patients) ainsi que l accès direct (32,6 ). La moindre orientation par le service des urgences résulte certainement du changement de comportement du service des urgences lié à la modification de leur mode de financement et la mise en place de la tarification à l activité. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai

26 Pour la MMG de Longjumeau, l accès repose plus exactement sur un numéro d appel réorienté vers le ,21 des appels de permanence de soins traités par le Centre 15 proviennent de ce numéro unique. Il ne semble pas qu il y ait eu une montée en charge proportionnelle de recours à ce numéro : en effet, en décembre 2003 et janvier 2004, ce numéro représentait 20,7 de l ensemble des appels de permanence des soins traités par le Centre 15 sur ce secteur. L utilisation de ce numéro qui était apparue différente entre la semaine et le dimanche lors de la première phase d évaluation est maintenant homogène quelle que soit la période de la semaine considérée. La MMG de Montigny le Bretonneux a fait le choix de ne rendre l accès possible qu aux patients ayant appelé le 15 ; 99,08 des patients qui y ont eu recours ont ainsi été réorientés par le Centre 15. Elle semble avoir réussi à limiter les autres modalités de recours. La MMG des Mureaux qui a également fait le choix de privilégier un accès par le 15 a également réussi à limiter l accès direct même si celui est un peu plus important qu à Montigny (14,3 ). L ensemble des professionnels semble très largement (89,3 ) favorable à un accès aux MMG après régulation par le centre 15. Les médecins généralistes et professionnels des centres 15 semblent tout particulièrement d accord avec ce mode d accès (différence statistiquement significative entre les professionnels s étant prononcés, p=0,002). La réorientation des patients par les services des urgences, bien que dans l ensemble, elle apparaît être une modalité d accès à autoriser (58,6 des professionnels), est plus controversée. Une analyse par site met en évidence que ces points de vue divergent et dépendent du lieu considéré. Les médecins généralistes ont des points de vue différents (différence statistiquement significative entre les professionnels, p<0,05). Ceux d Arnouville lès G et d Argenteuil sont très favorables à une réorientation par les services des urgences (respectivement 78,7 et 92,63 ) alors que ceux de Montigny le B sont plus réservés (21,7 ) (cf. Tableau 16 : Point de vue des médecins généralistes selon les différentes MMG). De même, globalement, l accès direct n est pas souhaité par l ensemble des professionnels : seuls 35 des professionnels ayant répondu pensent que l accès direct à la MMG doit être possible. Les médecins généralistes sont les plus réservés sur cette modalité (différence statistiquement significative entre les professionnels s étant prononcés, p<0,05). Cependant, là aussi, une analyse par site met en évidence que les points de vue ne sont pas partout les mêmes. Les médecins d Argenteuil semblent beaucoup plus favorables à ce mode d accès (76,9 ) alors que ceux des Mureaux et de Montigny y sont plus hostiles (respectivement seuls 10,5 et 8,7 d entre eux souhaitent ce mode d accès). Ces résultats, même si ils sont à considérer avec prudence du fait des effectifs peu importants par site, met en évidence une adhésion des professionnels aux modalités de fonctionnement adoptées et privilégiées par les différentes MMG. Ces perceptions sont certainement le reflet de situations locales (caractère géographique, relations humaines ) variées qui peuvent entraîner des modalités d organisation différentes et qui pour autant correspondent aux attentes des professionnels. Evaluation MMG IdF- AREMIS Consultants - Mai