Page d accueil du logiciel

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1 Page d accueil du logiciel L accès au logiciel NutriPDA Réa 2.0 se fait via la page d accueil de l assistant personnel. Pour plus de commodité, le programme peut être regroupé dans un sous-menu incluant les logiciels médicaux. La page d accueil du programme présente brièvement l objet du logiciel. Dans l objectif d améliorer NutriPDA Réa 2.0, une boite aux lettres électronique spécifiquement dédiée au programme est disponible pour recueillir toutes les remarques et les éventuelles erreurs : nutripda@gmail.com 1

2 2 L accès à NutriPDA Réa 2.0 se fait en 4 parties : - 1. Evaluation de l état nutritionnel - 2. Besoins nutritionnels - 3. Nutrition parentérale - 4. Nutrition entérale L utilisateur est invité au préalable à lire la partie avertissement.

3 3 Cette partie rappelle brièvement les précautions à adopter vis-à-vis de tout programme d aide à la prescription. L application en pédiatrie est exclue par le logiciel. Le lecteur a la possibilité d accéder à la partie bibliographie qui regroupe de façon non exhaustive les recommandations sur la nutrition artificielle.

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5 Evaluation de l état nutritionnel L évaluation de l état nutritionnel est un préalable indispensable avant l instauration d un support nutritionnel pour tout patient de réanimation ou devant subir une chirurgie lourde, d autant plus s il s agit d un malade âgé. Ce bilan nutritionnel doit être effectué le plus précocement possible. L évaluation de l état nutritionnel peut être déterminée grâce à des index cliniques et biologiques. On accède ici à la détermination de : -la perte de poids -l indice de masse corporelle -l indice de Buzby -les critères biologiques de dénutrition 5

6 6 En pratique, l évaluation de l état nutritionnel est basée cliniquement sur le poids. La perte de poids permet à l aide d un calcul simple de déterminer le pourcentage d amaigrissement. Une définition de la dénutrition sévère est proposée à la suite du calcul. De nombreux auteurs s accordent pour définir une dénutrition sévère par une perte supérieure à 15 % du poids habituel durant les six derniers mois.

7 7 L indice de masse corporelle est aisément déterminé en inscrivant le poids et la taille du patient. Un rappel des valeurs d indice de masse corporelle est donné après le calcul.

8 8 Un rappel des valeurs pathologiques d IMC est donné d après les recommandations de la DHOS-PNNS et la HAS sur l évaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés.

9 9 L indice de Buzby ou Index de Risque Nutritionnel (NRI) est l un des index les plus utilisés en évaluation nutritionnelle. Celui-ci intègre l albuminémie au poids du patient (actuel et habituel). Après la réalisation du calcul, les valeurs normales et pathologiques sont données en cliquant sur le bouton approprié.

10 10 Le risque nutritionnel est élevé pour un NRI < 83,5 ou modéré pour un NRI compris entre 83,5 et 97,5. Ainsi, pour les patients de chirurgie, un indice de Buzby inférieur à 83,5 signale un risque nutritionnel sévère (complications postopératoires).

11 11 Aucun examen biologique n est capable de quantifier un statut nutritionnel de façon reproductible. Néanmoins, l évaluation biologique repose essentiellement sur le dosage de l albuminémie et de la transthyrétine sérique, comme préconisé par l ANAES. Du fait de sa demi-vie courte, la transthyrétine sérique sera utile pour le suivi de la réponse à la renutrition.

12 Besoins nutritionnels Dans cette deuxième partie, les besoins nutritionnels peuvent être déterminés en accédant à trois sous-parties. -besoins énergétiques -besoins azotés -besoins hydriques 12

13 13 La conférence sur la nutrition du patient agressé préconise l évaluation du métabolisme de base par la formule de Harris et Benedict. Il faut dans cette partie au préalable entré le genre pour déterminer les dépenses énergétiques de base. Un rappel est effectué sur la nutrition des patients présentant des poids extrêmes.

14 14 La dépense énergétique de base est calculée simplement en entrant le poids, la taille et l age. L accès à la touche «formules» permet d avoir le détail de la formule de Harris et Benedict ainsi que les facteurs de pondération des DEB en fonction de l état pathologique du patient. Pour accéder au facteur de correction il suffit de dérouler le menu. Cela permet d avoir les facteurs de correction en cas de fièvre, de période postopératoire, de polytraumatisme, de sepsis et de brûlure grave.

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16 Le bilan azoté reste une mesure de référence en thérapeutique nutritionnelle pour suivre l efficacité d un support nutritionnel et pour adapter les apports azotés aux besoins spécifiques des malades. Pour le calcul des pertes azotées totales urinaires, il faut au préalable entrer l urée urinaire des 24 heures en mmol/l. L accès au menu déroulant permet de connaître les pertes azotées totales en fonction du transit du patient ou de la présence d une fistule digestive. 16

17 17 Une moyenne d apport de 30 ml/kg/j est proposée à l utilisateur pour quantifier les besoins hydriques. Il est spécifié d adapter ces apports en fonction du bilan hydrosodé.

18 Nutrition parentérale Dans cette troisième partie, l accès à la nutrition parentérale se fait via 5 sousparties : -Apport glucido-lipidique -Apport azoté -Micronutriments -Immunonutrition -Surveillance de la nutrition 18

19 19 Les experts ont insisté sur le respect des indications d une nutrition artificielle et des apports protéino-énergétiques recommandés afin d éviter au patient le risque d une aggravation de la dénutrition (si les apports sont insuffisants) ou le risque d induire des complications de surcharge (si les apports dépassent les besoins). Pour la détermination des apports glucido-lipidiques, la possibilité est donnée à l utilisateur d exprimer les résultats en kilocalories/jour ou en gramme/jour.

20 20 Une explication est fournie à la suite du calcul, d après les recommandations de la conférence du patient agressé et lors de la période périopératoire.

21 21 Quant aux apports azotés, ils doivent être compris entre 200 et 250 mg d azote/kg/j pour les patients agressés, préalablement non dénutris dont les besoins énergétiques sont couverts. Ils sont majorés jusqu à une limite de 350 mg d azote /kg/j en cas de catabolisme azoté élevé ou de dénutrition préexistante. 3 cas de figure sont présentés : -La période postopératoire simple ou les apports azotés sont fixés à 200 mg d azote par jour. -La période postopératoire compliquée ou les apports sont de 250 mg d azote par jour. -l existence d un catabolisme azoté ou les apports sont de 350 mg d azote par jour.

22 22 Les électrolytes, vitamines et oligoéléments sont le complément indispensable à la nutrition artificielle. Toute dénutrition s accompagne d une carence en micronutriments dont les conséquences sur l immunité et la cicatrisation peuvent être importantes. Aucune donnée quantitative n est fournie quant aux micronutriments compte tenu de l absence de recommandations à ce sujet.

23 23 L étude de Griffiths et al. [Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplementation parenteral nutrition. Nutrition 1997; 13: ] montre un effet bénéfique sur la survie à 6 mois et le coût de l hospitalisation des patients de soins intensifs recevant une nutrition parentérale enrichie en glutamine. Cette page est susceptible d être revue étant données les controverses à propos de l immunonutrition.

24 24 La surveillance de la nutrition se fait quotidiennement de façon clinique et biologique (ionogramme sanguin et urinaire, glycémie, phosphorémie, calcémie). Une surveillance hebdomadaire de la triglycéridémie, de l albuminémie et du bilan hépatique est recommandée.

25 Nutrition entérale Dans cette quatrième partie, l accès à la nutrition entérale se fait par 3 rubriques: -Nutrition entérale précoce -Modalités d administration de la nutrition entérale -Conduite à tenir devant une intolérance digestive. 25

26 26 Les études montrent que l alimentation postopératoire précoce par voie entérale, même après chirurgie digestive, est possible sans risque pour les anastomoses. La nutrition entérale précoce est tolérée et peut améliorer la morbi-mortalité, diminuer le taux de complications infectieuses et raccourcir le délai de reprise du transit intestinal. Pour ces raisons, sont présentées dans cette partie, les indications de la nutrition entérale précoce ainsi que ses contreindications.

27 27 Les modalités d administration sont rappelées, en insistant sur la progression de la nutrition entérale ainsi que sur la prévention des reflux gastro-œsophagiens et des pneumopathies d inhalation par le bon positionnement du patient.

28 28 L'intolérance gastrique (résidus gastriques élevés, vomissements) est la principale raison de l'inadéquation entre la quantité calorique prescrite et reçue par les patients agressés. Une conduite à tenir est proposée en cas d intolérance digestive en fonction du volume de résidu gastrique à la 4 ème heure d introduction de la nutrition entérale. Deux paliers sont définis : volume résiduel supérieur ou inférieur à 180 ml.

29 29 En cas de volume résiduel gastrique inférieur à 180 ml, il est proposé de réinjecter le contenu de la seringue et de poursuivre la nutrition entérale tout en espaçant la surveillance des résidus à 6 heures.

30 30 La motilité gastro-intestinale est altérée chez le patient agressé ce qui a conduit à proposer l'utilisation de substances prokinétiques pour accélérer la vidange gastrique. Ces traitements ont fait la preuve de leur efficacité. En cas de volume résiduel gastrique supérieur à 180 ml, on propose un traitement prokinétique en laissant le choix entre le métoclopramide à la dose de 10 mg toutes les 8 heures ou l érythromycine à 3 mg/kg toutes les 6 à 8 heures.

31 31 Dans le cas d un volume résiduel gastrique toujours supérieur à 180 ml malgré une période d arrêt de 4 heures, un arrêt de la nutrition entérale en site gastrique est préconisé.