FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER INSCRIPTION MODALITÉS D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER

Transcription

1 FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER INSCRIPTION Clôture des inscriptions : dès inscription de 15 candidats, Dates de formation : du 12 au 22 novembre 2013 Capacité d accueil : 15 personnes (Candidature retenue par ordre d arrivée) MODALITÉS D INSCRIPTION AUXILIAIRE AMBULANCIER APRÈS AVOIR PRIS CONNAISSANCE DE L ENSEMBLE DU DOSSIER D INSCRIPTION COMPLÉTER LA FICHE D INSCRIPTION ET Y JOINDRE TOUTES LES PIÈCES DEMANDÉES LE DOSSIER D INSCRIPTION COMPLET DOIT ETRE : 1. déposé à l Institut de Formation, ouvert du lundi au vendredi de 9 h à 16 h Au 1, avenue d Hanover à Joigny 2. ou envoyé par courrier en recommandé avec accusé de réception à l Institut de Formation - CENTRE HOSPITALIER 3 Quai de l hôpital BP JOIGNY Cedex TOUT DOSSIER D INSCRIPTION INCOMPLET OU NE COMPORTANT PAS LE CHEQUE D INSCRIPTION, NE SERA PAS PRIS EN CONSIDERATION. L institut de formations retient les 15 premiers dossiers complets. Les candidats non retenus pour faute de place se verront proposer une date ultérieure de formation. En cas de refus, les frais d inscription restent dus. Une convocation vous sera adressée dans les 3 semaines qui précèdent la formation. 1

2 FICHE D INSCRIPTION FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER Session novembre 2013 NOM USUEL... NOM DE NAISSANCE... Prénom... Adresse... Code Postal Ville... Domicile. portable... Date et lieu de naissance... Situation familiale... N de Sécurité sociale... Date du permis de conduire : / / Prise en charge financière : personnelle employeur autre Fournir une prise en charge financière de votre employeur lors du retour de dossier. Si vous réglez vous-même la formation elle devra être payée en totalité 15 jours avant le début de formation, soit le 28 octobre Pour constituer votre dossier, veuillez vous reporter page 4. Toute pièce manquante fera l objet d un refus. Je soussigné(e),.. atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Fait à Le.. Signature du candidat : 2

3 D E V I S POUR LA FORMATION D AUXILIAIRE AMBULANCIER SESSION 2 novembre 2013 La formation d auxiliaire ambulancier est d une durée de 70 heures La formation débutera : le 12 novembre 2013 Et se terminera : le 22 novembre 2013 Mardi 12 novembre Formation - Jour 1 Lundi 18 novembre Formation Jour 5 Mercredi 13 novembre Formation Jour 2 Mardi 19 novembre Formation Jour 6 Jeudi 14 novembre Formation Jour 3 Mercredi 20 novembre Formation Jour7 Vendredi 15 novembre Formation Jour 4 Jeudi 21 novembre Formation Jour 8 Vendredi 22 novembre Formation Jour 8 Pour cette session, les frais de formation s élèvent à : 100 de frais de gestion et de dossier (non remboursables) 700 de frais de scolarité pour le module de 70 heures 800 Euros au total. 3

4 C O N S T I T U T I O N D U D O S S I E R D I N S C R I P T I O N Conformément à l arrêté du 26 janvier 2006 et de l arrêté du 18 avril 2007 relatif aux conditions de formation de l auxiliaire ambulancier et au diplôme d état ambulancier La fiche d inscription dûment complétée. La photocopie recto/verso du permis de conduire catégorie B conforme à la réglementation en vigueur et en état de validité, à savoir + de 3 ans ou 2 ans si conduite accompagnée avec attestation de l auto-école à la date de dépôt du dossier. Ne pas être titulaire d un permis de conduire probatoire. 2 photocopies recto/verso de votre carte d identité en cours de validité. 1 photographie d identité récente (noter votre nom et prénom au dos) Le document CERFA n 14801*01 «PERMIS DE CONDUIRE AVIS MEDICAL» que vous vous procurerez : A la mairie ou la préfecture de votre département sur le site Ce document est à faire remplir par le médecin agréé par la Préfecture de votre département pour qu elle vous délivre le document d autorisation de conduite des ambulances. Fournir la liste des médecins agréés de votre département hors Yonne. La photocopie recto/verso de l attestation préfectorale de conduite des ambulances délivrée par la Préfecture de votre département. Le certificat médical d aptitude ET de vaccinations rempli par un médecin agréé par l ARS, Agence Régionale de Santé (cf page 6) 1 enveloppe format A4 timbrée à 5,50 avec avis recommandé AR 2 enveloppes format 229 x 162 timbrée à 1. Un chèque de 100 de frais d inscription à l ordre du TRESOR PUBLIC. Ces droits d inscription restent acquis, même en cas de désistement ou d absence à la formation. Le règlement du montant de la formation (700 ) doit être effectué 15 jours avant le 1 er jour de formation, soit au plus tard le 28 octobre ATTENTION Certaines vaccinations sont obligatoires pour exercer la profession : Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Hépatite B, Tuberculose. Vous devrez prendre rendez vous avec votre médecin traitant afin de régulariser vos vaccinations. Pour information : les consultations auprès des médecins agréés ne sont pas remboursées. 4

5 C E R T I F I C A T M E D I C A L D E V A C C I N A T I O N S ( A r e m p l i r p a r l e m é d e c i n a g r é é A R S ) Vous devez impérativement consulter votre médecin traitant pour vérifier vos vaccins et sérologies sanguines AVANT de vous présenter chez le médecin agréé par l Agence Régionale de la Santé (ARS) de votre département. LES VACCINS DOIVENT ÊTRE A JOUR AVANT L ENTREE EN FORMATION, indispensables pour l exercice de la profession. JE SOUSSIGNE(E) DOCTEUR... CERTIFIE QUE : NOM ET PRENOM... A ETE VACCINE CONTRE LES AFFECTIONS ET AUX DATES SUIVANTES : Sont obligatoires les vaccinations par le BCG, contre la DIPHTERIE, le TETANOS, la POLIOMYELITE, l HEPATITE B, Article L du Code de la Santé Publique, Loi du 18 janvier VACCINATIONS 1 ère inj. 2 ème inj. 3 ème inj. 1 er RAP 2 ème RAP 3 ème RAP DIPHTERIE TETANOS POLIO (DTP) HEPATITE B BCG ou cicatrice vaccinale IDR à 5UI (tubertest) De moins de 3 mois Résultat :.. Date :././. Diamètre de l induration en mm :.. Conditions d immunisation contre l Hépatite B : Les personnes sont considérées immunisées Si la vaccination est réalisée avant l âge de 25 ans. Si AcHBS supérieurs à 100 UI/l Résultats : Date : / / AcHBS =... Si AcHBS sont inférieurs 100 mui/ml, pratiquer un dosage d antigène HBS (qui doit être indétectable) : Date :... AgHBS =... Si AcHBS inférieurs à 10, et AgHBS non détectables, reprise la vaccination dans la limite de 6 injections au total. Rappel : Pour les étudiants des professions paramédicales, dont vous faites partie, les vaccinations suivantes sont recommandées : contre la grippe saisonnière et la coqueluche, et selon vos antécédents, contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR ou MMR ou Priorix ), et contre la varicelle (Varilrix ). Nota : En cas de contre-indication à une vaccination obligatoire ou d anomalie sur une vaccination, il appartient au Médecin Inspecteur Régional de la santé d apprécier la suite à donner à l admission des candidats des écoles paramédicales. 5

6 ATTENTION : Document à remplir recto et verso CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE A LA FONCTION D AUXILIAIRE AMBULANCIER ( A r e m p l i r p a r l e m é d e c i n a g r é é A R S ) Je soussigné (e), Docteur... Médecin agréé par l ARS, Certifie avoir examiné ce jour : M, Mme, Mlle Nom :.. Prénoms :... Né(e) le. /. / J ATTESTE QUE LE CANDIDAT Ne présente pas de contre-indications à la profession d auxiliaire ambulancier : absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d un membre. Est à jour de ses vaccinations obligatoires à savoir contre la DIPHTERIE, le TETANOS, la POLIOMYELITE, la TUBERCULOSE, l HEPATITE B, Article L du Code de la Santé Publique, Loi du 18 janvier Que ses sérologies sont contrôlées et qu il est immunisé contre l HEPATITE B Fait à... Le. /./. SIGNATURE et CACHET DU MEDECIN OBLIGATOIRES Et remis en mains propres à l intéressé(e). 6