SOUTENANCE A CRETEIL

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1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS XII VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le à CRETEIL (PARIS XII) Par Mr KOUBBI Laurent Né le 07 Juillet 1978 à DRANCY TITRE : Evaluation de la satisfaction des usagers consultant au SAMI. Cas du SAMI de «Champigny-sur-Marne / Villiers-sur-Marne» (94) DIRECTEUR DE THESE : Docteur MAURY Daniel Signature du Directeur de thèse LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 REMERCIEMENTS Au Docteur Daniel MAURY, président de l Association des Médecins de Champigny, de m avoir fait l honneur d être mon directeur de thèse, pour son amitié et tout ce qu il m a appris, Au Docteur Jean-Noël LEPRONT, Secrétaire Général de l Association des SAMI 94, pour sa disponibilité, son enthousiasme et ses précieux renseignements, ainsi que pour son engagement dans la permanence des soins, Au Docteur Michaël ZOLI pour sa bonne humeur et ses conseils amicaux, Au Docteur Jacques-Claude Cittée pour ses remarques judicieuses et le travail qu il fournit au sein de la cellule de thèse de la faculté de médecine Paris 12-Créteil, Au Docteur Bernard LE DOUARIN, président de l Association des SAMI 94 et du CDOM 94, Aux médecins et aux vigiles travaillant au SAMI de Champigny-sur-Marne, A mon tuteur le Docteur Pierre ETERSTEIN, A mes anciens maîtres de stage, les Docteurs Jean-Pierre BIBAS et Vincent PHILIPPE, Au Docteur Eric FEREDJ pour son soutien, A tous les médecins que j ai côtoyés pendant mon cursus et qui ont contribué à faire de moi le médecin que je suis, Aux membres du jury, qui me font l honneur de leur présence,

3 3 A mes parents, Marie-Claude et Robert, pour tout ce qu ils m ont apporté, A mes sœurs, Carole et Jennifer, A mes grands-parents, Mireille, Fernande et David, A mes cousins, Julien, David et Olivier, A mes tantes et oncles, Annie et Richard, Anne et Jean-Pierre, A Marthoune, A Emilie et David, à Sylvie, à Nathalie et Sylvain, pour leur amitié de longue date, A l ensemble de ma famille et de mes amis que je n ai pas cité, pour leur soutien et leurs encouragements, Et à mon regretté grand-père Maurice, ainsi qu à Denis,

4 4 Table des matières I) INTRODUCTION... p 8 II) PRESENTATION DE LA PDS.. p 12 A- Définitions. p 12 B- Le macro-secteur de Champigny-sur-Marne/Villiers-sur-Marne... p 13 1 ) Description socio-démographique p 13 2 ) L offre de soins aux horaires de permanence des soins. p 13 a. Le SAMI. p 13 b. Les services d urgences hospitalières.. p 14 c. Les organisations de médecins assurant les visites à domicile. p 14 d. Le SAMU.. p 14 III) MATERIEL ET METHODE... p 16 A- Population de l étude... p 16 B- Caractéristiques de l étude... p 16 C- Période de l étude.. p 17 IV) DESCRIPTION DES RESULTATS. p 18 A- Caractéristiques de la population consultant au SAMI... p 18 1 ) Répartition par âge et par sexe... p 18 2 ) Catégories socio-professionnelles. p 19 3 ) Protection sociale. p 20 4 ) Répartition géographique et accessibilité.. p 20 5 ) Consultations précédentes au SAMI p 21 6 ) Motifs de consultation.. p 22 7 ) Répartition des questionnaires rendus par tranche horaire de consultation. p 23 B- Accès aux soins... p 24 1 ) Moyen d information sur l existence du SAMI. p 24 2 ) Horaires d ouverture.. p 25 3 ) Horaires d ouverture.. p 25

5 5 4 ) Transport. p 26 5 ) Comportements en l absence de SAMI. p 27 C- Prise en charge au SAMI.. p 28 1 ) Attente.. p 28 2 ) Conditions d accueil. p 29 3 ) Tarification. p 29 4 ) La consultation p 30 5 ) Commentaires libres/suggestions. p 31 V) ANALYSE DES RESULTATS. p 32 A- Caractéristiques de la population. p 32 1 ) Répartition par âge et par sexe... p 32 2 ) Catégories socio-professionnelles. p 33 3 ) Couverture sociale p 34 4 ) Répartition géographique... p 34 5 ) Consultations précédentes au SAMI... p 35 6 ) Motifs de consultation.. p 35 7 ) Répartition des questionnaires par tranches horaires... p 35 B- Accès aux soins.... p 36 1 ) Information p 36 2 ) Régulation médicale p 37 3 ) Horaires... p 37 4 ) Transport p 38 5 ) Comportements en l absence de SAMI. p 39 C- Prise en charge au SAMI... p 40 1 ) Attente.. p 40 2 ) Conditions d accueil... p 41 3 ) Tarification... p 41 4 ) La consultation p 42

6 6 VI) DISCUSSION. p 43 A- Points forts du SAMI.. p 43 1 ) Une structure répondant aux besoins des patients.. P 43 2 ) Une régulation médicale fiable... p 44 3 ) Une structure de proximité accessible.. P 44 4 ) Des horaires d ouverture apportant satisfaction... p 45 5 ) Une prise en charge rapide en dehors des pics d activité... p 46 B- Points faibles... p 47 1 ) Un information de la population insuffisante... p 47 2 ) Le problème de la tarification... p 48 3 ) Un délai d attente s allongeant pendant les pics d activité... p 49 4 ) Une influence limitée sur le désengorgement des urgences... p 50 C- Perspectives et évolutions... p 51 1 ) Une couverture complète des 13 secteurs du département... p 51 2 ) La poursuite des campagnes d information... p 51 3 ) L implication des jeunes médecins pour pallier les carences du volontariat... p 52 4 ) L interconnexion des dossiers informatisés entre tous les SAMI du département.p 53 5 ) L adaptation de la structure aux périodes d affluence... p 53 6 ) La systématisation effective du tiers-payant... p 54 7 ) L arrêt des rémunérations dégressives des astreintes de nuit... p 54 8 ) La diminution du nombre de secteurs à l échelle nationale pour limiter les coûts p 55 D- Limites de l étude... p 56 1 ) Biais de distribution... p 56 2 ) Biais d interprétation... p 56 3 ) Limites de l étude... p 57 VII) CONCLUSION... p 58 BIBLIOGRAPHIE... p 60

7 7 ANNEXES... p 63 ANNEXE I : Classification CCMU... p 63 ANNEXE II : Statistiques 2008 du SAMI de Champigny/Villiers... p 64 ANNEXE III : Organigramme de la permanence des soins dans le Val-de-Marne... p 66 ANNEXE IV : questionnaire remis aux usagers du SAMI... p 67 ANNEXE V : Honoraires du SAMI... p 69 ANNEXE VI : Liste et adresses des SAMI du Val-de-Marne... p 70

8 8 I) INTRODUCTION Les premières maisons médicales de garde (MMG), appelées SAMI (Services d Accueil Médical Initial) dans le département du Val-de-Marne, ont été créées au décours du vaste mouvement de grève des gardes de médecine générale de l hiver Leur objectif est d offrir un nouveau cadre pour la permanence des soins (PDS), définie comme étant la prise en charge ambulatoire des demandes de soin en dehors des horaires d ouverture des cabinets médicaux, afin de mieux répondre à l évolution du corps médical, des attentes de la population et de limiter l accès direct aux urgences hospitalières. La participation à la permanence des soins est une obligation déontologique pour tout médecin (article 77 du code de déontologie médicale [1]), mais reste basée sur le principe du volontariat. Elle était auparavant réalisée par l intermédiaire de «tours de garde» sous forme de visites à domiciles de nuit, ainsi que les week-ends et jours fériés, sans repos compensateur. Ce système, que les praticiens avaient commencé à déserter (dans une enquête de l URML Ile-de-France de 2001, 74% des répondants déclaraient ne pas prendre de garde de nuit [2]), devenait de plus en plus inadapté. En effet, se pose le problème d une démographie médicale défavorable avec féminisation croissante et vieillissement de la population médicale, rendant la garde plus contraignante. Par ailleurs, le maintien d un numerus clausus trop bas trop longtemps ne permettra pas d assurer le renouvellement de la génération du Baby-Boom, surtout dans les zones de faible densité médicale [3, 4,5]. D autre part, la permanence des soins s ajoute à une charge de travail déjà importante (51 heures par semaine en moyenne en 2000 d après la DREES [6]), alors que près de la moitié des médecins présentent des symptômes de Burn-Out [7], dans une «société des 35 heures» de plus en plus orientée vers les loisirs et soucieuse de sa qualité de vie. Enfin, les médecins déplorent la dégradation de leurs conditions d exercices avec une judiciarisation croissante et une progression du sentiment d insécurité [8], les situations d urgence étant de celles où le risque est le plus grand.

9 9 Or, comme l a montré le docteur ZOLI dans sa thèse [9], le SAMI, en améliorant les conditions d exercice et de sécurité, permet d améliorer l implication des médecins libéraux et de leurs remplaçants dans la permanence des soins. Parallèlement, la demande de soins non programmés d urgences, réelles ou ressenties, n a cessé d augmenter, comme le reflète l augmentation de l activité des services d urgences : environ 4% par an de 1996 à 2003, la hausse était encore de 7,4% entre 2005 et 2007, après une stagnation en Le nombre de passages a doublé entre 1990 et 2004, passant de 7 à 14 millions [10, 11]. Cela aboutit à une saturation des services d urgences, alors même que seulement 19% des consultations aux urgences aboutissent à une hospitalisation d après une enquête de la DREES de 2003 [12]. En outre, la proportion de patients classés CCMU 1 et 2 y est respectivement de 14% et 74% (la classification CCMU, utilisée par les urgentistes pour évaluer la gravité des patients, est rappelée en annexe I). Dans une autre enquête réalisée par la COPACAMU [13], les professionnels de santé des urgences (médecins et IDE/IAO) évaluent à environ 1/3 la proportion de consultations aux urgences relevant de la médecine ambulatoire. On peut expliquer cette situation par un changement de comportement des patients, qui adoptent une attitude de plus en plus consumériste vis-à-vis du système de santé, et n hésitent pas à consulter quelque soit l heure du jour ou de la nuit, y compris les week-ends et jours fériés pour des motifs ne nécessitant pas forcément une prise en charge en urgence [14]. Le Dr CAPELLE - KRYPCIAK, a réalisé sa thèse sur les attentes des patients consultants aux urgences pédiatriques pour des motifs relevant de la prise en charge ambulatoire et de la possibilité de les réorienter vers le SAMI [15]. Elle constate une sous-utilisation du SAMI et la nécessité d information de la population: seulement 14% des personnes connaissait son existence, et 5,7% y avaient déjà consulté. En outre, 72% des patients n'en connaissant pas l'existence déclaraient qu'ils auraient plutôt consultés aux SAMI s'ils en avaient eu connaissance, 81% se disant prêts à y recourir à l'avenir en cas de besoin.

10 10 Le Dr CARON - STEUNOU, qui s est intéressée au suivi des patients réorientés des urgences vers le SAMI [16], partage cette conclusion, avec des résultats plus nuancés : si 2/3 des patients ont accepté la réorientation vers le SAMI, seul 1 sur 2 s y est effectivement rendu. Elle souligne encore l importance du centre 15, dont le simple conseil médical peut suffire dans un certain nombre de cas, puisque 80% des personnes ne souhaitant pas consulter au SAMI ont préféré attendre le lendemain pour voir leur médecin traitant. Il est à noter que ces 2 thèses ont été réalisées sur le même secteur que la présente thèse, et recouvrent donc la même population que celle étudiée ici. Enfin, une enquête de l URML Ile-de-France parue en Janvier 2009 [17], a montré que 57% des franciliens interrogés ont consulté pour une urgence ressentie dans l année. Ils sont 57% à déclarer s adresser aux urgences hospitalières en priorité. Si 90% d entre eux reconnaissent l encombrement des urgences, et que 87% seraient prêts à se déplacer vers une maison médicale de garde, ils ne sont que 1% à s y rendre spontanément, montrant bien que ces structures ne sont pas encore rentrées dans les mœurs. Par ailleurs on y retrouve aussi la notion de conseil médical téléphonique auquel 30% des patients ont eu recours, et qui a permis d éviter la consultation dans 1 cas sur 2, et de la différer dans 2 cas sur 3. Ces 3 études montrent bien que le SAMI peut se révéler utile en permettant une limitation de l accès direct aux urgences hospitalières par la mise à disposition du public d un outil répondant à ses besoins, dans le cadre d une permanence des soins régulée par le centre 15, et offrant une possibilité de réorientation à partir des urgences hospitalières. Mais cela ne peut être possible qu en cas d appréciation favorable des patients sur leur prise en charge au SAMI. Cette appréciation favorable permettrait de justifier auprès des contribuables (qui sont aussi des patients) et édiles, les subventions perçues, nécessaires au fonctionnement de ces structures. En effet, si plusieurs rapports gouvernementaux [11, 18, 19, 20, 21] jugent la PDS coûteuse (le coût global de la PDS pour l Etat s est en effet élevé à 370 millions d euros en 2006, auxquels il faut ajouter dans le cas du SAMI, la participation des collectivités locales), fragile et de fiabilité aléatoire, les maisons médicales de garde y apparaissent comme des

11 11 structures à même de la consolider, sans que leurs auteurs n aient de retour sur leur accueil auprès du public. Une appréciation favorable permettrait aussi de justifier la nécessaire campagne d information, débutée en Janvier Enfin, elle permettrait aussi, en revalorisant la PDS, d améliorer l implication des médecins de ville. L objectif de cette thèse est précisément de recueillir les appréciations des usagers au décours de leur consultation au SAMI, et de déterminer si cette offre de soins répond à leurs attentes.

12 12 II) PRESENTATION DE LA PDS A- Définitions La permanence des soins (PDS) été définie par le rapport du sénateur Descourt relatif à la PDS en 2003 [22], comme étant «organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d ouverture des cabinets libéraux et en l absence d un médecin traitant.» Elle est assurée par les médecins libéraux. Elle diffère de la continuité des soins, obligation déontologique du praticien envers sa patientèle (article 47 du code de déontologie médicale). Elle est aussi différente de l aide médicale urgente (AMU), qui «a pour objet, en relation notamment avec les dispositifs communaux et départementaux d'organisation des secours, de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état»(article 2 de la loi N du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires [23]). Les situations d urgence vitale nécessitent une prise en charge rapide voire immédiate dans le cadre de l AMU, alors que les situations d urgence ressentie sans critère d urgence médicale s apparente à une demande de soins non programmée relevant entrant dans le cadre de la permanence des soins. AMU et PDS sont donc complémentaires.

13 13 B- Le macro-secteur de Champigny-sur-Marne/Villiers-sur-Marne 1 ) Description socio-démographique Le secteur attribué au SAMI de l étude comprend les villes de Champigny-sur-Marne et de Villiers-sur-Marne, dans le département du Val-de-Marne (94), en petite couronne de la banlieue parisienne. Il s agit d une zone urbaine. La population totale incluse dans ces 2 communes est de habitants (respectivement et ; données INSEE arrêtées au 01/01/2009), dont 8035 bénéficiaires de la CMU (respectivement 6560 et 1475 ; données URCAMIF au 31/12/2007). 2 ) L offre de soins aux horaires de permanence des soins a. Le SAMI Le SAMI de Champigny/Villiers a ouvert ses portes en Mai Il est ouvert en semaine de 20h à 24h, les Samedi de 16h à 24h, et les Dimanche et jours fériés de 8h à 24h. Il est composé d une salle de repos, d une salle d attente avec un vigile présent en permanence, un bureau avec connexion internet et lecteur CPS et dossier informatisé afin d assurer une continuité des soins entre les différents effecteurs de garde, ainsi qu une salle d examen disposant d un équipement complet : trousse de médicaments d urgence, ECG, débitmètre de pointe et chambre d inhalation, obus d oxygène, matériel de petite chirurgie jetable, pèse bébé et défibrillateur semi-automatique. Il n a volontairement pas de numéro téléphonique direct pour les patients, la régulation téléphonique étant effectuée par le centre 15. Le SAMI a enregistré 2703 consultations en 2008, soit près de 26 passages pour 1000 habitants. Son activité est détaillée sur les graphiques de l annexe II.

14 14 b. Les services d urgences hospitalières L hôpital Saint-Camille situé dans la commune de Bry-sur-Marne, limitrophe, est l hôpital de secteur. Il prend en charge les urgences médico-chirurgicales adultes (à partir de 15 ans), et pédiatriques (moins de 15 ans). Il a enregistré en 2008 un total de passages aux urgences, dont pour les urgences adultes et pour les urgences pédiatriques. L hôpital privé Paul D Egine complète le dispositif hospitalier du secteur. Il s agit d une clinique médico-chirurgicale assurant aussi des urgences adultes et de gynécologie obstétrique (présence d une maternité). Elle est située à Champigny-sur-Marne. c. Les organisations de médecins assurant les visites à domicile Le secteur est couvert par 2 structures assurant les visites à domicile, MEDADOM et MEDIGARD. Elles sont effectives 7 jours sur 7, et, contrairement au SAMI, couvrent aussi la nuit profonde (tranche horaire de 00h00 à 08h00). Elles possèdent chacune leur propre numéro direct, mais peuvent aussi être sollicitée par le 15. On note également le rôle de SOS MEDECINS qui intervient dans les villes limitrophes de Paris mais qui n est pas intégré par convention dans la régulation du Centre 15. d. Le SAMU Le SAMU (service d aide médicale urgente) est composé du SMUR, et le centre 15. Le SMUR (service mobile d urgence réanimation) est composé d équipes mobiles intervenant en cas d urgences vitales confirmées ou suspectées, au domicile des patients. Le centre 15 de régulation téléphonique est le pivot de l ensemble du dispositif de permanence des soins. Il réunit dans la même structure, deux régulateurs : un médecin régulateur hospitalier gérant les urgences vitales et décidant de l envoi du SMUR, et un médecin régulateur libéral, gérant les appels relevant de la permanence des soins.

15 15 La permanence des soins dans le secteur est donc structurée de façon cohérente. Elle est composée d effecteurs complémentaires entre eux et organisés autour de la régulation par le centre 15. Son schéma de fonctionnement est résumé en annexe III.

16 16 III) MATERIEL ET METHODE A- Population de l étude Tous patients consultants au SAMI, ou tous parents de patient dans le cas où le patient est un enfant, étaient susceptible d être inclus dans l étude et se sont donc vu proposer un questionnaire, qu ils étaient bien sûr libres de refuser. Cependant, ont été exclus pour des raisons évidentes de compréhension, les usagers ne parlant pas le français, ou ne sachant pas le lire, ainsi que les usagers s étant rendus au SAMI mais n y ayant finalement pas consulté quelque soit la raison : attente, motif jugé d emblée inapproprié par le médecin, etc B- Caractéristiques de l étude L objectif de l étude est d évaluer la satisfaction des usagers du SAMI au moyen d un questionnaire remis lors de leur passage. Il s agit donc d une étude observationnelle prospective qualitative. Afin d avoir un échantillon de taille suffisante, un objectif minimum de 200 questionnaires a été fixé. Les questionnaires ont été distribués dans la salle d attente, et récupérés après la consultation. Cette distribution ne devait pas être effectuée par les personnes évaluées, en l occurrence le médecin de garde, responsable de la consultation, et le vigile, responsable de l accueil, afin de ne pas interférer sur les résultats. Je l ai donc assurée pendant les gardes de mes confrères, en m en suis abstenu pendant mes propres gardes. Les dates de distribution étaient fixées de façon aléatoire en fonction de mes disponibilités. Chaque questionnaire est anonyme. Il est organisé en 3 parties. La 1 ère dresse les caractéristiques de la population, la 2 nde est relative à l accession aux soins, la 3 ème à l appréciation du SAMI (annexe IV). Il est composé pour l essentiel de questions fermées, moins chronophages et donc susceptibles d améliorer la participation à l enquête. Les quelques questions ouvertes avaient pour but de préciser les circonstances de consultation et le profil des usagers. A la fin du questionnaire, un espace est consacré aux suggestions et commentaires libres.

17 17 C- Période de l étude La période de l étude s étend du 11/08/2008 au 07/05/2009. Une première série de questionnaire a été distribuée du 11/08/2008 au 21/12/2008, et a permis de recueillir 195 questionnaires exploitables. Néanmoins, seuls 6 d entre eux représentaient des patients ayant consulté la nuit (de 20h00 à 00h00). Une deuxième série a donc été distribuée du 17/03/2009 au 07/05/2009, ciblée uniquement sur les consultations de nuit. Au total, 225 questionnaires ont été distribués. Parmi eux, 4 n ont pas été récupérés à la fin de la consultation, 12 étaient trop incomplets. Ainsi, 209 questionnaires exploitables ont été recueillis sur 22 jours ouvrables, dont 13 le week-end et 9 en semaine, sans compter plusieurs vacations sans passage le soir.

18 18 IV) DESCRIPTION DES RESULTATS A- Caractéristiques de la population consultant au SAMI 1 ) Répartition par âge et par sexe La moyenne d âge générale des consultants au SAMI est de 22,6 ans, et la médiane de 13 ans. Comme le montre la figure 1, la répartition de la population se fait autour de 2 pics de distribution, correspondant aux consultants adultes et enfants, dont les caractéristiques sont représentées dans le tableau suivant : caractéristiques de la population enfants adultes non précisé nombre âge: moyenne +/- écart-type 4,13+/-3,12 36,8+/-12,07 - âge médian sexe (%F/M) 3,5 49,5/50, /37-50/50 Tableau 1 : Caractéristiques de la population de l étude On ne comptabilise que 3 personnes de plus de 60 ans consultant au SAMI. S il n existe pas de sex ratio significatif chez les enfants, les femmes consultent plus fréquemment à l âge adulte avec un sex ratio de 1,

19 19 2 ) Catégories socio-professionnelles Catégories socio-professionnelles n salarié d'entreprise privée/professions intermédiaires 41 cadre/ingénieur 31 ouvrier/travailleur manuel 22 employé de la fonction publique 21 éducation nationale 11 profession médicale/paramédicale 9 sans emploi 9 artisan/commerçant 8 professions artistiques 7 retraité 3 étudiant 3 chef d'entreprise 2 profession agricole 0 Total répondeurs 167 % 24,6% 18,6% 13,2% 12,6% 6,6% 5,4% 5,4% 4,8% 4,2% 1,8% 1,8% 1,2% 0,0% 100,0% non renseigné 42 Tableau 2 : Catégories socio-professionnelles - Les catégories socio-professionnelles sont celles des personnes consultantes ou du parent accompagnateur si le consultant est un enfant. On constate que 91% des personnes se rendant au SAMI exercent une activité professionnelle. Le taux de sans emploi y est alors de 5,4%, celui de retraité de 1,8%, égal à celui d étudiant.

20 20 3 ) Protection sociale Les 3/4 des patients ont une couverture sociale avec mutuelle. Les taux de CMU et d AME sont respectivement de 7 et 1%, alors que 15% sont assurés sociaux sans mutuelle. 4 ) Répartition géographique et accessibilité La moitié des consultants est domiciliée à Champigny-sur-Marne, alors qu à peine 1 patient sur 7 vient de la commune de Villiers-sur-Marne. On note aussi qu 1 patient sur 4 vient d une autre commune du Val-de-Marne. Parmi les patients résidant dans d autres départements, 18 personnes habitent dans des départements limitrophes, les 7 restants étant en vacances dans le département.

21 21 5 ) Consultations précédentes au SAMI Nombres de consultations précédentes au SAMI aucune n fois 23 2 fois 16 3 fois 12 4 fois 11 > 4 fois 12 Total répondeurs 196 non renseigné 13 Tableau 3 : consultations précédentes au SAMI % 62,2% 11,7% 8,2% 6,1% 5,6% 6,1% 100,0% - On constate que 37,8% des répondeurs ont déjà consulté au moins une fois au SAMI auparavant, dont les deux tiers au moins 2 fois. Les usagers se rendant au SAMI pour la première fois représentent 62,2% des consultants.

22 22 6 ) Motifs de consultation Les motifs de consultation recueillis sur les questionnaires ont été classés en groupes de pathologies dans la figure 6 afin d en faciliter l interprétation. Il s agit de motifs à priori donnés par les consultants (symptômes ou diagnostics suspectés), et non de diagnostic médical précis. motifs de consultation problèmes infectieux 98 problèmes ostéo-articulaires 16 problèmes digestifs/urinaires 11 problèmes dermatologiques 10 problèmes neurologiques/psychiatriques 4 problèmes cardio-respiratoiresrespiratoires 2 problèmes gynécologiques 2 problèmes endocriniens 1 total répondeurs patients 144 % 68,1% 11,1% 7,6% 6,9% 2,8% 1,4% 1,4% 0,7% 100,0% non renseigné 65 Tableau 4 : motifs de consultation - Les problèmes infectieux représentent les 2/3 des motifs de consultation, loin devant les troubles ostéo-articulaires, uro-digestifs et dermatologiques et jusqu à 88% chez les enfants de moins de 15 ans.

23 23 7 ) Répartition des questionnaires rendus par tranche horaire de consultation Les tranches horaires choisies correspondent aux vacations des médecins effecteurs, elles- mêmes découpées par tranches de 4 heures. Moins de 10% des questionnaires (9.5%) ont été remplis entre 20 heure et minuit, alors que la tranche horaire de 12 heure à 16 heure est la plus représentée (37,8%) devant les tranches de 8 heure à 12 heure (29,2%) et de 16 heure à 20 heure (23%).

24 24 B- Accès aux soins 1 ) Moyen d information sur l existence du SAMI Les différents moyens par lesquels les consultants ont pris connaissance de l existence du SAMI sont représentés dans la figure 8. Le total de réponses données (soit 247) est supérieur au nombre de questionnaires récupérés, 28 questionnaires (soit 13%) comportaient en effet plusieurs réponses (les résultats sont détaillés dans le tableau 5). On note par ailleurs que le centre de PMI a été cité une fois alors qu il n était pas pas proposé initialement dans les réponses. Moyens d'informations sur les SAMI le 15 les services d urgences le bouche à oreille une affiche d information le médecin traitant le pharmacien la police centre de PMI Total non renseigné n réponses n réponses uniques multiples n total Tableau 5 : Moyens d information % total 31,8% 19,2% 18,4% 13,9% 11,0% 4,5% 0,8% 0,4% 100,0% - Comme le montre la figure 9, 46% des consultants sont globalement satisfaits des moyens d information sur les SAMI, alors que 46% les jugent insuffisants ou très insuffisants.

25 25 2 ) Régulation médicale Un tiers des patients se sont rendus au SAMI après régulation par le centre 15, tandis que 17% ont été réadressés par les services d urgences et 3% par leur médecin traitant. Près de la moitié des usagers (43%) ont consulté directement, sans régulation préalable. 3 ) Horaires d ouverture On constate que 93% des usagers sont satisfaits des horaires d ouverture, alors qu ils sont 4% à en être peu ou pas satisfaits.

26 26 4 ) Transport Parmi les 209 personnes, 188 sont venus avec leur véhicule particulier, 17 à pieds (durée moyenne du sous-groupe : 5 min50 sec) et 3 en transport en commun (1 seule a répondu à la question sur la durée de transport : 20 min), alors qu 1 patiente a appelé un taxi. En outre, 88% des consultants étaient accompagnés (tous les enfants et les trois-quarts des adultes). Le temps de transport moyen estimé par les patients pour venir au SAMI est d environ 10 min 50 sec. Il est inférieur ou égal à 10 minutes chez 69,7% des personnes ayant répondu à la question (soit 82,3% des questionnaires), tandis que 5 personnes ont mis entre 25 et 30 minutes, et 1 personne environ 45 minutes. Si pour les deux tiers des usagers du SAMI, le déplacement n est pas un obstacle, il peut l être un peu pour 26% et plutôt à beaucoup pour 6% des usagers.

27 27 5 ) Comportements en l absence de SAMI Une fois de plus, le nombre de réponses est supérieur au nombre de questionnaires recueillis car, dans certains questionnaires, plusieurs réponses ont été données, dont le détail est figuré sur le tableau 6. consulter son médecin le consulter aux question lendemain urgences Comportements si le SAMI n'existait pas n parmi les réponses uniques n parmi les réponses multiples n total Comportements en dehors des horaires d'ouverture du SAMI n parmi les réponses uniques n parmi les réponses multiples n total Tableau 6 : Comportements en l absence de SAMI appeler SOS médecins appeler le La première question (figure 15) porte sur le comportement des consultants si le SAMI n avait pas existé. La consultation aux urgences est citée dans 41% des réponses totales, suivie par l appel de SOS médecins (31% des réponses). Dans 19% des cas, les patients auraient attendu le lendemain pour consulter leur médecin traitant, alors que l appel du 15 représente 9% des réponses. La deuxième question (figure 16) concerne le comportement des patients si leur demande de soin était survenue en dehors des horaires d ouverture du SAMI. Les réponses sont superposables à la première.

28 28 C- Prise en charge au SAMI 1 ) Attente La durée d attente moyenne avant la consultation est de 39 minutes, avec une médiane de 28 minutes. Néanmoins, il existe une grande disparité (figure 17). Si 20% des personnes ont attendu moins de 10 minutes, l attente maximale était de 3 heures, et 51 personnes ont attendus plus d 1 heure, dont 7 personnes plus de 2 heures. L appréciation de la satisfaction du délai d attente (figure 18) est cohérente avec ces résultats : les 38% d avis très favorable sont en corrélation avec le taux d attente inférieur à 20 minutes, alors que les 25% d appréciations peu ou pas favorables correspondent aux attentes supérieures à 1 heure.

29 29 Il faut par ailleurs remarquer la variabilité du temps d attente en fonction des différentes tranches horaires (figure 19). Il est plus élevé dans la tranche de 12h à 16h, avec une moyenne de 46 minutes, et de 08h à 12h (moyenne de 42 minutes), alors qu il est moins important dans les tranches horaires de 16h à 20h et de 20h à 24h (moyennes respectives de 34 et 17 minutes), pour lesquels 40% des consultants sont pris en charge en moins de 5 minutes. 2 ) Conditions d accueil Les conditions d accueil ont satisfait 93% des usagers. Ils sont 6% à en être peu ou pas satisfaits. 3 ) Tarification Pour 42% des usagers, la tarification peut représenter un obstacle à la consultation, plutôt à très important pour 14%.

30 30 4 ) La consultation Satisfaction de la Adaptation du SAMI à consultation avec le Réponse aux attentes la demande de soins médecin n % n % n % beaucoup ,5% 93 47,0% 90 43,7% plutôt 87 43,5% 96 48,5% ,0% un peu 4 2,0% 9 4,5% 10 4,9% pas du tout 0 0,0% 0 0,0% 3 1,5% total ,0% ,0% ,0% non renseigné Tableau 7 : Appréciation de la prise en charge médicale au SAMI Le déroulement de la consultation avec le médecin a été jugé satisfaisant dans 98% des réponses (figure 22). Le SAMI a été jugé peu ou pas adapté à la demande de soins dans 6, 4% des réponses (figure 23). Le SAMI a répondu aux attentes de façon satisfaisante dans 95.5% des réponses. Pour 4.5% des patients il a répondu un peu leurs attentes.

31 31 5 ) Commentaires libres/suggestions Cette partie du questionnaire étant facultative, les remarques figurées dans le tableau 8 ont une valeur plus qualitative que quantitative. nombre de citations INFORMATION campagne d'information du public 7 campagne d'information aussi dans les villes limitrophes 1 HORAIRES fonctionnement 24 heures sur 24 3 agrandir la plage horaire, sans précision 1 agrandir la plage horaire jusqu'à 2 heurs du matin 1 TRANSPORT panneau de signalisation 4 en ouvrir 1 ou 2 par ville en fonction des transports en commun 1 être disponible rapidement à domicile 1 ATTENTE trop long 3 avoir un 2ème médecin pour diminuer l'attente 4 avoir un 2ème médecin au moins en période épidémique 1 créer une seconde structure d'accueil 1 gestion des priorités 1 ACCUEIL accueil téléphonique pour obtenir des informations pré-consultation 1 plus de chaises 4 salle d'attente plus grande 2 plus de jouets pour enfants 3 bonbonne d'eau/distributeur de boisson 3 TARIFICATION pas de lecteur de carte bleue 1 application du tiers-payant 1 avance des frais 5 carte vitale non prise 1 AUTRES messages d'encouragement 5 plan du SAMI au dos des cartes de visite 1 Tableau 8 : Commentaires libres

32 32 V) ANALYSE DES RESULTATS A- Caractéristiques de la population 1 ) Répartition par âge et par sexe La population de l étude possède des caractéristiques semblables aux populations des 2 études réalisées aux urgences de l hôpital de secteur et ciblant les patients réorientables au SAMI. Aux urgences pédiatriques [15], l âge moyen était de 4,4 ans +/- 3,72. Aux urgences adultes [16], la moyenne d âge était de 36 ans. Il s agit donc principalement d adultes jeunes et d enfants. La moitié des consultations sont pédiatriques. Les parents ont un sentiment d angoisse et d urgence ressentie plus important et consultent plus facilement quand il s agit de leurs enfants que pour eux-mêmes. Seules 3 personnes sont âgées de plus de 60 ans (maximum: 67 ans). Cela peut-être rattaché pour une part au problème du transport. Une personne âgée étant généralement moins mobile, elle préfère être consultée chez elle, et, autant que possible, attendre pour voir son médecin traitant. Elle se déplacera seulement si la situation semble l exiger. D autre part, si les usagers des urgences âgés de plus de 70 ans ne représentent que 14% des consultants, ils sont 90 % dans cette tranche d âge à y bénéficier d au moins un acte diagnostique ou d un geste thérapeutique, et sont hospitalisés dans plus de la moitié des cas [10]. D ailleurs, dans la thèse du Dr CARON-STEUNOU [14], parmi les patients recrutés, la proportion des plus de 65 ans ne représente que 1% de l échantillon. Or le recrutement cible les personnes qui consultent aux urgences adultes et sont réorientables vers le SAMI. Donc, en cas d urgence ressentie chez une personne âgée aux horaires de la PDS, une visite à domicile par des structures de type «SOS médecin», ou par le médecin traitant le lendemain, est plus confortable pour elle. En cas de besoin celle-ci peut aussi être réalisée par le SAMU (d où, une nouvelle fois, l intérêt de la régulation ). Si un déplacement s avère nécessaire, une orientation vers les urgences hospitalières semble alors plus judicieuse compte tenu du taux de recours au plateau technique chez ces patients fragilisés.

33 33 Cet état de fait ne souligne pas une éventuelle faiblesse de l offre de soins représentée par les SAMI. Au contraire, elle met plutôt en valeur la nécessaire complémentarité des différentes structures de soin, dont le SAMI ne semble pas le plus approprié dans ce cas de figure, soit par nécessité de bilan, soit par attente des patients. Concernant le sex ratio, il n y a pas de différence significative chez les enfants. Ce résultat semble logique puisque la décision de consulter est prise par leurs parents, qui ne font pas de distinction entre les sexes dans l angoisse qu ils éprouvent de voir leurs enfants malades. Par contre, on constate chez les adultes, que près des 2/3 des usagers sont des femmes. Ce résultat diffère de celui enregistré aux urgences, où les hommes consultent plus souvent, d après un rapport de la DREES [12], confirmée par une autre enquête menée conjointement par le Laboratoire de Santé Publique de Marseille et la COPACAMU [13], avec un sex ratio de 1,2. Parmi les patients des urgences réorientables au SAMI, le Dr CARON-STEUNOU constate une prédominance féminine avec un sex ratio de 1,3 chez les adultes [16]. Alors que le Dr CAPELLE-KRYPCIAK retrouve une prédominance masculine en pédiatrie (sex ratio 1,3) [15]. On peut avancer comme première explication que les consultations aux urgences pour les motifs d accidents et de saignements sont nettement plus fréquentes chez les hommes (respectivement 63 et 10 % des cas, contre 54 et 6 % pour les femmes) [24]. En deuxième hypothèse, on peut aussi se demander si les femmes sont globalement plus attentives à leur santé. La troisième hypothèse est qu elles ont été mieux informées sur le SAMI. 2 ) Catégories socio-professionnelles Le taux d ouvrier et de travailleurs manuels est plus faible, à peine supérieur à 13% des répondeurs, que dans l enquête de la DREES de Janvier 2003 [24]: 21% environ des consultants aux urgences, près de 28% dans la population générale. Au contraire, le taux de cadres/ingénieurs (18,5% des répondeurs) est doublé (à peine plus de 9% des consultants des urgences, 7% environ dans la population générale). Il pourrait marquer une surreprésentation des couches socio-culturelles supérieures et une sous-représentation des classes ouvrières, d autant que le pourcentage de chômeurs, 5,39%, est bien inférieur à la

34 34 moyenne nationale. Néanmoins, la répartition est superposable à celle retrouvée par le Dr CAPELLE KRYPCIAK [15]. Pour anecdote, le taux de professions artistiques, proche de celui des artisans, est une particularité due à la présence des studios télévisés de la SFP à Bry-sur-Marne, ville limitrophe. Le fort taux de non-répondeurs (21%) ne permet pas toutefois pas de tirer des conclusions fiables, de même que dans la thèse du Docteur CARON STEUNOU [16], réalisée aux urgences adulte de l hôpital de secteur, ou ce taux s élève à 47%, mais où on peut remarquer tout de même chez les répondeurs, un pourcentage bien plus élevé d étudiants, scolaires et chômeurs, soit 35% cumulés, alors que dans cette notre étude, le total s élève à 7% (une fois retranchés les 20% de non répondeurs). 3 ) Couverture sociale Le taux de CMU est de 7%, du même ordre que la moyenne départementale (8,44% au 31/12/08), celui d AME étant de 1%. Il n y a donc pas de surconsommation des catégories d assurés sociaux disposant d exonération du ticket modérateur, qui sont plutôt sousreprésenté. 4 ) Répartition géographique Seulement 61% des consultants habitent dans le secteur attribué au SAMI étudié ici. Cela peut s expliquer par l absence de SAMI dans un certain nombre de villes environnantes. Dans le Val-de-Marne, le secteur limitrophe de Bry-sur-Marne/Nogent-sur-Marne/Le Perreux-sur-Marne en particulier, n était pas couvert par un SAMI au moment de cette enquête. De même, plusieurs villes de départements limitrophes ne proposent pas cette offre de soins. Cela traduit bien l existence d une demande de la part de la population concernant ce type de structure, d autant qu une patiente a suggéré, dans la partie réponse libre en fin de questionnaire: «plus de communication sur les villes adjacentes (de Champigny), par le biais de courriers ou tracts».

35 35 5 ) Consultations précédentes au SAMI Près de 40% des sujets répondeurs sont déjà venus auparavant au SAMI. Cette «fidélisation» témoigne d une part de leur satisfaction, d autre part d un changement de comportement, puisqu ils intègrent désormais le SAMI comme un acteur crédible de la permanence des soins. 6 ) Motifs de consultation Les motifs de consultation sont comparables à ceux retrouvés dans les enquêtes réalisées aux urgences de Saint-Camille [15;16].La proportion de pathologies infectieuses est ici plus importante (la majorité des questionnaires a été distribuée en période d épidémies saisonnières successives : grippe, gastro-entérite aiguë). 7 ) Répartition des questionnaires par tranches horaires Le mode de distribution des questionnaires est un des principaux biais de cette enquête. Bien que cette distribution ait été pensée pour être réalisée de façon aléatoire, en pratique, trop peu de questionnaires ont été recueillis en soirée. La faible fréquentation les soirs de semaine (avec quelques soirs sans passage) en est une première raison. Le nombre de refus de participer et de questionnaires trop incomplets en est une deuxième. Les gens passaient immédiatement en consultation et étaient pressés à leur sortie d aller à la pharmacie puis de rentrer chez eux. Ils avaient moins de temps à accorder que ceux qui devaient attendre leur tour pour consulter. Au final, si la répartition des tranches horaires sur cet échantillon s accorde avec la répartition du nombre moyen de consultations par tranche horaire en 2008, on constate une sous-représentation de la tranche 20h00 à minuit en nombre absolu. Comme le montre l annexe, la moyenne de consultation en soirée est d à peine 2,5 patients par soir, ce qui représente au final le tiers des consultations totales du SAMI.

36 36 B- ACCES AUX SOINS 1 ) Information La moitié des usagers a découvert l existence du SAMI par l intermédiaire des autres acteurs de la PDS (urgences et centre 15). Ils en ont donc probablement pris connaissance au décours d une réorientation au moment d une demande de soins. Il ne s agit donc pas d une information donnée «au préalable». Moins d un tiers des patients ayant consulté au SAMI ont pris connaissance de son existence par des campagnes d affichage et/ou des informations données par les professionnels de santé en dehors des situations de demande de soins. On peut en conclure une insuffisance des moyens d information du public, déjà retrouvée dans les précédentes enquêtes [15,16,17]. On peut aussi remarquer que le «bouche à oreille» commence à fonctionner, puisqu il est cité pratiquement autant de fois que les services d urgences hospitalières. Il constitue donc aussi un moyen important de circulation de l information. La moitié des patients consultant au SAMI jugent satisfaisants ou très satisfaisants les moyens d information. Or, Les études citées plus haut montrent toutes une méconnaissance des structures de type SAMI/MMG dans la population générale. Ce résultat est donc probablement dû à un biais de recrutement : toutes les personnes ayant répondu ici ont consulté, donc elles ont été informées, quelqu en soit le moyen, et cela leur a suffit. La nécessité d une communication plus efficace a été citée 8 fois en commentaires libres par les usagers, «car la plupart des personnes ne connaissent pas son existence»(argument revenu 4 fois).

37 37 2 ) Régulation médicale Le centre 15 a régulé un tiers des patients. Un patient a signalé en commentaire libre l absence d acceuil téléphonique «pour obtenir des informations pré-consultation». Il conviendra donc d insister dans les campagnes d information sur le fait que ce rôle est volontairement dévolu au centre 15, chargé de coordonner l ensemble de la PDS du département. Seuls 17% des consultants ont été réorientés depuis les urgences. Ce taux semble décevant si l on considère que l un des intérêts du SAMI est de permettre un désengorgement des urgences. Cependant, il a été montré que 80% environ des patients des urgences refusant cette réorientation préfèrent attendre le lendemain pour consulter leur médecin traitant, alors que si 2/3 des patients acceptent la réorientation, la moitié y consulte réellement [16]. D autre part, près de la motié des patients sont venus consulter sans régulation médicale préalable. Ils ont donc identifié le SAMI comme une structure à même de répondre à leur demande de soins. 3 ) Horaires Les horaires d ouverture donnent satisfaction à la grande majorité des usagers. Certains d entre eux souhaiteraient cependant un élargissement de la plage horaire. Ainsi, dans les suggestions libres, le «24 heure sur 24» est apparu 3 fois, alors qu un autre suggère une simple extension jusqu à 2 heures du matin, en cas de demande de soins en deuxième partie de soirée.

38 38 4 ) Transport La grande majorité des personnes consultant au SAMI s y est rendu en véhicule particulier. Les durées de transport peuvent être considérés comme raisonnable avec une moyenne de 10 minutes. Ce temps de transport n est pas une donnée absolue mais une estimation. Il s agit plutôt d un «temps de transport ressenti». Se rendre à un endroit «en 10 minutes» ou «en un quart d heure» n est pas considéré comme excessif dans le langage courant, on peut donc considéré que le transport été considéré comme rapide par les patients, d autant que près de 40% des consultants ne viennent pas du secteur théoriquement attribué au SAMI. Cependant, certains ont eu des difficultés à trouver, en raison de l absence de panneau de signalisation visible à l approche du SAMI (signalé 4 fois en commentaires libres), expliquant les quelques durées supérieures à 20 minutes en voiture. Les personnes venues à pieds habitaient tous à Champigny-sur-Marne, dans le voisinage du SAMI, expliquant leur temps de transport court. Le problème de l accessibilité se pose plutôt parmi la population qui ne possède pas de véhicule et qui n habite pas à proximité du SAMI. Cela correspond à seulement 4 patients sur 209, (dont une seule à signalé son temps de transport : 20 minutes en bus). On peut se demander si cela n a pas constitué un frein à la consultation pour cette catégorie de personne. Ainsi, pour un tiers des personnes interrogées, il peut être gênant, pas forcément pour eux-mêmes, mais pour d autres personnes à la mobilité réduite ou n ayant pas de moyen de transport, comme précisé sur certains questionnaires.

39 39 5 ) Comportements en l absence de SAMI Si le SAMI n existait pas, la moitié des patients (106 au total sur 209) aurait envisagé de consulter aux urgences hospitalières. Parmi eux, 30 ont cité au moins 2 réponses et n y auraient donc peut-être pas consulté, les 76 autres s y seraient effectivement rendus. Ainsi, si seulement 17% des usagers du SAMI ont été réorientés à partir des urgences, comme nous l avons vu plus haut, la moitié d entre eux étaient en revanche prêts à s y rendre en cas d indisponibilité du SAMI. On remarque aussi que l appel du 15 ne correspond qu à 8% des réponses. Cette structure est identifiée par la population comme dédiée aux urgences vitales, mais pas comme une structure de régulation de la permanence des soins. Un patient sur cinq aurait, suivant l évolution, attendu le lendemain. La consultation au SAMI représente pour eux une opportunité de démarrer plus rapidement le traitement d une affection dont les symptômes sont gênant mais ne justifient pas un passage aux urgences. Par ailleurs, l appel de structures de type SOS médecins représente moins d un tiers des réponses alors qu il s agit pourtant de l autre offre de soins de médecine de ville aux horaires de permanence des soins. La population consultant au SAMI est donc plus encline à se déplacer pour consulter aux urgences plutôt qu à faire appel aux structures de visites à domicile.

40 40 C- PRISE EN CHARGE AU SAMI 1 ) Attente Le temps d attente moyen de 39 minutes cache de fortes disparités : 29% des usagers est reçu en consultation dans les 10 minutes, alors que 24% attend plus d une heure, avec un maximum de 3 heures. Ce délai d attente est variable en fonction de la plage horaire. Il suit l évolution de la fréquentation du SAMI au cours de la journée. Celle-ci augmente au cours de la matinée, pour atteindre un plateau en début d après-midi après une baisse relative vers l heure du déjeuner, et décroit à partir de la fin d après-midi jusqu à un minimum en soirée. Il faut remarquer qu un soir, le médecin d astreinte est arrivé en retard à l ouverture du SAMI, alors que plusieurs personnes attendaient, expliquant les 2 temps d attente supérieurs à 1 heure sur la tranche horaire de 20h00 à 00h00. L appréciation de la satisfaction du délai d attente est cohérente avec ces résultats : les 38% d avis très favorable sont en corrélation avec le taux d attente inférieur à 20 minutes, alors que les 25% d appréciations peu ou pas favorables correspondent aux attentes supérieures à 1 heure. Plusieurs personnes ont proposé, en suggestion libre, la présence d un deuxième médecin pour diminuer l attente (cité 5 fois), au moins pendant les périodes épidémiques (cité 1 fois), voire la création d une seconde structure d accueil (cité 1 fois). Il convient de préciser que la grande majorité des questionnaires a été distribué entre Octobre et Décembre 2008, en période d épidémies hivernales successives (grippe et gastroentérite), donc d activité maximale en médecine ambulatoire.

41 41 2 ) Conditions d accueil Les conditions d accueil ont été jugées satisfaisantes par 95% des consultants. Quelques patients pointaient du doigt le manque de places assises et une salle d attente jugée trop petite lors des pics de fréquentation. Il faut noter que 88% des patients étaient accompagnés. Plusieurs chaises étaient donc nécessaires pour chaque consultant, saturant d autant plus rapidement la salle d attente. D autres personnes auraient souhaité un peu plus de jouets pour les enfants et un distributeur à boisson pendant les attentes prolongées. 3 ) Tarification Le tarif appliqué est conventionné par la sécurité sociale (annexe V). Celle-ci autorise et recommande l application du tiers-payant (les patients règlent les 30% à leur charge, les 70% à la charge de la sécurité sociale étant réglés directement par la caisse au praticien), qui est facilitée par la transmission par carte vitale. La somme à avancer est ainsi moins importante qu une consultation normale chez un médecin conventionné, et ne devrait donc pas poser de problème particulier. Or, 14% des patients se disent plutôt à beaucoup gênés par le tarif, 28% étant un peu gênés. La première explication tient au manque d information des patients. Certains se rendent au SAMI sans moyen de règlement, en pensant qu ils n auront aucun frais à avancer sur place, comme lorsqu ils se rendent à l hôpital. D autre part, l application du tiers-payant était inconstante au SAMI. Elle est grandement facilitée par l utilisation du lecteur de carte vitale. Mais cela nécessite l usage d une carte CPS, que les médecins remplaçants n avaient pas tous, ils étaient donc obligés de faire des feuilles de soins papier, avec lesquelles ils n appliquaient pas forcément ce tiers-payant, évoquant des difficultés de remboursement.

42 42 4 ) La consultation La consultation avec le médecin s est bien déroulée pour l ensemble des patients. Aucune remarque n a été formulée à son sujet. La structure du SAMI apparait adaptée à la prise en charge des pathologies des personnes qui y ont consulté. Il ne semble pas y avoir eu d erreur de régulation. Sur les 209 usagers consultés, seuls 4 déclarent ne pas envisager de reconsulter en cas de besoin. Pour 3 d entre eux, ce résultat est corrélé à un temps d attente important (1h35, 1h57 et 3 heures respectivement). La quatrième réponse négative est corrélée à une tarification jugée trop importante.

43 43 VI) DISCUSSION A- Points forts du SAMI 1 ) Une structure répondant aux besoins des patients Les attentes formulées par les patients envers le SAMI, d après le Dr CAPELLE-KRYPCIAK, sont une diminution de l attente et un moyen d éviter le recours aux urgences, lorsque ce n est pas nécessaire [15]. Pour l URML Midi-Pyrénées, la facilité du contact et la rapidité de prise en charge sont les critères privilégiés, le critère financier étant secondaire. Les patients, qui ont conscience des différents degrés de gravité, plébiscitent une prise en charge adaptée à leurs besoins [25]. Les patients sont largement satisfaits de leur passage au SAMI, Ils ont conscience que leur pathologie ne nécessite pas le recours aux structures d urgences hospitalières, dont la population reconnait leur encombrement (URML Ile-de -France[17]). Ils auraient probablement cherché à consulter leur médecin traitant habituel. Celui-ci leur donne satisfaction dans 99% des cas d urgences ressenties, lorsqu il est sollicité, d après cette même enquête. Or, la consultation au SAMI est organisée de la même manière que chez leur médecin traitant, et en constitue donc une forme de prolongement pendant les horaires de permanence des soins. Il n est donc pas étonnant que la satisfaction au décours de la consultation soit élevée (98%). Elle est plus élevée que celle des urgences, qui est évaluée à 83% par l URML Ile-de-France, l insatisfaction de certains usagers des urgences étant attribuée par la DREES à un déficit relatif de communication avec les soignants et un temps d attente jugé parfois excessif [24]. Parmi les patients du SAMI, 40% sont des personnes qui y sont déjà venus, ce qui traduit l existence d une réelle demande de la population pour ce type de structure, comme le confirme le fait que plus du tiers des usagers proviennent de secteurs limitrophes non desservis par un SAMI.

44 44 Cela explique l augmentation constante de la fréquentation du SAMI de Champigny-Villiers (2369 actes en 2007, 2703 en 2008 et 3364 en 2009) et de l ensemble des SAMI du Val-de- Marne (17079 actes en 2007, en 2008 et en 2009). 2 ) Une régulation médicale fiable La fiabilité de la régulation médicale peut aussi être mise en avant. Même si la question d une éventuelle réorientation vers les urgences au décours de la consultation n a pas été posée, on peut considérer que les personnes orientées vers le SAMI après régulation (plus de la moitié d entre eux) l ont été à bon escient car si cela n avait pas été le cas, les patients n auraient pas été satisfaits de leur passage au SAMI, en particulier, ils ne l auraient pas jugé adapté à leur demande de soin. 3 ) Une structure de proximité accessible L accessibilité au SAMI est rapide pour peu que l on dispose d un véhicule particulier, avec un temps de transport moyen estimé n excède pas 10 minutes. On note pour seul difficulté une signalétique routière qui pourrait être améliorée. Le problème peut se poser pour les personnes ne disposant pas de véhicule particulier. L implantation de maisons médicales de garde doit donc prendre en compte la desserte par les transports en commun. Dans le cas du SAMI de Champigny-Villiers, un arrêt de bus est situé à quelques dizaines de mètres, sur une grande artère, mais comme le SAMI est dans une petite rue en retrait et en l absence de signalétique au carrefour, il n y est pas visible. Cependant, dans les enquêtes réalisées aux urgences de l hôpital de secteur [15, 16], le problème du transport n est pas différent et le pourcentage de personnes venues en transport en commun est inférieur à 15% (il s agit là du taux de patients inclus dans ces enquêtes, c est-à-dire relevant d une prise en charge ambulatoire, et non de l ensemble des patients des urgences). La question du transport souligne la complémentarité des différentes structures assurant la permanence des soins: complémentarité SOS médecin / SAMI pour la prise en charge des

45 45 urgences ressenties, et complémentarité SMUR / urgences hospitalières pour les urgences médicales. Ainsi, les personnes ne voulant ou ne pouvant pas se déplacer, peuvent faire appel aux structures de visites à domicile pour des demandes de soin non programmées. L URML de Midi-Pyrénées [25], a évalué la proportion de patients près à se déplacer à 49% (principalement vers les urgences), alors que 51% d entre eux restent à domicile, recourant à une visite médicale, ou se contentant d un conseil téléphonique. Le rapport Grall sur la PDS d Août 2007 [18] rappelle d ailleurs l importance des structures de type SOS médecins dans le maintien, en zone urbaine, des visites à domicile. Le centre 15 est le pivot central de cette organisation. 4 ) Des horaires d ouverture apportant satisfaction La permanence des soins inclut théoriquement les tranches horaires de 00h00 à 08h00 dites de «nuit profonde». Néanmoins, comme le remarque la Cour des Comptes dans son rapport de 2007 sur les urgences [11],«le nombre d actes effectués par astreinte de nuit profonde est faible» et «suscite des interrogations sur la justification d astreindre, pour un coût relativement élevé, des médecins rarement sollicités». La Cour estime que «la possibilité donnée aux préfets de privilégier le recours aux moyens de l hôpital, à partir de minuit, est une solution réaliste, qui doit être rapidement mise en œuvre». D après le rapport du conseil national de l ordre des médecins de 2009 sur l état des lieux de la PDS, il n y a plus aujourd hui que 19 départements où la garde de nuit profonde est assurée en totalité de 20 heures à 8 heures [26]. En plus du problème de coût s ajoute celui de la pénibilité pour le médecin effecteur, abordée dans la thèse du Dr ZOLI [9]. Ainsi, les horaires d ouverture retenus pour le SAMI se terminent à 00h00. Ensuite, la PDS est reportée, en nuit profonde, sur les services d urgences hospitalières et les structures de type SOS médecins.

46 46 Ces horaires conviennent à la très grande majorité des usagers, même si quelques-uns ont formulé le souhait d une ouverture «24 heures sur 24». Un élargissement de la plage horaire jusqu à 1 ou 2 heures du matin par exemple, ne semble pas approprié compte-tenu du faible taux de passage en soirée (2.5 passages en moyenne en 2008, un peu moins de 3 en 2009). L extension au Samedi de 12h00 à 16h00, comme cela se fait dans d autres SAMI du Val-de-Marne, est une possibilité d évolution ultérieure. 5 ) Une prise en charge rapide en dehors des pics d activité La prise en charge au SAMI est rapide en dehors des heures de pointe. Elle est même souvent immédiate en soirée, du fait de la faible activité sur cette tranche horaire. C est une des principales attentes des patients envers cette structure.

47 47 B- Points faibles 1 ) Un information de la population insuffisante Seule la moitié des usagers du SAMI ont eu connaissance de son existence en dehors d un contexte de demande de soins immédiat. D une façon générale, la population est mal informée de l existence du SAMI. Dans le secteur du SAMI de l étude, aux urgences pédiatriques de l hôpital Saint-Camille, seul 14% des personnes consultant connaissent le SAMI [15], alors qu ils ne sont que 7% aux urgences adultes de ce même hôpital [16]. En Ile-de-France, seul 1% des personnes déclarent s orienter spontanément vers des MMG en cas de besoin, alors qu ils seraient prêts à s y déplacer à 87%, traduisant une méconnaissance de ces structures [17]. A l échelle nationale, plusieurs rapports ont souligné la nécessité d une campagne d information de la population. Ainsi, une enquête de l URML Midi-Pyrénées réalisée en 2005 sur les comportements et les attentes des patients pendant la PDS [25], 76% des patients ne connaissent pas le numéro du médecin de garde, et 41% souhaitent connaître les coordonnées des différents dispositifs de permanence des soins. Les patients expriment également le besoin d être éduqués pour apprendre à apprécier le degré d urgence. Le rapport de l IGAS/IGA de 2006 [19] préconise lui l élaboration dans chaque département d un plan local de communication, et la mise en avant d un numéro unique, le 15, pour une meilleure lisibilité auprès de la population. Le rapport GRALL de 2006 sur les MMG [20] recommande aussi une campagne nationale d information sur les MMG et le bon usage du système de soins et de la permanence des soins en particulier. Le rapport GRALL sur la permanence des soins de 2007[18] propose un plan de communication à destination du grand public mais aussi des professionnels de santé, basée sur les supports nationaux, spots TV, journaux nationaux, affichage public, sur une période suffisamment longue avec des réactivations périodiques. Ce plan comprend un

48 48 socle national qui déclinera le bon usage de la plate forme téléphonique, et du dispositif d accès régulé au dispositif complet, avec des adaptations régionales ou départementales : sur les numéros utilisés : le 15, mais aussi quand cela existe localement, le numéro des associations type SOS Médecins. Le rapport précise que cette vaste campagne d information nécessite un dispositif de permanence des soins fiable, lisible et pérenne. Au niveau départemental, une campagne d information sur les SAMI a été débutée début 2009 dans le Val-de-Marne, basée sur l affichage et la distribution de dépliants chez les professionnels de santé. Il serait intéressant d en mesurer l impact. 2 ) Le problème de la tarification Comme nous l avons vu dans l analyse des résultats, la pratique du tiers-payant est inconstamment appliquée, pour des raisons administrativo-comptables. Sa généralisation est en cours de promotion. Ainsi, il est à noter que depuis cette enquête, la plupart des remplaçants du SAMI se sont dotés de carte CPS, facilitant grandement son application. D autre part, les patients ont le sentiment que «les urgences, c est gratuit», et peuvent ainsi préférer s y rendre plutôt que de consulter en ville, ou comme cela arrive parfois, s étonner d avoir à régler leur consultation alors qu ils ont été réorientés par les urgences hospitalières «où ils n auraient pas eu à payer», ou surtout à avancer les frais. On retrouve la notion d information de la population sur l organisation de la permanence des soins, ainsi que celle de la nécessaire responsabilisation de la population, soulignée par le rapport GRALL [18]. La Cour des Comptes, dans son rapport de 2007[11], estime le coût moyen d un passage par les services d urgences à environ 223 euros (avec de fortes disparités entre établissements) alors que le coût moyen de la PDS est évalué à 48 euros par acte (hors apport des collectivités locales). Il convient bien entendu de relativiser ces coûts, les urgences prenant aussi en charge des pathologies lourdes nécessitant un plateau technique et/ou la réalisation d actes techniques. D autre part, cette moyenne incluse aussi les activités SAMU et SMUR (hors coût des transports secondaires).

49 49 3 ) Un délai d attente s allongeant pendant les pics d activité Alors que la prise en charge en fin de journée et en soirée est rapide voire immédiate, les délais d attente s allongent en milieu de journée les Dimanche et jours fériés, en période d épidémies hivernales, posant, entre autres, le problème de la capacité d accueil de la salle d attente. La rapidité de prise en charge est une des principales attentes des patients face à une situation d urgence ressentie [15, 24, 25]. Pendant ces pics d activité, le mécontentement augmente proportionnellement à l attente. Certains patients ont toutefois relativisé cette situation en faisant remarquer que, dans le même temps, toutes les autres structures de soins étaient saturées, aussi bien les services d urgences hospitalières que les organisations de type SOS médecins. Cela traduit plus une demande de soins très importante qu une faiblesse de l organisation des soins. Néanmoins, gérer cette demande lors des pics épidémiques constitue encore un défi pour l ensemble des acteurs de la permanence des soins, malgré l apport récent que constitue le SAMI. La durée d attente est aussi pour une part corrélée à la durée moyenne de consultation, qui est variable en fonction de chaque médecin effecteur. La présence d un deuxième médecin effecteur, au moins pendant les heures de pointe, a été demandée par les patients. Cela semble difficile à mettre en place, d une part car cela compliquerait l établissement d une liste de garde basée sur le volontariat, d autre part car le SAMI ne compte qu une seule salle d examen, et qu il faudrait donc changer d emplacement, en risquant de désorienter les patients (40% des usagers y ont déjà consulté auparavant). On peut simplement remarquer qu un tiers des consultants viennent de villes (parfois de départements) limitrophes, et souvent non desservis par un SAMI. On peut supposer que l ouverture de nouveaux SAMI couvrant ces secteurs serait bénéfique au temps d attente.

50 50 4 ) Une influence limitée sur le désengorgement des urgences Concernant l influence de la localisation du SAMI sur sa capacité à décharger les urgences hospitalières, le rapport IGAS/IGA d évaluation du dispositif de PDS en médecine ambulatoire de 2006 [19] indique que l implantation de MMG proche des urgences permet une meilleure répartition des flux de patients, rejoignant les observations du rapport GRALL sur les MMG [20], qui a constaté une baisse significative de l activité des services d urgences lorsqu une MMG y est accolée. Les patients iraient plus volontiers au SAMI si ce dernier se trouvait plus facilement accessible à partir des urgences. Pour eux, la localisation idéale du SAMI est à proximité des urgences dans 81,9% des cas [15]. Un SAMI a d ailleurs ouvert ses portes à Bry-sur-Marne, jouxtant l hôpital Saint-Camille, en Septembre 2009, et il sera intéressant d étudier son impact sur l activité des urgences. Cependant, un SAMI trop proche expose à un risque de confusion auprès de la population entre deux structures au fonctionnement différent, notamment au niveau de la tarification et du plateau technique. Par ailleurs, le désengorgement des urgences n est pas le seul but des SAMI. Son objectif principal est d offrir un service médical de proximité à la population, répondant à ses besoins dans le cadre de la permanence des soins. Cette notion de proximité implique un quadrillage de tout le département par ces structures, pour desservir aussi la population habitant à distance des urgences. Il s agit à terme de donner aux patients l habitude de se rendre au SAMI sans passer par les urgences pour des pathologies qui ne le nécessitent pas. Les notions de lisibilité et d information de la population sont alors plus importantes que celle de proximité par rapport aux services d urgences.

51 51 C- Perspectives et évolutions 1 ) Une couverture complète des 13 secteurs du département La sectorisation du Val-de-Marne en zones de pratique de la permanence des soins est fixée par la préfecture. Elle prévoit le découpage du département en 13 secteurs. L objectif du conseil départemental de l ordre des médecins est d ouvrir un SAMI dans chaque secteur. Au moment de la réalisation de cette enquête, 10 d entre eux en étaient pourvus. A la fin de l année 2009, 2 autres SAMI ont ouvert leurs portes : celui de Bry-sur-Marne en Septembre, et celui de Chevilly-Larue (annexe VI), achevant ainsi le quadrillage du département. En raison du faible nombre de patients et de médecins, le 13 ème secteur n aura pas de SAMI, la permanence des soins y est mutualisée sur les 2 SAMI voisins. Par ailleurs, 12% des usagers du SAMI de Champigny/Villiers résident dans d autres départements, ce qui présume d une demande de la population pour l extension de ce type d organisation de la PDS à d autres zones qui en sont actuellement dépourvus. 2 ) La poursuite des campagnes d information L impact de la campagne d information débutée en 2009 dans le département n a pas encore été évalué. On peut constater l augmentation constante de la fréquentation des SAMI, mais cela s explique aussi par le nombre de personnes y reconsultant (40% des usagers) et le bouche à oreille, auquel s ajoutent les patients régulés vers le SAMI. Il semble nécessaire de la poursuivre, et d envisager une campagne de portée nationale. Cependant, en raison de l hétérogénéité des modes de pratique de la PDS sur le territoire, cette campagne nationale ne peut pour l instant pas porter sur les MMG. Au moins peut-elle porter sur la promotion de la régulation téléphonique, en alternative à un passage direct aux urgences, qui permettra d orienter les patients en fonction en adaptant la réponse aux structures disponibles dans le secteur en question. Il appartient aussi aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux de participer à l information de la population sur la permanence des soins dans leur secteur. Ils doivent y être encouragés.

52 52 3 ) L implication des jeunes médecins pour pallier les carences du volontariat Une démographie médicale défavorable et une prise de garde basée sur le volontariat sont des facteurs susceptibles de provoquer une situation de manque d effecteur pour la permanence des soins, même si, comme le souligne le CNOM [26], de façon générale, le pourcentage de volontaires est supérieur à 60 % dans 75 % des départements. Le Val-de-Marne est, pour l instant en tout cas, épargné par d éventuelles carences puisque seulement 16 réquisitions ont été effectuées dans tout le département en 2009 sur près de 6000 astreintes, aucune sur le SAMI de Champigny/Villiers. Néanmoins, il est important d impliquer les jeunes médecins dans la permanence des soins. La faculté de médecine Paris XII Créteil prévoit à ce titre et avec l accord du conseil départemental de l ordre des médecins du 94, d inclure la réalisation de quelques gardes au SAMI dans la validation des internes en stage SASPAS (internes effectuant un 2 ème semestre de stage de médecine générale, et donc titulaires d une licence de remplacement). Ces participations seront rémunérées sur la base d un contrat de remplacement dont les modalités seront validées par le conseil départemental de l ordre des médecins. Outre le «renfort» temporaire que chaque étudiant va constituer pendant ses 6 mois de stage, cela permettra de les informer et de les sensibiliser à cette facette de la médecine de ville. On peut ainsi espérer qu ils seront plus nombreux à participer à la permanence des soins à la fin de leur cursus. Il faut aussi souligner l intérêt de la participation des médecins remplaçants à la permanence des soins. Il est en effet plus facile pour eux d effectuer des astreintes, en particulier le week-end, que pour des médecins installés qui travaillent toute la semaine à temps complet. Cette solution est intéressante pour tous les partis : les médecins remplacés, qui peuvent déléguer leurs astreintes sans risquer de réquisition préfectorale (le nom inscrit sur la liste de garde transmise à la préfecture est celui du titulaire, pas celui du remplaçant), le médecin remplaçant, pour qui la permanence des soins devient partie intégrante de son activité et de ses recettes, et la population en contribuant à pérenniser une permanence des soins reconnue d intérêt général.

53 53 La présence d une faculté de médecine formatrice de jeunes médecins, en l occurrence la faculté de Créteil, est à ce titre un atout pour la permanence des soins dans le département. 4 ) L interconnexion des dossiers informatisés entre tous les SAMI du département L informatisation mise en place dans chaque SAMI fournit un outil statistique facilitant l évaluation de ces structures, qui est recommandée dans les différents rapports ministériels sur la PDS [18,19]. Elle permet aussi et surtout, la constitution d un dossier médical pour chaque patient, facilitant ainsi la continuité des soins au sein de chaque SAMI. Un nouveau système informatique est opérationnel depuis Janvier 2010, afin de permettre le partage et la consultation des dossiers médicaux entre tous les SAMI du département grâce à un réseau intranet. 5 ) L adaptation de la structure aux périodes d affluence Il s agit ici simplement de reprendre quelques remarques formulées par les patients. Ainsi la présence de quelques chaises pliantes supplémentaires et d une bonbonne d eau permettrait d améliorer un peu leur confort pendant les périodes d attente. Le local étant fourni par la municipalité, tout déménagement visant à obtenir une salle d attente plus grande ne peut se faire que par l intermédiaire de celle-ci. Cela pose aussi un problème de lisibilité vis-à-vis des personnes ayant pris l habitude de s adresser au SAMI dans le cadre de la permanence des soins, qui risque alors d être désorientés par le changement d adresse.

54 54 6 ) La systématisation effective du tiers-payant Bien qu encouragée, l application du tiers-payant est, comme il a été vu plus haut et pour des raisons déjà évoquées, inconstamment appliquée. Or cela peut constituer un obstacle à la consultation pour une partie de la population à faible revenu. Il convient donc d insister sur ce point auprès des effecteurs du SAMI. Les remplaçants, qui effectuent une bonne partie des astreintes du SAMI surtout le weekend, peuvent obtenir une carte CPS en quelques semaines en en faisant la demande. Ils doivent y être encouragés. La généralisation de l utilisation du lecteur de carte vitale par les remplaçants, mais aussi par les médecins titulaires, et la systématisation du tiers-payant qu elle facilite, peuvent améliorer grandement le ressenti des patients concernant les honoraires du SAMI. 7 ) L arrêt des rémunérations dégressives des astreintes de nuit Devant le faible nombre d actes réalisés lors des gardes de nuit au SAMI, dont un certain nombre sans aucun passage, une rémunération dégressive a été instaurée. Le médecin d astreinte se voit assurer une rémunération minimale en soirée équivalente à deux consultations de nuit, en plus des 50 euros forfaitaires par tranche horaire de 4 heures. Cette mesure permet de ne pas démobiliser les médecins, qui en plus du sentiment de s être déplacé pour rien, n auraient pas été dédommagés de leur astreinte, et de préserver ce service les soirs de semaine. Il est en effet important pour que ce service entre dans les mœurs et habitudes de la population, qu il soit ouvert tous les jours. Comme le rapporte l URML Midi-Pyrénées dans son enquête sur le comportement des patients pendant la PDS [25], certains d entre eux se rendent aux urgences «parce qu ils savent qu ils sont là». Cette rémunération dégressive est pour l instant reconduite chaque année. Mais l augmentation de la fréquentation en soirée permettra d abandonner sans que les médecins participant à la PDS ne se sentent léser.

55 55 8 ) La diminution du nombre de secteurs à l échelle nationale pour limiter les coûts Le nombre de secteurs était de 3770 en Afin de limiter le coût de la permanence des soins tout en revalorisant les astreintes, une diminution du nombre de secteurs a été souhaitée par les pouvoirs publics. On dénombrait ainsi 2552 secteurs en Janvier 2009 [26], pour un objectif fixé à 2000 secteurs par la circulaire ministérielle du 8 février Cette resectorisation est donc à poursuivre sur le plan national.

56 56 D- Limites de l étude 1 ) Biais de distribution La distribution s est étalée sur une longue période. Les conditions de consultation peuvent varier suivant les périodes de l année. Cela est principalement vrai en journée, les week-ends et jours fériés. Les questionnaires correspondant ont été recueillis entre fin Septembre et fin Décembre 2008 (à part 6 d entre eux, au mois d Août). Seuls les questionnaires recueillis en soirée s étalent sur une période plus longue. Or, la fréquentation de nuit restant faible tout au long de l année, les conditions de consultation y restent constantes. Les résultats obtenus peuvent donc être considérées comme comparables à ceux obtenus si la distribution n avait été effectuée que pendant l Automne A peine 10% des questionnaires ont été recueillis en soirée, alors qu un tiers des usagers du SAMI consultent le soir. Il y a donc une sous-représentation de ce groupe de consultant. Le temps d attente a donc été précisé en fonction de chaque tranche horaire, une partie de l appréciation dépendant de l attente. Ce facteur peut aussi influencer le recrutement : la réorientation à partir des urgences ne peut se faire qu en journée puisque l infirmière d accueil chargée du tri aux urgences n est pas présente le soir [16]. Par ailleurs, même si le nombre de personnes concernées était faible, il convient de signaler que l avis de certains usagers du SAMI n a pu être recueilli en raison de problèmes linguistiques. 2 ) Biais d interprétation Les motifs de consultation sont donnés à priori avant la consultation. Ils peuvent correspondre autant à des symptômes qu à des diagnostics suspectés par les patients, et sont secondairement rattachés à un groupe de pathologies. Ce classement est forcément plus approximatif que celui réalisé sur la base d un diagnostic après examen médical. D autre part, plusieurs questions ont un taux de non-réponses important, pouvant biaiser l interprétation des résultats. Ainsi il s élève à 20% des questionnaires concernant les

57 57 catégories socio-professionnelles, et à 31% pour les motifs de consultation. Dans les autres questions, il reste relativement faible, néanmoins, il peut aussi perturber l interprétation de certaines valeurs. Par exemple, concernant la question portant sur la réponse par le SAMI aux attentes des patients, il est impossible de déterminer si les 5% de non-répondeurs correspondent à une simple omission ou à une abstention par insatisfaction, auquel cas, le taux de réponses négatives doublerait, passant de 4,5 à 9%. 3 ) Limites de l étude L enquête s est déroulée au SAMI, et a porté sur les usagers du SAMI. La question du devenir des patients après la consultation n a pas été posée. On ne sait pas combien d entre eux ont été adressés aux services d urgence hospitalières, et on ne peut pas identifier formellement le nombre d erreurs de régulation, même si on peut suspecter que celui-ci soit faible, compte-tenu du taux de réponse aux attentes.

58 58 VII) CONCLUSION Les SAMI sont d apparition récente. Ils se sont substitués au système de garde par visite à domicile comme moyen de pratique de la permanence des soins par les médecins libéraux dans le Val-de-Marne. Ils s intègrent dans un dispositif départemental de permanence des soins fiable, complet, et cohérent, mettant en jeu des structures complémentaires, hospitalières et libérales, mobiles et fixes, dont le pivot est la régulation par le centre 15. Ce dispositif constitue un modèle d organisation de la PDS en zone urbaine. Aucune enquête n a jusqu à présent été réalisée auprès des usagers du SAMI afin de recueillir leur opinion au décours de leur consultation. C est ce que nous nous sommes proposé de faire sur un échantillon de 209 personnes. Les usagers du SAMI sont principalement des personnes jeunes, qui consultent soit pour leurs enfants soit pour eux-mêmes, à part égale. Ils sont actifs et disposent d une couverture sociale complète. On constate une légère sous-représentation des catégories d assurés sociaux disposant d exonération du ticket modérateur. Ils ont un véhicule particulier et ont mis moins de 10 minutes pour se rendre au SAMI, malgré une signalétique routière défaillante. Ils trouvent les horaires d ouverture satisfaisants. Ils ont majoritairement été orientés au SAMI après régulation médicale pour un problème infectieux, mais 38% d entre eux connaissaient déjà cette structure pour y avoir consulté au moins une fois auparavant. Une partie de la population l a donc intégré dans son parcours de soins lorsque leur médecin traitant est absent. Cette structure reçoit un accueil largement favorable auprès des usagers. Ils sont satisfaits de leur consultation et trouvent le SAMI adapté à leur demande de soins. Ils ont donc conscience que leur pathologie ne présentait pas de critère d urgence médicale. Pourtant, la moitié d entre eux auraient envisagé le recours aux urgences hospitalières si le SAMI n avait pas existé. Le SAMI répond donc à un besoin réel des patients. Quelques points peuvent néanmoins être améliorés.

59 59 L application du tiers-payant doit être systématisée afin d éviter qu une partie de la population à revenu modeste ne se sente exclue et se tourne vers les urgences hospitalières, contribuant à leur engorgement. Le temps d attente peut être une source d insatisfaction pendant les périodes épidémiques, ce que peuvent néanmoins comprendre les patients, les autres structures de soins étant également saturées. Enfin, seulement un tiers des patients ont eu connaissance de l existence du SAMI par voie d affiche et par les professionnels de santé libéraux.. On remarque aussi que le bouche à oreille contribue à la propagation de l information à hauteur de 20%. Le reste de l information est véhiculée par le SAMU et les urgences hospitalières.

60 60 Bibliographie 1- Code de déontologie médicale. Article 77 relatif à la permanence des soins (article R du code de la santé publique). 2- Union Régionale des Médecins Libéraux Ile de France. Enquête sur les conditions d'exercice des médecins libéraux d'ile de France. Mai Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques. Démographie médicale à l'horizon 2025 : une actualisation des projections au niveau national. Etudes et résultats n 352. Novembre Caisse Primaire d Assurance Maladie. Démographie médicale: Etat des lieux et propositions de l Assurance Maladie. Point d information mensuel. Décembre Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques. Démographie médicale à l'horizon 2025 : une actualisation des projections au niveau régional. Etudes et résultats n 353. Novembre Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques. Le temps de travail des médecins : l impact des évolutions socio-démographiques. Etudes et résultats n 114. Mai Union Régionale des Médecins Libéraux Ile de France. L épuisement professionnel des médecins libéraux franciliens : témoignages, analyses et perspectives. Juin Enquête IPSOS demandée par le Conseil National de l Ordre des médecins. Observatoire de la sécurité des médecins. 21 Octobre ZOLI, Michaël. Implication des MG dans la PDS avec un SAMI. 57 f. Thèse d exercice. Médecine. Médecine générale. Paris 12 : Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques. L activité des services d'urgences en Etudes et résultats n 524. Septembre Rapport annuel de la Cour des comptes. Les urgences médicales - constat et évolution récente. Année 2007.

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62 J.Y. GRALL. Les maisons médicales de garde. Rapport remis à M. Xavier BERTRAND Ministre de la Santé et des Solidarités. Juillet J.Y. GRALL. Evaluation du plan urgences Ministère de la Santé et des solidarités. Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des soins. Février DESCOURS C. Rapport du groupe de travail opérationnel sur la permanence des soins. Remis à Monsieur J.F. MATTEI, ministre de la santé. 22 janvier Loi N du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires. 24- Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques. Motifs et trajectoires de recours aux urgences. Etudes et résultats n 215. Janvier Union Régionale des Médecins Libéraux Midi-Pyrénées. Permanence des soins : le comportement et les attentes des patients en Midi-Pyrénées. Juin Conseil National de l Ordre des Médecins. Enquête du Conseil National de l Ordre des Médecins sur l'état des lieux de la permanence des soins en Janvier 2009.

63 63 ANNEXE I Classification CCMU (Classification Clinique des Malades des Urgences) 1. CCMU 1 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d urgences. 2. CCMU 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d urgences 3. CCMU 3 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s aggraver aux urgences ou durant l intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital. 4. CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate. 5. CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation. 6. CCMU P : Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l absence de toute pathologie somatique instable 7. CCMU D : Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences.

64 64 ANNEXE II Statistiques 2008 du SAMI de Champigny/Villiers Evolution des Moyennes de fréquentation - Année 2008 Moyennes de fréquentation 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 janv-08 févr-08 mars-08 avr-08 mai-08 juin-08 juil-08 août-08 sept-08 oct-08 nov-08 déc-08 0,0 Dim 08-12h Dim 12-16h Dim 16-20h Nuit 20-24h Sam14-16h Sam16-20h Tranches horaires Evolution du Nombre de Fréquentation - Année 2008 Nombre de Consultations janv-08 févr-08 mars-08 avr-08 mai-08 juin-08 juil-08 août-08 sept-08 oct-08 nov-08 déc-08 0 Dim 08-12h Dim 12-16h Dim 16-20h Nuit 20-24h Sam14-16h Sam16-20h Tranches Horaires Evolution Moyenne des Consultations par Tranche Horaire et par an 10,0 Nombre moyen de Consultations 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Dim 08-12h Dim 12-16h Dim 16-20h Nuit 20-24h Sam14-16h Sam16-20h Tranches Horaires

65 Fréquentation - Dimanche - Samedi - Nuits - en NOMBRE 1400 Nombre de Consutations dim&fériés Samedi nuits (Dim & fériés = 8h-20h; Samedi= Après midi; Nuits = 20h-24h) 1 année (01/01/08 au 31/12/08) 2 année (01/01/09 au 31/12/09) 3 année (01/01/10 au 31/12/10) 4 année (01/05/11 au 31/12/11) 5 année (01/05/12 au 31/12/12) 30,0 Fréquentation - Dimanche - Samedi - Nuits - EN MOYENNE Moyenne des Consutations 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 dim&fériés Samedi nuits (Dim & fériés= 8h-20h; Samedi= Après midi; Nuits = 20h-24h) 1 année (01/01/08 au 31/12/08) 2 année (01/01/09 au 31/12/09) 3 année (01/01/10 au 31/12/10) 4 année (01/05/11 au 31/12/11) 5 année (01/05/12 au 31/12/12)

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