OFFRE DE SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE EN SANTÉ MENTALE VERSION ABRÉGÉE

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1 OFFRE DE SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE EN SANTÉ MENTALE VERSION ABRÉGÉE Adopté par le conseil d administration le 10 juin 2004

2 La reproduction d extraits est autorisée à des fins non commerciales avec mention de la source. Toute reproduction partielle doit être fidèle au texte utilisé. Document réalisé par : Association des CLSC et des CHSLD du Québec 1801, de Maisonneuve Ouest, bureau 600 Montréal (Québec) H3H 1J9 Téléphone : (514) Télécopieur : (514) ISBN : Dépôt légal 2004 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada

3 TABLE DES MATIÈRES AVANT-PROPOS REMERCIEMENTS INTRODUCTION ii iii iv CHAPITRE 1 LE CONTEXTE 1.1 L importance des problèmes de santé mentale au Québec La transformation des services de santé mentale au Québec 2 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE 2.1 La difficile émergence d une première ligne en santé mentale (Le diagnostic) Les principes généraux qui sous-tendent les services de première ligne Les clientèles cibles L expertise de l instance locale pour la mise en réseau et l offre de services de première ligne en santé mentale Les services de première ligne relevant de l instance locale L organisation des services au sein de l instance locale : l équipe de santé mentale de première ligne La contribution des différents partenaires de l instance locale 13 CHAPITRE 3 POINTS SAILLANTS DE L OFFRE DE SERVICES DE SANTÉ MENTALE PAR PROGRAMME 3.1 La santé mentale et le programme de santé publique La santé mentale et le programme des services généraux Le programme de santé mentale de première ligne pour la clientèle jeunesse Le programme de santé mentale de première ligne pour la clientèle adulte Le programme de santé mentale de première ligne pour les personnes en perte d autonomie 27 CONCLUSION 32 ANNEXE TABLEAUX 1 À 6 34 BIBLIOGRAPHIE 40 Page i

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5 AVANT-PROPOS AVANT-PROPOS Pour des raisons historiques, les services de santé mentale ont longtemps été considérés, au Québec, comme l apanage exclusif des services spécialisés de deuxième ligne. Cet état de fait a eu une influence directe sur le développement des services de première ligne. L organisation des services de première ligne a souvent été improvisée au gré des circonstances, des demandes, des budgets disponibles ou des initiatives du terrain provenant, la plupart du temps, des régions éloignées et en manque de services spécialisés de psychiatrie. La santé mentale constitue un enjeu majeur pour le gouvernement du Québec qui se doit d organiser ce secteur d activités afin que l ensemble de la population reçoive des services rapides pour l évaluation et le traitement des différents troubles de santé mentale et pour l intégration sociale des personnes plus sévèrement atteintes afin qu elles accèdent à une pleine citoyenneté. Pour ce faire, il faudra mettre fin à l iniquité des ressources entre les différentes régions du Québec, comme l a d ailleurs souligné le vérificateur général dans son rapport du mois de décembre Les différents rapports de l Organisation mondiale de la santé affirment que le nombre de personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale ira en grandissant dans l ensemble des sociétés du monde occidental. Cette augmentation viendra exercer une pression sur les services et, par le fait même, augmentera les coûts du système de santé québécois. Il faudra donc développer des mesures plus économiques en orientant les services de santé mentale vers la première ligne tout en assurant une bonne hiérarchisation des soins. Le virage en santé mentale, pris afin de favoriser le maintien des personnes dans leur communauté d appartenance, oblige à développer des services à proximité de leur milieu. Ces services doivent être facilement et rapidement accessibles et s appuyer sur des alliances avec les communautés locales. Compte tenu de ce qui précède, l Association des CLSC et des CHSLD du Québec a décidé de faire du dossier de la santé mentale une priorité et de produire une offre de services de première ligne pour l ensemble des clientèles desservies par ses établissements. Cette offre de services vise à développer une vision commune de ce que devraient être le rôle et la gamme des services de première ligne dans les futurs réseaux locaux de services que nous sommes à mettre en place dans l ensemble du territoire québécois. Disposant pour la première fois d une proposition complète de services de première ligne en santé mentale offerts par les instances locales, celles-ci pourront circonscrire leurs responsabilités et structurer leur offre de services sur la base d une première ligne forte, et ce, dans une optique de hiérarchisation des soins. La consolidation d une première ligne forte dans le domaine de la santé mentale est un mouvement incontournable présent dans la majorité des pays industrialisés ; elle permet la rétention de la majorité de la clientèle dans des services de première ligne, désengorgeant par le fait même les services spécialisés qui pourront investir plus d énergie et de ressources dans le traitement des cas complexes et des épisodes aigus de soin. À l heure des choix, nous espérons que ce texte permettra de réaliser ce virage. Alex G. Potter Président Page ii

6 REMERCIEMENTS REMERCIEMENTS La publication de ce document abrégé et celle des six cahiers thématiques qui suivront n aurait pu être possible sans l immense contribution de plusieurs personnes que nous tenons à remercier. D abord, merci à monsieur Jean-Luc Parenteau, qui a relevé avec brio le défi d élaborer, pour l Association des CLSC et CHSLD du Québec, une offre complète de services de santé mentale de première ligne à l intérieur d un échéancier serré et dans un contexte de grande mouvance organisationnelle. La version abrégée qui suit a été réalisée par Monick Coupal, conseillère aux programmes de l Association, à partir des travaux de monsieur Parenteau. Tout au long de son travail d élaboration et de rédaction, monsieur Parenteau a pu compter sur les précieux conseils et surtout sur la «passion du métier» des membres d un groupe d experts issus du terrain. Nous remercions chaleureusement les membres de ce comité : Louis Blanchette, du CLSC-CHSLD La Source Marc-André Groleau, du CLSC-CHSLD Basse-Ville Limoilou Vanier Michel Laroche, du CLSC et CHSLD de la MRC Desjardins Sylvie Sarrazin, du CLSC-CHSLD Rimouski-Neigette Diane Filiatreault, du CLSC-CHSLD Ste-Rose-de-Laval Suzanne Backman, du CLSC René-Cassin Jean-Guy Poirier, du CLSC Arthur-Buies CHSLD de la Rivière du Nord Merci aussi à l équipe de conseillers aux programmes de l Association, pour leur contribution, et tout particulièrement à Sylvie Fortin, directrice de cette équipe qui a cru en ce défi et soutenu les travaux tout au long de leur réalisation. Finalement, il ne faudrait pas oublier les nombreux partenaires qui ont participé aux échanges, qui ont confronté certains positionnements et présenté des hypothèses. Pour des raisons évidentes, on ne peut tous les nommer, mais soulignons qu ils relèvent d organismes tels que les agences régionales, le ministère de la Santé et des Services sociaux, les CLSC et les associations de médecins. D autres personnes ont contribué à titre personnel ; il s agit d intervenants sur le terrain et de personnes aux prises, elles-mêmes, avec des problèmes de santé mentale. En terminant, merci à Lise Deschesnes et Béhija Guitouni, secrétaires à l Association, pour la mise en page de ce document. Page iii

7 INTRODUCTION INTRODUCTION Lorsque la rédaction de l offre de services en santé mentale a commencée, en septembre 2003, le mandat était clair. Il consistait à décrire l offre de services de l ensemble des CLSC, des CHSLD et des CENTRES DE SANTÉ dans le domaine de la santé mentale. Cette offre devait être transversale, c est-à-dire interpeller l ensemble des programmes que l on trouve dans ces établissements et répondre aux besoins de la clientèle des ans. L offre de services devait plus particulièrement servir à développer un consensus entre les différents membres de l Association, en ce qui concerne leur rôle dans le domaine de la santé mentale ; elle devait clarifier les complémentarités à développer avec les différents partenaires du réseau public de la santé, les organismes communautaires et les cliniques médicales dans une perspective d efficience et de hiérarchisation des soins ; elle devait finalement pouvoir servir d outil de planification pour les administrateurs par le biais d exemples de réussite dans chacun des programmes abordés. Deux évènements importants ont influencé de manière significative la rédaction du présent document. La publication par le ministère de la Santé et des Services sociaux de sa nouvelle nomenclature qui regroupe l ensemble des activités de la santé et des services sociaux en onze programmes : deux programmes de soutien administratif, deux programmes de services universels (services généraux et santé publique) et sept programmes de services spécifiques (santé physique, santé mentale, jeunes en difficulté, déficience intellectuelle, déficience physique, dépendances, personnes en perte d autonomie liée au vieillissement). Enfin, l entrée en vigueur de la loi 25 est venue bouleverser le portrait de l organisation des services à la grandeur du territoire québécois en mettant en place une nouvelle instance sur des territoires regroupant, dans la grande majorité des cas, des CLSC, des CHSLD et des centres hospitaliers. Prenant en compte ces évènements, le présent document décrit d abord le contexte dans lequel s inscrit l offre de services, soit l importance des problèmes de santé mentale au Québec ainsi que les nombreuses périodes de transformation venues façonner l organisation des services telle que nous la connaissons aujourd hui. Ce document campe ensuite les orientations et la vision de l Association des CLSC et des CHSLD du Québec sur les services de première ligne en santé mentale, en commençant par poser un diagnostic sur l état de situation de cette première ligne. Les principes émergents, les clientèles cibles et les grands paramètres de l offre et de l organisation des services dans l instance locale sont ensuite abordés. Au chapitre 3, on trouvera un aperçu du contenu de cinq des six cahiers thématiques qui seront publiés d ici l automne 2004 (le cahier 1 portant sur le contexte et les orientations). Ces cahiers (2 à 6) portent respectivement sur la santé mentale et le programme de santé publique, la santé mentale et le programme de services généraux, la santé mentale et la clientèle jeunesse, la santé mentale et la clientèle adulte, la santé mentale et les personnes en perte d autonomie. Une série de tableaux conceptuels illustrant l offre et l organisation souhaitée des services vient compléter ce document qui s adresse spécifiquement aux membres de l Association des CLSC et des CHSLD ainsi qu aux autres décideurs du réseau, dont le ministère de la Santé et des Services sociaux, les agences régionales et les directions générales des instances locales de services sociaux et de santé. Page iv

8 CHAPITRE 1 LE CONTEXTE 1. LE CONTEXTE 1.1 L IMPORTANCE DES PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE AU QUÉBEC En 2001, le Conseil médical du Québec, se basant sur des données américaines utilisables dans un contexte nord-américain, démontrait que 20 % de la population adulte des États-Unis sera affectée par un problème de santé mentale au cours de l année. De ce nombre, 9 % auront une limitation fonctionnelle dans leurs activités quotidiennes, 5,4 % auront un problème important de santé mentale et 2,6 % seront aux prises avec un trouble sévère qui les affectera pendant de longues périodes au cours de leur vie. Les données récentes tirées de l Avis du Conseil médical du Québec nous apprennent de plus que la lourdeur de ces maladies est beaucoup plus importante qu on le croyait lorsqu on compare les troubles mentaux avec les autres problèmes de santé physique. Ainsi, les troubles mentaux viennent au deuxième rang derrière les maladies cardiovasculaires, mais devant les cancers pour le fardeau qu elles représentent lorsqu on tient compte de la mortalité, du degré et de la durée des invalidités qu elles occasionnent. Selon l Organisation mondiale de la santé, les troubles mentaux représentaient en 1998, dans les pays industrialisés, 23 % des années de vie vécues avec une incapacité, comparativement à 15 % en D ici 2020, on prévoit que la dépression deviendra la première cause d invalidité. Plus près de nous, l Enquête sociale et de santé de 1998 estimait à 20 % la population aux prises avec un taux élevé de détresse psychologique. Pour les jeunes de ans, ce taux passait à 28 % par rapport à 23 % en La détresse psychologique, dans sa manifestation la plus extrême qu est le suicide, est devenue, chez les hommes de 15 à 39 ans, la première cause de mortalité au Québec. Le Québec se classe au troisième rang dans le monde pour son taux de mortalité par suicide chez les hommes et au sixième en ce qui concerne les femmes. Il existe une forte association entre le taux de suicide et les troubles mentaux. Il est inquiétant de constater que les taux de suicide au Québec sont en progression constante depuis 1970, sauf pour une brève période de deux ans en 1998 et 1999, date à partir de laquelle la hausse est repartie de plus belle. De plus, il semble qu au Québec le suicide touche une population beaucoup plus jeune que celle des autres pays industrialisés confirmant ainsi l augmentation du niveau de détresse élevé chez les jeunes Québécois. Page 1

9 CHAPITRE 1 LE CONTEXTE La détresse psychologique s exprime aussi chez la population adulte à travers un taux d absentéisme élevé au travail et des demandes d invalidité de plus en plus nombreuses. D ailleurs, des représentants du monde des assurances estiment que les réclamations d invalidité pour des raisons de problèmes de santé mentale ne cessent de croître et qu elles peuvent représenter jusqu à 33 % de l ensemble des demandes de prestation. Si l état de santé physique générale s est amélioré dans le monde selon l Organisation mondiale de la santé, l état de santé mentale des populations n a pas changé. Il s est même détérioré si l on tient compte de l augmentation des problèmes de toxicomanie, de suicide, de violence et de démence qui touchent maintenant tous les pays, qu ils soient pauvres ou fortement industrialisés. Pourtant, malgré tous ces facteurs, les budgets dévolus à la santé mentale sont loin de correspondre au poids de ces maladies dans notre société. Actuellement, selon le Vérificateur du Québec, nous consacrons milliards de dollars au traitement des troubles mentaux, et près de 30 % de ce montant est dévolu à la rémunération des médecins et au prix des médicaments 1. Ce budget représente moins de 10 % du budget total de la santé. 1.2 LA TRANSFORMATION DES SERVICES DE SANTÉ MENTALE AU QUÉBEC LA POLITIQUE DE SANTÉ MENTALE (1989) Le Québec est l un des rares gouvernements à s être doté, dès 1989, d une politique de santé mentale. L élaboration d une telle politique démontrait la volonté de la société québécoise d assurer la primauté de la personne aux prises avec des problèmes de santé mentale dans l organisation et la prestation de services qui lui sont dédiés. De plus on voulait accentuer le virage qui allait les mener de l institution à la communauté. Aussi ne pouvait-on faire autrement que de rechercher, directement dans le milieu de vie des personnes, les solutions appropriées à leur maintien et à leur intégration dans leur communauté. Conséquemment, l organisation des services devait se déplacer pour se rapprocher des communautés locales. Pourtant, de 1989 à 1998, peu de changements ont été apportés dans l organisation des services si ce n est, chez les groupes communautaires, le développement d approches alternatives suscitées par la défense des droits des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et par leur volonté d avoir des choix autres que les traitements médicaux traditionnels. 1 Vérificateur général du Québec. Les services en santé mentale, 2003, p. 44. Page 2

10 CHAPITRE 1 LE CONTEXTE LE PLAN D ACTION MINISTÉRIEL (1998) En 1998, le ministère de la Santé et des Services sociaux publiait son plan d action en santé mentale afin de transformer les services. Ce plan d action soulignait de manière encore plus marquée la nécessité de faire de l appropriation du pouvoir individuelle et collective par les personnes atteintes de problème de santé mentale, la trame de fond de l ensemble de la transformation des services. De plus, le plan prévoit passer d un modèle hospitalier à des services offerts directement dans les communautés. On y précise même les huit services nécessaires à l intégration des personnes : services de suivi communautaire services de crise traitement dans la communauté hospitalisation entraide soutien aux proches intégration professionnelle besoins de subsistance Afin de réaliser cette transformation, on insiste sur le partenariat entre les différents dispensateurs de services et on fixe l objectif de réaménager les budgets afin que 60 % de ceux-ci soient consacrés à des services autres que l hospitalisation. C est devant l ampleur de la tâche et face à l urgence de transformer l offre de services dans un contexte difficile de restriction budgétaire qu un groupe d appui a été créé afin de soutenir ce processus de transformation dans l ensemble du Québec. LE GROUPE D APPUI À LA TRANSFORMATION (2001) Le Groupe d appui à la transformation des services de santé mentale publie ses premières constatations en février S il affirme que la transformation est en cours dans toutes les régions du Québec, force lui est de constater qu il reste beaucoup à faire et que, d une région à l autre, les changements se font de manière très inégale. L appropriation du pouvoir demeure une notion abstraite pour les intervenants du réseau et les personnes ont peu de choix lorsque vient le temps d utiliser un service. Les ressources, autant financières qu humaines, sont, particulièrement en ce qui concerne les psychiatres, très mal réparties sur l ensemble du territoire du Québec. Page 3

11 CHAPITRE 1 LE CONTEXTE Si les services de suivi dans la communauté sont présents dans chacune des régions du Québec, ils ne sont pourtant pas disponibles dans toutes les MRC de la province. Les services de crise sont morcelés, mal coordonnés et l intervention directe, particulièrement de nuit, n est pas offerte dans plusieurs régions. Il existe très peu d alternatives à l hébergement et très peu de services d intégration au travail, pourtant deux éléments essentiels d une bonne intégration communautaire. LA COMMISSION D ÉTUDE SUR LES SERVICES DE SANTÉ ET LES SERVICES SOCIAUX (2001) Dans le rapport de la Commission d étude sur les services de santé et les services sociaux présidé par Michel Clair, on réaffirme aussi la nécessité de renforcer la première ligne «qui soit l assise principale du système de santé et des services sociaux, que ce réseau soit formé à partir de la double réalité des CLSC et des cabinets de médecin et qu ils offrent des services de base communs à tous les CLSC et des programmes d activités intégrées pour les clientèles vulnérables comme la santé mentale. Comme acteurs essentiels dans l organisation territoriale des services intégrés, les CLSC doivent prendre toute leur place et assumer leurs responsabilités 2». 2 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Commission d étude sur la santé et les services sociaux, Québec, 2001, p Page 4

12 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE 2. ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE Dans ce chapitre, un bref état de situation relate le contexte d émergence de la réorganisation des services de première ligne depuis les années soixante-dix. Viennent ensuite les principes généraux qui sous-tendent l organisation des services de première ligne en santé mentale, suivis par la description des clientèles cibles. Les responsabilités et les services qui devront être assumés par l instance locale sont précisés, de même que les partenariats à consolider pour assurer le déploiement de la gamme complète des services en santé mentale. 2.1 LA DIFFICILE ÉMERGENCE D UNE PREMIÈRE LIGNE EN SANTÉ MENTALE (LE DIAGNOSTIC) L ABSENCE DE PREMIÈRE LIGNE POUR DES RAISONS HISTORIQUES Malgré tous les travaux réalisés jusqu à maintenant, et à l encontre des recommandations unanimes des experts, plus de 77 % des budgets consacrés à la santé mentale sont encore affectés dans les centres hospitaliers responsables des services spécialisés 3. L absence d une première ligne forte réside dans le fait que la majorité des services en santé mentale ont longtemps été offerts, au Québec, par les établissements asilaires. Ces établissements prenaient en charge l ensemble des besoins des personnes aux prises avec des troubles mentaux. Situation qui a amené tous les autres établissements du réseau particulièrement ceux de première ligne à identifier les problèmes de santé mentale comme relevant exclusivement des services spécialisés et à ne pas développer de services spécifiques dans ce domaine. Seuls les groupes communautaires, particulièrement dans les années soixante-dix, ont développé des alternatives aux traitements spécialisés, pavant ainsi la voix à la politique de santé mentale de 1989 qui a d ailleurs reconnu leur apport dans ce domaine. Les vagues successives de désinstitutionnalisation ont permis de transférer une partie des ressources asilaires vers les hôpitaux de soins généraux qui ont alors développé des départements de psychiatrie. Les régions bénéficiant d une infrastructure asilaire forte ont donc pu bénéficier de budgets de développement pour leurs services spécialisés. «On observe que bon nombre de centres hospitaliers ont dégagé, par la réduction des lits, des sommes qu ils ont, pour certains, réinvesties dans des services généralement fournis et gérés par eux. Les CLSC et les organismes communautaires ne disposant pas des même moyens financiers sont en attente de financement pour être en mesure de s impliquer de façon significative conformément aux orientations de la transformation 4.» 3 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Commission d étude sur les services de santé et les services sociaux. 4 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Transformation de services de santé mentale : état d avancement du plan d action de décembre 1998, février 2001, p. 39. Page 5

13 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE Le développement des services de santé mentale s est principalement réalisé sur une base historique. Dans certaines régions, des groupes communautaires ont mis en place des services de qualité et se sont vus octroyer, au cours des années, des budgets substantiels ; dans d autres régions, les services ont été développés par la transformation des services internes de l hôpital en services externes, comme en témoignent les services de suivi dans la communauté du Centre hospitalier spécialisé en psychiatrie Louis Hippolyte Lafontaine qui dessert plus de personnes à l intérieur de son programme de suivi communautaire. Cette disparité dans l organisation de l offre de services ne serait pas dramatique si toutes les régions du Québec avaient pu baser leur modèle d organisation de services en santé mentale sur des budgets équitables qui dégagent une réelle possibilité de réaffecter les budgets historiquement dévolus aux services spécialisés vers les services de première ligne. La disparité dans le financement régional est telle que ce dernier peut aller du simple au triple, comme c est le cas entre le budget de la Montérégie et celui de la région de Montréal qui est trois fois plus élevé. L ABSENCE DE HIÉRARCHISATION DES SOINS L absence de hiérarchisation des soins à donner aux personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale au Québec est manifeste de manière particulièrement évidente pour la clientèle jeunesse. Dans un contexte de pénurie extrême de ressources spécialisées en pédopsychiatrie, tel que le décrit le rapport du Groupe d appui à la transformation des services de santé mentale 5, on continue à traiter, au sein des équipes spécialisées, des cas de première ligne qui pourraient relever des équipes Famille-Enfance-Jeunesse des CLSC, provoquant ainsi des délais d attente inacceptables. L exemple suivant illustre bien cette situation. En utilisant les ressources spécialisées de façon plus judicieuse, notamment en hiérarchisant les services, la région Chaudière-Appalaches a réussi à réduire de deux ans à deux mois le délai d attente pour une évaluation spécialisée. Cette formule a donc permis d accroître la disponibilité des pédopsychiatres pour la consultation aux équipes de CLSC, de développer des activités spécialisées de traitement et d augmenter le temps de présence d un pédopsychiatre au Centre jeunesse et au CRDI. Le tout, sans injecter de budgets additionnels. LA PROLIFÉRATION DES DISPENSATEURS DE SERVICES Certaines régions ont essayé de répondre à l ensemble des besoins des personnes aux prises avec un problème de santé mentale en développant un modèle d organisation basé sur la mise en place d organismes spécifiquement dédiés à certains diagnostics ou symptômes, ce qui est venu augmenter les difficultés d établir une réelle complémentarité et qui affecte encore directement la consolidation des services de première ligne. 5 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Groupe d appui à la transformation des services de santé mentale. Recommandations pour les services pour les jeunes et les enfants ayant des troubles mentaux et à leur famille, mars 2003, p. 27. Page 6

14 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE Prenons, à titre d exemple, la situation des services de crise sur l île de Montréal. On y dénombre six centres de crise sous-régionaux, un centre de prévention du suicide régional, un service de crise pour les itinérants, un autre pour la psychiatrie-justice et quelques urgences psychiatriques en milieu hospitalier. De plus, on y trouve environ vingt-trois services d écoute spécialisée pour une panoplie de clientèles ou de problèmes spécifiques. Pourtant, malgré tous ces services, la région de Montréal ne possédait, jusqu à tout récemment, aucune organisation pour intervenir sur le terrain en dehors des heures d ouverture pour l ensemble des situations de crise alors qu elle a une multitude d intervenants qui, chacun de leur côté, répondent aux appels téléphoniques. LES BARRIÈRES ADMINISTRATIVES Un autre exemple de l impact d une offre de services morcelée et d une absence de mise en réseau est la situation qui prévaut dans le domaine de l hébergement. Au Québec, la plupart des services d hébergement en santé mentale sont sous la responsabilité des centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie. Par contre, plusieurs groupes communautaires disposent aussi d un nombre de places d hébergement. Certaines régions voient leurs ressources de type familial gérées par un centre de réadaptation ou par un centre hospitalier de soins généraux. Cette offre de services compartimentée a un impact majeur sur le suivi des personnes et sur la continuité de ce même suivi car, dans la grande majorité des régions du Québec, on change encore d intervenant en fonction du type de ressource. Pour viser une meilleure intégration des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale, l accès à un logement avec ou sans services de support s avère un outil indispensable. Souvent, pour parvenir à développer l autonomie des personnes, on doit pouvoir offrir des expériences d hébergement diverses allant de l hébergement léger au plus lourd. Cela reste encore impossible dans plusieurs régions du Québec où l absence de frontières souples ou de collaboration entre les différents partenaires empêche le passage d un type de ressource à l autre selon l évolution des besoins des personnes. Ce modèle d organisation multiplie inutilement le nombre d intervenants et par le fait même le nombre d évaluations. UNE RÉORGANISATION NÉCESSAIRE Les difficultés que nous avons identifiées en santé mentale concernent l organisation de l offre de services actuelle qui est caractérisée par un manque de hiérarchisation, ce qui a un impact sur la qualité des services pour ce qui est de l accessibilité et la continuité. Faute d une concertation locale adéquate, ce modèle d organisation éloigné des communautés est un choix dispendieux qui ne favorise pas l implication des communautés dans le maintien des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale. Pour dégager les services spécialisés, il faut que les services soient capables de retenir la grande majorité des personnes en première ligne. Page 7

15 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE 2.2 LES PRINCIPES GÉNÉRAUX QUI SOUS-TENDENT LES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE Cinq principes généraux sous-tendent l organisation des services de première ligne en santé mentale : l appropriation du pouvoir, l accessibilité, la complémentarité, la continuité des services et l approche globale. L APPROPRIATION DU POUVOIR : UN PRINCIPE UNIVERSEL Dans son rapport sur l avancement de la transformation des services de santé mentale (2001), le Groupe d appui à la transformation a identifié le principe de l appropriation du pouvoir comme étant celui qui doit sous-tendre l ensemble des actions des différents organismes œuvrant auprès des personnes. L appropriation du pouvoir est étroitement liée à la participation citoyenne des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et résulte de l évolution de la perception des troubles mentaux. Ainsi, la vision selon laquelle la personne était uniquement perçue comme un malade qu il fallait protéger contre lui-même et autrui a évolué avec la Politique de santé mentale (1989) qui prône la primauté de la personne. Cette vision implique d être à l écoute des besoins particuliers et d y répondre en modulant les services sur les forces de chaque individu afin de lui permettre de sortir de l institution. Depuis 1998, avec la montée des mouvements de défense des droits, ce concept a continué d évoluer pour en arriver à l appropriation par les personnes du pouvoir sur leur vie et leur destinée. Cela veut dire pouvoir choisir, décider et revendiquer l amélioration de ses conditions de vie. L ACCESSIBILITÉ DES SERVICES La gamme complète des services de santé mentale doit être disponible dans chacun des territoires et être offerte le plus près possible des milieux de vie des personnes. Les interventions doivent mettre à contribution les différents partenaires de la communauté. LA COMPLÉMENTARITÉ DES SERVICES Ce principe fait référence à la mise en place d un réseau intégré de services afin de procurer, à l ensemble des personnes, les services adaptés au degré de gravité de leurs problèmes, et à fournir les expertises nécessaires à l évaluation et au traitement que requiert leur état. L intensité des services doit pouvoir se moduler selon les besoins des personnes, besoins qui sont variables dans le temps. La complémentarité des services implique la hiérarchisation entre les services de base et les services spécialisés ainsi que la mise en place d un accès privilégié en première ligne et des mécanismes de liaison fonctionnels et rapides entre les différents dispensateurs de services. Page 8

16 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE LA CONTINUITÉ DES SERVICES De nombreux problèmes de santé mentale conjuguent des interventions de longue durée et un processus diagnostique qui peut être lent. La première ligne doit être présente en amont et en aval des épisodes de services spécialisés. Les services de première ligne doivent faire le lien entre les différents dispensateurs de service, ils doivent intervenir auprès de la famille même lors de l attente du diagnostic et doivent aider les différents milieux de vie à favoriser l intégration des personnes après des épisodes aigus de la maladie. Cela peut aussi signifier la mise en place d équipes de suivi communautaire qui demeurent responsables des personnes, peu importe leur lieu de résidence ou d hébergement dans le territoire de l instance locale. DES APPROCHES GLOBALES Les approches cliniques des services de première ligne en santé mentale doivent reposer sur une vision biopsychosociale de la santé mentale, c est-à-dire une vision prenant en compte les aspects biologiques et psychologiques ainsi que la qualité de la relation entre les personnes et leur environnement. Cela exige un travail transdisciplinaire, mais il est démontré que le travail en transdisciplinarité est un gage de succès face à des problèmes complexes et multifactoriels. 2.3 LES CLIENTÈLES CIBLES Le trouble mental est une maladie accompagnée de manifestations psychologiques ou comportementales qui entraîne une détérioration marquée des capacités cognitives, affectives ou relationnelles de l individu. «Il est cependant admis que ces troubles émergent à un point d interaction entre les facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et culturels.» L expression plus générale de «problèmes de santé mentale 6» renvoie à un ensemble de situations problématiques qui résultent de la perturbation des rapports entre la personne et son environnement. Ces problèmes ont des formes d expression multiples et découlent notamment des conditions de vie difficiles telles que la pauvreté et l isolement, d évènements stressants comme la perte d un être cher ou traumatisants comme l abus sexuel. Ils s expriment au sein d un milieu et en lien avec la dynamique de celui-ci. Les problèmes de santé mentale se manifestent à travers des symptômes qui varient de légers (personnes dont la santé mentale est menacée) à grave. Les personnes aux prises avec des problèmes transitoires de santé mentale peuvent généralement, avec un traitement approprié, retrouver un niveau de fonctionnement adéquat. Les personnes qui présentent des symptômes tels, que leur dysfonctionnement perdurera dans le temps, sont dites aux prises avec des problèmes de santé mentale graves. 6 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Comité de la santé mentale du Québec. Pour enrichir la politique de santé mentale du Québec, Page 9

17 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE L offre de services présentée dans ce document s adresse à plusieurs clientèles : jeunes et adolescents aux prises avec des troubles de santé mentale transitoires ou graves, ou dont la santé mentale peut être gravement menacée par la présence de plusieurs facteurs de stress entraînant une forte détresse psychologique parents de jeunes aux prises avec des problèmes de santé mentale jeunes dont un parent a développé un problème de santé mentale personnes travaillant dans les milieux de vie qui accueillent les jeunes et les adolescents qui ont des problèmes de santé mentale adultes et personnes âgées dont la santé mentale est menacée adultes et personnes âgées présentant des problèmes transitoires de santé mentale adultes et personnes âgées aux prises avec des problèmes sévères de santé mentale qui peuvent persister dans le temps famille et proches des personnes aux prises avec des problèmes sévères de santé mentale organismes du milieu présents dans chacune des communautés et qui peuvent avoir à répondre à une partie des besoins des personnes qui vivent avec un problème de santé mentale (loisirs, éducation, logement, travail) 2.4 L EXPERTISE DE L INSTANCE LOCALE POUR LA MISE EN RÉSEAU ET L OFFRE DE SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE EN SANTÉ MENTALE L instance locale doit assumer le leadership dans la mise en place des réseaux intégrés de services au niveau local, tel que stipulé dans les rapports du Groupe d appui à la transformation des services de santé mentale (2001) et dans le rapport de la Commission Clair (2001). Pour ce faire, elle met à contribution les différentes expertises développées en première ligne : connaissance du milieu, action communautaire, interdisciplinarité, prévention-promotion, soutien à domicile, approches communautaires et de réseau, hébergement, intervention de crise et services généraux. LA CONNAISSANCE DU MILIEU Les services de première ligne sont au cœur des communautés locales. Cette proximité physique et le fait d offrir plusieurs services à domicile ou dans des organismes associés (écoles, centres de la petite enfance ) apportent aux intervenants des instances locales une connaissance approfondie de la communauté et des besoins des personnes, de leur famille et de leurs proches. Cette connaissance favorise un dépistage proactif directement dans la communauté. Page 10

18 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE L ACTION COMMUNAUTAIRE L action communautaire est une caractéristique unique de la première ligne dans le réseau public de la santé. Cette expertise permet de bien connaître les ressources de la communauté ainsi que les différents leaders qui y travaillent. Cette connaissance «communautaire» est essentielle quand vient le temps d évaluer la capacité d une communauté à intégrer ses citoyens aux prises avec des problèmes de santé mentale, et ce, non seulement pour la tolérance mais aussi en ce qui a trait à la capacité de ces mêmes communautés à répondre à certains besoins des personnes (loisirs, logement sociaux ). L INTERDISCIPLINARITÉ La première ligne est constituée d intervenants de plusieurs disciplines travaillant au sein d équipes multidisciplinaires avec des mandats touchant la santé mais également les services psychosociaux autant préventifs que curatifs. Cette configuration de mandats et d équipes multidisciplinaires aux confins de la santé et du social favorise le développement d approches globales prenant en compte l ensemble de la situation des personnes et favorisant le rôle de liaison entre les proches, la communauté et les services spécialisés. Cette interdisciplinarité favorise aussi l intervention conjointe entre les services médicaux et les services sociaux. LA PRÉVENTION ET LA PROMOTION La première ligne a développé, en collaboration avec les partenaires de la communauté, des programmes d action préventive sur la plupart des problèmes de santé, de même qu elle a élaboré des activités de promotion et de sensibilisation sur les déterminants de la santé. Cette expertise, qui vient compléter le traitement de première ligne, sera utilisable pour la promotion d une bonne santé mentale et permettra de contrer la stigmatisation, les préjugés et l indifférence qui accompagnent trop souvent les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale. LE SOUTIEN À DOMICILE Depuis plus de vingt-cinq ans, une solide expertise en soutien à domicile pour des clientèles sans cesse plus complexes a été développée au Québec. Cette expertise multidisciplinaire peut être utilisée auprès des personnes aux prises avec des problèmes sévères de santé mentale tout comme on le fait déjà pour des clientèles en perte d autonomie sévère. Ces services se donnent directement dans le milieu de vie et tiennent compte de l environnement physique, familial et social des personnes. Page 11

19 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE LES APPROCHES COMMUNAUTAIRES ET DE RÉSEAU En développant des services directement au domicile des gens et en étant près des communautés locales, la première ligne a développé des approches d intervention communautaire qui impliquent l ensemble du réseau des personnes dans la recherche de solutions, ce qui occasionne un meilleur partage de responsabilités entre les services publics, la famille et la communauté et favorise l intégration des personnes. L HÉBERGEMENT Les centres d hébergement et de soins de longue durée ainsi que les ressources intermédiaires qu ils ont développées complètent la gamme des services de réadaptation et offrent une continuité entre le traitement de première ligne, le maintien à domicile, la réadaptation et les besoins d hébergement temporaires ou permanents. L INTERVENTION DE CRISE ET LES SERVICES GÉNÉRAUX Dans plus de dix régions au Québec, les CLSC participent, en collaboration avec des groupes communautaires, à l offre des services de crise 24/7. Grâce à l expertise et au plateau technologique développés à travers le programme Info-Santé CLSC, plusieurs régions offrent maintenant l équivalent social soit l Info-Social. De plus, le réseau de première ligne dispose de services d accueil social de jour et souvent de soirée, ce qui lui confère une bonne connaissance des problématiques sociales présentes sur les territoires. 2.5 LES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE RELEVANT DE L INSTANCE LOCALE Voici les services qui devraient être sous la responsabilité des instances locales de santé et de services sociaux : action communautaire urgence hospitalière services de crise incluant intervention téléphonique et hébergement en situation de crise services psychosociaux généraux incluant accueil, évaluation psychosociale, accompagnement, référence et traitement programme de santé mentale de première ligne incluant notamment la promotion et prévention hébergement en CHSLD, RTF, RI, maisons de transition, appartements supervisés services hospitaliers spécialisés (deuxième ligne) Pour plus de détails, voir les tableaux 1, 2 et 3 en annexe du présent document. Page 12

20 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE 2.6 L ORGANISATION DES SERVICES AU SEIN DE L INSTANCE LOCALE : L ÉQUIPE DE SANTÉ MENTALE DE PREMIÈRE LIGNE En fonction de la configuration du réseau local et des caractéristiques de sa population, plusieurs modalités organisationnelles peuvent être envisagées. La proposition que nous présentons favorise la mise en place d une équipe de santé mentale de première ligne dédiée à la clientèle qui présente des problèmes transitoires ou sévères. Cette équipe relèverait du programme de santé mentale mais une partie de ses effectifs serait affectée de façon matricielle aux secteurs Famille-Enfance-Jeunesse et Personnes en perte d autonomie liée au vieillissement, compte tenu des besoins spécifiques de ces clientèles. Le tableau 1 apparaissant en annexe illustre cette organisation de services. Les services spécifiques de santé mentale de première ligne se retrouvent tous au sein d une seule équipe de santé mentale qui offrira des services de proximité à l ensemble de la population du territoire du réseau local de services. La composition de l équipe de santé mentale est transdisciplinaire et favorise le regroupement d intervenants de plusieurs professions : médecins généralistes, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux, psychoéducateurs ou éducateurs spécialisés, auxiliaires familiales, organisateurs communautaires... Les intervenants regroupés au sein de l équipe de santé mentale assument la prestation de services et la programmation de nouvelles activités en plus d offrir du soutien professionnel, de la formation continue et de la supervision clinique aux autres intervenants travaillant auprès de la clientèle. La grande majorité des intervenants de l équipe de santé mentale dessert la clientèle adulte aux prises avec des problèmes transitoires et sévères de santé mentale. 2.7 LA CONTRIBUTION DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES DE L INSTANCE LOCALE Plusieurs partenaires sont mis à contribution pour compléter l offre de services : les groupes communautaires, les centres hospitaliers, les médecins omnipraticiens et les centres de réadaptation. LES GROUPES COMMUNAUTAIRES Au Québec, plusieurs groupes communautaires ont été des précurseurs dans la mise en place de services de santé mentale offrant une alternative ou, plus précisément, offrant quelque chose que les services publics ne pourront jamais offrir : un lieu où les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale peuvent se retrouver entre pairs, développer du support et de l entraide mais, surtout, un lieu d apprentissage à la vie associative et démocratique, véritable berceau de l appropriation du pouvoir. Page 13

21 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE De la même manière, les groupes d entraide pour les parents et les proches ont développé des programmes intéressants afin de venir en aide aux parents et amis qui soutiennent les membres de leur famille au quotidien en même temps que de mieux les informer. La plupart de ces groupes gèrent aussi des programmes de répit-dépannage. Les groupes communautaires sont des ressources bien adaptées pour répondre aux besoins de réadaptation et d apprentissage et pour toutes les activités qui préparent à l emploi. Ils ont de plus démontré leur expertise dans le domaine de l intégration socioprofessionnelle et dans le soutien au logement. Pour ces raisons, nous croyons essentiel de trouver, dans chacun des territoires locaux du Québec, des groupes qui donnent les services d entraide autant pour les personnes que pour les parents et les proches, afin de compléter l offre de services de première ligne. Certains organismes communautaires offrent des services de type professionnel comparables aux services que l on trouve généralement dans des établissements du réseau comme les services de crise, le suivi communautaire et les ressources d hébergement. Ces groupes devraient être intégrés de manière fonctionnelle au sein du réseau de services de première ligne si l on veut éviter le chevauchement et les bris de continuité. Ils devraient aussi être soumis aux mêmes exigences de résultats que les services publics. LES CENTRES HOSPITALIERS L évolution récente dans le domaine de la pharmacothérapie et des traitements psychiatriques nous a permis, depuis 1995, de diminuer sensiblement les durées de séjour en milieu hospitalier avec pour effet de supprimer un nombre élevé de lits de courte durée psychiatrique. Les centres hospitaliers devraient concentrer leurs activités dans les services spécialisés d évaluation, de diagnostic psychiatrique, de pharmacothérapie et de traitement intensif lors d épisodes aigus de la maladie. De plus, ils devraient mettre en place des services pour les clientèles dont le problème psychiatrique est doublé d un problème de déficience intellectuelle, de toxicomanie, de justice... Les centres hospitaliers devraient développer leurs services spécialisés en fonction des limites de l intervention des services de première ligne de manière limitée dans le temps, en prévoyant un transfert de connaissances vers la première ligne lorsque pertinent et nécessaire. Il est très important d établir des liens étroits entre les équipes dans la communauté et les services spécialisés afin que le passage de la communauté vers les services spécialisés, lors d un épisode aigu de la maladie, se fasse sans heurt. De la même façon, la préparation de la sortie de l hôpital devra impliquer les équipes dans la communauté. Ainsi coordonnée, l hospitalisation ne devrait pas causer une brisure dans la continuité des soins, mais plutôt être un lieu proactif dans la préparation du retour des personnes dans leur milieu de vie. Page 14

22 CHAPITRE 2 ORIENTATIONS POUR L ORGANISATION DES SERVICES EN SANTÉ MENTALE LES MÉDECINS OMNIPRATICIENS L implication des médecins omnipraticiens et leur présence en nombre suffisant partout dans la province est une condition incontournable de la consolidation des services de première ligne, particulièrement auprès des enfants aux prises avec des troubles de santé mentale. Face à la mauvaise répartition des psychiatres dans les différentes régions du Québec ou à la pénurie de pédopsychiatres, il est extrêmement important de développer des alternatives. Le document du Groupe d appui sur l organisation des services pour les jeunes aux prises avec des troubles mentaux et à leur famille (2003) énumère plusieurs solutions intéressantes : utilisation d omnipraticiens en santé mentale avec un accès privilégié auprès des spécialistes, télé-médecine, formation en santé mentale des médecins de première ligne, prise en charge des clientèles avec les nouveaux GMF, mise en place d un service de consultation psychiatrique, équipes multidisciplinaires rapidement accessibles pour les intervenants de première ligne. Nous ajoutons à cette liste, la collaboration avec les pédiatres pour le volet jeunesse. Les services médicaux doivent être en liaison étroite avec les services psychosociaux de première ligne dans un souci de prise en charge des personnes, au niveau local, en dehors des périodes aiguës de désorganisation. LES CENTRES DE RÉADAPTATION Les services de première ligne doivent pouvoir travailler en étroite collaboration avec les Centres jeunesse et les Centres de réadaptation de deuxième ligne en déficience intellectuelle et en toxicomanie afin que les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale associés à une autre problématique puissent bénéficier de services qui ne soient pas donnés l un à la suite de l autre, mais plutôt de manière concomitante et en complémentarité. Dans son plus récent rapport sur la réorganisation des services de santé mentale aux États- Unis, le Comité national de la santé mentale soulignait que les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale associés à des problèmes de toxicomanie ne recevaient, dans la grande majorité des cas, qu un traitement pour un seul de ces problèmes et que, loin de s améliorer, leur situation se dégradait 7. 7 Commission on Mental Health. Achieving the promise: transforming mental Health care in America, July 2003, p. 99. Page 15

23 CHAPITRE 3 POINTS SAILLANTS DE L OFFRE DE SERVICES DE SANTÉ MENTALE PAR PROGRAMME 3. POINTS SAILLANTS DE L OFFRE DE SERVICES DE SANTÉ MENTALE PAR PROGRAMME 3.1 LA SANTÉ MENTALE ET LE PROGRAMME DE SANTÉ PUBLIQUE De façon générale, les activités de prévention et de promotion de la santé mentale sont intégrées dans le continuum des services auprès de la clientèle et touchent autant un public large que les personnes aux prises avec des problèmes sévères de santé mentale. La clientèle à risque de développer des problèmes de santé mentale, celle qui vit des situations difficiles, trouvera réponse dans le cadre des services de santé et services sociaux courants offerts par l instance locale par le biais du programme des services généraux, et des activités cliniques et d aide. LES CLIENTÈLES CIBLES Cinq groupes de clientèle sont ciblées par le programme de santé publique : la population en général, par des activités de promotion les jeunes et leurs parents, par des programmes de prévention les adolescents, par des programmes de promotion les adultes, par des activités de promotion les personnes âgées, par des programmes de prévention LES OBJECTIFS D UN PROGRAMME DE PRÉVENTION-PROMOTION EN SANTÉ MENTALE Les objectifs que devraient poursuivre un programme de santé publique en santé mentale sont de plusieurs ordres : intégration dans le Plan d action local (PAL) d une programmation en santé mentale pour tous les groupes d âge unification des différents programmes de prévention qui ciblent les mêmes facteurs de risque chez les jeunes : suicide, toxicomanie et jeux, abus de toutes sortes intégration des programmes PSJP et NEGS consolidation de l évaluation des activités de prévention, c est-à-dire participation, avec la santé publique, à l évaluation systématique et sur de longues périodes des activités de prévention et à la diffusion des résultats. Page 16