Analyse systématique des incidents («London Protocol»)

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1 International Congress 0 Patient safety moving forward! A decade into the 3rd millennium: where do we stand, and where are we going Analyse systématique des incidents («London Protocol») November 9 and 30, 0, Preconference November 8, 0 Congress Center Basel Dr Pierre Chopard, Service qualité des soins, Direction médicale et qualité Recommandation Rec(006)7 du Comité des Ministres aux Etats membres (CONSEIL DE L EUROPE) Ce système devrait : a. être non punitif et juste dans sa finalité ; b. être indépendant des autres mécanismes de régulation ; c. être conçu de façon à encourager les soignants et les personnels de santé à signaler les incidents de sécurité (démarche volontaire, anonyme et confidentielle, notamment, chaque fois que cela est possible) ; d. instaurer un système permettant la collecte et l analyse au niveau local des rapports concernant les événements indésirables et, en cas de besoin, leur synthèse au niveau régional ou national [ ] Service qualité des soins, Direction médicale et qualité

2 Concept du héro solitaire L incident est lié au comportement d un individu L élimination / sanction de la «pomme pourrie» du panier protège la qualité des pommes restantes (theory of bad apples) Berwick Service qualité des soins, Direction médicale et qualité 3 Concept du héro solitaire (suite) d établissement locale Individu exécution barrières de défense management et organisation d erreur d infraction erreur infraction accident "Modèle du héros solitaire" Service qualité des soins, Direction médicale et qualité 4

3 Cycle de l'erreur 5 6 période calme système de plus en en plus compliqué, instable l'événement incident grave (rare) la réponse 4 corrections nouvelles règles, procédures, sanctions, formation R.I Cook, human error in medicine, revue rétrospective par des «experts» classification de l'incident erreur humaine défaillance mécaniqu (85%) manifeste (5%) défaillance de système complex (0%) Modèle retenu d établissement locale Individu exécution barrières de défense management et organisation d erreur d infraction erreur infraction J. Reason, Managing the risk of organizational accident, 997 accident 3

4 Identification des facteurs contributifs au patient catégories: systémiques / circonstanciels à l'environnement de travail état de santé, personnalité, attitude, aptitude à communiquer, observance,... horaires de travail, charge de travail, éclairage, bruit, éléments de distraction, ergonomie, au matériel maintenance du matériel, panne, organisation du stockage, accès à la (instruments, outils, documentation documents) au soignant(s) A la tâche ou à l'activité à l'équipe soignante Au contexte institutionnel / managérial savoir, savoir faire, savoir être, santé physique ou mentale, fatigue, formation, instructions de travail et autres documents (clarté, exactitude, lisibilité), ergonomie, conception des soins et planification taille, composition, communication écrite ou orale, supervision, assistance entre collègues, conflits politique qualité, gestion des risques, formation/engagement du personnel Ch Vincent et al. How to investigate and analyse clinical incidents.bmj : Modèle retenu dans les HUG Actions Correctives Actions Correctives Actions Correctives... Facteurs contributifs Facteurs contributifs Facteurs contributifs Type Pb Type Pb Type Pb Impact organisationnel Détectablité Problème Processus Problème Processus Incident Accident Dysfonctionnement Criticité= D x F x I Analyse en profondeur facultative Impact Patient / Collaborateur Fréquence(s) Caractéristiques patient Caractéristiques évenement 8 4

5 Mise en œuvre du modèle Description succincte événement Etablir les circonstances (utilisation documents, dossiers.) Préparer les entretiens (qui, questions) Affiner la chronologie des événements Identifier le (les) problèmes de prise en charge Identifier les facteurs contributifs (pour chacun des problèmes de prise en charge) Déterminer les facteurs contributifs systémiques et circonstanciels Revoir la littérature (scientifique, recommandations bonne pratique, etc.) Faire des propositions d amélioration Soumettre le rapport à la direction (aux instances décisionnelles) Mettre en place les actions validées, assurer le suivi Relations entre le modèle, les instruments utiles et le déroulement de l analyse Modèle Incident Instruments utiles Déroulement de l analyse Préparation et organisation Processus : erreurs/infractions/ dysfonctions Facteurs contributifs liés aux patients aux tâches, processus, procédures aux individus (personnel) à l équipe à l environnement de travail Informations Entretiens structurés et discussions de groupe Chronologie narrative Axe chronologique Grille temps/personnes Diagrammne des flux Grille chronologie/facteurs contributifs Diagramme en arête de poisson Décision de mener une expertise Composition de l équipe chargée de l expertise Planif. délais, ressources et récolte de données Description de l événement Chronologie Processus fautifs Facteurs contributifs à l organisation et à la gestion au contexte institutionnel Grille de plan d action Analyse, recommandations, rapport Plan d action et de mise en œuvre Graphique sur base du London Protocol de S. Adams et Ch. Vincent, 007Fondation pour la sécurité des patients 5

6 Diagramme des causes (Ishikawa) matière personnel locaux erreur voie d administration chimio méthode matériel patient G Vlatsos, L Morel, A Huchet 6

7 Formation analyse incidents Cours Error Risk Analysis «ERA» 7