Votre cœur apprivoisé. Le cholestérol. Fonds pour la Chirurgie Cardiaque. progresser par la recherche

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1 Votre cœur apprivoisé Le cholestérol Fonds pour la Chirurgie Cardiaque progresser par la recherche

2 Sommaire Page > Qu est-ce que l athérosclérose? Quelles sont ses conséquences? > Qu est-ce qu un facteur de risque? > Comment prévenir les maladies cardiovasculaires? > Quelles sont les mesures de prévention? > Comment prouver l efficacité de la prévention? > Qu est-ce que le cholestérol? Quelles sont les autres graisses du corps? > Que signifient le bon et le mauvais cholestérol? > Et les acides gras? > Comment classer les hypercholestérolémies? > Quelle stratégie adopter? > Qu est-ce qu un cholestérol normal? Quels sont les objectifs lipidiques? > Quand mesurer le cholestérol? Et chez qui? > Est-ce utile d abaisser le cholestérol? > Comment corriger l élévation du cholestérol par l alimentation? > Comment corriger l élévation du cholestérol par les médicaments? > Quels médicaments? Comment les choisir? > Que faire chez le diabétique? Chez la femme? Chez l enfant? Chez la personne âgée? > En guise de conclusion > Quelques définitions > Quelques adresses et sites pour en savoir plus

3 Rédaction Remerciements Professeur Jean Ducobu, Chef de service de Médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire de Tivoli Professeur Erik Muls, Centrum voor Preventie Gezondheidzorg, KULeuven J'exprime toute ma gratitude aux auteurs pour avoir doté le Fonds pour la Chirurgie Cardiaque d'un ouvrage de référence en matière de prévention des maladies cardiovasculaires. Professeur Georges Primo, Président du Fonds pour la Chirurgie Cardiaque Cette brochure est l adaptation pour le grand public du guide de poche du Belgian Lipid Club (2004), destiné au corps médical. Introduction Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité dans les pays occidentaux et en parti - culier en Belgique, où 40% des décès sont d origine vas cu - laire. Depuis un demi-siècle, de nombreuses études ont montré que l infarctus du myocarde, l accident vasculaire cérébral et l artérite des membres inférieurs augmentaient de manière inquiétante. 1 > Qu est-ce que l athérosclérose? Quelles sont ses conséquences? L athérosclérose est une modification de la structure de la paroi des artères. Les artères sont composées de trois secteurs : la partie interne ou endothélium, la partie moyenne ou média et la partie externe ou adventice (voir figure 1). L athérosclérose est caractérisée par un épaississement de la paroi artérielle, dû à l infiltration du cholestérol dans la média qui forme une espèce de bouillie (en grec, bouillie se dit atheroma). Le cholestérol < 1

4 Artère saine Figure 1 Coupe d une artère Ensuite ces dépôts de graisse peuvent secondairement se fibroser, puis se calcifier et former ainsi des artères plus rigides, plus scléreuses (d où le nom athérosclérose). Progressivement le calibre des artères coronaires qui irriguent le cœur se rétrécit et réduit la quantité de sang et donc d oxygène qui arrive au muscle cardiaque. Lors d un effort musculaire qui nécessite plus d oxygène pour le travail de la pompe cardiaque, le manque relatif d oxygène va entraîner une douleur oppressante au niveau du sternum. Si l effort s arrête, la douleur va rapidement disparaître : c est la crise d angor. Cette douleur peut aussi survenir au repos et ne pas s éteindre. C est alors l infarctus du myocarde, qui est lié à un caillot de sang obturant complètement une artère coronaire. Une partie du muscle cardiaque ne reçoit plus d oxygène, et se détruit : c est la nécrose myocardique. La douleur devient plus intense et irradie dans la mâchoire et le bras. Le patient peut respirer avec difficulté et même perdre connaissance de manière très brutale. Parfois la mort survient sans qu il y ait eu de symptômes prémonitoires. Une admission urgente à l hôpital par le SMUR (*) et la prise en charge dans une unité coronaire permet de limiter les dégâts irréversibles du muscle cardiaque. Quand un caillot bloque la circulation d une artère cérébrale, il s agit alors d un accident vasculaire cérébral ou congestion cérébrale. Il entraîne la détérioration du territoire du cerveau non oxygéné et provoque selon la localisation une paralysie, une perte de la vue, un trouble de la parole, des perturbations de l équilibre... Si l athérosclérose touche les artères périphériques des jambes, le patient ressentira des douleurs en marchant qui disparaîtront dès l arrêt. C est ce qu on appelle la claudication intermittente. La distance qu il pourra parcourir sans douleur se réduira avec l aggravation des lésions. Athérosclérose (*) SMUR, Service Mobile d'urgence-réanimation (Tél. 100) Adventice Média Endothélium 2 > Qu est-ce qu un facteur de risque? 2005 Les laboratoires Servier Un facteur de risque est une circonstance qui augmente le risque d une maladie. Ce sont les études de population (appelées études épidémiologiques) qui établissent l association entre un facteur de risque et la survenue de pathologies ou de complications de celles-ci. Il faut, avant de parler d un facteur de risque, disposer de plusieurs études réalisées dans diverses populations. Un facteur de risque peut être un paramètre génétique (âge, sexe, ethnie), une valeur biologique (glycémie, cholestérol, ), une variation clinique (hypertension, obésité, ). Pour l athérosclérose, de très nombreux facteurs de risque ont été découverts : âge avancé, sexe masculin, antécédents familiaux, tabagisme, obésité, diabète, hypertension artérielle, sédentarité et bien évidemment les perturbations du cholestérol. Certains facteurs de risque peuvent être modifiés, tandis que d autres sont intangibles (tableau 1, p4). 2 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 3

5 Tableau 1 Facteurs de risque Modifiables Déséquilibre alimentaire Tabagisme Sédentarité Hypertension Obésité Diabète Hypercholestérolémie et autres perturbations des lipides Non modifiables Age Sexe Antécédents personnels Antécédents familiaux Parmi les facteurs de risque modifiables : L hypercholestérolémie et les autres anomalies des lipides : L étude de Framingham, qui a été réalisée depuis 1948, a suivi de manière continue les habitants d une petite ville située près de Boston, aux Etats-Unis. Cette étude prospective a permis d identifier une série de caractéristiques qui prédisent la survenue d infarctus et de décès par maladies cardiaques chez ces personnes. Trois facteurs de risque majeurs ont été décrits : le tabagisme, l hypertension artérielle et l hypercholestérolémie. Parmi les facteurs de risque non modifiables : l âge : sauf cas extrêmes (hypercholestérolémie familiale), une maladie cardiovasculaire survient rarement avant 40 ans. le sexe : les femmes sont protégées par les oestrogènes jusqu à la ménopause, et aussi par une hygiène de vie souvent meilleure. Cependant l augmentation du tabagisme chez la femme risque de ternir cet avantage. les antécédents familiaux : la survenue d un accident vasculaire précoce (en dessous de 45 ans chez l homme ou de 55 ans chez la femme) entraîne un risque cardiovasculaire accru qui doit inviter à une surveillance plus vigilante dans les familles de ces personnes. Dans les années 50, un physiologiste américain Ancel Keys a eu l idée de comparer les caractéristiques de populations vivant dans des pays différents. Cette étude a montré que la mortalité était plus élevée dans les pays de l hémisphère nord (USA, Pays-Bas, Finlande) que dans les pays du sud (Italie, Grèce, Yougoslavie) et que cette mortalité était associée à un taux de cholestérol plus élevé chez les habitants des pays nordiques en raison d une consommation plus importante de matières grasses, notamment de graisses saturées d origine animale. Le taux de mortalité était le plus bas en Grèce et plus particulièrement dans l île de Crête. Un peu plus tard, à la fin des années 80, le projet MONICA, patronné par l Organisation Mondiale de la Santé, a comparé des taux de mortalité cardiovasculaire avec différents facteurs de risque et d habitude de vie, dans 38 centres répartis dans le monde entier. D importantes différences entre les taux d incidents cardiaques ont été observées. Les taux les plus élevés ont été observés chez les hommes de Finlande et les femmes de Glasgow. Les taux les plus bas se trouvent chez les hommes de Pékin et les femmes de Catalogne. Dans chaque situation, les taux les plus élevés de cholestérol correspondaient aux taux les plus élevés de mortalité. 4 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 5

6 Tableau 2 IMC = indice de masse corporelle Formule de l IMC : poids (en kg) / taille 2 (en m 2 ) En Belgique, les résultats de l étude BIRNH ont montré dans les années 80 une corrélation évidente entre alimentation riche en graisses saturées et maladies coronaires, avec de nettes différences entre les deux principales régions du pays, la Wallonie étant plus touchée que la Flandre. Exemple : deux personnes de 80 kg et de taille différente A : poids 80 kg et taille 1m60 B : poids 80 kg et taille 1m89 => IMC = 80 / (1,60 x 1,60) = 31 => IMC = 80 / (1,89 x 1,89) = 22,4 L hypertension : il s agit d un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires, en particulier pour l accident vasculaire cérébral. La personne A est obèse avec un IMC de plus de 30, alors que la personne B, avec le même poids est tout à fait mince, avec un IMC inférieur à 25. Le tabagisme est un véritable fléau qui multiplie par cinq le risque d infarctus du myocarde même pour des consommations de 5 cigarettes par jour. Le tabagisme passif est également néfaste. Le diabète : le risque pour un patient diabétique de présenter un accident vasculaire est multiplié par deux chez l homme et par quatre chez la femme. Le diabétique sans antécédents cardio - vasculaires est autant à risque que le non diabétique avec anté - cédents cardiovasculaires. Autrement dit, tous les patients diabétiques doivent être considérés comme étant à haut risque vasculaire. Le contrôle strict de la glycémie est important pour prévenir les complications spécifiques du diabète (rétinopathie ou maladie des yeux, néphropathie ou maladie des reins, neuropathie ou maladie des nerfs), mais ne suffit pas pour éviter les complications macrovasculaires (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). Il est essentiel non seulement d améliorer le contrôle du diabète, mais aussi des autres facteurs de risque si souvent rencontrés chez le diabétique, comme l hypertension et les anomalies lipidiques. w L étude BIRNH a montré une corrélation évidente entre alimentation riche en graisses saturées et maladies coronaires Tableau 3 Identification clinique du syndrome X Obésité abdominale Périmètre ombilical Homme > 94 cm Femme > 80 cm Triglycérides > 150 mg/dl HDL Homme < 40 mg/dl Femme < 50 mg/dl Pression artérielle > 130/85 mmhg Glycémie à jeun > 100 mg/dl L obésité est en expansion croissante dans les populations occidentales, en raison des mauvaises habitudes alimentaires et de la réduction de l activité physique. Elle touche de plus en plus les enfants et les adolescents. La mesure de l obésité se fait par l estimation de l indice de masse corporelle ou IMC (voir tableau 2). L excès de poids se définit par un IMC supérieur à 25 et l obésité par un IMC supérieur à 30. En Belgique, 50% de la population a un IMC supérieur à 25 et 15% un IMC supérieur à 30. L obésité la plus dangereuse est celle qui touche l abdomen. En effet, la graisse située dans l abdomen entraîne une série de complications biologiques qui favorisent l athérosclérose. Parmi celles-ci, la survenue d un diabète de type 2 est fréquente. L obésité abdominale rend l insuline moins efficace. Dès lors, si le pancréas qui la fabrique s épuise et ne peut donc pas suivre la demande, le sucre monte dans le sang et le diabète apparaît. Autrement dit, l excès de graisse dans le ventre (en forme de pomme, fréquemment observé chez l homme), est plus dangereux que l excès de graisse dans les hanches (en forme de poire, si souvent observé chez les femmes). Il constitue ce qu on appelle le syndrome X ou syndrome polymétabolique (tableau 3). C est la situation la plus souvent rencontrée dans la population belge. 6 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 7

7 Cependant une perte de poids même modérée diminue les risques cardiovasculaires de manière significative, ce qui doit encourager les patients à entamer un effort alimentaire. En bref, la présence simultanée de plusieurs facteurs de risque entraîne non pas l addition, mais la multiplication du risque. Sept d entre eux émergent et ont été rassemblés dans un moyen mnémotechnique simple par le Professeur B. Boland (tableau 4). A Tableau 4 Dans le risque cardiovasculaire, 7 facteurs de risque jouent un rôle important (séparément ou en association) TA A B Tension Artérielle élevée B (> 140mmHg (PS) et > 90mmHg (PD)) Age > 45 ans l homme et > 55 ans la femme D CT f E C Briquet (tabac) Cholestérol total perturbé D Diabète de type 2 E F Evénement cardiovasculaire personnel Famille (accident dans la famille avant l âge de 60 ans) 3 > Comment prévenir les maladies cardiovasculaires? Puisque les facteurs de risque modifiables sont associés à la survenue de maladies cardiovasculaires, il est logique de proposer de contrôler ces facteurs de risque pour réduire l incidence de ces maladies. C est ce qu on appelle la prévention primaire. Si un patient a déjà présenté un accident cardiaque ou cérébral, il est plus en danger de présenter une récidive. En effet, il a démontré qu il était sensible aux facteurs de risque. Il faut donc combattre ceux-ci avec plus d énergie. C est la prévention secondaire. Cependant cette distinction est arbitraire car le risque est continu, sans seuil à partir duquel le risque augmenterait brusquement. Ce qui importe est le niveau de risque cardiovasculaire global chez tous les patients. Il est fondamental de prendre les facteurs de risque globalement, plutôt que de se focaliser sur un seul. 8 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 9

8 5 > Comment prouver l efficacité de la prévention? 4 > Quelles sont les mesures de prévention? Les mesures préconisées dans la prévention primaire sont les mêmes que dans la prévention secondaire : arrêt définitif du tabac correction des mauvaises habitudes alimentaires bon équilibre du diabète pratique raisonnable d une activité physique En d autres mots une meilleure hygiène de vie! En ce qui concerne l activité physique, quelques conseils simples peuvent être donnés : marcher, nager, faire du vélo employer le moins possible la voiture ou les transports publics utiliser l escalier plutôt que l ascenseur passer l aspirateur, tondre le gazon, faire du jardinage La démonstration de l utilité de la prévention primaire et de la prévention secondaire a nécessité de nombreuses études dites d intervention. Pour étudier l effet d un médicament qui baisse la tension artérielle ou le cholestérol, pour analyser l effet d une meilleure alimentation ou d un meilleur contrôle du diabète, il faut rassembler de nombreux patients qui doivent répondre à des conditions (critères d inclusion et d exclusion) afin que ces patients soient les plus homogènes possible. Après stabilisation de leur état, ils reçoivent après tirage au sort (randomisation) soit le médicament actif, soit un médicament placebo. Ni le patient, ni le médecin ne savent ce qu il reçoit ou ce qu il donne. Après plusieurs d années d observation, les objectifs de l étude sont analysés, par exemple la survenue d un premier infarctus en prévention primaire ou la récidive d infarctus en prévention secondaire. Il est essentiel que les patients qui y participent reçoivent toute l information pour pouvoir donner leur consentement, dûment informés. Cette méthode rigoureuse est la seule qui permette d établir avec certitude si un traitement est efficace dans la prévention des complications. C est la base de la médecine scientifique fondée sur les preuves, qui s appelle aussi médecine factuelle ou, en anglais, Evidence Based Medecine (EBM). Il y a actuellement une accumulation d études, tant en prévention primaire que secondaire, qui ont démontré l efficacité du traitement des facteurs de risque dans la prévention des maladies cardiovasculaires, et notamment l utilité du traitement de l hypercholestérolémie (voir page25). Ces différentes activités sont accessibles à tous. Si des activités plus intenses devaient être pratiquées par un patient qui a déjà un problème cardiovasculaire, un avis cardiologique est nécessaire. 10 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 11

9 Figure 2 6 > Qu est-ce que le cholestérol? Quelles sont les autres graisses du corps? Echanges entre lipoprotéines Tube digestif Graisses de l alimentation CHYLOMICRONS Le cholestérol est une graisse indispensable pour le fonctionnement de notre corps, pour la qualité des membranes qui enveloppent les cellules, pour la production des hormones et de la bile. Il n y a pas moyen de vivre sans cholestérol. Et seul l excès est nuisible. Tableau 5 Graisses ou lipides du corps Foie Le cholestérol provient de l alimentation et de la synthèse par le foie. A côté du cholestérol, il y a d autres substances grasses, appelées aussi lipides (tableau 5). Plus de 95% des graisses sont constituées par les triglycérides: ils forment la réserve principale d énergie de l organisme. Ils sont stockés dans les cellules du tissu adipeux et libérés au fur et à mesure des besoins par une enzyme appelée la lipase. Ils sont formés de glycérol et de trois acides gras (voir page 15). Pour être transporté dans le sang, qui est essentiellement constitué d eau, le cholestérol (corps gras, insoluble dans l eau) a besoin d un transporteur qui le rende hydrosoluble. Ce transporteur s appelle lipoprotéine et est constitué de lipides et de protéines. C est une sphère comprenant une enveloppe hydrophile, formée de protéine, appelée apoprotéine, et de cholestérol libre, d un noyau hydrophobe constitué de cholestérol lié à un acide gras et de triglycérides. Les lipoprotéines peuvent être distinguées par diverses méthodes, dont l ultracentrification qui analyse leur densité. Les principales sont les chylomicrons, les VLDL (Very Low Density Lipoproteins), les LDL (Low Density Lipoproteins) et les HDL (High Density Lipoproteins). Cholestérol libre lié à un acide gras (estérifié) Triglycérides Lipoprotéines Chylomicrons VLDL LDL HDL Acides gras saturés mono-insaturés poly-insaturés (Oméga 3, Oméga 6) Artère HDL Transport en retour vers le foie LDL modifiées (oxydées ou glycosylées) Récepteur des LDL LDL VLDL Il existe des échanges incessants entre les diverses lipoprotéines dans la circulation. Deux voies sont distinguées dans les mouvements des lipoprotéines, soit la voie exogène, soit la voie endogène (Figure 2). La voie exogène : les graisses que nous ingérons sont absorbées dans l intestin et assimilées sous forme de chylomicrons, captés par le foie. La voie endogène : le foie synthétise des VLDL riches en cholestérol et en triglycérides. Ils se transforment dans le sang en LDL, qui transportent le cholestérol du foie vers la périphérie. Trois quarts de ces LDL sont reconnus par des récepteurs des LDL qui veillent à apporter la quantité exacte de cholestérol dont les cellules ont besoin. Ni trop, ni trop peu. 12 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 13

10 7 > Que signifient le bon et le mauvais cholestérol? Les 25% de LDL qui ne sont pas captés par les récepteurs du LDL se transforment soit par oxydation, soit par glycosylation (notamment chez le diabétique). Les LDL modifiées ne seront plus reconnues par les récepteurs des LDL, mais par d autres récepteurs situés sur les globules blancs, appelés macrophages, infiltrés dans la paroi des artères. Ces macrophages vont se gorger de graisses et devenir des cellules spumeuses, de plus en plus grosses et de plus en plus grasses. Elles jouent un rôle essentiel dans les premières étapes de l athérosclérose. A l inverse des LDL, le HDL évacue l excès de cholestérol de la périphérie vers le foie. Le rôle du HDL est donc favorable car il assure le transport du retour du cholestérol. Il a de plus des propriétés protectrices sur la paroi artérielle. De nombreuses observations ont montré le rôle néfaste du LDL et le rôle protecteur du HDL. Le rôle favorable du HDL est illustré par le fait que jusqu à la ménopause les femmes ont un taux de HDL plus élevé que les hommes et souffrent moins fréquemment de maladies cardiovasculaires. Après la ménopause, le taux de HDL diminue et le risque cardiaque augmente. L appellation un peu simpliste : bon cholestérol pour HDL et mauvais cholestérol pour LDL vient de cette différence dans la fonction, mais a le mérite de constituer un message précis : 14 > Votre cœur apprivoisé Le LDL doit être bas! Le HDL doit être haut! 8 > Et les acides gras? Les acides gras sont des chaînes de carbones (tableau 6) : généralement chaque carbone (C) dans la chaîne fixe deux atomes d hydrogène (H). Lorsque tous les atomes de carbone sont occupés par l hydrogène, ceux-ci sont dits saturés : ils ne présentent pas de doubles liaisons. Dans le cas contraire, ils sont dits insaturés, soit mono-insaturés avec une double liaison, soit poly-insaturés avec deux ou plusieurs doubles liaisons. Les acides gras poly-insaturés sont aussi définis par la position de la première double liaison par rapport au premier carbone. Ainsi les Oméga 3 ont une double liaison à partir du troisième carbone et les Oméga 6 à partir du sixième carbone. Tableau 6 Les acides gras Saturés Monoinsaturés Polyinsaturés H H H H H H H C C C C C C C C C C C C C H H H H H H H H H H H H H Ex : graisse de bœuf Ex : huile d olive Ex : huile de poissons Le cholestérol < 15

11 10 > Quelle stratégie adopter? 9 > Comment classer les hypercholestérolémies? De plus en plus le terme dyslipidémie est utilisé à la place d hypercholestérolémie pour décrire des situations où le LDL est un peu élevé, avec un HDL abaissé et les triglycérides accrus. Les anomalies du cholestérol et des lipoprotéines sont de causes diverses soit génétiques, soit alimentaires, soit liées à une maladie (diabète, insuffisance rénale, insuffisance thyroïdienne, insuffisance hépatique, ), soit un mélange des trois situations. Il est d usage d utiliser une classification simple des lipides en combinant l élévation soit du cholestérol ou du LDL, soit des triglycérides, soit des deux (tableau 7). Tableau 7 Classification des dyslipidémies Cholestérol LDL Triglycérides Hypercholestérolémie isolée i i N Hypertriglycéridémie N N i Hyperlipidémie mixte i i i En prévention primaire L évaluation du risque cardiovasculaire d un patient se fait en le situant sur un tableau de risque qui a été établi en analysant individus dans douze études européennes. Il s agit de la table SCORE, dont il existe une version adaptée à la Belgique (tableau 8, page 18). Il suffit de connaître l âge, le sexe, le tabagisme, le niveau de tension artérielle et de cholestérol pour estimer le risque à 10 ans qu une personne a de développer un accident cardiovasculaire mortel. En prévention secondaire Il n est pas nécessaire de calculer le risque cardiovasculaire, puisque le patient est de toutes façons à haut risque. Les recommandations européennes et celles du Belgian Lipid Club insistent sur la prise en charge des patients à haut risque : Patients avec maladie cardiovasculaire établie (infarctus, congestion cérébrale, artérite) Patients avec facteurs de risque multiples (hypertension, obésité, tabagisme) Patients avec un facteur de risque d un niveau très élevé Patients diabétiques Proches parents de patients ayant développé précocement une maladie cardiovasculaire Il faut savoir qu en Belgique une personne sur 500 a un taux de cholestérol élevé d origine héréditaire. Ceci concerne donc près de personnes. Dans les familles concernées les maladies cardiovasculaires apparaissent souvent avant 50 ans. Le taux de cholestérol doit être mesuré dans le sang des proches parents de patients qui ont développé une affection cardiovasculaire avant 50 ans. Si le taux de cholestérol est trop élevé, un test d ADN pourra indiquer avec certitude s il s agit ou non d une maladie héréditaire. 16 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 17

12 Tableau 8 SCORE-Belgique 11 > Qu est ce qu un cholestérol normal? Quels sont les objectifs lipidiques? Il n y a pas de valeur normale en dessous de laquelle il n y aurait plus de risque. Tout dépend de la situation du patient. La valeur isolée du cholestérol n a pas de sens, sauf dans l hypercholestérolémie familiale. Il ne faut pas s occuper seulement des lipides, mais du risque dans sa globalité. Tableau 9 Objectifs des lipides plasmatiques Général : Cholestérol < 190 mg/dl LDL < 115 mg/dl Diabétiques (diabète de type 2 et diabète de type 1 avec micro-albuminurie) et patients avec maladie cardiovasculaire : Cholestérol total < 175 mg/dl LDL < 100 mg/dl Risque à 10 ans de décès cardiovasculaire HDL et triglycérides : pas d objectifs spécifiques, mais les valeurs suivantes sont conseillées: HDL > 40 mg/dl chez l homme et > 46 mg/dl chez la femme Triglycérides < 150 mg/dl Réf.: "G. De Backer, D. De Bacquer, Univ. de Gand, communication personnelle" 18 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 19

13 Tableau 10 Classification des études d intervention en fonction du taux de cholestérol total et du niveau de risque Cholestérol total «augmenté» (-260 mg/dl) Cholestérol total «normal» (-210 mg/dl) Risque bas LRC (cholestyramine) HELSINSKI (gemfibrozil) AFCAPS/texCAPS (lovastatine) Risque intermédiaire WOS (pravastatine) ASCOT (atorvastatine) Risque élevé 4S (simvastatine) HPS (simvastatine) CARE (pravastatine) LIPID (pravastatine) VA-HIT (gemfibrozil) 12 > Quand mesurer le cholestérol? 13 > Est-ce utile d abaisser le cholestérol? Et chez qui? Vous ne sentez pas si votre taux de cholestérol est élevé. Il n y a aucun signe perceptible. C est un ennemi sournois et silencieux. Il faut donc le dépister. Quand? Après 45 ans chez l homme Après 55 ans chez la femme Chez les patients avec facteurs de risque Chez les patients avec pathologie cardiovasculaire établie Chez les parents de patients qui ont fait un infarctus ou un accident cérébral précocement Les essais cliniques répondant aux critères de l EBM ont prouvé l efficacité des traitements hypolipidémiants, tant chez des patients avec risque bas qu avec risque élevé (tableau 10). Il existe une relation linéaire entre la réduction du cholestérol et la réduction du risque cardiovasculaire. Récemment quelques études ont confirmé l importance de l abaissement sévère du taux de cholestérol-ldl : il s agit des études IDEAL, TNT, PROVE-IT et REVERSAL. Le chiffre de 70mg/l a même été proposé. Ce qui est important c est que le bénéfice cardiovasculaire induit par ces médicaments est indépendant du sexe, de l âge, du tabagisme, du diabète, de l hypertension et surtout du taux de base du cholestérol. Un abaissement du LDL de 1% réduit le risque d infarctus de 2%! L augmentation du HDL de 1% diminue ce risque de 3%! 20 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 21

14 C 14 > Comment corriger l évolution du cholestérol par l alimentation? Pour contrôler le taux de cholestérol, il importe de réduire la quantité de cholestérol des aliments. Mais cette mesure ne suffit pas, s il n y a pas en même temps une réduction de la quantité de graisses consommées (tableau 11). Les acides gras saturés qu on retrouve dans les graisses animales augmentent nettement le taux de cholestérol. Par contre les acides gras mono-insaturés font baisser le taux de cholestérol en agissant surtout sur le LDL-cholestérol. On les retrouve essentiellement dans les huiles d olive, de colza et d arachides. Les acides gras poly-insaturés ont un effet hypocholestérolémiant plus marqué que les mono-insaturés, mais diminuent à la fois le mauvais et le bon cholestérol. Cependant les acides Oméga 3 sont très favorables parce qu ils diminuent aussi les triglycérides. De plus leur effet bénéfique est expliqué par leur action antiagrégant plaquettaire (qui prévient la formation de caillots), par l amélioration de la fonction endothéliale, par la diminution d arythmie cardiaque, après l infarctus du myocarde. D avantage qu un régime, il faut surtout proposer au patient un nouvel équilibre alimentaire s orientant vers une alimentation de type «méditerranéen» : plus de fruits, plus de légumes, plus de poissons, plus d huile d olive et de colza, plus de pain complet, de féculents, moins de viandes et de graisses animales et de sucreries. Il faut garder le plaisir de l alimentation. Dans un premier temps, il est très utile de pratiquer un relevé précis des habitudes alimentaires du patient et de lui proposer des conseils spécifiques en vue de corriger son comportement nutritionnel antérieur. Les diététiciens ont à cet égard un rôle crucial. V X Tableau 11 B Eléments essentiels du régime Consommer moins de graisses : limiter la quantité de graisses saturées dans l alimentation. Consommer des graisses de bonne qualité : augmenter la part des acides gras insaturés dans l alimentation. Limiter la consommation des produits riches en cholestérol dans l alimentation. Consommer d avantage d aliments riches en fibres. Utiliser le sel avec modération. La consommation légère d alcool (2 verres par jour) s accompagne d une réduction de l incidence des maladies cardiovasculaires. Cependant, ces résultats provenant d études épidémiologiques et non d études d intervention, doivent être envisagés avec prudence. 22 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 23

15 De plus la suppression totale d alcool accompagnée d une réduction des sucres simples, y compris les sodas, peut entraîner, dans les délais rapides, une quasi-normalisation de certaines hypertriglycéridémies. Les esters de stérols et de stanols d origine végétale réduisent l absorption de cholestérol et augmentent l élimination de cholestérol dans les selles. Cet effet est obtenu par la consommation de margarines et de produits à base de phytostérols : Bénécol, Bécel Pro-Activ, Danacol. Par ailleurs, les protéines de soja (Alpro) diminuent le taux de cholestérol et peuvent ainsi améliorer l équilibre alimentaire. Enfin l intérêt des produits anti-oxydants a été évoquée sur la base d études épidémiologiques, qui ont observé qu une quantité importante d aliments à capacité anti-oxydante (fruits et légumes frais) améliorait le pronostic cardiovasculaire. Cependant l adjonction de complexes anti-oxydants à base de bétacarotène, de vitamines E ou de vitamines C n a pas montré jusqu à présent d effets protecteurs. Ces recommandations risquent de bouleverser des traditions personnelles, familiales, culturelles ancrées depuis l enfance : c est dire qu elles vont souvent se heurter à une grande résistance. Ceci souligne l importance du médecin généraliste qui est le mieux placé pour connaître le patient dans son environnement quotidien. Il faut souligner que toutes ces mesures diététiques si elles sont essentielles, sont insuffisantes chez le patient à haut risque qui doit alors bénéficier d une intervention médicamenteuse plus efficace pour atteindre les niveaux de recommandation. 15 > Comment corriger l élévation du cholestérol par les médicaments? En prévention primaire Si malgré les efforts répétés et réels visant à modifier les habitudes alimentaires, le risque global reste supérieur à 5% mesuré dans la table SCORE et que le cholestérol total reste supérieur à 190 mg/dl ou le LDL reste supérieur à 115 mg/dl, la prescription de médicaments peut être envisagée après 3 à 6 mois d observation. Cette décision ne sera pas prise à la légère : elle doit tenir compte de l âge du patient, de la coexistence d autres pathologies et du bénéfice escompté tenant compte des effets secondaires possibles des médicaments. La décision d embarquer les patients hyperlipidémiques dans un traitement ad vitam doit être posée avec circonspection. Elle sera discutée avec le patient en soulignant que les médicaments ne sont qu un traitement supplémentaire qui s ajoute aux conseils diététiques. En prévention secondaire En cas de diabète ou en cas d hyperlipidémie génétique, la prescription de médicaments hypolipidémiants doit probablement être plus rapide, sans pour autant négliger les conseils d hygiène de vie et de nutrition. Les buts thérapeutiques sont plus bas : cholestérol total < 175 mg/dl et LDL < 100 mg/dl. Chez certains patients, les buts ne seront pas atteints avec un traitement maximal, même avec des combinaisons. Néanmoins, les patients bénéficient cependant du traitement, proportionnellement à l abaissement du cholestérol. 24 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 25

16 16 > Quels médicaments? Comment les choisir? Au cours des dernières années, nos moyens thérapeutiques se sont enrichis. Les résines ne sont plus guère utilisées en raison de leur mauvaise tolérance digestive. Ils entraînent une réduction modeste du LDL. Ils étaient utiles en combinaison avec les statines. L acide nicotinique a des effets très intéressants sur l ensemble des lipides (diminution du cholestérol, diminution des triglycérides, diminution de la lipoprotéine (a), augmentation du HDL), mais leurs effets secondaires rendaient leur utilisation délicate (démangeaison, rougeur de la peau, intolérance digestive). Une forme nouvelle d acide nicotinique appelée Niaspan semble très intéressante car elle garde l ensemble des propriétés favorables avec très peu d effets secondaires. Elle n est pas encore commercialisée en Belgique. Les fibrates réduisent les triglycérides d environ 30 à 50 %, augmentent le HDL de 10% à 40% et diminuent le LDL de 15 à 30%. Ils sont très intéressants dans les dyslipidémies mixtes, où à la fois le LDL-cholestérol et les triglycérides sont élevés, avec un HDL bas, ce qui est souvent observé chez les patients diabétiques. Une grande étude finlandaise, l étude d Helsinki, a montré en prévention primaire une réduction des événements coronariens de 30%. Récemment une étude américaine, l étude VA-HIT, a démontré une réduction de 22% de la mortalité coronarienne chez les patients ayant un taux de HDL bas et traités par le gemfibrozil, mais les fibrates n ont pas pu démontrer la capacité de réduire la mortalité totale. Une étude avec le fénofibrate (l étude FIELD), chez les patients diabétiques a montré un effet favorable en prévention primaire mais pas en prévention secondaire. w Le tableau 12 reprend l ensemble des médicaments disponibles en Belgique, sans oublier les génériques. Tableau 12 Médicaments hypolipidémiants Nom scientifique Nom commercial Résines Choléstyramine Questran Colestipol Colestid Acide nicotinique Niaspan Fibrates Fénofibrate Lipanthyl Bézafibrate Cedur Ciprofibrate Hyperlipen Statines Simvastatine Zocor Pravastatine Pravasine Prareduct Fluvastatine Lescol Atorvastatine Lipitor Rosuvastatine Crestor Ezetimibe Ezetrol 26 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 27

17 Les statines sont certainement la classe des hypocholestérolémiants les plus efficaces : ils abaissent le taux de cholestérol en réduisant la synthèse hépatique du cholestérol. Dès lors les réserves de cholestérol s abaissent et les récepteurs à la surface des cellules augmentent. Les statines induisent une réduction du LDL de 30 à 60%, des triglycérides de 10 à 30% et une augmentation de 5 à 15% du HDL. Ces médicaments sont très indiqués dans le traitement de l hypercholestérolémie et dans toutes les dys - lipi démies en prévention secondaire, notamment après un infarctus. De nombreuses études cliniques ont montré que les statines administrées à des patients coronariens à risque réduisent la mortalité cardiaque de 30% et la mortalité totale de 20%. Même en prévention primaire on observe une réduction de la mortalité cardiaque. Les statines en plus de leur action sur le cholestérol, ont des effets favorables extralipidiques : des effets anti-inflammatoires, des effets sur l agrégation plaquettaire, des effets de protection des vaisseaux. Une étude récente (HPS) a montré une diminution significative des décès d origine vasculaire et de la mortalité totale, même si le LDL-cholestérol de départ n est pas élevé. Les effets secondaires sont rares et consistent surtout en douleurs musculaires et en élévation des enzymes musculaires. L ezetimibe est un inhibiteur puissant et spécifique de l absorption intestinale du cholestérol alimentaire. Il n affecte pas l absorption des triglycérides ni des acides biliaires. A la dose de 10 mg/jour il entraîne en combinaison avec les statines une réduction supplémentaire du cholestérol plasmatique, équivalant à l effet maximal de la statine utilisée. Ceci permet de réduire le risque de toxicité musculaire des statines utilisées à haute dose. Il faut d abord souligner que la plupart des études comparant directement 2 molécules sont des études utilisant des critères d évaluation biologique et qu il y a peu d études angiographiques ou cliniques qui comparent, sur un long terme, deux classes de médicaments ou 2 molécules différentes, sauf les études IDEAL (simvastatine versus atorvastatine), REVERSAL (pravastatine versus atorvastatine), PROVE-IT (pravastatine versus atorvastatine). Règles générales Le choix d un médicament hypolipidémiant, comme celui de n importe quel autre médicament, doit tenir compte de quatre éléments principaux : l efficacité du médicament, sa sécurité, sa tolérance et son coût. En ce qui concerne l efficacité biologique (lipidique), tous les médicaments hypolipidémiants (résines, ezetimibe, fibrates et statines) abaissent le cholestérol d au moins 15 à 20%. Dans le domaine de la sécurité, la sécurité à long terme des fibrates et des statines semble établie vu le très long recul d observation. La tolérance aux statines, aux fibrates et à l ezetimibe est satisfaisante. Enfin, le coût des médicaments : plus il y a de facteurs de risque, plus le traitement hypolipidémiant est économiquement justifié, mesuré par exemple en nombre d individus à traiter (NNT) pour épargner un accident vasculaire ou évalué en années de vie sauvées. 28 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 29

18 Règles spécifiques selon le risque cardiovasculaire et le bilan lipidique En bas d hypercholestérolémie isolée et après un infarctus : les statines sont certainement le premier choix. En cas d hypercholestérolémie très importante qui nécessite des doses très élevées de statines, la combinaison de statines et d ezetimibe permet d obtenir un effet hypocholestérolémiant efficace avec un risque de toxicité musculaire très modéré. En cas d hypertriglycéridémie isolée : plutôt les fibrates, éventuellement l acide nicotinique. En cas d hyperlipidémie combinée : les fibrates, les statines, l association statine + fibrate, éventuellement l association ezetimibe + fibrate qui doit être réservée à des cas plus exceptionnels. Quelques petits conseils pour stimuler la prise de médicaments : Prenez vos médicaments lors d activités fixes, comme le repas de midi ou le coucher. Conservez vos médicaments à un endroit sûr où vous ne pourrez pas l oublier. Prévoyez une plaquette de réserve sur votre lieu de travail, dans votre sac, ou dans votre portefeuille. 30 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 31

19 17 > Que faire? Chez le diabétique? Chez la femme? Chez l enfant? Chez la personne âgée? Chez le diabétique Il a été démontré que la progression vers le diabète peut être prévenue ou ralentie par les interventions sur le style de vie chez les individus avec une intolérance au glucose. Dans le diabète de type 1, le contrôle du glucose requiert une thérapeutique insulinique appropriée et un soutien nutritionnel. Dans le diabète de type 2, un soutien diététique, la réduction du poids et l augmentation de l exercice physique doivent être les premiers objectifs du traitement. Mais si ces mesures ne suffisent pas à contrôler l hyperglycémie, les traitements antidiabétiques oraux ou l insuline seront ajoutés. Les patients diabétiques doivent être considérés comme étant d emblée en prévention secondaire. Les études avec les statines (CARE, 4S, HPS) ont montré l efficacité des statines chez les diabétiques en prévention secondaire, tandis que l étude CARDS avec l atorvastatine a montré l efficacité de cette statine en prévention primaire. Cependant, la dyslipidémie fréquemment observée (augmentation des triglycérides, diminution du HDL, augmentation des LDL denses) constitue une bonne indication pour les fibrates. Les résultats de l étude FIELD, étudiant l effet du fénofibrate chez les diabétiques sur l incidence des maladies cardiovasculaires, sont mitigés. Enfin il faut souligner qu un bon contrôle glycémique réduit souvent de manière spectaculaire l hypertriglycéridémie. Beaucoup de patients ont une association de facteurs de risque appelée syndrome polymétabolique ou syndrome X. Le traitement du syndrome métabolique a deux objectifs : réduire les causes sous-jacentes et traiter les facteurs de risques lipidiques et nonlipidiques. Ceci implique le contrôle du poids et en particulier de l excès pondéral intra-abdominal. Accroître l activité physique est important pour augmenter l insulinosensibilité et la fonction cardiovasculaire. Pour le traitement de l élévation des triglycérides et l abaissement du HDL souvent observés, les fibrates sont particulièrement appropriés. 32 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 33

20 Chez la femme Après la ménopause, l incidence de maladies cardiovasculaires augmente chez la femme comme chez l homme avec un décalage de 10 ans, mais elle n atteint jamais la même incidence. En dépit de l hypothèse que la différence de sexe dans le risque cardiovasculaire reflète un effet protecteur des œstrogènes chez la femme, diverses études de prévention primaire et secondaire ont mis en doute l intérêt de l hormonothérapie de remplacement pour réduire le risque coronarien chez les femmes post-ménopausées. En prévention secondaire, la prescription des médicaments hypolipidémiants suit les mêmes règles que chez l homme. La grossesse et l allaitement contre-indiquent la prise de tous les médicaments hypolipidémiants sauf les résines. Chez l enfant En cas d hypercholestérolémie familiale, un traitement médicamenteux peut être instauré après 12 ans si l un des parents a développé une maladie cardiovasculaire avant 30 ans. La place des statines n est pas précisée chez les enfants mais plusieurs études ont montré leur efficacité biologique et leur bonne tolérance. w L accent doit être placé sur l éducation alimentaire, la promotion de l exercice physique et la lutte contre le tabagisme (y compris contre le tabagisme passif). Chez la personne âgée La plupart des événements coronariens et des morts par accidents cardiovasculaires surviennent chez des personnes âgées (> 75 ans). Un taux élevé de LDL et un taux abaissé de HDL continuent à garder un pouvoir prédicteur chez les personnes âgées. L étude 4S (simvastatine), l étude CARE (pravastatine), l étude HPS (simvastatine) ont montré une baisse de mortalité cardiovasculaire aussi bien chez les patients après 65 ans que chez ceux avant 65 ans. L étude PROSPER avec la pravastatine a étudié spécifiquement chez patients âgés de plus de 72 ans, l effet de la pravastatine sur la prévention de l infarctus du myocarde fatal et non fatal et de l accident vasculaire cérébral. Les résultats ont entraîne une diminution de l infarctus fatal et non fatal de 15%. Il importe néanmoins, pour chaque patient âgé, de peser les bénéfices potentiels du traitement par rapport aux effets secondaires possibles et de tenir compte plus de l âge physiologique que de l âge civil. 34 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 35

21 18 > En guise de conclusion Ces recommandations constituent une stratégie globale destinée non seulement à identifier les patients à risque mais également à fournir des conseils pour la population générale. Leur application clinique doit être facilitée par leur simplicité. Néanmoins, il est important de se souvenir que ces recommandations ne sont pas définitives. Au fur et à mesure de notre meilleure compréhension de la physiopathologie de l athérosclérose, l évolution clinique individuelle des patients va également évoluer. De plus, les techniques d imagerie permettront également de détecter les patients porteurs d athérosclérose. Actuellement, elles sont suspectées chez les patients qui ont déjà une maladie coronaire ou chez les patients qui ont des facteurs de risque. Il faudra, dans l avenir, le faire avec des méthodes plus précises comme les ultrasons intra-vasculaires, le scanner ultrarapide et la résonance magnétique nucléaire. L avantage de ces méthodes sera de dépasser la distinction artificielle entre la prévention primaire et la prévention secondaire et de traiter le plus énergiquement possible le patient véritablement à risque. Ainsi seulement l épidémie de maladies vasculaires que connaît notre pays comme les autres pays occidentaux, pourra être combattue efficacement. w Le tableau 13 résume les objectifs principaux et les recommandations de sociétés internationales qui luttent contre les maladies cardiovasculaires. Objectifs principaux pour la prévention des patients avec une maladie cardiovasculaire ou chez les patients à risque Pas de tabac Alimentation équilibrée Activité physique Tableau 13 Indice de masse corporelle < 25 kg/m 2 Pression artérielle < mmhg chez la plupart, < 130/80 mmhg chez les patients à risque (diabétiques) Cholestérol total < 190 mg/dl chez la plupart, < 175 mg/dl chez les patients plus à risque (diabète) LDL < 115 mg/dl chez la plupart, < 100 mg/dl chez les patients plus à risque (diabète) Bon contrôle de la glycémie chez toutes les personnes diabétiques 36 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 37

22 19 > Quelques définitions Accident vasculaire cérébral (AVC) > atteinte du cerveau causée par l occlusion d une artère cérébrale (thrombose) ou par une rupture de celle-ci (hémorragie cérébrale). Angine de poitrine (Angor) > douleur oppressante dans la poitrine causée par un manque d oxygénation du muscle cardiaque. Artères coronaires > au nombre de deux, elles partent de l aorte et amènent le sang au muscle cardiaque. Athérome > dépôt graisseux de la paroi des artères. Athérosclérose > rétrécissement des artères. Graisses insaturées > surtout présentes dans les graisses et les huiles végétales, protègent de l athérosclérose. Graisses saturées > graisses généralement d origine animale, augmentent le taux de cholestérol dans le sang. HDL-cholestérol > High Density Lipoprotein-cholesterol, lipoprotéine qui emporte le cholestérol sanguin excédentaire des artères et le ramène vers le foie ; «bon cholestérol». Hypercholestérolémie > taux de cholestérol sanguin trop élevé. Incidence d une maladie > nombre de nouveaux cas atteints d une maladie dans une population déterminée et durant un laps de temps déterminé. Infarctus du myocarde > obstruction d une artère coronaire provoquant la nécrose d une partie du muscle cardiaque. Ischémie > interruption de l apport de sang dans les tissus ou les organes par les vaisseaux sanguins. LDL-Cholestérol > Low Density Lipoprotein-cholesterol, lipoprotéine qui transporte le cholestérol, du foie vers les parois vasculaires; «mauvais cholestérol». Lipides > terme général désignant les graisses et le cholestérol. Lipoprotéines > particules transportant les lipides (HDL, LDL, VLDL, chylomicron). Néphropathie > terme désignant les affections du rein. Placebo > substance inactive substituée à un médicament actif. Plaque d athérome > zone jaunâtre dans une artère se composant de graisse, de débris cellulaires, de cellules musculaires, de tissu conjonctif. Cette plaque rétrécit le vaisseau sanguin. Pression diastolique > pression mesurée pendant la phase de repos du cœur (minima) Pression systolique > pression mesurée pendant la phase de contraction du cœur (maxima). Prévention primaire > mesures visant à empêcher l apparition de maladies. Prévention secondaire > mesures visant à empêcher l apparition d une aggravation ou d une rechute d une maladie déterminée. Profil de risque > ensemble des facteurs de risque d une personne, déterminant son risque de développer une maladie cardiovasculaire. Rétinopathie > terme qui désigne toutes les affections de la rétine. 38 > Votre cœur apprivoisé Le cholestérol < 39

23 20 > Quelques adresses et sites pour en savoir plus BELGIAN LIPID CLUB Prof. F. HELLER C.H. Jolimont-Lobbes Site de Jolimont Tél. : 064/ heller.cs.jolimont@skynet.be Prof. J. DUCOBU Médecine Interne CHU Tivoli 7100 LA LOUVIERE Tél. : 064/ jducobu@chu-tivoli.be Prof. E. MULS Interne Geneeskunde I.G. Endocrinologie, KULeuven, UZGasthuisberg, 3000 LEUVEN Tél.: 016/ erik.muls@uz.kuleuven.ac.be ANALYSE GENETIQUE DE L HYPERCHOLESTEROLEMIE Prof. Dr L. VAN GAAL 2650 Antwerpen Tél. : 03/ Luc.Van.gaal@uza.be ASSOCIATION BELGE DU DIABETE (A.B.D.) Place Homère Goossens Bruxelles Tél. : 02/ abd.diabete@skynet.be VLAAMSE DIABETES VERENIGING (VDV) Ottergensesteenweg Gent Tél. : 09/ vdv@diabetes-vdv.be LIGUE CARDIOLOGIQUE BELGE (VDV) Rue des Champs-Elysées Bruxelles Tél. : 02/ ligue.cardio.liga@euronet.be INAMI EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Dr O. DESCAMPS 7100 HAINE-SAINT-PAUL Tél. : 064/ descaoli@skypro.be 40 > Votre cœur apprivoisé

24 Publications Collection «Votre cœur apprivoisé» Le risque cardiovasculaire (2006) Hors-série Votre Cœur à Cœur Ouvert Voyager le cœur tranquille Chirurgie du cœur, progrès récents L insuffisance cardiaque chronique Avec le soutien de Fonds pour la Chirurgie Cardiaque asbl rue Tenbosch Bruxelles T F info@hart-chirurgie-cardiaque.org Juin 2006 Editeur responsable : Diane Culer, rue Tenbosch, Bruxelles