Traumatismes dentaires et intubation :

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1 Traumatismes dentaires et intubation : Le point de vue de l Expert Stomatologiste et l analyse médico légale Recommandations pour les Médecins Anesthésistes. Docteur Philippe DUCOMMUN. Stomatologiste Photographie n 1 Les traumatismes dentaires sont des complications fréquentes mais évitables de l'intubation pour anesthésie générale. Leurs conséquences peuvent engendrer des séquelles esthétiques et fonctionnelles parfois importantes. La réparation de tels préjudices engendre des coûts non négligeables. La compréhension des facteurs de risque d un traumatisme dentaire est essentielle dans le cadre de la prévention. La responsabilité de l anesthésiste est souvent due à l absence d examen clinique dentaire suffisant, permettant d appréhender les risques de complications dentaires lors d une intubation trachéale. L absence d information du patient sur les risques dentaires compte tenu de l état antérieur, condition indispensable pour obtenir son consentement et l acceptation du risque, est encore trop souvent rencontrée lors des expertises. Pour qu une faute de l anesthésiste soit retenue en cas d accident dentaire, en cas de procédure, il suffit que soit rapporté un défaut d examen anesthésique, un défaut d information, l absence de consentement éclairé, l absence de précaution, ou une maladresse de l intervenant. 1

2 Contrairement à l opinion répandue dans le milieu médical, les accidents dentaires per opératoires, n entraînent pas qu une réparation juridique des lésions strictement dentaires, mais un ensemble de préjudices qui augmentent le coût global de l indemnisation. ( 1 ) Fréquence des accidents Selon une étude publiée dans les annales d anesthésie réanimation, basée sur les chiffres des déclarations d accidents adressées par les anesthésistes sociétaires du GAMM (Sou Médical et MACSF) et représentant 4684 anesthésistes, sur la période des années 1990 à 1995 incluse, la sinistralité moyenne est de l ordre de 9,5 accidents déclarés par an pour 100 anesthésistes. La fréquence des accidents reconnus fautifs était élevée (79%) et surtout due à l absence d examen dentaire et de recueil du consentement éclairé du patient lors de la consultation d anesthésie pré opératoire. La proportion d accidents dentaires représente en moyenne 40% des accidents d anesthésie déclarés (511 sur un total de 1276 accidents). (2) L indemnisation moyenne des accidents dentaires représentait 4,6% du coût total des accidents d anesthésie instruits par le Sou médical, sur cette période de 6 années étudiées. En 2002, les anesthésistes affiliés ont rapporté 218 déclarations dont 64 bris dentaires lors d intubations endo trachéales, 3 sur utilisation d un masque laryngé et 1 sur un trismus sur canule de Guedel. La SHAM (compagnie d assurances assurant majoritairement les établissements hospitaliers) indique quant à elle une sinistralité de 6,5 % RAPPELS ANATOMO- PATHOLOGIQUES : Principes de l examen clinique Il est important que le médecin anesthésiste se familiarise avec la terminologie utilisée en stomatologie et en dentisterie afin d'être exhaustif lors de l'interrogatoire de son patient lors de la consultation d'anesthésie préopératoire. Les dents comprennent une couronne et une racine. La couronne est recouverte d émail. La jonction entre émail et racine est marquée d une limite visible, formant le collet. À l'état physiologique, la racine est entièrement enfouie dans l'os alvéolaire et seule la couronne est visible dans la cavité buccale. En cas de pathologie parodontale (déchaussement) qui est un facteur favorisant ou aggravant des mobilités dentaires lors d intubation, l'ancrage radiculaire est diminué et une partie de la racine est apparente dans la cavité buccale. L appréciation de l état du parodonte, c'est-à-dire l'état des gencives, de l'os alvéolaire et la recherche d'une éventuelle mobilité dentaire, notamment dans le secteur incisif supérieur et inférieur constitue une étape essentielle de l'évaluation du risque dentaire. L'appréciation de l'état parodontal comporte un examen simple et rapide qui doit être impérativement réalisé avant toute anesthésie. Pour simplifier, il faut rappeler que la longueur de la racine d'une incisive correspond à environ une fois et demi la hauteur de la couronne. Il est donc facile par un simple examen visuel d'apprécier l'ancrage radiculaire résiduel d'une incisive en cas de parodontopathie qui constitue un risque supérieur de luxation dentaire. De façon physiologique, il existe une récession de l'os alvéolaire avec l'âge. Cette récession peut être majorée par des facteurs de risque dont les principaux sont le tabagisme, le diabète, le tartre et l'absence d'hygiène. 2

3 Le simple examen visuel peut donc évaluer la fragilité de l'ancrage radiculaire. En cas de doute, le médecin anesthésiste peut s'assurer de l'absence ou de la présence d'une mobilité dentaire par une mobilisation prudente des incisives en saisissant les dents entre le pouce et l index. Schématiquement pour simplifier il peut ainsi distinguer trois cas de figure. 1) Dent saine non déchaussée (la gencive est attenante au collet de la dent). Dans ce cas, en cas d'accident d'intubation, la luxation est rare et il se produit plutôt une fracture de l'organe dentaire. Lorsque le parodonte est sain, la tenue de la dent dans son alvéole est solide. Un traumatisme dentaire produira plutôt des fractures de la couronne dentaire. Photographie n 2 2) Alvéolyse atteignant le premier tiers de la hauteur de la racine (il existe un déchaussement laissant apparaître en bouche le premier tiers de la hauteur radiculaire) : à ce stade, il n'y a pas de mobilité clinique de la dent (et le patient est rarement conscient de la maladie parodontale existante), mais il existe déjà un risque accru de sub-luxations ou de luxations, c'est-à-dire de mobilisation de la dent dans son alvéole en cas de traumatisme d intubation. Ce cas de figure représente l essentiel des sinistres. (Photographie ci-dessous) Dénudation de deux à trois millimètres de la racine. La limite racine/ couronne est bien visible. Le collet est visible. Couronne de la dent. Photographie n 3 3) Alvéolyse au stade terminal : l'ancrage radiculaire représente moins du tiers de la hauteur de la racine. À l'examen clinique la dent est mobile entre le pouce et l index. Cette mobilité est souvent un peu douloureuse et s accompagne d'une gingivite (gingivorragie ou suppuration gingivale). 3

4 Maladie parodontale prononcée avec mobilités dentaires, gingivites, tarte. Le risque de luxation dentaire lors d une intubation est maximum. Photographie n 4 La maladie parodontale s accompagne souvent de saignements inflammatoires de gencives au brossage qu il convient de rechercher à l interrogatoire et de noter sur la fiche de consultation d'anesthésie préopératoire RAPPEL CONCERNANT LES PROTHESES DENTAIRES. Une prothèse mobile qui s enlève et se replace en bouche est dite «prothèse adjointe ou amovible». Il convient de bien poser la question lors de la consultation en utilisant le mot mobile (mieux compris par le patient.) Cette prothèse est dite «complète» lorsqu elle remplace toutes les dents d'une arcade ou «partielle» lorsqu elle ne compense que quelques pertes. Les ciments composites : sont des restaurations des couronnes naturelles des dents par un matériau à base de résine. Au niveau des incisives (qui sont les dents les plus fréquemment traumatisées au cours des traumatismes d'intubation) le ciment composite remplace le plus souvent l'angle coronaire et est donc par définition très fragile car il n'est fixé que par un simple collage sur le reste de la couronne naturelle. Le ciment composite est donc susceptible de se décoller à la moindre pression ou choc intempestif. En toute rigueur, de par leur fragilité, les restaurations par ciment composite doivent être réservées à des pertes de substance de petite dimension... ce qui n'est pas toujours le cas Les couronnes prothétiques : Il s agit le plus souvent (pour les incisives) de chapes métalliques recouvertes de céramique ou de chapes entièrement en céramique. Mais il existe encore des prothèses anciennes comportant une chape métallique recouverte d'une facette en résine sur la face vestibulaire. En cas de délabrement coronaire important, la racine de la dent est renforcée par un faux moignon (inlay core) ou par un tenon («dent à pivot») qui est fixé dans le canal radiculaire de la dent. Couronne en céramique d une incisive centrale au maxillaire. Tenon radiculaire ou «pivot» Photographie n 5 Parodontose très évoluée. La racine dentaire n est maintenue dans l os que par deux millimètres de racine 4

5 Les bridges : Un bridge est une prothèse fixe, scellée, comportant plusieurs éléments le plus souvent céramo métalliques prenant comme piliers des racines naturelles et remplaçant une ou plusieurs dents absentes par des éléments prothétiques intermédiaires. Grand bridge au maxillaire supérieur en métal de huit dents recouvert de céramique, scellé sur les cinq dents piliers par l intermédiaire de tenons radiculaires. La parodontose touchant les incisives réalise un risque majeur de luxation ou de sub luxation. La présence de nombreux tenons radiculaires est un risque majeur de fracture de racine. Photographie n 6 Les attelles de contention sont des barres de fixations, scellées ou collées, solidarisant les dents les unes aux autres pour limiter leur mobilité. Elles sont utilisées en cas de parodontopathie. Un implant est une vis en titane, impactée ou vissée dans l os alvéolaire sur laquelle est fixée une prothèse céramo métallique destinée à remplacer une dent absente. FACTEURS PREDISPOSANTS DES TRAUMATISMES DENTAIRES PER OPERATOIRES : Ils sont de deux ordres : - une intubation difficile - une dentition fragile 1 er -Intubation difficile : L anesthésiste doit rechercher les signes prédictifs d une intubation difficile qui repose sur la recherche de critères anatomiques pathologiques, morphologiques et anamnestiques. (3,4) Les intubations difficiles peuvent être dues à : - L impossibilité d aligner les axes pharyngés et laryngés. - L impossibilité d aligner l axe buccal et l axe pharyngo laryngé. - L impossibilité de refouler suffisamment la base de la langue pour aligner les trois axes. Ces difficultés peuvent être explorées par différents tests : - La distance thyréo- mentale. - Les critères de Mallampati. - La mesure de l ouverture buccale. Les principales pathologies cervico faciales et crânio faciales pouvant être à l origine d une intubation difficile sont : Pathologies ORL ou stomatologiques, mauvais état dentaire gênant l introduction de la lame du laryngoscope, pathologie rhumatismale atteignant le rachis ou l articulation temporo mandibulaire, trismus, traumatismes maxillo faciaux ou cervicaux, cicatrices rétractiles, brûlures, pathologies 5

6 infectieuses (phlegmon amygdalien, abcès, épiglottite), tumeurs ORL, acromégalie, syndromes de Crouzon, d Alpert, de Pierre Robin, de Teacher- Collins.) 2 ème -Dentition fragile. L évaluation du degré de fragilité dentaire repose essentiellement sur : - L existence de prothèses dentaires (Couronne, bridge, couronne sur implant, prothèse amovible) - L existence de restauration par résine composite sur les dents antérieures - Le degré de parodontose. - Le degré de mobilité. - La qualité de l hygiène bucco dentaire (tartre, gingivite) - Le décalage maxillo mandibulaire avec une pro maxillie et une rétro mandibulie. Ce cas de figure est très fréquemment rencontré et expose tout particulièrement les incisives au maxillaire lors d une laryngoscopie difficile, du fait de leur projection en avant et de leur tendance à l alvéolyse. Décalage maxillo- mandibulaire avec projection en avant des incisives au maxillaire, les exposant d avantage à un traumatisme. Photographie n 7 Ces éléments doivent être mentionnés dans l examen. LESIONS DENTAIRES LES PLUS FREQUENTES AU COURS DES TRAUMATISMES D'INTUBATION : 1) Fractures a) De dents antérieurement saines -fracture coronaire. La fracture peut intéresser l'émail, qui est la couche superficielle de la couronne dentaire et/ou la dentine, qui est le tissu sous-jacent. En cas de fracture dentinaire, le risque est l'exposition de la pulpe dentaire (paquet vasculo nerveux de la dent) ce qui nécessite une dépulpation et un traitement radiculaire. - fracture radiculaire : elle impose plus souvent l'extraction de la dent. b) De dents ayant fait l'objet de soins restaurateurs Il peut s'agir de la détérioration de la perte de ciment composite ou d'un éclat de céramique d'une couronne prothétique ou d'un élément d'un bridge. Un traumatisme d'intubation plus important peut aboutir à la fracture de l'armature métallique d'un bridge. Les fractures radiculaires sont favorisées par la présence de tenons radiculaires 6

7 2) Descellements prothétiques. Ils concernent les couronnes céramo métalliques et les bridges et peuvent être révélateurs de fracture radiculaire sous-jacente. 3) Sub- luxations et les luxations : Le terme de luxation dentaire (qui est souvent employé abusivement) signifie que la dent a perdu tout contact avec son alvéole. La sub- luxation correspond à une mobilisation de la dent dans son alvéole. En cas de descellements prothétiques ou de luxation dentaire complète, il existe un risque d'inhalation ou d'ingestion. 4) Nécroses pulpaires post traumatiques : Elles surviennent après sub luxation dentaire, se compliquent d infection, nécessitent le traitement endodontique et la réalisation secondaire de couronne. Elles peuvent se compliquer de la perte de l organe dentaire. MECANISME LESIONNEL Le plus souvent, les lésions dentaires traumatiques au cours d'intubation résultent d'un traumatisme direct ou d'un appui intempestif du laryngoscope sur les organes dentaires ou les prothèses. (6, 7) Plus rarement, en per- opératoire, les traumatismes peuvent être provoqués par une morsure exagérée sur une canule de Guedel, une sonde d intubation, un masque laryngé, une canule de protection de fibroscope. Morsure exagérée sur un masque laryngé. Les deux incisives centrales sont reconstituées par des couronnes en céramique. Photographie n 8 Les dents lésées sont le plus souvent les incisives, aussi un dommage dentaire allégué des dents latérales (prémolaires), à fortiori latérales et postérieures (molaires) devra amener l expert à analyser de manière critique les critères d imputabilité. Dents les plus fréquemment concernées par les traumatismes d'anesthésie Les incisives maxillaires (incisive latérale supérieure droite n 12, incisive centrale supérieure droite n 11, incisive centrale supérieure gauche n 21 et incisive latérale supérieure gauche n 22), représentent la grande majorité des dents traumatisées au cours des accidents d'intubation. Les incisives mandibulaires (incisive latérale inférieure droite n 42, incisive centrale inférieure droite n 41, incisive centrale inférieure gauche n 31 et incisive latérale inférieure gauche n 32) sont les plus fréquemment traumatisées au cours de réveil. Il s agit alors de luxation linguale lors de morsure exagérée sur canule de Guedel. 7

8 Incisive latérale droite n 12 Incisive centrale droite n 11 Incisive centrale gauche n 21 Incisive latérale gauche n 22 Incisive latérale gauche n 32 Incisive centrale gauche n 31 Incisive centrale droite n 41 Incisive latérale droite n 42 Photographie n 9 Les lésions traumatiques des canines et des secteurs latéraux et postérieurs (prémolaires et molaires) sont exceptionnelles lorsqu'il s'agit de dents saines. LES TECHNIQUES DE RESTAURATION DES LESIONS DENTAIRES: Une fracture coronaire dentaire simple d émail ne nécessitera à priori que la restauration à l état antérieur par collage d une résine composite. La conservation de la vitalité dentaire est l élément capital de l analyse du dommage puisqu elle peut imposer un traitement endo canalaire et la confection d une couronne en céramique. Une déclaration d accident est quand même nécessaire puisqu il est impossible de présager de l évolution, même si les lésions initiales paraissent minimes. Une fracture plus importante exposant la pulpe dentaire se manifeste par une douleur vive exacerbée au froid. Elle impose la protection de la pulpe dentaire, bien souvent la dévitalisation et à terme la confection d une couronne métallo céramique. Une fracture coronaire et radiculaire impose la plupart du temps l extraction de la partie restante inexploitable et sa compensation secondaire. Les fractures radiculaires sont favorisées par l existence de dent à pivot faisant bras de levier sur la paroi antérieure de la racine et par les fissurations de racine. La couronne se descelle immédiatement ou dans les jours qui suivent. Le délai d apparition de la lésion est différé de quelques jours à quelques semaines et le diagnostic est porté par le stomatologiste ou le dentiste devant l apparition d un abcès, ou le descellement de la couronne. Cette lésion est parfois mise en évidence avec une radiographie montrant des signes directs lorsque l axe du rayon passe dans la fracture ou la fissure, souvent par des signes indirects. La sanction est bien souvent la perte de l organe dentaire. La sub- luxation d une dent naturelle ou supportant une couronne impose la réduction immédiate de l organe dentaire dans son alvéole et l immobilisation. La mortification est une complication pouvant survenir dans l année et nécessite à terme la confection d une couronne en céramique après traitement endo canalaire. L ankylose dento osseuse est une complication secondaire qui à terme aboutira (après quelques mois ou années) à la résorption de la racine et donc à la perte de la dent (qu il faudra compenser.) Le pronostic n est donc pas toujours favorable. C est un cas de figure souvent rencontré. La facilité avec laquelle ces dents se luxent surprend toujours l anesthésiste et dépend étroitement du degré de déchaussement initial. 8

9 La luxation d une dent impose aussi le repositionnement dans un délai très court. Il faut conserver cette dent dans du sérum physiologique et faire appel en urgence au stomatologiste afin d assurer son repositionnement et une contention adéquate. La conservation de cette dent est encore plus aléatoire du fait du risque majeur de rhizalyse. ( résorption radiculaire). La perte d une dent. Sa compensation fera d abord appel à la réalisation d une prothèse amovible provisoire immédiate. La restauration définitive ne pourra se faire qu après analyse de l état antérieur, des dents adjacentes susceptibles de servir de piliers de bridge ou de l os résiduel susceptible d accepter un implant. * Un bridge est une prothèse fixée par scellement sur les dents adjacentes, comprenant un élément intermédiaire qui compense la dent perdue. Il est la plupart du temps nécessaire de dévitaliser les deux dents adjacentes, de les tailler pour leur permettre de recevoir une structure métallo céramique. Le nombre de piliers nécessaires est fonction des contraintes mécaniques et de la qualité des piliers. C est ainsi que la perte de deux incisives centrales au maxillaire peut imposer la confection d un bridge s appuyant sur les deux incisives latérales et les deux canines, soit six dents. *L implant : La compensation de la perte d une dent peut aussi faire appel à la pose d un implant intra osseux, suivie quelques mois après par la confection d une dent fixée dessus. L avantage est de ne pas dévitaliser les dents adjacentes, de ne pas les altérer comme dans le cas du bridge. En cas d insuffisance osseuse (arrachement osseux avec la perte dentaire) il est parfois nécessaire d avoir recours à une greffe osseuse d apposition permettant de redonner un volume osseux suffisant pour permettre la pose de l implant. Cet impératif impose une intervention supplémentaire, un délai de cicatrisation osseuse, avant la pose de l implant. Cette technique majorera les souffrances endurées indemnisables, le coût de la restauration imputable, l incapacité temporaire de la victime. Il faudra évaluer l incidence morbide imputable du site donneur osseux. La date de consolidation risque d être retardée. *Une prothèse mobile suffit, notamment chez les édentés partiels déjà porteurs de prothèse amovible. Les cas plus complexes sont à analyser individuellement. (Fracture ou luxation d un bridge, fracture ou luxation d une couronne sur implant, fracture d une racine pilier d un bridge, etc) DISCUSSION RELATIVE A L IMPUTABILITÉ MEDICO LEGALE DES LÉSIONS DENTAIRES LORS D ACCIDENTS D ORIGINE ANESTHÉSIQUE. A- La démarche analytique ATTITUDE DE L EXPERT. La démarche analytique de l expert stomatologiste s appuie sur des critères d imputabilité qui forment la base de son raisonnement médico légal: 1 er - Vraisemblance scientifique du mécanisme lésionnel. Il est indispensable de connaître et de comprendre le mécanisme physiopathologique susceptible d avoir provoqué le dommage dentaire allégué par le patient. Ainsi, une anesthésie sans intubation (pour une coloscopie par exemple), doit remettre en cause le lien de causalité entre le dommage allégué et une hypothétique faute. De même, il faut apprécier le site du dommage, c'est-à-dire, la localisation de la dent. 9

10 Ainsi une canine est rarement atteinte, une prémolaire est trop latérale, une molaire trop postérieure et latérale pour être traumatisée par la lame du laryngoscope. La difficulté de l intubation est appréciée par le médecin anesthésiste par constatations dressées lors de la consultation, (rapportées sur la feuille d anesthésie) et par l examen clinique. 2 ème -Diagnostic positif de lésion traumatique et les diagnostics différentiels. Le diagnostic positif de lésion traumatique repose essentiellement sur le certificat médical descriptif établi par le chirurgien-dentiste ou le stomatologue. Il faut s'assurer que la lésion dentaire alléguée traumatique soit bien d'origine traumatique et non la conséquence d'une pathologie constituée par un état antérieur (pathologie infectieuse ou parodontale préexistante). Par exemple, il faut distinguer une fracture sous la forme d'une perte de substance franche à bord net, d'une carie pénétrante méconnue à l'origine d'une fracture coronaire ou radiculaire. Il faut enfin différencier une mobilité dentaire traumatique d'une mobilité en rapport avec parodontopathie préexistante. 3 ème Evaluation de l'état dentaire antérieur. Il s'agit de l étape la plus délicate pour le médecin expert qui devra définir le plus précisément possible un éventuel état antérieur (parodontopathie, détérioration carieuse, présence de prothèse) de manière la plus objective possible, en se méfiant des interprétations figurant sur les certificats médicaux. L'expert doit préciser en détail l'état dentaire antérieur et notamment évaluer : - l'état dentaire global, c'est-à-dire la description de toutes les dents sur les deux arcades et non exclusivement la où les dents qui ont été traumatisées. - une éventuelle parodontopathie préexistante et apprécier l'importance de l'alvéolyse, notamment en cas de luxation ou sub luxation dentaire. - la présence éventuelle de restaurations coronaires, notamment par de volumineux ciments composites ou par des prothèses dont il conviendra de préciser la vétusté - le type de prothèse (fixe ou amovible), la nature des matériaux utilisés. - la qualité des obturations radiculaires (traitement complet ou incomplet pouvant être à l'origine de lésion apicale infectieuse (kyste ou granulome) 4 ème - Délai d apparition entre l'intubation et la découverte des lésions dentaires alléguées et la continuité évolutive. Il est à apprécier en fonction des lésions constatées. Les luxations sont immédiatement diagnostiquées. Les sub luxations sont constatées dans les jours qui suivent l anesthésie. Les petites fractures coronaires ou les éclats de céramique de couronne peuvent être méconnues par le médecin anesthésiste et n'être découvertes par le patient et son dentiste que quelques jours plus tard. Les fractures de l'armature d'un bridge peuvent mettre quelques semaines à se révéler. Les fractures radiculaires peuvent devenir symptomatiques quelques semaines après le traumatisme d intubation. (L analyse est alors plus délicate et sera à apprécier en fonction de l état antérieur) Il doit y avoir une cohérence entre le mécanisme lésionnel retenu et les lésions dentaires constatées et le délai d apparition. Ainsi, la découverte d'une lésion apicale infectieuse importante quelques jours après une intubation, en regard d'une dent qui présente une fracture radiculaire ne peut être imputée à un traumatisme d anesthésie, ce type de lésion nécessite plusieurs semaines à plusieurs mois pour se constituer. 10

11 De même, il ne faut pas méconnaître un accident ou un traumatisme qui aurait pu survenir postérieurement à l'intubation. 5 ème Réalité du traumatisme. A- Elle doit pouvoir être affirmée objectivement par l'interrogatoire du médecin anesthésiste, l examen de la feuille d anesthésie, les doléances du patient. Cette analyse doit être cohérente avec le type de lésion alléguée ou constatée. Tous ces critères constituent des éléments de réflexion du raisonnement médico légal que l expert doit respecter dans son analyse, et peuvent être ramenés à trois données essentielles : - Le site (localisation des lésions initiales et des séquelles) - Le temps (délai d apparition et continuité évolutive) - Le mécanisme lésionnel. L'analyse de ces critères permet d'infirmer ou d'affirmer le lien de causalité et l imputabilité B- Doute sur l imputabilité : L appréciation de l'imputabilité n'est pas toujours chose aisée et doit faire l objet d une discussion. Elle repose sur des arguments motivés. C- Imputabilité partielle : Il n est pas rare que le mécanisme physiopathologique transformant les lésions initiales en séquelles soit influencé par d autres anomalies : fait intercurrent, prédisposition, état antérieur. Fait intercurrent : Tout événement de santé, traumatique ou non, survenu à la suite de l accident iatrogène est susceptible de modifier la nature et/ ou l importance des séquelles. Prédisposition : Il s agit par définition d un état cliniquement muet et ignoré du patient. Le problème essentiel est d indiquer si la transformation de cette prédisposition en état pathologique était inéluctable spontanément ou à l occasion d un fait intercurrent banal. L état antérieur «fragmente» l imputabilité et l expert doit l analyser selon un raisonnement précis. Il est constitué par l ensemble des antécédents susceptibles d intervenir dans le processus pathologique faisant suite à l accident pour l aggraver, ou qui peuvent avoir été aggravés par celui-ci. Le raisonnement médico légal en cas d état antérieur ayant modifié l évolution des lésions traumatiques ou ayant été modifié par l accident peut être synthétisé par la triade classique : - quelle aurait été l évolution des lésions traumatiques en l absence d état antérieur? - quelle aurait été l évolution de l état antérieur en l absence d accident? - quel est le résultat de l interaction état antérieur- lésions traumatiques? D- La date de consolidation : Elle est fixée soit par le médecin (ou le dentiste) traitant au moment de la fin des soins, soit par la Sécurité Sociale (en AT), soit par l expert en cas de procédure, lorsque l état n est plus susceptible d'évolution correspondant le plus souvent à la date de la réhabilitation prothétique. Cette date est indispensable pour fixer le montant du préjudice et indemniser le dommage. La poursuite des soins n est pas un obstacle à la consolidation. 11

12 RAPPEL DES PRINCIPES JURIDIQUES DE LA REPARATION Dans cet exposé, le raisonnement vaut pour les préjudices réalisés dans le cadre libéral (Tribunaux de l ordre judiciaire) ou dans le cadre hospitalier (Tribunaux de l ordre administratif). Les articles 1382 et 1383 du Code Civil précisent : «Tout fait quelconque de l homme, qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer.» «Chacun est responsable du dommage qu il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence». L article 1384 précise : «On est responsable non seulement du dommage que l on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre.» (Cas de l infirmière anesthésiste travaillant sous la responsabilité du médecin anesthésiste. L'assurance de responsabilité civile professionnelle a pour but de garantir la réparation du dommage causé à autrui dans le cadre de l'activité professionnelle du médecin anesthésiste. Il peut s'agir du financement d'une réhabilitation prothétique ou d'une indemnisation financière, ainsi que tous les autres préjudices reconnus imputables. La responsabilité du praticien peut être engagée lorsqu il existe un dommage, un fait générateur et un lien de causalité. - Le dommage doit être réel - Le fait dommageable peut être constitué par une faute, une maladresse, une insuffisance de moyens ou le fait d une chose, d un préposé. - Il doit exister un lien de causalité directe et certain entre le dommage et le fait dommageable. - Les notions d information préalable du patient, de consentement éclairé, d acceptation du risque, sont essentielles compte tenu de l évolution de la jurisprudence. LES PREJUDICES INDEMNISABLES L'indemnisation d'un patient victime d'un traumatisme dentaire iatrogène repose sur différents postes de préjudice. 1- Le remboursement, de tous les frais engagés à l occasion de l accident, passés ou futurs, c'està-dire : - La perte de revenus engendrés par l arrêt total ou partiel, dans les suites de l accident, des activités rémunérées. - Frais médicaux engagés pour traiter les lésions traumatiques et leurs répercussions, jusqu à ce qu elles soient guéries ou consolidées. - Frais engagés, ou qui devront être dispensés après la stabilisation des séquelles, et éventuellement la vie durant, s ils sont indispensables pour permettre la stabilisation de l état séquellaire (renouvellement des prothèses dentaires, bridges, implants prothèse amovibles ) 2- L indemnisation des souffrances endurées, d un éventuel dommage esthétique, d une éventuelle diminution définitive de son potentiel physiologique, ainsi que les répercussions que cela peut avoir sur certaines activités spécifiques. 3- La compensation d un éventuel préjudice économique engendré par l impossibilité de poursuivre ou d obtenir une activité rémunérée, ou par des difficultés à l exercer pleinement. On peut séparer ces préjudices en deux grands groupes : Les préjudices temporaires comprenant : - l incapacité temporaire totale - l incapacité temporaire partielle - les frais médicaux avant consolidation Les préjudices permanents comprenant : 12

13 - l incapacité permanente partielle - les souffrances endurées - le dommage esthétique - la privation d activité d agrément - l incidence professionnelle - les autres préjudices susceptibles d être invoqués - les frais médicaux après consolidation. La date de consolidation réalisant une ligne de partage entre ces deux groupes. 4- Recours des organismes sociaux. La Loi du 27 décembre 1973 a délimité le champ du recours des organismes sociaux : «. la caisse est admise à poursuivre le remboursement des prestations mises à sa charge, à dues concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime, à l exclusion de la part d indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales par elles endurées et aux préjudices esthétique et d agrément.» Les postes de préjudice soumis à recours sont : - Les frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers. - Les frais futurs déterminés par l expert. - L incapacité temporaire totale. La perte des revenus. - L incapacité temporaire partielle. - Le préjudice professionnel. PARAMETRES DE L EVALUATION D UN PREJUDICE. 1 er - Coûts des soins. Une prothèse provisoire unitaire (couronne provisoire en résine) coûte environ 50. Une couronne métallo- céramique unitaire a un coût moyen de 800 à 900. Le coût d un bridge est fonction du nombre d éléments «unitaires». Ainsi un bridge de six dents pour compenser la perte de deux incisives centrales a un coût moyen de 4800 à La pose d un implant et d une couronne sur implant a un coût moyen de 2500 La greffe osseuse pré implantaire a un coût moyen de Le coût d une prothèse amovible est fonction du nombre de dents, son coût pouvant varier de 300 à 1500 selon les matériaux utilisés. Notion importante : Le renouvellement des prothèses. Il s agit d un poste essentiel de l évaluation d un dommage. La restauration à l état antérieur fait donc appel à des reconstitutions prothétiques plus ou moins sophistiquées. Toutes ces prothèses ont des durées de vie limitées. Ainsi il est admis qu une prothèse amovible a une durée de vie moyenne de 5 à 8 ans. Une couronne ou un bridge, un implant ont une durée de vie de 10 à 15 ans. Le principe étant que la restauration doit se faire la vie durant, il convient pour l expert de préciser au responsable du dommage ou à son assureur, le type et la fréquence des renouvellements prothétiques éventuels. Pour cela, l expert doit prendre en compte l'état antérieur et doit apprécier ce que serait devenu l état antérieur en l'absence traumatisme, qu'elle a été la conséquence de l'accident sur l état antérieur, qu'elles auraient été les soins nécessaires en l'absence de traumatisme d intubation, et évaluer les conséquences financières médico légales qui en découlent. Ainsi la perte d une dent saine chez un sujet jeune sera compensée par une prothèse à renouveler tous les dix ou quinze ans. Le coût global de l indemnisation augmente d autant. Le remplacement d une couronne dont la céramique a été fracturée se fera à l identique, mais sans renouvellement du fait d une restauration à l état antérieur. 13

14 L expert doit donc estimer précisément cet état antérieur dentaire, afin de conclure au renouvellement ou non de la restauration, sa fréquence, son type en appliquant éventuellement un coefficient de vétusté et en déterminant si une partie seulement de la restauration doit être prise en charge au titre de l accident ou la totalité. En règle général, la victime d un dommage adressera à l assureur le devis de restauration lors du renouvellement. Ce dernier diligentera éventuellement une nouvelle expertise en fonction de la complexité du cas, expertise à charge de l auteur du dommage ancien, ou de son assureur. 2 ème - L incapacité temporaire totale : ITT. C est la période correspondant à une période d indisponibilité pendant laquelle, pour des raisons médicales en relation certaine, directe et exclusive avec l accident, l intéressé ne peut exercer l activité habituelle lui procurant rémunération, ou ses activités habituelles. 3 ème -L incapacité temporaire partielle : ITP Succédant ou non à une incapacité temporaire totale, l incapacité temporaire partielle correspond à la période pendant laquelle l intéressé n a pu, pour des raisons médicales en relation certaine, directe et exclusive avec l accident, exercer qu une partie de son activité rémunératrice ou habituelle. La fin de cette période ne coïncidant pas obligatoirement avec la consolidation. 4 ème - L incapacité permanente partielle : IPP Elle exprime la réduction du potentiel physique, psycho sensoriel ou intellectuel résultant d une atteinte à l intégrité corporelle d un individu dont l état est considéré comme consolidé. L expert se réfère au Barème Indicatif d évaluation des taux d incapacité en Droit Commun. C est ainsi que la perte d une dent représente une IPP de 1%. La mortification d une dent représente une IPP de 0,5%. Cette IPP comprend les soins imputables. Ainsi la réalisation d un bridge de 6 éléments compensant la perte de deux incisives centrales au maxillaire, et allant de canine à canine, nécessitant la dévitalisation des deux incisives latérales et des deux canines, aboutira à une IPP de 0,5 X4 soit 2%. La réduction de L IPP : La compensation de la perte d une dent par une prothèse amovible diminue l IPP de moitié. La compensation de la perte d une dent par une prothèse scellée diminue l IPP des deux tiers. La compensation de la perte d une dent par un implant annule l IPP. Suivant notre exemple, la perte des deux incisives centrales au maxillaire, (antérieurement saines), justifie une IPP de 2%. La compensation par deux implants annulera cette IPP. La compensation par une prothèse mobile justifiera une IPP finale de 1% La compensation par un bridge de six éléments justifiera une IPP finale de 2% pour les dents piliers et de 2% réduits des 2/3, soit 0,6% pour les deux dents perdues et remplacées, soit un total de 2,6%. C est ainsi qu en matière dentaire, l IPP post thérapeutique peut être supérieure à l IPP crée directement par l accident. La détermination de la valeur financière du point d IPP n appartient pas à l Expert. 5 ème - Préjudice esthétique. L Expert le qualifie et le chiffre sur une échelle de 1 à 7 degrés. Il s évalue à la date de consolidation, soit le plus souvent à la pose de la prothèse compensatrice. En règle générale, le préjudice esthétique est nul ou très faible du fait de la qualité des restaurations. 6 ème - Souffrances endurées. Elles sont aussi qualifiées et chiffrées sur une échelle de 1 à 7 degrés. Elles comprennent : - Les douleurs liées au dommage dentaire secondaire à l accident. - Les soins nécessaires et la composante douloureuse des soins. 14

15 Elles restent habituellement dans une fourchette de 1 à 3 sur une échelle à 7 degrés dans l essentiel de nos cas. La détermination de la valeur financière de ces deux derniers postes n appartient pas à l Expert. 7 ème - Coûts accessoires pour le praticien. Ne sont pas comptées dans cette énumération, les coûts des Conseils (Avocat, Médecin conseil), le temps passé à la constitution du dossier, les déplacements occasionnés, les pertes de temps, la durée de l expertise, et les soucis EVOLUTION DU DROIT MEDICAL 1 er - Notion de faute médicale : Tous les praticiens sont responsables de chacun de leurs actes. Dans le cadre de la responsabilité médicale, il doit donc exister une faute dont la notion reste particulière. La faute d ordre technique se fait par rapport aux données acquises de la science que le praticien se doit de connaître et d appliquer. Il peut s agir d une faute par imprudence, par négligence ou par maladresse, (faute qui va à l encontre des obligations de précision du geste médical). Cette faute doit avoir entraîné un dommage ou préjudice. Le lien de causalité doit exister entre cette faute et le dommage. Cette causalité doit être directe. La maladresse est considérée comme une faute et non comme un risque inhérent à la pratique médicale. Par ailleurs, si l auteur ne réalise pas les risques qu il fait prendre à son patient il pourra être condamné, sur le plan pénal. La notion de faute virtuelle a constitué les prémisses d une indemnisation du risque thérapeutique. En effet, en l absence d anomalie anatomique dentaire expliquant le dommage, la Cour retient la preuve d une faute dans l accident lui- même. Il s agit cependant d une présomption, le praticien peut la renverser en établissant que l atteinte de l organe dentaire était inévitable. D où la nécessité d un examen dentaire soigneux, préalable à l acte d anesthésie permettant d appréhender le risque dentaire. Les fautes d ordre éthique sont les fautes pour défaut d information ou de recueil du consentement éclairé. Depuis peu, la faute peut être recherchée, pour non respect des obligations d information. 2 ème - Notion de consentement éclairé et l acceptation du risque. Aucun traitement ne peut être entrepris par un médecin en l absence du consentement qualifié de libre et éclairé de son malade. La Cour de cassation estime de son côté que le médecin doit, pour obtenir le consentement, «..employer une expression simple, approximative, intelligible et loyale permettant au malade de prendre la décision qui s impose». Pour le thérapeute, la délivrance d une information aisément compréhensible par le patient sur les risques encourus du fait de l acte de soins envisagé, constitue donc un devoir. De cette information viendra ensuite le consentement du malade. L information du patient représente donc un élément déterminant pour valider son consentement éclairé, et il convient de lui accorder une attention toute particulière. Il lui incombe par ailleurs de prouver qu il a exécuté cette obligation. Il est désormais demandé au médecin les moyens par lesquels il a objectivement exécuté son devoir d information envers son malade. Si on doit se garder de rédiger toute forme de décharge, on pourra cependant opter pour un document informatif clairement établi, lu approuvé et signé par le patient. En pratique, cela ne suffit pas puisque dans la plupart des cas, le patient affirme l avoir signé sans le lire ce que reconnaissent la plupart des anesthésistes. De plus ces formulaires standardisés ne sont pas assez personnalisés pour être crédibles. Un délai de réflexion doit toujours être accordé au patient avant qu il ne soit amené à consentir. 15

16 3 ème - Notion de perte de chance. Lorsqu il est démontré que le praticien n a pas satisfait à ses obligations d information afin de recueillir le consentement éclairé de son patient, qu il n a commis aucune faute dans son traitement mais que néanmoins, ce traitement a causé un dommage, la notion de la théorie de la perte de chance peut être invoquée. Il faut cependant qu il existe réellement une chance que le défaut d information du médecin a fait perdre. La notion de perte de chance permet de s affranchir de l absence de causalité qu il y a entre un défaut d information et un préjudice. La réparation d un préjudice consécutif à une perte de chance est spécifique en ce sens qu elle ne se confond pas avec la totalité du dommage causé à la victime de l acte médical. Si les juges du fond estiment que le patient aurait refusé l intervention, la réparation de tous les préjudices de la victime sera totale. Si, à l inverse, ils retiennent que le patient aurait accepté l intervention, il ne pourra y avoir réparation des préjudices liés à l atteinte à l intégrité corporelle. Dans l hypothèse médiane où les juges du fond considèrent qu il existait une probabilité que le patient refuse l intervention, les préjudices seront réparés en proportion de cette probabilité. 4 ème -La notion d aléa thérapeutique L aléa thérapeutique se définit comme la réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d un risque accidentel inhérent à l acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé. L aléa n entre pas dans le champ des obligations dont le médecin est contractuellement tenu à l égard de son patient. L office National d Indemnisation des Accidents Médicaux est l organisme chargé d indemniser ce type de dommage. Recommandations pour l anesthésiste. Le risque dentaire ne doit pas être sous évalué par l anesthésiste lors de sa consultation. La conduite doit être simple et clinique. Ses conclusions doivent être colligées sur le dossier. Les buts de cet examen dentaire : - 1 er Evaluer le risque dentaire. - 2 ème Faire prendre conscience du risque possible au patient. - 3 ème Donner une information sur le risque et obtenir le consentement éclairé. - 4 ème Adapter le mode d anesthésie éventuellement. - 5 ème Les précautions à prendre. 1 er - L évaluation du risque dentaire comporte un dépistage des pièges dentaires les plus classiques, complété par un interrogatoire. L évaluation de l état du parodonte est clinique et complétée par l étude manuelle prudente de la mobilité dentaire des incisives. Il faut noter sur le dossier les dents pathologiques le plus précisément possible en les numérotant. Cette démarche, permet d autre part à l expert d affirmer que l anesthésiste a pris en considération le problème dentaire. 2 ème - Faire prendre conscience au patient du risque dentaire. Ce risque peut lui être complètement étranger. Le médecin doit exposer clairement au patient ses craintes et ses doutes et noter sur la feuille d anesthésie que cette information a été délivrée. Il est prudent de formaliser cette étape par un écrit signé, personnalisé. -En cas de doute, une demande de consultation préalable chez le stomatologiste ou le dentiste qui évaluera précisément la dentition et précisera ainsi le risque. L anesthésiste doit exposer ses craintes 16

17 au patient et ne pas hésiter à demander cet examen dentaire. L anesthésiste ne doit pas céder aux contraintes de planning chirurgical notamment dans le cadre d une chirurgie programmable. La réponse du spécialiste doit être conservée dans le dossier. Ce praticien peut aussi pratiquer des soins permettant de minimiser ce risque ( contention, gouttière ) La radiographie panoramique des maxillaires est un examen qui sera effectué ou demandé par le stomatologiste et permet une évaluation précise de l état antérieur, notamment du parodonte. Elle n est cependant pas indispensable. 3 ème - Donner une information sur le risque et obtenir le consentement éclairé. Cette étape peut se faire directement lors de la consultation d anesthésie ou après la visite chez le spécialiste avec la réponse de ce dernier. Cette démarche est importante pour l affirmation de la notion d information et de consentement. La notion de délai de réflexion prend ici toute sa valeur. Ainsi, les notions d information préalable et de consentement éclairé sont clairement affirmées. L acceptation du risque par le patient peut être éventuellement formalisée par un écrit. Ce n est pas indispensable dès lors que la démarche a été entreprise et effectuée. 4 ème -L adaptation du mode d anesthésie proposée, dans la mesure du possible. L intubation doit être médicalement justifiée. Une solution alternative peut être envisagée et proposée au patient. Le résultat de cette proposition doit être noté sur le dossier. Plusieurs techniques peuvent être utilisées (utilisation d un masque laryngé, intubation par fibroscopie souple, nasale, anesthésie locorégionale, etc..) La curarisation peut être discutée ici,, en dehors de contre indication. Dans tous les cas de figure, il faut consigner dans le document préalable à l acte d anesthésie, les résultats des investigations, la réponse du stomatologiste, l acceptation du patient. 5 ème -Les précautions : La protection par gouttière. Elle est indispensable lorsque des difficultés sont prévues. Certains anesthésistes lui reprochent de compliquer l acte par diminution de l espace disponible. Il est nécessaire cependant de les utiliser de manière routinière chez les patients présentant un facteur de risque dentaire. Leur utilisation permet d affirmer que les précautions nécessaires ont été entreprises. Dans de rares cas l impossibilité de l utiliser en cours de laryngoscopie doit être notée sur le dossier. L obligation de moyen a été respectée. Photographie n 10 Photographie n 11 Ainsi, lorsqu un dommage dentaire survient malgré l intégralité de cette démarche, la responsabilité de l anesthésiste ne pourra pas être engagée. La notion d aléa prend ici toute sa valeur. L existence seule d un état antérieur ne suffit donc pas à exonérer le médecin anesthésiste de sa responsabilité. 17

18 CONCLUSION. Face au nombre important d accidents dentaires survenant lors des intubations, et conscient du coût de l indemnisation globale, l anesthésiste doit appréhender cette difficulté dès l examen pré opératoire. Nous insistons sur le type de démarche que l anesthésiste doit respecter dans le cadre de la consultation d anesthésie pré opératoire en rappelant que la mise en cause de sa responsabilité est trop souvent due à l absence d examen clinique dentaire suffisant. L information du patient sur les risques dentaires, qui est pourtant la condition indispensable pour obtenir son consentement et l acceptation du risque, est encore trop souvent négligée, probablement par défaut de temps. L ensemble des préjudices à indemniser rend les montants de l indemnisation beaucoup plus élevés que le simple fait de la réparation du seul dommage dentaire. Une démarche diagnostique bien conduite, l information donnée sur le risque dentaire, l obtention du consentement éclairé, l acceptation du risque et une prévention adaptée, limiteront les mises en causes des médecins anesthésistes. ILLUSTRATIONS : 1 er - Dans une procédure au Tribunal de Grande Instance de Paris, un patient poursuivait un anesthésiste, un gastro entérologue et un pneumologue, suite à une anesthésie générale réalisée pour une fibroscopie gastrique, une fibroscopie bronchique. Au décours de cette anesthésie, un bridge latéral maxillaire s appuyant sur une molaire et une prémolaire se serait descellé, révélant une fracture de racine sous jacente. La radiographie réalisée quelques jours après cette intervention montrait une image péri- radiculaire infectieuse de taille importante. Un devis important de restauration implantaire était présenté. Le délai d apparition d une lésion infectieuse d une telle dimension, demandant plusieurs mois pour se constituer, nous avons conclu à une lésion infectieuse préexistante à l acte d anesthésie. Aussi la responsabilité des différents praticiens ne pouvait être engagée, ce malgré un certificat du chirurgien dentiste précisant un état antérieur intact La démarche analytique de l expert doit se baser sur les critères d imputabilité rigoureux. Image de déminéralisation péri- apicale de taille importante, témoignant d un processus infectieux ancien Photographie n 12 2 ème - Dans une procédure plus récente, un patient de 55 ans, présentant une atteinte parodontale évoluée, perd une incisive centrale droite au maxillaire lors d une intubation pour une coloscopie. Un devis de restauration implantaire d une valeur de 2800 est présenté. Plusieurs fautes sont retenues à l encontre de l anesthésiste et engageant sa responsabilité. L absence d examen dentaire préalable, l absence de précaution particulière ( gouttière), une faute technique, l absence d information sur les risques dentaire, l absence de consentement. La greffe osseuse préalable à la pose de l implant n a pas été retenue du fait de l état antérieur, ainsi que le renouvellement prothétique ; nous avons en effet estimé que l avenir naturel de cette dent n excédait pas la durée de vie de l implant. 18

19 Perte de la dent 11. Lésions parodontales touchant la dent 12, et tartre. Photographie n 13 3 ème - Dans une affaire au Tribunal de Grande Instance de Fontainebleau, un patient de 68 ans perd deux incisives centrales supérieures après une intubation pour une fibroscopie gastrique. Aucune information préalable n ayant été valablement donnée, aucune précaution particulière ayant été prise, un appui malencontreux avec le laryngoscope lors de l intubation difficile, la responsabilité de l anesthésiste est donc retenue. Le coût seul de la réparation dentaire par deux implants est de Implants dentaires Photographie n 14 REFERENCES : 1- CaucanasD, PenneauM, Van RoomenJ, RogierA. Lésions dentaires en cours d anesthésie. Rev Fr Dommage Corp.1990;16: Gerson C, Sicot C, Accidents dentaires en relation avec l anesthésie général. Expérience du Groupe des assurances mutuelles médicales. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte, à l exception de l intubation difficile. Conférence de Consensus- Sfar et Anaes- 7 juin Diemunsh P, Bauer C, Pottecher T, Critères prédictifs de l intubation difficile. Le praticien en anesthésie réanimation 2002,6, Anastasio D, Giraud E, Traumatismes dentaires lors des intubations trachéales sous anesthésie générale. Act Odonto- Stomatol 2002 ; n 219 : Torres JH, Jammet P, Santoro JP, Thomasset R, Souyris F. Anesthésie générale et traumatismes alvéolo- dentaires. Encycl Med Chir. Anesthésie- réanimation, Paris : Elsevier, 1992 ; 6 : Bory EN, Magnin C. Les traumatismes dentaires au cours de l intubation oro- trachéale en anesthésie générale.act Odonto Stomatol 1992 ; 179 : Tirés à part : Philippe DUCOMMUN Stomatologiste Expert près la Cour d Appel de Paris 53, rue Monttessuy JUVISY sur ORGE. 19

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