Master Professionnel «Santé Publique Internationale»

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1 Institut de Santé Publique, d Epidémiologie et de Développement Master Professionnel «Santé Publique Internationale» Projet de renforcement de la prise en charge pédiatrique du VIH dans quatre associations de lutte contre le VIH/SIDA à Ouagadougou, Burkina-Faso Mémoire présenté et soutenu publiquement le 6 Juillet 2006 Par : Zio Kaboubié Réjane Traoré Aboubacar Tuteurs : Pr. François DABIS Dominique MARCHAND Jury: Dr. Freddy PEREZ Mathieu SIBE Joanna ORNE-GLIEMANN Année Universitaire

2 «Vingt cinq ans après le début de l'épidémie, des progrès considérables ont été faits pour mobiliser la planète contre le Sida. Mais en ce qui concerne la prévention du VIH et l'accès aux services de soins, les enfants et les jeunes sont trop souvent négligés». Peter Piot, Directeur Général du Programme Commun des Nations Unies sur le VIH / Sida (ONUSIDA) lors du 3e forum mondial des partenaires tenu à Londres du 7 au10 février 2006.

3 RESUME En fin 2005, ce sont environ 40,3 millions [36,7 45,3 millions] de personnes qui vivaient avec le VIH dans le monde. Le VIH/SIDA est devenu la première cause de mortalité chez les populations de ans. Les enfants n en sont pas épargnés [ ] ont succombé suite à des pathologies liées au SIDA et environ [ ] ont contracté le VIH en La majorité de ces enfants vivent dans les PED. La transmission mère enfant (TME) est la principale cause de l infection à VIH chez les enfants, malgré les progrès réalisés ces vingt dernières années dans le domaine de la prévention. En effet, des moyens existent pour réduire la TME du VIH. Des essais thérapeutiques menés dans des contextes à ressources limitées et des projets pilotes de réduction de la TME ont prouvé la faisabilité et l efficacité d interventions visant à réduire l infection de l enfant. Des programmes nationaux de prévention de la TME (PTME) ont été ensuite mis en place dans bons nombre de pays. Toutefois, l infection continue à se propager chez les enfants. La non accessibilité des femmes aux programmes de PTME, la fragilité des systèmes de santé, la stigmatisation liée au phénomène du VIH/SIDA justifient cette situation. De plus, la complexité de l infection chez l enfant reste encore une difficulté à gérer par les systèmes de santé et programmes de prise en charge (PEC) notamment dans les PED: le diagnostic de l infection chez l enfant est difficile à poser avant 18 mois à cause de la persistance des anticorps maternels, et du coût élevé de la technique par de PCR (Polymerase Chain Reaction). Toutefois, l espoir est de nouveau permis grâce à la PCR en temps réel qui semble moins coûteuse et plus facile à standardiser comparativement à la PCR. L alimentation des enfants nés de mères infectés pose un véritable dilemme car le lait maternel, naturellement bénéfique, est aussi une des voies de TME du VIH. Quant au traitement par les antirétroviraux (ARV), il reste inaccessible et inadapté dans la plupart des cas. Le diagnostic précoce de l infection chez l enfant reste un challenge important en ce sens qu il permet un accès plus rapide de l enfant à un programme de PEC et donc à une amélioration de sa qualité de vie. Dans tous les cas, la réduction de la TME passera par un nécessaire renforcement des systèmes de santé, des soins anténataux et postnataux dans les PED. L infection des enfants n est pas le seul impact du VIH sur cette population : en effet, en plus d être infectés, les enfants sont exposés à l orphelinat et à toutes les conséquences qui en découlent. La problématique du VIH/SIDA chez l enfant nécessite alors un investissement de tous les acteurs de la lutte contre le VIH. Au niveau international, la mobilisation a déjà pris une ampleur considérable avec des initiatives diverses, toutes faisant du plaidoyer en faveur VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 1

4 de l accès aux traitements pédiatriques. Quant aux niveaux régional et local, la mobilisation communautaire est plus que présente et active. Dans la presque totalité des pays, les premières initiatives de la communauté furent les fondations sur lesquelles les réponses nationales se sont construites. Les communautés étaient en première ligne quant il s agissait de mettre en place des programmes de prévention, de dépistage, de PEC médicale mais aussi de soutien psychosocial en faveur des personnes affectées et infectées par le VIH. Elles ont également joué un rôle déterminant en défiant les industries pharmaceutiques pour l obtention de la réduction du coût des médicaments antirétroviraux et la fabrication de formules adaptées. Les associations ont dès lors acquis une certaine expertise dans la lutte contre le VIH et sont aujourd hui présentes dans les plus hautes sphères de décision en matière de politiques et de décisions concernant l amélioration de la vie des personnes affectées et infectées. Leur rôle dans la prise en charge du VIH pédiatrique est considérable puisque là encore elles sont en première ligne, faisant bénéficier les enfants notamment les orphelins du Sida et enfants vulnérables (OEV) de soins et d accompagnement psychosocial. Au Burkina-Faso, la société civile comme partout dans le monde entier a été la première à occuper le champ de la prévention et de la PEC, se substituant dès le départ aux autorités sanitaires. Elles ont mené plusieurs batailles et ont été les premières à commencer l importation des médicaments génériques avant les autres institutions. Le passage à l échelle d une PEC médicale s est imposé face aux besoins des populations et la volonté de s impliquer davantage dans les soins et l accompagnement des enfants est réelle. Cette volonté s est exprimée à travers la mise en place d activités de PTME et par la PEC globale de l enfant affecté et infecté au niveau de certaines organisations associatives de la ville de Ouagadougou. Le présent projet vise le passage à l échelle d autres structures associatives, en leur permettant d offrir une PEC complète du VIH/SIDA aux enfants affectés et infectés par le VIH dans une perspective de PEC familiale. VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 2

5 TABLE DES MATIERES RESUME... 1 TABLE DES MATIERES... 3 REMERCIEMENTS... 7 LISTE DES ACRONYMES... 8 INTRODUCTION I. GENERALITES SUR LE VIH ET PARTICULARITES DU VIH PEDIATRIQUE I.1 Description de l épidémie à VIH/SIDA I.1.1 Epidémiologie du VIH au niveau mondial I.1.2 Epidémiologie du VIH chez la femme enceinte en Afrique Subsaharienne I.1.3 Généralités sur la transmission du VIH de la mère à l enfant et sur sa prévention I.2 Particularités du VIH pédiatrique I.2.1 Epidémiologie du VIH/SIDA chez l enfant I.2.2 Prise en charge de l enfant né de mère infectée par le VIH I.2.3 Les bailleurs II. ANALYSE DE LA SITUATION NATIONALE DU BURKINA-FASO II.1 Description générale du pays II.1.1 Géographie II.1.2 Démographie II.1.3 Situation économique II.1.4 Données socioculturelles II.1.5 Organisation politique et administrative II.1.6 Organisation et fonctionnement du système de santé II.2 Rappel sur l épidémie du VIH/SIDA au Burkina-Faso II.2.1 Rappel sur le programme national de lutte contre le VIH II.2.2 Cas particulier du VIH pédiatrique III. CHOIX DE LA STRATEGIE ET DE LA ZONE d INTERVENTION DU PROJET III.1 Choix de la stratégie associative : les communautés face à la prise en charge du VIH/SIDA, rôles et enjeux III.1.1 Réponses associatives dans la prise en charge du VIH III.1.2 La force des réseaux associatifs III.1.3 Place de la famille dans le soutien des PVVIH III.1.4 Les associations de lutte contre le VIH au Burkina-Faso III.2 Choix de la zone d intervention du projet III.2.1 Analyse de la situation de la ville de Ouagadougou III.2.2 Choix et présentation des quatre associations III.2.3 Limites et contraintes de la stratégie associative III.2.4 Enjeux et défis IV. CADRE CONCEPTUEL DU PROJET IV.1 Objectifs IV.2 Méthodologie IV.3 Bénéficiaires IV.4 Partenaires IV.4.1 Secteur public IV.4.2 Secteur privé non lucratif et communautés IV.5 Organisation et fonctionnement IV.6 Activités du projet IV.6.1 Renforcer la prise en charge médicale et psychosociale des femmes enceintes infectées au sein des associations IV.6.2 Proposer un dépistage systématique aux enfants des PVVIH suivies dans les associations IV.6.3 Renforcer la prise en charge des enfants infectés VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 3

6 IV.6.4 Renforcer les capacités des associations IV.6.5 Renforcer le système de référence et de contre référence IV.6.6 Sensibiliser les populations IV.7 Suivi et évaluation du projet IV.7.1 Résultats attendus IV.7.2 Indicateurs de suivi du projet IV.7.3 Evaluation du projet IV.8 Chronogramme IV.9 Budget du projet IV.9.1 Coûts d investissement IV.9.2 Coûts de personnel IV.9.3 Coûts de fonctionnement IV.10 Pérennité CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 4

7 FIGURES Figure 1 : Prévalence du VIH chez des hommes et des femmes de 15 à 24 ans, dans des pays en Afrique Subsaharienne de Figure 2 : Prévalence du VIH chez les femmes enceintes en consultations prénatales en Afrique subsaharienne, de 1997/98 à Figure 3 : Estimation du nombre d enfants âgés de moins de 15 ans vivant avec le VIH à la fin Figure 4 : Estimation de l impact du VIH/SIDA sur le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans dans certains pays d Afrique Figure 5 : Evolution des nouveaux cas de 1986 au premier semestre 2003 au Burkina-Faso 42 Figure 6 : Organigramme du programme national de lutte contre le sida et les infections sexuellement transmissibles. Burkina-Faso Figure 7 : Cascade des prestations de PTME/VIH dans huit districts sanitaires du Burkina- Faso en (51) Figure 8 : Prise en charge des PVVIH en fonction du niveau de soins, Burkina-Faso Figure 9 : Prise en charge des enfants de plus de 18 mois de PVVIH suivis à l association.. 83 Figure 10 : Prise en Charge de l enfant né de mère infectée suivie à l association Figure 11 : Plan d évaluation général du projet Figure 12 : Répartition des coûts du projet de renforcement de la prise en charge pédiatrique au niveau des quatre associations CARTES Carte 1 : Situation générale du Burkina-Faso 35 Carte 2 : Ville de Ouagadougou 72 TABLES Tableau 1 : Estimation de la période de transmission et taux absolus Tableau 2 : Critères d'immuno-déficicience sévère en fonction des CD Tableau 3 : Indicateurs démographiques du Burkina-Faso, OMS (48) Tableau 4 : Indicateurs économiques. Burkina-Faso 2005 (PNUD, UEMOA) Tableau 5 : Nombre d habitants rapporté à un personnel de santé selon sa qualification en 2000 au Burkina-Faso Tableau 6 : Quelques indicateurs sanitaires de la ville de Ouagadougou en VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 5

8 Tableau 7 : Quelques indicateurs de performance sanitaire Tableau 8 : Synthèse des activités des associations partenaires Tableau 9 : Directives nationales de mise sous traitement de l enfant infecté par le VIH Tableau 10 : Chronogramme des activités du projet Tableau 11 : Budget Total du Projet en euro, Année 1 et ANNEXES Annexe 1: Résumé des recommandations pour l initiation du traitement ARV chez les nourrissons et enfants. Annexe 2: Couverture des districts sanitaires en PTME/VIH en Annexe 3: Prévalence du VIH chez les femmes enceintes dans cinq villes du Burkina-Faso en VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 6

9 REMERCIEMENTS Nous remercions particulièrement: Pr. François DABIS, Responsable pédagogique du Master Santé Publique Internationale (SPI) pour les conseils que vous nous avez donnés et de votre encadrement en tant que tuteur de Mémoire. Dr. Freddy PEREZ, Coordonnateur du Master SPI, pour vos suggestions relatives à notre thème de mémoire. Dr. Pascal REVAULT, pour votre participation à notre tutorat et votre intérêt pour ce travail. Monsieur Dominique Marchand, pour votre constante disponibilité, vos conseils et l aide que vous nous avez apportés tout au long de l année universitaire et dans le cadre de ce mémoire. Monsieur Mathieu SIBE pour votre disponibilité, vos conseils, la qualité de votre enseignement, et aussi pour avoir accepté de prendre part à notre jury de soutenance. Madame Joanna ORNE-GLIEMANN pour votre participation au jury de soutenance et vos conseils. Madame Evelyne Mouillet, pour votre disponibilité et votre précieuse aide. Le corps Enseignant de l ISPED et l équipe pédagogique pour leur disponibilité et la qualité des enseignements dispensés. Nous remercions également : Madame Muriel PETIT-JEAN et Madame Orane LAJON, respectivement Secrétaire Pédagogique du Master SPI et Secrétaire pédagogique du Master 1 ère Année de Santé Publique pour leur disponibilité et leur gentillesse. Nous exprimons notre reconnaissance Au personnel des associations de Ouagadougou pour leur collaboration. VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 7

10 LISTE DES ACRONYMES 3TC AA AAS ABBEF ACS AEMO AFAFSI AGR AIDSETI AJPO ALAVI AM AME ANRS ARV AZT BIPAI BCEAO CDC CDV CDVA CHR CHU CMA CMSC CNSS CNLS/IST CSPS CTA DEP DRS DITRAME DSF EDR EFV ESTHER HAART GE IO IP IST MEG MSF INNRT INRT NFS NVP OBC Lamiduvine Allaitement Artificiel Association African Solidarité Association Burkinabé pour le Bien Etre Familial Action Contre le Sida Action Educative en Milieu Ouvert Association des Femmes Africaines Face au Sida Activités Génératrices de Revenus Aids Empowerment and Treatment International Association des Jeunes pour la Promotion des Orphelins Association Laafi La Viim Allaitement Maternel Allaitement Maternel Exclusif Agence Nationale de Recherches sur le SIDA Antirétroviraux Zidovudine Baylor International Pediatric Aids Initiative Banque Centrale des Etats de l Afrique de l Ouest Centres for Disease Control Conseil pour le Dépistage Volontaire Conseil pour le Dépistage Volontaire et Anonyme Centre Hospitalier Régional Centre Hospitalier Universitaire Centre Médical avec Antenne Chirurgicale Centre Médical Saint Camille Caisse Nationale de Sécurité Sociale Conseil National de Lutte contre le Sida/IST Centre de Santé et de Promotion Sociale Centre de Traitement Ambulatoire Direction des Etudes et la Planification Direction Régionale de la Santé Diminution de la Transmission Mère Enfant du VIH Direction de la Santé et de la Famille Enfant De la Rue Efavirenz Ensemble Pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau Highly Active Antiretroviral Therapy Goutte Epaisse Infections Opportunistes Inhibiteur de la Protéase Infections Sexuellement Transmissibles Médicaments Essentiels et Génériques Médecins Sans Frontières Inhibiteur Non Nucléosidique de la Reverse Transcriptase Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase Numération Formule Sanguine Névirapine Organisations à base communautaire VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 8

11 OEV ONG ONUSIDA PCIME PEC PED PCEM PDV PIB PNLS PPLS PNUD PPTE PTME PCR RAJS/BF RTI RGPH SMI SP-CNLS TME TLC UEMOA VAD Orphelins du Sida et Enfants Vulnérables Organisations Non Gouvernementales Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA Prise en charge intégrée des maladies de l enfant Prise En Charge Pays En Développement Prise En Charge Médicale Perdues De Vue Produit Intérieur Brut Programme National de Lutte contre le SIDA Projet Population et Lutte contre le Sida Programme des Nations Unies pour le Développement Pays Pauvres Très Endettés Prévention de la Transmission Mère Enfant Polymérase Chain Reaction Réseau africain des jeunes contre le sida/ Burkina-Faso Reverse Transcriptase Inhibitor Recensement Général de la Population et de l Habitat Santé Maternelle et Infantile Secrétariat Permanent du Comité National de Lutte contre le Sida Transmission Mère Enfant Total Lymphocyt Count Union Economique et Monétaire Ouest Africaine Visite A Domicile VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 9

12 INTRODUCTION Alors que chaque jour, environ 2000 enfants contractent le VIH, un enfant meurt de maladies liées au SIDA toutes les minutes. Dans le monde entier, environ 2,3 millions d enfants sont infectés dont plus de 90% en Afrique Subsaharienne. S il existe aujourd hui, à l instar des adultes, des traitements antirétroviraux efficaces pour éviter le décès des enfants, une évidence est forte et demeure, c est leur inaccessibilité dans les régions qui en ont le plus besoin. En outre, si la mobilisation internationale contre le VIH/SIDA s est accrue ces dernières années avec une augmentation des moyens de lutte, la place des enfants dans les politiques internationales et nationales reste encore en deçà des besoins voire inexistante. Aussi, la communauté internationale est aujourd hui de plus en plus sensibilisée sur la question et des initiatives sont en train de voir le jour pour affirmer le droit des enfants aux traitements. En témoigne la dernière campagne mondiale ONUSIDA 2005 dont le thème est «Unissons nous pour les enfants contre le SIDA». Le colloque «Enfance et Sida» tenu du 15 au 16 Juin 2006 à Paris illustre la volonté de sensibiliser le grand public et les décideurs à la problématique particulière des enfants et du SIDA dans sa dimension médicale et sociale. Ce colloque qui s'intègre dans une logique de mobilisation internationale, témoigne d'une prise de conscience tardive sur la thématique spécifique de l'enfance et du sida. Donner la possibilité aux enfants infectés de vivre c est favoriser une extension de la PEC des enfants non seulement aux structures sanitaires publiques mais aussi aux initiatives locales privées. La société civile qui s est illustrée partout dans le monde dans la prise en charge des adultes se retrouve encore en première ligne face à la situation des enfants, doublement victimes de l épidémie du VIH/SIDA. En effet, les associations et les ONG avec une offre de services de plus en plus grande, sont devenues des partenaires indéniables voire incontournables des actions gouvernementales. Au Burkina-Faso, les actions des communautés ont fortement marqué le contexte de la lutte contre l épidémie. Elles se sont illustrées dans la prévention, la prise en charge psychosociale et le plaidoyer en faveur de l accès au traitement des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Au départ, avec des activités orientées vers les adultes, les associations vont devoir, au vue de la généralisation de l épidémie, en développer en faveur des enfants. De la PTME à la PEC des orphelins du Sida et enfants vulnérables (OEV), les services des associations pour les enfants affectés et infectés par le VIH s inscrivent dans un continuum de soins et d accompagnement des PVVIH. Mais si elles ne sont pas encore en mesure d assurer une VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 10

13 PEC complète des enfants pour des raisons à la fois technique que financière, ce sont les structures publiques ou organisations non gouvernementales (ONG) qui assurent la relève. Aujourd hui, les associations affirment de plus en plus la volonté de s impliquer davantage dans la PEC des enfants et plus particulièrement dans la PEC médicale. La mise en place d un projet de renforcement de la PEC pédiatrique au niveau de quatre associations de lutte contre le VIH/SIDA dans la ville de Ouagadougou offre cette perspective. Les enjeux de cette orientation sont réels car elle entraînera une plus grande présence des associations qui ont toujours du mal malgré tout, à mettre à profit la crédibilité qu elles ont su acquérir au fil du temps. Ce travail se veut être un plaidoyer en faveur des associations de lutte contre le VIH/SIDA pour un accroissement de leurs capacités afin qu elles puissent contribuer plus encore à la PEC des enfants affectés et infectés. Par ailleurs, il met en exergue la notion de réseau, et de travail en réseau avec d autres acteurs du système sanitaire. Après une revue bibliographique de la thématique du VIH pédiatrique, une description du contexte national orientera le motif du choix de la stratégie associative. Puis le cadre conceptuel du projet de renforcement de la prise en charge pédiatrique sera présenté. VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 11

14 I. GENERALITES SUR LE VIH ET PARTICULARITES DU VIH PEDIATRIQUE I.1 Description de l épidémie à VIH/SIDA I.1.1 Epidémiologie du VIH au niveau mondial Avec environ 40,3 millions [36,7 45,3 millions] de personnes atteintes dans le monde, le VIH/SIDA est devenu de façon incontestable le problème de santé publique le plus préoccupant de ces dernières décennies. En 2005, près de 5 millions de personnes ont contracté l infection par le virus. Des épidémies croissantes sont en cours en Europe orientale, en Asie centrale ainsi qu en Asie de l Est. L Afrique subsaharienne qui compte 2/3 de toutes les personnes vivant avec le VIH et avec près de 25,8 millions [23,8-28,9 millions] de personnes infectées, reste la région la plus touchée au monde. Elle est suivie par l Asie du Sud et du Sud-est. On note cependant à travers le continent africain, un contraste dans les différentes tendances : une baisse de la prévalence du VIH chez l adulte à l échelle national semble se produire dans trois pays d Afrique subsaharienne : le Kenya, l Ouganda et le Zimbabwe. En Ouganda par exemple, la prévalence du VIH a fortement baissé, allant de 20% en à 13% en 2003 chez les femmes, et de 15% à 9% chez les hommes pendant les mêmes périodes. L Angola est le pays à avoir de loin la prévalence du VIH la plus faible de l Afrique Australe avec un taux de 2,8% [2,5 3,1%] chez les femmes enceintes. L Afrique de l'ouest et l Afrique Centrale ne montrent pas non plus de signes de changement dans les niveaux d infection à VIH, sauf dans les zones urbaines du Burkina-Faso où la prévalence semble en baisse (environ 4,2%). Par ailleurs, une baisse de la prévalence est observée en Afrique Orientale (exemple des zones urbaines du Kenya). Ces tendances traduisent le fait que l épidémie s est adaptée au fil du temps aux contextes locaux d où la nécessité pour les programmes de prévention, de traitement, de soins et d accompagnement, de tenir compte de ces facteurs afin d obtenir de meilleurs résultats (1). Une autre tendance qui persiste encore c est le contraste de la prévalence entre hommes et femmes parmi les jeunes de 15 à 24 ans, tel qu il est présenté dans la figure suivante. VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 12

15 Figure 1 : Prévalence du VIH chez des hommes et des femmes de 15 à 24 ans, dans des pays en Afrique Subsaharienne de Source ONUSIDA, On peut noter à la lecture de cette figure, que sur l ensemble de l Afrique Subsaharienne, les jeunes femmes entre 15 et 24 ans ont un risque au moins trois fois plus élevé d être infectées par le VIH que les jeunes hommes de leur âge (1). Les causes de cette situation sont multifactorielles: biologiques, physiologiques, socioculturels et économiques. En effet, les inflammations et ulcérations causées par les infections sexuellement transmissibles (IST) favorisent le passage du virus (2). Par ailleurs, la pauvreté augmente les risques de rapports sexuels non consentis augmentant les risques de transmission du VIH (3). L absence de contrôle des femmes sur leurs pratiques sexuelles les expose à des pratiques à risque tels que les rapports sexuels non protégés et non lubrifiés (4,5). Quant aux préservatifs féminins, ils ne sont pas encore assez vulgarisés et restent inaccessibles à beaucoup de femmes. C est pourquoi aujourd hui, les femmes sont devenues les personnes les plus touchées au monde et plus encore en Afrique Subsaharienne où elles ont atteint le nombre de 13,5 millions [12,5-15,1 millions] en Il en résulte une généralisation de l épidémie avec des taux élevés chez les femmes enceintes. I.1.2 Epidémiologie du VIH chez la femme enceinte en Afrique Subsaharienne Les chiffres rapportés par la surveillance dans les sites sentinelles montrent des taux de prévalence différents selon les régions parmi les femmes enceintes. Une tendance à la baisse VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 13

16 de 26% à 21% en 2004 a été observée parmi les femmes enceintes au Zimbabwe. C est également le cas au nord du Burkina-Faso, où la prévalence du VIH dans les consultations prénatales était de 2,7% en 2003, contre 3,9% en En Côte d Ivoire, la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes des zones urbaines reste stable autour de 10% depuis Cependant en Afrique du Sud, les données récentes montrent que la prévalence a atteint ses plus hauts niveaux jamais enregistrés : 29,5% [28,5 30,5] des femmes en consultations prénatales étaient séropositives au VIH en Au Swaziland, l épidémie se poursuit chez les femmes enceintes avec une tendance à la hausse : le taux de prévalence du VIH s est élevé à 43% en 2004, par rapport à 34% en La figure suivante illustre l évolution des taux de prévalence parmi les femmes enceintes en Afrique Subsaharienne. VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 14

17 Figure 2 : Prévalence du VIH chez les femmes enceintes en consultations prénatales en Afrique subsaharienne, de 1997/98 à 2004 Source ONUSIDA, I.1.3 Généralités sur la transmission du VIH de la mère à l enfant et sur sa prévention I La TME du VIH En l absence de toute intervention, la TME du VIH peut s opérer durant trois périodes différentes : pendant la grossesse (in utero) pendant l accouchement (intra partum) pendant l allaitement (post partum) (6). VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 15

18 Tableau 1 : Estimation de la période de transmission et taux absolus Période de transmission Taux absolus de transmission (%) Pendant la grossesse 5-10 Pendant le travail et la délivrance Durant l allaitement 5-20 En l absence d allaitement Allaitement pendant 6 mois Allaitement pendant mois Source: Adapté de Handbook on Pædiatric AIDS in Africa, La TME du VIH est un phénomène multifactoriel lié au virus lui-même, à l état de la mère et à celui de l enfant. En effet, le risque de transmission augmente lorsque la virémie devient importante (2, 7). De même, la charge virale présente au niveau des sécrétions vaginocervicales sera déterminante pendant l accouchement. Pendant l allaitement, la présence dans le lait d une charge virale importante va augmenter le risque de transmission du virus à l enfant. Néanmoins, on peut observer une transmission à des niveaux bas de charge virale. La baisse du statut immunitaire de la mère augmente le risque de transmission pendant l accouchement et dans le post partum même si cela ne semble pas avoir de l influence pendant la période intra-utérine (8). Par ailleurs la présence d IST chez la mère augmente le risque de la TME du VIH (2). Encadré 1 : Facteurs associés avec la TME Charge virale plasmatique maternelle élevée +++ Déficit maternel en vitamine A +/- IST + Chorioamnionite +/- Accouchement par voie basse ++ Prématurité + Allaitement maternel (AM) AM prolongé +++ Lésions mammaires : abcès, mastite, mastite subclinique + Allaitement mixte +/- L accouchement est aussi la période à haut risque de TME, la rupture prolongée des membranes en est une des causes. Une étude faite sur ce lien causal a montré qu après la rupture des membranes, le risque de transmission augmente de 2% chaque heure pendant le travail. Les micros transfusions lors du travail sont également en cause. D autres facteurs tels que la durée d allaitement, les crevasses pourraient augmenter le VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 16

19 risque de transmission. Les mastites sont également mises en cause dans la TME (9). Le paludisme qui sévit de façon endémique dans la plupart des pays en Afrique Subsaharienne et le faible poids de naissance sont aussi liés à une augmentation du risque de transmission du VIH pendant l allaitement maternel (AM) (10). Quant au colostrum, il n augmente pas le risque de transmission. Ce n est pas le cas pour l allaitement mixte qui, en fragilisant la muqueuse gastrique quadruple le risque de TME du VIH (11, 12) et serait associé à un risque de mortalité élevé. Les taux de TME peuvent baisser à moins de 5 % lorsqu'une thérapie antirétrovirale et des soins appropriés sont assurés (13). Cependant, moins de 5% des femmes enceintes ont accès aux services de prévention de la transmission mère enfant (PTME) du VIH (14). I La PTME du VIH Compte tenu de la diversité des facteurs de la TME, les moyens de PTME sont à leur tour divers et adaptés. Ainsi, pour réduire la TME du VIH, il faut mettre en œuvre : des interventions périnatales pour réduire le risque de TME autour de l accouchement des interventions post natales pour réduire le risque de transmission lié à l AM. Mais toute intervention de PTME est conditionnée par le dépistage volontaire des femmes enceintes en consultation prénatale. Il est nécessaire de proposer des services de conseils pour le dépistage volontaire et anonyme (CDVA) intégrés à la consultation prénatale. Interventions visant à réduire la TME autour de l accouchement Elles sont marquées par l utilisation de médicaments antirétroviraux (ARV) chez la femme enceinte infectée et chez le nouveau né. Cette pratique a constitué depuis une vingtaine d année une avancée en matière de thérapeutique. En effet, en 1994, l essai ACTG 076 (15) réalisé en France et aux Etats-Unis donnait le pas à une série d études dont le but était d identifier des stratégies de PTME : Ce premier protocole, long et coûteux, correspondait pas aux réalités des PED. C est ainsi que d autres essais vont être menés, avec des régimes plus courts, ciblant la période périnatale chez des femmes allaitantes. Il s agit de DITRAME/ARNS 049 (16) mené en Côte d Ivoire et au Burkina-Faso de 1995 à 1998, et RETRO-CI (17) qui ont étudié l utilisation de la Zidovudine (AZT) en traitement court chez des mères allaitantes. D autres études se sont focalisées sur la combinaison d antirétroviraux tels que l AZT et la Lamiduvine (3TC) : il s agit de PETRA mené en Tanzanie, en Afrique de Sud et en Ouganda entre 1996 et 1998 (18). ne VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 17

20 L efficacité de la Névirapine (NVP) a quant à elle été mise en évidence par l essai HIVNET 012 mené en Ouganda entre 1996 et 1999 (19). Des études comparatives ont également été faites pour mesurer l efficacité des différents régimes les uns par rapport aux autres (20,21). Les recommandations de l organisation mondiale de la santé (OMS) consistent à prescrire un traitement par AZT ou AZT+ 3TC à 28 semaines, puis une dose de Névirapine pour la mère à l accouchement et une dose unique de NVP et une semaine d AZT pour le nouveau-né. Ces recommandations sont basées sur des essais cliniques qui ont donné des résultats remarquables en terme de réduction de la TME du VIH (18,19, 22, 23) ; en témoignent l essai HIVNET 012 qui a donné à six semaines, une réduction de la TME de 48% et l essai DITRAME-plus un taux de transmission périnatale à 4,5%. La monodose de Névirapine est le régime de choix proposé aux femmes enceintes séropositives du fait de sa simplicité d utilisation, de son faible coût et de son efficacité. La Névirapine est également utilisée dans la majorité des protocoles courts. Cependant, on a observé l apparition de souches virales résistantes chez plus de 30% de bénéficiaires de ces protocoles (24,25). Les conséquences sur le traitement ultérieur des femmes séropositives, la prophylaxie d une grossesse ultérieure ainsi que la transmission de virus résistant au partenaire suscite des réflexions. La multi thérapie est de plus en plus utilisée et des réflexions sont menées dans certains pays pour un changement de protocole. En dehors de l utilisation des traitements par les ARV, il est nécessaire d assurer des pratiques saines d accouchement. La césarienne prophylactique fût préconisée comme moyen de réduction de la TME, le risque de transmission du virus étant moins élevée que lors de l accouchement par voie basse (26). Elle n est cependant pas généralisable dans les pays en développement. La rupture artificielle des membranes est à éviter ainsi que tout travail qui se prolonge après une rupture de la poche des eaux. Quant au lavage avec une solution antiseptique à base de Chlorexhidine à 1% des voies génitales, du périnée et de l enfant à la naissance, il pourrait réduire le risque de transmission bien qu il n ait pas encore été testé (27). Interventions visant à réduire la transmission post natale du VIH L AM reste le meilleur moyen de nutrition d un nouveau-né. Il protège contre la malnutrition, la morbidité et la mortalité infantiles particulièrement dans les pays à ressources limitées. De plus l AM est bénéfique pour la mère dans la mesure où il peut aider à l espacement des naissances. Toutefois, il constitue une source de transmission avérée du VIH à l enfant: risque doublé à 40% lorsque l AM est pratiqué pendant deux ans ou plus VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 18

21 (28,29). Pourtant, lorsque la femme séropositive n allaite pas, son nourrisson a un risque six fois plus élevé de mourir pendant les deux premiers mois de sa vie et ce, de maladies infectieuses comme la diarrhée et de maladies respiratoires (30). Le dilemme de l alimentation des enfants nés de mère infectée par le VIH en Afrique est bien réel. En 2003, les Nations Unies comprenant l OMS, l UNICEF et l ONUSIDA recommandaient pour les mères infectées par le VIH, que l AM soit remplacé si possible par une alimentation acceptable, faisable, saine et soutenue. Ces mères devraient être informées des risques afin de faire elles mêmes un choix éclairé. Cette recommandation est applicable dans les pays développés mais l est difficilement dans les PED pour des raisons financières (coût des substituts du lait maternel), matérielles (approvisionnement en eau potable) et socioculturelles (stigmatisation liée à l utilisation du lait artificiel dans certaines régions). L OMS recommande «un allaitement maternel exclusif (AME) durant les premiers mois de vie là où un AM ne peut être complètement évité». Pour minimiser les risques de transmission, l AM devrait être arrêté dès que possible, tout en tenant compte des circonstances locales, des situations individuelles et des risques liés au changement de mode d alimentation. La connaissance des facteurs de la transmission permet de trouver des stratégies pour la minimiser et conserver les bénéfices de la prophylaxie pré et périnatale des programmes de PTME. D où la nécessité de réduire la charge virale à un seuil indétectable, et ce à partir d un traitement qui sera administré à la mère pendant la période de l allaitement. A ce jour l OMS recommande un allaitement artificiel (AA) ou un AME pendant six mois avec un sevrage précoce et court en deux semaines (31). Des études plus récentes ont montré qu une trithérapie administrée au nourrisson au cours des six premiers mois réduirait le risque de transmission post natale (32). Des résistances auraient cependant été détectées après utilisation d ARV comme la Névirapine et la Lamiduvine chez des nourrissons dans le cadre d une prophylaxie postnatale (33). Cependant, il semble également que les femmes traitées par une combinaison d ARV pour elles mêmes, soit avant la grossesse, soit en fin de grossesse et qui peuvent poursuivre leur traitement dans le post partum pendant au moins six mois, transmettent moins le VIH quelque soit le mode d allaitement (mixte ou exclusif). L essai DREAM conduit au Mozambique (34) le confirme. En final, les stratégies opérationnelles visant à réduire la TME postnatale du VIH se résument en : L amélioration de la qualité de l AME et /ou diminution de la durée d exposition : VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 19

22 période d AM raccourcie avec promotion de l AME allaitement artificiel (AA) depuis la naissance banques de lait, pasteurisation du lait ou services de nourrices traitement de la mère avec des multi thérapies antirétrovirales traitement de l enfant par ARV pendant la période d exposition au lait maternel Malgré les progrès réalisés en matière de réduction de la TME du VIH, force est de constater que de nombreux enfants sont contaminés tous les jours. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette situation dont : la faible couverture des programmes : en effet, seulement 20 à 30% des mères infectées en Afrique Subsaharienne reçoivent les interventions nécessaires (35) le taux de femmes perdues de vue est important : l écart entre le nombre de femmes faisant l objet d une consultation prénatale dans le cadre d un programme de PTME et celui des femmes mises sous traitement est très important. Cela traduit une utilisation insuffisante des services de PTME la stigmatisation liée au VIH/SIDA. Le prix des ARV apparaît depuis de nombreuses années comme le principal obstacle à la mise en œuvre d interventions capables de prévenir l infection à VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants dans les pays à ressources limitées. Grâce aux négociations ayant conduit à des accords pour des prix favorables, et suite aux dons de certains médicaments, les femmes enceintes, dans ces pays, ont de plus grandes possibilités de se procurer des médicaments antirétroviraux. Malgré l élimination de l obstacle financier, les interventions se heurtent encore à de nombreuses difficultés, la principale étant l incapacité des systèmes de santé de certains des pays les plus affectés à délivrer les prestations nécessaires. Dans un grand nombre de ces pays, l utilisation des soins prénataux est présentement trop limitée pour permettre des interventions efficaces et à large échelle pour la prévention de l infection à VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants. L inaccessibilité des services de santé, la faible fréquentation des centres de santé en sont des causes. De plus, les soins prénataux doivent être utilisés efficacement. Les femmes enceintes se présentent souvent une seule fois (parfois alors que la grossesse est très avancée) et elles ne bénéficient pas nécessairement de prestations de personnel qualifié au moment de l accouchement. Dans nombre de pays où les besoins sont les plus grands, rares sont les femmes qui bénéficient du conseil et du dépistage volontaire. Pourtant, sans ce service, les femmes qui consultent pour des soins prénataux ne VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 20

23 peuvent être informées de leur statut sérologique et ne peuvent donc pas bénéficier des interventions préventives et thérapeutiques appropriés. Il est important de s atteler à résoudre ces problèmes pour permettre la mise en œuvre à grande échelle des interventions requises pour prévenir l infection à VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants. I.2 Particularités du VIH pédiatrique I.2.1 Epidémiologie du VIH/SIDA chez l enfant La pandémie du SIDA a connu une avancée considérable notamment chez les enfants dans les PED. La spécificité du VIH pédiatrique tient du mode de transmission, essentiellement de la mère à l enfant, ainsi que de la symptomatologie clinique. Dans le monde 2,3 millions [2,1 2,8 millions] d enfants de moins de quinze ans sont atteints par le VIH dont environ 1,9 millions en Afrique Subsaharienne. Moins de 1% reçoit des soins appropriés. Les nourrissons et les jeunes enfants payent un lourd tribut en termes de mortalité et de morbidité liées au VIH. Le SIDA est devenu dans les pays à forte prévalence la cause d une part croissante de la mortalité des enfants de moins de cinq ans. En Afrique, cette proportion est passée de 2% en 1990 à 6,5% en 2003 (1). Plus de 50% des enfants infectés par le VIH meurent aujourd hui avant leur deuxième anniversaire enfants de moins de 15 ans ont été contaminés par le VIH en 2004 et d ici la fin de l année 2006, plus de d entre eux seront décédés (13). VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 21

24 Enfants (< 15 ans) vivant avec le VIH Estimations à fin 2005 Amérique du Nord [ ] Caraïbes [ ] Amérique latine [ ] Europe occidentale Europe orientale et centrale & Asie centrale [ ] Afrique du Nord & Moyen-Orient [ ] Afrique subsaharienne 2,1 millions [1,8 2,5 millions] [ ] Asie de l Est [ ] Asie du Sud & du Sud-Est [ ] Océanie [ ] Total: 2,3 (2,1 2,8) millions Fr-7 Décembre 2005 Figure 3 : Estimation du nombre d enfants âgés de moins de 15 ans vivant avec le VIH à la fin Source : ONUSIDA, Il existe pourtant comme chez l adulte des traitements ARV qui peuvent s ils sont administrés à l enfant, lui permettre de survivre à l adolescence et à l âge adulte (36). Le coût de la thérapie ARV est toutefois élevé. On estime que le coût par infection d'enfant évitée se situe aux alentours de dollars et que le coût par décès d'enfant évité est d'environ dollars (37). La plupart des PED ne sont pas en mesure d assurer de façon aisée une PEC par les ARV aux enfants infectés d où l objectif de la dernière campagne ONUSIDA 2005 «offrir un traitement par les ARV à 80% des enfants infectés par le VIH/Sida d ici à 2010». La réduction de la TME du VIH est sans doute la meilleure façon de s attaquer globalement au VIH pédiatrique. Le diagnostic précoce de l infection chez l enfant devient aussi le pivot de la PEC des enfants affectés et infectés par le VIH. VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 22

25 Figure 4 : Estimation de l impact du VIH/SIDA sur le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans dans certains pays d Afrique Source: Handbook on Pædiatric AIDS in Africa, I.2.2 Prise en charge de l enfant né de mère infectée par le VIH I Généralités La PEC complète des enfants affectés et infectés inclue la PTME, la surveillance de la croissance de l enfant, les conseils nutritionnels, la prévention des infections. Cette PEC est possible dans les pays à ressources limitées et améliore la survie de enfants. Pour cela, il faut de préférence que le diagnostic soit précoce pour assurer l accès rapide à un programme de traitement. Il est également important d établir des services de suivi et un système de référence approprié. La survie de l enfant sera meilleure si les services de PEC sont étendus aux mères et aux autres membres de la famille. En pratique, dans la plupart des pays d Afrique Subsaharienne, les possibilités de diagnostic étant limitées, les enfants sont diagnostiqués très tard, au cours de la maladie ou pas du tout. C est pourquoi il faut étendre les services de PTME afin d identifier au plus tôt un plus grand nombre d enfants exposés à l infection par le VIH et fournir ainsi des opportunités d interventions précoces. Cela passe par l intégration des services de PTME dans les activités de routine des services anténataux et l encouragement des femmes à utiliser ces services. Mais l intégration ne sera pas réussie tant que les systèmes de santé à la base, notamment les services anté et postnataux resteront fragiles. La PEC des enfants passe aussi par une participation, un appui des parents, surtout chez les enfants infectés qui nécessitent un traitement à long terme. D où la nécessité d établir une communication claire entre les différents acteurs, soignants, parents et enfants. VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 23

26 La PEC de l enfant sera fonction de la catégorie à laquelle il appartient. En effet, selon que l enfant est infecté ou non, que son statut soit connu ou non, différentes situations sont rencontrées: -Enfant né de mère infectée par le VIH avec un statut sérologique inconnu -Enfant avec des symptômes évocateurs de SIDA -Enfant connu VIH+ -Enfant dont les parents ou tuteurs sont connus malades du SIDA -Orphelins du Sida Les interventions communes aux différentes catégories d enfants Elles sont diverses et consistent à : Confirmer l infection par le VIH le plus tôt possible : il s agit de conseiller à toute mère infectée (enceinte ou dans le post partum), le besoin de confirmer le statut de son enfant. Dans les zones à forte prévalence, il est primordial de mettre à disposition des tests de routine du VIH pour tout enfant malade avec l accord des parents. Il semble nécessaire aussi de proposer un dépistage à toute femme nouvellement accouchée dont le statut sérologique est inconnu Surveiller la croissance et le développement de l enfant, nécessaire dans les pays à ressources limitées pour assurer la survie de l enfant : c est un outil qui permet de repérer les cas de malnutrition, d identifier les enfants vulnérables et suivre les effets des interventions proposées Soutien et conseils alimentaires : la malnutrition affaiblit le système immunitaire et prédispose les enfants aux infections communes et aux infections opportunistes (IO) pour les enfants infectés par le VIH ; d où la nécessité de mettre en place des stratégies pour la prévenir et promouvoir une bonne alimentation auprès des parents. Le soutien alimentaire peut être multiforme, et représente un apport considérable pour les familles dans des contextes à ressources limitées Vaccination : des études ont montré que les mères infectées transmettent de façon passive, des anticorps altérés aux enfants d où la possibilité d avoir des réponses altérées après une vaccination pour certaines variétés d antigènes. Toutefois, au vu de la vulnérabilité liée à leur statut il est urgent d assurer aux enfants les vaccins requis suivant des recommandations particulières (38) Prophylaxie contre les IO: la pneumonie à pneumocystis est une cause évidente de la morbidité et de la mortalité des jeunes enfants en Afrique. Le VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 24

27 Cotrimoxazole qui réduit de manière significative l incidence et la gravité de cette pneumonie, est le traitement utilisé. Par ailleurs, le Cotrimoxazole a montré de bons résultats dans la prévention des IO lors d une ancienne étude faite en Côte d Ivoire en 1999 (39) confirmée par une étude plus récente (40). L OMS et l ONUSIDA avaient fait des recommandations pour que le cotrimoxazole soit donné à tous les patients africains vivants et atteints du SIDA (41). Ainsi, tout enfant né de mère infectée du fait de l indisponibilité des tests de dépistage précoce du VIH devrait recevoir une prophylaxie au Cotrimoxazole durant la première année de vie ou jusqu au moment où il est déclaré séronégatif. De même, l Isoniazide (INH) est la molécule utilisée pour prévenir la survenue de la tuberculose. Ainsi, il devra être prescrit à tout enfant de moins de cinq ans exposé à un foyer de tuberculose Traitement des infections aigues Suivi régulier des soins et référence : c est la base de la PEC des enfants exposés au risque VIH. Il permet d assurer des soins et un soutien psychosocial à la famille. L encadré suivant présente les recommandations de l OMS pour le suivi des enfants exposés au VIH. Il s agit d un suivi minimum. Pour les enfants infectés, les contacts avec les centres de santé doivent être plus fréquents, surtout pour ceux qui sont sous ARV. Adapté de Handbook on Pædiatric AIDS in Africa, 2004 Encadré 2: recommandations OMS pour le suivi d un enfant exposé au VIH A la naissance (pour les enfants nés à domicile) A l âge de 1-2 semaines (principalement pour les conseils liés à l allaitement) A l âge de 6, 10 et 14 semaines (pour la vaccination et conseils d allaitement) Après 14 semaines, mensuellement jusqu à 12 mois Après 12 mois, tous les 3 mois jusqu à 24 mois Après 2 ans, minimum un suivi annuel A 18 mois, confirmation du statut par un test de laboratoire (si absence de ressources pour un diagnostic précoce par antigène En pratique, plusieurs programmes de PTME manquent d outils pour suivre les enfants exposés. La référence de l enfant exposé au VIH sera entreprise lorsque le niveau de soins initial ne peut pas offrir les prestations requises par l état de l enfant. Elle se fera : VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 25

28 -vers des niveaux supérieurs de soins afin d assurer davantage d investigations et de traitement -vers des programmes de soutien social -vers des programmes de soins à base communautaire La référence concerne aussi les parents et la fratrie de l enfant, qui le seront vers des sites de dépistage pour ceux dont le statut est ignoré. Les interventions spécifiques aux enfants infectés par le VIH Elles comprennent : La classification de l enfant selon le stade de la maladie SIDA : le traitement des enfants infectés nécessite une évaluation de base à partir d examens cliniques et biologiques dont la numération des CD4. A l issue de cette évaluation, l enfant est affecté à une catégorie selon la classification OMS de l infection et de la maladie Sida. Cela permet de guider les interventions à mener La thérapie par ARV. I Le diagnostic de l infection à VIH chez l enfant Le diagnostic sérologique Chez les femmes infectées, les anticorps maternels anti VIH sont transmis passivement au fœtus par voie transplacentaire pendant la grossesse. Ces anticorps peuvent persister dans le sang du nourrisson jusqu'à 18 mois, ce qui rend impossible la pratique de la sérologie chez l enfant avant 18 mois sous risque de ne produire que des «faux positif». De ce fait une sérologie positive indique seulement si la mère est infectée et si l enfant est en danger. Les anticorps maternels diminuent progressivement les trois premiers mois puis rapidement après. Ainsi, ce n est qu à partir de 9 mois qu une sérologie négative chez un enfant qui n est plus allaité depuis au moins deux mois peut révéler réellement une absence d infection. Pour obtenir un résultat sûr chez un nouveau-né, il faut donc effectuer des tests virologiques. Le diagnostic virologique Chez les moins de 18 mois, le diagnostic se fera par une recherche du virus lui même par une technique appelée PCR (Polymérase Chain Reaction) ou Réaction en Chaîne par Polymérase. La PCR permet un diagnostic précoce car elle peut se faire dès le 45 ième jour de vie. Technique coûteuse, elle n est donc pas toujours disponible dans les contextes à ressources limitées. De plus sa sensibilité et sa spécificité sont difficiles à standardiser. Une technique plus récente, la PCR en temps réel, présente plusieurs avantages dans le diagnostic précoce VIH pédiatrique et Système de santé, Ouagadougou, Burkina-Faso 26