Les encéphalopathies épileptiques (EE) commençant

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1 Prise en charge des encéphalopathies épileptiques de l enfance passées Late management at adulthood of early-onset in infant, child or teenager epileptic encephalopathies C. Remy* * Service de neurologie, hôpitaux Drome Nord, Romans-sur-Isère, et centre médical de la Teppe, Tainl Hermitage. Les encéphalopathies épileptiques (EE) commençant dans l enfance ou à l adolescence ont une place à part parmi les épilepsies en raison de leur rareté et de leur gravité. Elles entraînent des handicaps multiples, physiques et surtout psychiques, liés aux conséquences cérébrales et parfois systémiques de l épilepsie elle-même, habituellement pharmacorésistante et non chirurgicale, mais aussi de l affection sous-jacente à l origine de l épilepsie. À l âge adulte, l encéphalopathie initiale peut avoir disparu mais laisser des séquelles parfois elles-mêmes évolutives. Le caractère plurifonctionnel du handicap qui en résulte nécessite une prise en charge pluridisciplinaire justifiant le recours à des consultations très spécialisées qui, dans certains cas, ne peuvent se trouver que dans des structures d accueil spécifiques. Principales caractéristiques communes Les EE sont la traduction d épilepsies multifocales ou généralisées lésionnelles (symptomatiques ou cryptogéniques selon la terminologie actuelle). La distinction entre ces deux entités est théorique. La liste des encéphalopathies susceptibles de commencer ou de persister est résumée dans le tableau (1). Pour certaines d entre elles, débutant précocement et décrites depuis peu de temps, nous ne disposons pas encore d'informations sur l évolution tardive. Il n y a pas de données épidémiologiques spécifiques aux EE, mais on peut se référer à celles relatives aux épilepsies partielles réfractaires, dont le profil épileptologique semble proche. Les crises Les crises sont invalidantes de par leur type, leur intensité et leur fréquence. Il existe souvent plusieurs types de crises, convulsives ou non. Elles peuvent être intenses, responsables de chutes brutales traumatisantes. Elles sont souvent fréquentes, pluri-hebdomadaires ou pluriquotidiennes, parfois même incalculables, à tel point qu il est difficile de différencier l état intercritique de l état critique. Elles peuvent s enchaîner de manière subintrante, en série (en général 4 à 5 crises immédiatement successives), ou progresser vers un état de mal épileptique. La fréquence des états de mal épileptique est importante ; ils prennent la forme d états de mal généralisés convulsifs, mais aussi (et surtout?) d états de mal non convulsivants, d allure confusionnelle, limités à un ralentissement idéomoteur, une aggravation de la marche avec des chutes plus fréquentes ou, indirectement, une aggravation du comportement ou de l état général (hypersialorrhée et troubles de la déglutition avec encombrement bronchique, par exemple). Ils peuvent survenir de manière apparemment inopinée ou être déclenchés par des causes multiples : modification du traitement 244 La Lettre du Neurologue Vol. XII - n 8 - octobre 2008

2 Points forts»» Les encéphalopathies épileptiques commençant dans l enfance ou à l adolescence sont des affections rares qui se différencient des autres formes d épilepsie par leur gravité. Leur caractère évolutif est à l origine de handicaps multiples, physiques et surtout psychiques.»» À l âge adulte, les séquelles persistent et sont parfois évolutives.»» Le caractère plurifonctionnel du handicap qui en résulte nécessite une prise en charge pluridisciplinaire justifiant le recours à des consultations très spécialisées et qui, dans certains cas, ne peuvent se trouver que dans des structures d accueil spécifiques.»» Il faut retenir le principe que toute pathologie intercurrente, quelle qu elle soit, fonctionnelle et/ou organique, peut déstabiliser un équilibre toujours fragile chez ces patients.»» Le traitement doit toujours être modifié avec une grande prudence.»» Dans certaines situations très spécifiques seulement, un traitement intermittent par benzodiazépines est possible pour prévenir ou bloquer les crises.»» À côté de l imagerie et de la biologie, la vidéo-eeg est indispensable pour interpréter certaines modifications comportementales.»» Il ne faut pas "s endormir" sur le caractère chronique et a priori inéluctable de l affection ni relâcher la surveillance de ces patients, mais il ne faut pas non plus s alarmer de manière inappropriée, ni prévoir des examens systématiques non justifiés. Cette attitude intermédiaire est difficile à acquérir. Mots-clés Encéphalopathie épileptique Vidéo-EEG Complications psychiques Prise en charge pluridisciplinaire Tableau. Liste et caractéristiques principales des EE (1). Maladie ou syndrome Âge de début Particularités Fréquence Encéphalopathies épileptiques Ohtahara Encéphalopathie myoclonique néonatale Premières semaines Spasmes Suppression burst à l EEG Quelques centaines Crises partielles migrantes Nourrisson Crises subcontinues à foyer variable Quelques dizaines West Nourrisson Lésions cérébrales identifiables ou non, importance de la précocité du traitement Dravet : épilepsie myoclonique sévère du nourrisson Pointes-ondes continues (POCS) Landau-Kleffner 1/5 000 naissances Nourrisson États de mal, déterminisme génétique 1/ ans Activité épileptique subcontinue Aphasie progressive (Landau-Kleffner) Lennox-Gastaut 4-8 ans Crises toniques nocturnes, chutes, troubles psychiques 1/ Quelques dizaines < 1/ Épilepsie myoclono-astatique 2-5 ans Chutes 1/5 000 Chromosome 20 en anneau Angelman 6 mois à l adolescence 2 premières années de vie Crises prolongées, états confusionnels Dysmorphie Génétique Encéphalopathies progressives à expression épileptique Épilepsie myocloniques progressives Unverricht-Lundborg 2 ans 6 ans Gène de la cystatine B, hétérogénéité génétique Lafora 6 à 19 ans Fatal < 10 ans d évolution Génétique MERRF 3 à 65 ans Surdité, myopathie, mutations de l ADN mitochondrial Céroïde-lipofuscinose 3 mois Atteinte visuelle chez l enfant Démence chez l adulte X gènes identifiés ± 50 cas en France 1/ < 1/ Highlights The early-onset epileptic encephalopathies are rare deseases which differ from the other types of epilepsies due to their severity. They involve multiple physical but above all psychic disabilities. At adulthood, sequels persist and are sometimes evolutive. The multiple features of the resulting handicap need a pluridisciplinary management only possible in some centres specialized in epilepsy. It is essential to remember that all kinds of organic and/or functional intercurrent pathologies can disturb a still unstable situation in such patients. The treatment must always be changed with great caution. An intermittent treatment by benzodiazepine can be proposed to prevent or to stop seizures, but only in some very specific situations. Imaging and laboratory investigations, but first of all a video-eeg recording must be required to diagnose some behavioural changes. In spite of the chronic and apparently inescapable nature of the disease, a negligent attitude is prohibited, but useless agressive investigations are too. Such a "middle attitude" is difficult to obtain. Sialidoses Gaucher Neuroserpine Autres Rasmussen 2 à 15 ans Crises motrices continues, hémiplégie progressive, lésions inflammatoires Quelques centaines Encéphalites limbiques inflammatoires non paranéoplasiques Adulte Crises lobe temporal, troubles psychiques, anomalies immunologiques Quelques dizaines La Lettre du Neurologue Vol. XII - n 8 - octobre

3 Prise en charge des encéphalopathies épileptiques de l enfance passées ou causes d ordre général (affection intercurrente, complication traumatique intracérébrale, trouble métabolique, etc.). Ils peuvent être précédés par un syndrome de menace d état de mal, avec des crises en série plus fréquentes et qui réagissent moins bien au traitement habituel (2). Électroencéphalogramme (EEG) Les crises enregistrées par EEG sont souvent difficiles à identifier : elles se limitent à une désynchronisation brutale du tracé, avec ou sans activité rapide tonique de bas voltage, apparemment diffuse sur le scalp et très souvent masquée par des artéfacts musculaires. En l absence de vidéo-eeg, ce type de crise peut passer totalement inaperçu. C est particulièrement vrai au cours du sommeil. L EEG intercritique peut paraître normal, même dans certaines formes sévères d EE. La réalisation d EEG du sommeil est indispensable, même : les anomalies peuvent n apparaître qu au cours du sommeil, évoquant parfois de véritables états de mal électriques durant toute la nuit, perturbant le rythme nycthéméral et très probablement l état cognitif. Difficultés thérapeutiques La gravité des crises et leur pharmacorésistance habituelles expliquent l importante polythérapie (jusqu à 4 ou 5 médicaments au moins) dont les patients sont souvent les victimes. Les conduites peuvent parfois se révéler contradictoires : essai systématique des nouvelles molécules (des difficultés méthodologiques étant constatées dans certains protocoles d essais thérapeutiques) avec une accumulation des premiers médicaments, ou, à l inverse, abandon des essais thérapeutiques sans remettre en cause le maintien de traitements antérieurs, diversement associés à des posologies variables (tout peut se voir, des doses chroniquement toxiques aux doses a priori infrathérapeutiques, avec maintien de traitements qui théoriquement semblent pourtant inactifs et potentiellement délétères sur l état général et même sur l épilepsie ). Paradoxalement, il est souvent très difficile de changer le traitement : toute modification, même mineure et théoriquement justifiée, peut altérer un équilibre fragile, ce qui n est généralement pas compris et est mal accepté par l entourage du patient. Il apparaît néanmoins légitime de tenter de réduire prudemment le nombre de molécules ou de limiter la posologie des traitements à la dose minimale afin de permettre un équilibre satisfaisant, surtout quand l augmentation n a pas apporté d amélioration clinique à terme. Avant toute modification thérapeutique, il est cependant indispensable d obtenir la participation de l entourage (famille et milieu psycho-éducatif), parfois à l issue de longues discussions Après avoir obtenu un équilibre relativement satisfaisant entre l épilepsie et le comportement, avec une qualité de vie définie par l entourage comme plutôt bonne, il faut savoir ne rien changer malgré la persistance des crises. Certains médicaments antiépileptiques (AE) peuvent aggraver l EE (3, 4) ; il s agit généralement des mêmes que pour l épilepsie idiopathique. Les AE réservés a priori uniquement à l épilepsie focale lésionnelle doivent être prescrits avec prudence. Néanmoins, en pratique, tous les AE, mais également les surdosages thérapeutiques, sont susceptibles d aggraver l épilepsie et surtout l état général du patient. La prescription de benzodiazépines au long cours est souvent utilisée parfois même en associant plusieurs molécules de cette famille compte tenu de leur efficacité initiale. Malgré le risque de tolérance, les doses sont parfois très importantes, finalement inefficaces, et elles induisent de réelles difficultés pour le sevrage. En revanche, le traitement intermittent par benzodiazépines (dans notre expérience : clobazam 20 mg, 1 à 2 fois par jour pendant 1 à 3 jours, 1 à 2 fois par mois chez l adulte de poids moyen) est utile pour passer les périodes difficiles de recrudescence des crises, ou même à titre préventif, pour éviter les crises avant un événement important comme une fête ou un voyage, par exemple (5). Les crises en série, lorsqu elles sont intenses ou prolongées (en théorie dès la deuxième crise généralisée lorsqu elles sont immédiatement successives ou très rapprochées, ou dès 20 minutes de crises partielles subintrantes, c est-à-dire environ dès la quatrième ou la cinquième crise), justifient plutôt l administration de diazépam intrarectal (2 à 3 ampoules de 10 mg pour un adulte de poids moyen), dont l action est plus rapide que celle de l administration per os ou en suppositoire (15 minutes environ au lieu d une heure au moins) [6]. En milieu institutionnel, le personnel apprend à connaître les patients pour lesquels l injection peut attendre (crises en série peu intenses et habituellement spontanément résolutives en moins de 30 minutes) et ceux pour lesquels la prescription doit être systématique, parfois dès la première crise, en raison du risque d état de mal. La voie intramusculaire est à éviter (toxicité locale et 246 La Lettre du Neurologue Vol. XII - n 8 - octobre 2008

4 absorption trop lente). La voie intraveineuse n est possible qu en milieu hospitalier. Faute de produit Lyoc, il semble que l administration sublinguale de clonazépam en solution injectable (une ampoule) soit efficace, mais cela n est pas validé. Le syndrome de menace nécessite le même protocole thérapeutique que celui observé pour un état de mal. Crises psychogènes Elles ne sont pas rares (20 % des patients en institution) au cours de la maladie (parfois alors que l évolution semblait plutôt meilleure, mais parfois aussi concomitamment à des crises épileptiques inchangées). Seule l observation vidéo-eeg permet d affirmer ce diagnostic. Leur prise en charge reste décevante, sans protocole déterminé. Les patients doivent bénéficier d un soutien psychologique, dont l efficacité dépend du niveau psychique. La visualisation par les patients des crises enregistrées en vidéo peut se faire dans des conditions précises. Dans notre expérience cependant, elle n entraîne pas de bons résultats, contrairement à ce qui a été publié dans certains pays anglo-saxons. Surveillance des crises nocturnes Plusieurs moyens existent, en particulier chez les patients à risque présentant des crises nocturnes intenses : détecteurs mécaniques (détecteurs de type Epicare, fondés sur la détection des vibrations du matelas pendant les crises), détecteurs sonores (de type baby phone), ou exceptionnellement détecteurs vidéo dans certaines chambres dédiées. Dans tous les cas, il est recommandé de dormir sans oreiller ou bien avec un oreiller alvéolé et de ne pas dormir sur le ventre. Cependant, jusqu à présent, aucune de ces méthodes n a prouvé son efficacité. Conséquences physiques Elles sont constantes, dues à des mécanismes multiples et liées en particulier aux crises et au traitement. Les crises peuvent entraîner de multiples fractures favorisées par l ostéoporose que les AE et la sédentarité accentuent (8). Des lésions intracérébrales sont également observées, qui aggravent le pronostic fonctionnel et vital, et qui peuvent modifier l épilepsie. Les chocs répétés entraînent des cals osseux et cutanés qui, au niveau du visage et du crâne, constituent un véritable casque protecteur, mais au prix de déformations esthétiques progressives, avec un aspect léonin caractéristique. Les complications esthétiques sont accentuées par certains AE (phénobarbital et phénytoïne surtout). En pratique, il est parfois nécessaire d envisager le port préventif d un casque, qui présente cependant une efficacité très relative. L espérance de vie est raccourcie, avec une évolution progressivement péjorative vers un état grabataire. À un stade évolué de la maladie, la prise en charge s apparente à des soins palliatifs. L intervention de rééducateurs ayant des compétences différentes mais complémentaires (kinésithérapeute, orthophoniste, psychomotricien et ergothérapeute) est indispensable au long cours pour ralentir la progression des différents handicaps. Le taux de mortalité est élevé (bien supérieur à la mortalité observée chez les patients épileptiques en général, qui est déjà le double de celle relevée dans la population générale). Les raisons multiples sont représentées en particulier par le traumatisme, l état de mal ou la mort subite (SUDEP [sudden unexpected death in epilepsy]). Les EE conjuguent tous les risques connus de SUDEP : début précoce de l épilepsie, persistance des crises avec pharmacorésistance, sévérité des crises, handicap associé, etc. Le risque de SUDEP est particulièrement élevé en institution (8). Conséquences psychiques Elles sont constantes, se manifestant à des degrés variables suivant le type d EE, en particulier suivant l étiologie et l âge de début de la maladie. Les troubles du comportement ne demandent pas de traitement spécifique, mais il est préférable de privilégier les mesures d encadrement psycho-social plutôt que les médicaments sédatifs, qui risquent d aggraver la situation en réduisant la vigilance. Néanmoins, il n y a pas de contre-indications à la prescription, si nécessaire, de médicaments psychotropes, neuroleptiques et antidépresseurs notamment. Les troubles anxio-dépressifs sont mal connus et la présence d un trouble thymique est très probablement sous-estimée. Les troubles anxieux (se manifestant par l anxiété, mais aussi indirectement par la peur, l euphorie, l irritabilité) sont particulièrement marqués dans l EE. L adjonction d un traitement antidépresseur est possible, généralement sans La Lettre du Neurologue Vol. XII - n 8 - octobre

5 Prise en charge des encéphalopathies épileptiques de l enfance passées aggravation de l épilepsie (parfois même avec une amélioration des crises ; des études sont en cours pour étayer cette hypothèse). La survenue d une psychose n est pas spécifique aux EE, mais elle est fréquente. Elle concerne 19 % des patients en institution, ces établissements comptant un nombre important d encéphalopathes. La séméiologie n est pas différente de celle des autres types de psychoses dans l épilepsie. Les psychoses ictales et perictales semblent les plus fréquentes dans l EE. Elles peuvent être l expression clinique d états de mal non convulsivants, d absences atypiques ou toniques. Ces états de mal (états de mal toniques surtout) peuvent durer plusieurs jours ou plusieurs semaines. Seul l enregistrement vidéo-eeg permet leur diagnostic. Leur traitement est difficile, avec une aggravation possible par les benzodiazépines. En l absence de facteur favorisant (affection intercurrente) ou de conséquences systémiques (crises généralisées tonico-cloniques), l abstention thérapeutique est souvent justifiée, malgré le risque cognitif potentiel, et à condition d instaurer une surveillance attentive à la fois de l EEG clinique et des constantes biologiques (pendant cette période, des troubles alimentaires peuvent survenir, avec un risque de déshydratation et de complications infectieuses). Des complications psychiatriques dues aux AE sont fréquentes : il faut constamment garder à l esprit le rôle possible du traitement, qui doit être suspecté devant tout trouble psychiatrique survenant chez un épileptique, quels que soient les symptômes (9). En contrepartie, il est indispensable de tenir compte d éventuels troubles psychiques dans le choix des AE. Conséquences sociales La gravité de la maladie et la nécessité d une prise en charge pluridisciplinaire justifient des aides à domicile ou le placement du patient en institution. Les mesures de soutien social, inscrites dans la loi du 11 février 2005, sont accessibles en détails sur le site Internet On peut trouver sur le site de la Ligue française contre l épilepsie (www.lfce-epilepsies.fr/) des renseignements concernant les établissements spécialisés qui accueillent ces patients. Conclusion En pratique, les patients atteints d EE, même à l âge adulte, restent fragiles. Un rien peut les déstabiliser Il ne faut pas relâcher la surveillance, mais il ne faut pas non plus s alarmer de manière inappropriée, ni prévoir des examens systématiques non justifiés. Chaque chute et chaque recrudescence des crises ne peut justifier un contrôle radiographique ou un EEG, de même que le traitement ne peut pas être modifié à chaque nouvelle période de crises. Mais il est difficile d atteindre le juste milieu : cette attitude peut s acquérir avec l expérience, les différents intervenants dans la prise en charge de la maladie apprenant à bien connaître le patient pour mieux reconnaître les symptômes qui chez lui doivent inquiéter C est probablement au sein de structures très spécialisées qu une telle attitude peut le mieux s exprimer. Références bibliographiques 1. Dulac O. Epileptic encephalopathy. Epilepsia 2001;42(Suppl. 3): Remy C, Favel P. Essai d identification d un syndrome de menace des états de mal épileptiques chez les épileptiques chroniques en institution. Rev EEG Neurophysiol 1984;14: Genton P, McMenamin J. Aggravation of seizures by antiepileptic drugs: what to do in clinical practice? Epilepsia 1998;39(Suppl. 3):S26-S Genton P. When antiepileptic drugs aggravate epilepsy. Brain Dev 2000;22(2): Remy C. Clobazam in the treatment of epilepsy: a review of the literature. Epilepsia 1994;35(Suppl. 5):S88-S Remy C, Jourdil N, Villemain D et al. Intra-rectal diazepam in epileptic adults. Epilepsia 1992;33(2): Tourniaire D, Hélias M. Traumatologie en centre spécialisé pour l épilepsie. Epilepsies 2003;15(2): Tourniaire D, Remy C, Favel P. Épilepsie et décès en milieu institutionnel. Epilepsies 1996;8: De Toffol B. Syndromes épileptiques et troubles psychotiques. Paris: John Libbey, 2001: 201 pages. 248 La Lettre du Neurologue Vol. XII - n 8 - octobre 2008

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