Le lymphome hodgkinien

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1 Le lymphome hodgkinien

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3 Table des Matières Introduction 1 Sang et moelle osseuse normaux et système lymphatique 2 Lymphome hodgkinien 5 Incidence, causes et facteurs de risque 6 Signes et symptômes 7 Diagnostic 9 Sous-types de lymphomes hodgkiniens 10 Stadification 12 Treatment 15 Traitement 22 Effets secondaires du traitement 23 Études de recherche et essais cliniques 27 Effets sociaux et émotionnels 27 Survie 30 Glossaire 32 Ressources 48 page 1

4 Introduction Le lymphome est un terme général décrivant un groupe de cancers qui touchent le système lymphatique. Les deux principaux types de lymphome sont le lymphome hodgkinien et le lymphome non hodgkinien. La plupart des formes de lymphome hodgkinien ont un taux de guérison très élevé. On estime qu en 2008, 890 nouveaux cas de lymphome hodgkinien ont été diagnostiqués au Canada (480 hommes et 410 femmes). La plus grande baisse du taux de mortalité a été observée pour le lymphome hodgkinien chez les hommes (-4,5 %) et chez les femmes (-3,9 %). Parmi les cancers les plus courants chez les femmes âgées de 20 à 45 ans, le lymphome hodgkinien est le dixième, alors qu il est le sixième chez les hommes du même groupe d âge (source : Encyclopédie du cancer de la Société canadienne du cancer). La brochure Le lymphome hodgkinien contient des renseignements à l intention des patients, de leur famille et de leurs dispensateurs de soins. Elle contient, à titre d information générale, une brève description du sang et de la moelle osseuse normaux ainsi que du système lymphatique. Ces descriptions sont suivies de renseignements détaillés au sujet du lymphome hodgkinien. La présente brochure contient également des renseignements au sujet d importants éléments à considérer avant et après le traitement afin d aider à offrir une meilleure qualité de vie aux personnes ayant survécu au lymphome hodgkinien. Nous espérons que ces renseignements vous seront utiles et vos commentaires au sujet de la présente brochure sont les bienvenus. La présente brochure contient un glossaire afin d aider les lecteurs à comprendre les termes médicaux. Certains termes médicaux utilisés dans la présente brochure sont peut-être des synonymes d autres mots ou phrases utilisés par les professionnels de la santé. Consultez votre médecin si vous avez des questions sur la façon dont les termes utilisés dans la présente brochure s appliquent à vous. La présente publication vise à fournir des renseignements exacts qui font autorité. Elle est distribuée à titre de service public par la Société de leucémie et lymphome du Canada (SLLC); il faut toutefois savoir que la SLLC n offre pas de services médicaux ou autres services professionnels. page 2

5 Sang et moelle osseuse normaux et système lymphatique Sang et moelle osseuse normaux et système lymphatique. Le sang est composé de plasma et de cellules en suspension dans le plasma. Le plasma est composé en grande partie d eau dans laquelle de nombreuses substances chimiques sont dissoutes. Ces substances sont entre autres Des protéines comme l albumine, des anticorps, y compris ceux produits par l organisme après la vaccination (comme les anticorps contre le poliovirus), et des facteurs de coagulation Des protéines comme l albumine, des anticorps, y compris ceux produits par l organisme après la vaccination (comme les anticorps contre le poliovirus), et des facteurs de coagulation Des minéraux comme le fer, le calcium, le magnésium, le sodium et le potassium Des vitamines comme le folate et la vitamine B 12. Les cellules en suspension dans le plasma sont les globules rouges, les plaquettes et les globules blancs (neutrophiles, éosinophiles, basophiles, monocytes et lymphocytes). Les globules rouges constituent entre 40 et 45 pour cent du volume sanguin. Ils sont remplis d hémoglobine, la protéine qui capte l oxygène dans les poumons et le distribue aux cellules de tout l organisme. Les plaquettes sont de petits fragments cellulaires, le dixième de la taille d un globule rouge, qui contribuent à arrêter le saignement au site de blessure dans l organisme. Par exemple, si une personne se coupe, les vaisseaux qui transportent le sang se déchirent. Les plaquettes adhèrent à la surface déchirée du vaisseau, s agrègent et bouchent le site de saignement. Un caillot se forme graduellement. La paroi vasculaire peut alors guérir au site où se trouve le caillot et retrouver son état normal. Les neutrophiles (aussi appelés leucocytes polymorphonucléaires, PMN ou polys) et les monocytes sont des globules blancs. On les appelle phagocytes (ou cellules qui mangent) parce qu ils peuvent ingérer des bactéries ou des champignons microscopiques et les tuer. Contrairement aux globules rouges et aux plaquettes, les globules blancs quittent la circulation sanguine et pénètrent dans les tissus, où ils peuvent ingérer les microorganismes envahissants et aider à combattre les infections. Les éosinophiles et les basophiles sont deux autres types de globules blancs qui réagissent aux allergènes. La plupart des lymphocytes, un autre type de globules blancs, se trouvent dans les ganglions lymphatiques, la rate (un organe situé dans la partie supérieure gauche de l abdomen) et les canaux lymphatiques, mais certains d entre eux pénètrent page 3

6 dans la circulation sanguine. Il existe trois grands types de lymphocytes: les lymphocytes T, les lymphocytes B et les cellules tueuses naturelles (natural killer ou NK). Ces cellules sont des éléments importants du système immunitaire. La moelle osseuse est un tissu spongieux qui se trouve dans la cavité centrale des os et où se développent les cellules sanguines. Chez les nouveau-nés, la moelle de tous les os est active. Au moment où une personne atteint l âge adulte, la moelle des os des mains, des pieds, des bras et des jambes n est plus active. Les os du dos (vertèbres), des hanches et des épaules, les côtes, le sternum et le crâne contiennent de la moelle qui produit des cellules sanguines chez les adultes. Le sang circule dans la moelle osseuse et entraîne dans la circulation les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes formés. Le processus de formation des cellules sanguines est appelé hématopoïèse. Un petit groupe de cellules, appelées cellules souches hématopoïétiques, se développent en toutes les cellules sanguines dans la moelle osseuse par un processus appelé différenciation (voir Figure 1). Développement des cellules sanguines et des lymphocytes Cellules souches Cellules hématopoïétiques multipotentes Cellules lymphocytaires multipotentes Se différencient et se développent en six types de cellules sanguines Se différencient et se développent en trois types de lymphocytes Globules rouges Neutrophils Éosinophiles Basophils Monocytes Plaquettes Lymphocytes T Lymphocytes B Cellules tueuses naturelles (NK) Figure 1. Ce schéma simplifié illustre le processus de différenciation, au cours duquel les cellules souches se développent en cellules sanguines (hématopoïèse) et lymphatiques fonctionnelles. page 4

7 Lorsque les cellules matures et fonctionnelles se sont développées, elles quittent la moelle osseuse et pénètrent dans la circulation sanguine. Les personnes saines possèdent assez de cellules souches pour continuer à produire régulièrement de nouvelles cellules sanguines. Certaines cellules souches pénètrent dans la circulation sanguine. Elles sont présentes en si petite quantité qu on ne peut les compter ni les identifier à l aide de la méthode habituelle de numération sanguine. Néanmoins, leur présence dans le sang est importante. Si une quantité suffisante de ces cellules peut être recueillie (par une technique spéciale) d un donneur compatible, elles peuvent être greffées chez un receveur dont les cellules souches sont incapables de produire de nouvelles cellules sanguines. La circulation des cellules souches, de la moelle osseuse au sang et vice-versa, se produit également dans le foetus. Après la naissance, le sang du placenta et du cordon ombilical peut être recueilli, entreposé et utilisé comme source de cellules souches aux fins de greffe. (Pour en savoir plus au sujet de la greffe de cellules souches, consulter la brochure gratuite de la SLLC intitulée La greffe de cellules souches de sang et de moelle ainsi que le feuillet d information intitulé La greffe de cellules souches de sang ombilical.) Le système lymphatique. La moelle osseuse est en fait deux organes en un. Le premier est l organe qui produit les cellules sanguines. Le second est l organe qui produit les lymphocytes et qui fait partie du système immunitaire. La moelle osseuse produit trois grands types de lymphocytes : Les lymphocytes B (cellules B), qui produisent des anticorps en réponse aux antigènes étrangers, en particulier les microbes. Les lymphocytes T (cellules T), qui se développent dans le thymus. Les lymphocytes T ont plusieurs fonctions, dont celle d aider les lymphocytes B à produire des anticorps contre les bactéries, les virus et autres microbes envahisseurs. L anticorps se lie au microbe, ce qui permet à d autres globules blancs de reconnaître l anticorps et de le faire pénétrer à l intérieur de la cellule avec le microbe qui y est associé (c est-à-dire de l ingérer). Le globule blanc tue ensuite le microbe et le digère. Les cellules tueuses naturelles (natural killer ou NK) attaquent les cellules infectées par des virus sans recourir à des anticorps ni à d autres moyens. Les lymphocytes T et les cellules NK exercent également d autres fonctions et constituent des éléments importants des études de recherche visant à mettre au point des immunothérapies contre le lymphome et d autres cancers. Les lymphocytes circulent dans des canaux appelés vaisseaux lymphatiques, qui relient entre eux les ganglions lymphatiques dans tout l organisme. Les vaisseaux lymphatiques se jettent dans de grands conduits qui se vident dans les vaisseaux sanguins. Les lymphocytes pénètrent dans le sang par ces conduits. La plupart des lymphocytes se trouvent dans les ganglions lymphatiques et d autres parties du système lymphatique (voir Tableau 1, page 5), comme la peau, la rate, les amygdales et les végétations adénoïdes (ganglions lymphatiques particuliers), la paroi intestinale et, chez les jeunes personnes, le thymus. page 5

8 Tableau 1. Quelques parties du système lymphatique Ganglions lymphatiques Plasmocytes Vaisseaux lymphatiques Rate Lymphokines Lymphocytes B Zones lymphatiques gastro-intestinales Amygdales et végétations adénoïdes Cellules tueuses naturelles (NK) Lymphocytes T Moelle osseuse Immunoglobulines Tableau 1. La plupart des lymphocytes se trouvent dans les ganglions lymphatiques et d autres parties du système lymphatique comme la peau, la rate, les amygdales et les végétations adénoïdes ainsi que la paroi intestinale. Lymphome hodgkinien Le lymphome hodgkinien, une des formes de cancer au taux de guérison le plus élevé, est nommé d après le médecin Thomas Hodgkin. En 1832, le Dr Hodgkin a décrit plusieurs cas de personnes qui présentaient des symptômes d un cancer touchant les ganglions lymphatiques. Cette maladie a été appelée maladie de Hodgkin pendant environ 170 ans. Elle a été officiellement rebaptisée lymphome hodgkinien à la fin du 20e siècle lorsqu il a été clairement établi que cette maladie résultait d une lésion à l ADN d un lymphocyte. La lésion à l ADN est acquise (survient après la naissance) plutôt qu héritée. L ADN altéré du lymphocyte produit une modification cancéreuse qui si elle n est pas traitée entraîne la prolifération incontrôlée des lymphocytes cancéreux. L accumulation de lymphocytes cancéreux provoque les masses tumorales qui se logent dans les ganglions lymphatiques et à d autres endroits du corps (voir Signes et symptômes, page 7). Le lymphome hodgkinien se distingue des autres types de lymphome par la présence de cellules de Reed-Sternberg (nommées d après les scientifiques qui les ont initialement découvertes). Les autres cellules associées à cette maladie sont appelées cellules de Hodgkin. page 6

9 Incidence, causes et facteurs de risque Incidence. Les personnes dans la vingtaine ou au début de la trentaine sont les plus sujettes à recevoir un diagnostic de lymphome hodgkinien. Cette maladie est moins courante chez les personnes d âge moyen, mais redevient plus courante après l âge de 65 ans (voir Figure 2). Taux d incidence du lymphome hodgkinien en fonction de l âge ( ) Incidence (nombre de cas par personnes) < Âge (années) >85 Figure 2. L axe horizontal indique les intervalles d âge de 5 ans. L axe vertical indique la fréquence annuelle de nouveaux cas de lymphome hodgkinien par personnes, selon le groupe d âge. L incidence du lymphome hodgkinien atteint un sommet entre 15 et 44 ans et à 60 ans et plus (source : Programme Surveillance, Epidemiology and End Results [SEER], National Cancer Institute, 2008). Causes et facteurs de risque. La plupart des cas de lymphome hodgkinien surviennent chez des personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque décelables; la plupart des gens présentant des facteurs de risque décelables ne développent pas de lymphome hodgkinien. Voici des exemples de facteurs de risque. Des antécédents d une mononucléose infectieuse confirmée sur le plan sérologique triplent le risque de lymphome hodgkinien chez les jeunes adultes comparativement au risque que présente la population générale. Les personnes infectées par le virus T-lymphotrope humain (HTLV) ou par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) présentent également un risque accru de développer un lymphome hodgkinien. page 7

10 Il y a parfois concentration de cas familiaux, comme dans le cas de nombreux cancers, et il y a une incidence accrue de lymphome hodgkinien chez les frères et soeurs des patients atteints de cette maladie. Ces cas sont peu fréquents, mais la notion de prédisposition génétique fait l objet d études visant à déterminer son rôle dans l incidence sporadique du lymphome hodgkinien chez les personnes par ailleurs en bonne santé. (Pour de plus amples renseignements, consulter la section Other Disease Studies sous l onglet Clinical Trials Service du site www. LLS.org/canada ou communiquer avec le Centre de ressources et d information au ) Les résultats de certaines études sur les causes du lymphome hodgkinien ne sont pas concluants. Par exemple : De nombreuses études ont été réalisées sur les liens entre le lymphome hodgkinien et l exposition ambiante, en particulier professionnelle, mais les résultats sont ambigus. Le virus Epstein-Barr a été associé à près de la moitié des cas. Cependant, ce virus n a pas été définitivement établi comme étant une cause du lymphome hodgkinien Signes et symptômes Le signe précoce le plus courant du lymphome hodgkinien est l enflure (hypertrophie) indolore d un ou de plusieurs ganglions lymphatiques. La vaste majorité des patients atteints de lymphome hodgkinien présentent une atteinte des ganglions lymphatiques dans la partie supérieure du corps habituellement dans le cou ou la partie supérieure de la poitrine. Parfois, le ganglion lymphatique touché se trouve à l aisselle, dans l abdomen ou à l aine. Il y a quelque 600 ganglions lymphatiques dans l organisme (voir Figure 3, page 8). page 8

11 Lymphome hodgkinien et système lymphatique Rate Les ganglions lymphatiques se trouvent dans tout l organisme. Moelle osseuse Le système lymphatique fait partie du système immunitaire. Le système immunitaire normal aide à protéger l organisme des infections. La moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, les lymphocytes et la rate sont quelques éléments du système immunitaire. Il y a quelque 600 ganglions lymphatiques dans l organisme. Figure 3. Les ganglions lymphatiques et les autres tissus lymphoïdes qui sont fréquemment touchés par le lymphome se trouvent près des oreilles et de la mâchoire, dans les amygdales et les végétations adénoïdes, dans le cou et la nuque, au-dessus et au-dessous de la clavicule, aux aisselles, près des coudes, dans la poitrine, dans l abdomen, dans la région pelvienne et à l aine. La rate contient de nombreux amas de lymphocytes qui peuvent devenir malins et proliférer, entraînant l hypertrophie de la rate. Le tissu lymphatique intestinal peut également être le site du développement d un lymphome. page 9

12 Parmi les autres symptômes du lymphome hodgkinien, notons Fièvre Toux et essoufflement persistants (si le lymphome hodgkinien est situé dans la poitrine) Sueurs, surtout la nuit (sueurs abondantes sur tout le corps, non seulement dans la région du cou ou de la poitrine) Perte de poids Démangeaisons. Les personnes atteintes du lymphome hodgkinien peuvent ressentir de la douleur aux ganglions lymphatiques après avoir consommé de l alcool ce symptôme est peu fréquent, mais spécifique. La rate peut être hypertrophiée. Diagnostic Imagerie. Un médecin pourrait d abord demander des analyses d imagerie (voir la discussion au sujet de l imagerie dans la section Stadification, page 12) si les antécédents médicaux et l examen physique d un patient indiquent la possibilité d un diagnostic de lymphome hodgkinien. Les analyses d imagerie pourraient montrer des ganglions lymphatiques enflés dans la poitrine, l abdomen ou les deux. Des masses tumorales peuvent également être observées à l extérieur des ganglions lymphatiques, dans les poumons, les os ou d autres tissus de l organisme. Biopsie de ganglion lymphatique. L établissement d un diagnostic de lymphome hodgkinien peut être difficile; un hématopathologiste d expérience (un médecin spécialisé dans l interprétation et le diagnostic des changements physiques causés par les maladies du sang et de la moelle osseuse) doit analyser les lames de biopsie. Le lymphome hodgkinien peut être confondu avec divers types de lymphome non hodgkinien; comme leur traitement est différent, un diagnostic précis est nécessaire. Il faut garder à l esprit que l opinion d un second hématopathologiste pourrait être requise en cas de doute quant au diagnostic. Une biopsie d un ganglion lymphatique touché ou d un autre site de tumeur est requise afin de confirmer le diagnostic de lymphome hodgkinien. Une biopsie à l aiguille du ganglion lymphatique n est habituellement pas suffisante pour poser un diagnostic formel. Le ganglion lymphatique ou une partie de celui-ci est retiré chirurgicalement de façon à ce que l hématopathologiste ait suffisamment de tissu pour poser un diagnostic formel. La biopsie du tissu de ganglion lymphatique peut souvent se faire sous anesthésie locale. Il est parfois nécessaire de procéder à une chirurgie thoracique ou abdominale pour poser un diagnostic, ce qui nécessite une anesthésie générale. De page 10

13 nouvelles méthodes peu effractives permettent de réaliser une biopsie à l aide d un mince tube illuminé appelé laparoscope dans des cavités corporelles, sans incision ou manipulation importante. L hématopathologiste prépare une lame de l échantillon de biopsie en plaçant le tissu dans une solution de conservation et en procédant à une coloration. Les cellules se trouvant sur la lame sont examinées au microscope. Le profil distinctif des altérations du ganglion lymphatique caractéristiques du lymphome hodgkinien est visible au microscope et peut aider le pathologiste à classifier le lymphome hodgkinien du patient parmi plusieurs sous-types (voir Tableau 2, page 11). Immunophénotypage. Une technique appelée immunophénotypage est parfois utilisée afin de différencier le lymphome hodgkinien des autres types de lymphome ou d autres affections non cancéreuses. L hématopathologiste recherche la présence de cellules de Reed-Sternberg et de Hodgkin afin de confirmer le diagnostic de lymphome hodgkinien. Sous-types de lymphomes hodgkiniens Il est important de connaître le sous-type dont est atteint le patient afin de prendre des décisions thérapeutiques. Il existe deux grands sous-types de lymphome hodgkinien (voir Tableau 2, page 11). Environ 95 pour cent des patients atteints de lymphome hodgkinien souffrent de la forme classique. L autre grand type est le lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire. Le lymphome hodgkinien classique est lui-même divisé en sous-types. Le sous-type scléronodulaire du lymphome hodgkinien classique est le type le plus courant chez les jeunes adultes (15-34 ans). Le sous-type de lymphome hodgkinien classique à cellularité mixte est plus courant chez les enfants (0-14 ans) et les personnes âgées (55-74 ans). Ces deux types présentent un taux de guérison très élevé. Lymphome hodgkinien classique. Quatre grands sous-types de lymphome hodgkinien classique ont été répertoriés, soit Le lymphome scléronodulaire. Le lymphome scléronodulaire est le soustype le plus courant et représente environ de 60 à 70 pour cent des cas de lymphome hodgkinien. Les jeunes patients sont plus sujets à présenter ce type. Les ganglions touchés en premier sont souvent ceux situés au milieu de la poitrine (le médiastin). Ce sous-type est caractérisé par la présence de tissu fibreux, visible au microscope, parmi les cellules de Hodgkin. Ce type de tissu forme des cicatrices et parfois, après le traitement, des anomalies telles que des petites bosses persistent. Ces dernières peuvent être bénignes et composées de tissu cicatriciel (aussi appelé fibrose résiduelle) persistant après l élimination des cellules de lymphome. Le lymphome à cellularité mixte. Le lymphome à cellularité mixte est le deuxième page 11

14 en terme de fréquence. Il survient chez environ 25 pour cent des patients, pour la plupart des personnes âgées, des enfants et des personnes atteintes de troubles immunitaires comme le sida. Ce sous-type est passablement plus agressif que le lymphome hodgkinien scléronodulaire, mais son taux de guérison est presque aussi élevé. Le lymphome à déplétion lymphocytaire. Le sous-type de lymphome à déplétion lymphocytaire touche environ 4 pour cent des patients et presque toujours des patients âgés. Il s agit habituellement d une maladie étendue dont le pronostic est relativement peu encourageant; elle peut être diagnostiquée erronément comme un lymphome non hodgkinien. Le lymphome riche en lymphocytes. Ce sous-type est semblable au sous-type nodulaire à prédominance lymphocytaire, mais possède plus de caractéristiques communes avec le lymphome hodgkinien classique. Lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire. Le sous-type de lymphome nodulaire à prédominance lymphocytaire (LHNPL) touche environ 5 pour cent des patients. Les cellules de LHNPL, appelées cellules lymphoïdes et histolytiques, sont différentes des cellules B de Reed-Sternberg classiques. Les patients atteints de ce sous-type peuvent ne présenter aucun symptôme et reçoivent habituellement un diagnostic de maladie très restreinte. Ce sous-type se présente le plus souvent chez les jeunes hommes. Le sous-type de LHNPL est indolent (à croissance lente) et est associé à une survie de longue durée. Cependant, il y a 3 pour cent de chance que ce sous-type se transforme en lymphome non hodgkinien. Le traitement de ce sous-type est passablement différent du traitement des autres sous-types (voir Traitement du lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire, page 20). Tableau 2. Sous-types de lymphomes hodgkiniens Lymphome hodgkinien classique Lymphome hodgkinien scléronodulaire Lymphome hodgkinien à cellularité mixte Lymphome hodgkinien à déplétion lymphocytaire Lymphome hodgkinien classique riche en lymphocytes Lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire Tableau 2. L Organisation mondiale de la santé, qui influence la classification des maladies partout dans le monde, a désigné plusieurs sous-types de lymphome hodgkinien. page 12

15 Stadification Pour déterminer l étendue de la maladie, on procède à un examen physique et à des analyses d imagerie (ou radiologie diagnostique). C est ce qu on appelle la stadification. La stadification fournit d importants renseignements pour la planification du traitement. Le système de stadification couramment utilisé pour le lymphome hodgkinien est la classification d Ann Arbor modifiée. Examen physique et analyses d imagerie. L examen physique et les analyses d imagerie aident le médecin à évaluer Le site et la distribution de l hypertrophie des ganglions lymphatiques Si d autres organes que les ganglions lymphatiques sont atteints Si de très grosses masses de tumeurs sont présentes à un site ou à un autre. Les analyses d imagerie comprennent Les radiographies pulmonaires La tomodensitométrie (TDM) de la poitrine, de l abdomen et du bassin L imagerie par résonance magnétique (IRM) La tomographie par émission de positrons au [18F]-fluorodésoxyglucose (TEP- FDG) (corps entier). Dans de nombreux centres, les patients subissent un tomodensitogramme du cou, de la poitrine, de l abdomen et du bassin toutes les régions où se trouvent les ganglions lymphatiques afin de déterminer si la maladie est présente à d autres sites. Le tomodensitogramme permet également de montrer s il y a atteinte des poumons, du foie ou d autres organes, renseignements qui aideront à déterminer le stade de la maladie (voir Tableau 3, page 13 et Figure 4, page 14). L utilisation de la TEP ou de la TEP/TDM dans la prise en charge du lymphome hodgkinien est de plus en plus courante. À l heure actuelle, l utilisation de la TEP est répandue pour évaluer la réponse après la conclusion du traitement. Elle est utilisée dans une moindre mesure pour la stadification avant le traitement et l évaluation de la réponse pendant le traitement. La TEP ne peut pas remplacer la TDM ou la biopsie de moelle osseuse pour la stadification du lymphome hodgkinien. Cependant, elle peut fournir des renseignements complémentaires. page 13

16 Tableau 3. Stades et catégories de lymphome hodgkinien Stade I Atteinte apparente d une seule région de ganglions lymphatiques ou d un seul organe tel que l os. Stade II Atteinte de deux ou trois régions de ganglions lymphatiques à proximité les unes des autres; par exemple, toutes dans le cou et la poitrine ou toutes dans l abdomen et d un même côté du diaphragme (muscle mince situé sous les poumons). Stade III Atteinte de plusieurs régions de ganglions lymphatiques dans le cou, la poitrine et l abdomen (de part et d autre du diaphragme). Stade IV Atteinte généralisée des ganglions lymphatiques de part et d autre du diaphragme et d autres organes tels que les poumons, le foie et les os. Catégories A et B. Les quatre stades de lymphome hodgkinien sont séparés en catégorie A et B. Catégories A et B. Les quatre stades de lymphome hodgkinien sont séparés en catégorie A et B. La catégorie B indique que le patient souffre de fièvre et de transpiration excessive et présente une perte de poids. Par exemple, le stade IIB indique que le patient présente Une atteinte de deux sites de ganglions lymphatiques à proximité l un de l autre (par exemple, ganglions lymphatiques enflés au cou et près de la clavicule ou au cou et à l aisselle) De la fièvre, de la transpiration excessive et une perte de poids. Les patients de la catégorie B nécessitent souvent un traitement plus agressif. Tableau 3. Le stade et la présence de symptômes permettent de déterminer si la radiothérapie, la chimiothérapie ou les deux sont recommandées pour le traitement (voir Tableau 4, page 16). page 14

17 Stades du lymphome hodgkinien Diaphragme Stade I Stade II Stade III Stade IV Maladie localisée; une seule région de ganglions lymphatiques ou un seul organe. Au moins deux régions de ganglions lymphatiques situées d un même côté du diaphragme. Au moins deux régions de ganglions lymphatiques situées au-dessus et au-dessous du diaphragme. Maladie généralisée; organes multiples; avec ou sans atteinte des ganglions lymphatiques. Figure 4. Cette illustration montre le site de lymphome hodgkinien dans l organisme pour chaque stade. Les stades sont décrits au Tableau 3, page 13. Analyses du sang et de la moelle osseuse. Les patients subissent des analyses de la numération globulaire et d autres tests sanguins afin de vérifier les indicateurs de la gravité de la maladie, notamment le taux de protéines sanguines, le taux d acide urique, la vitesse de sédimentation (VS) et la fonction hépatique. De nombreux patients ayant reçu un diagnostic de lymphome hodgkinien subiront une biopsie de la moelle osseuse afin de s assurer que la maladie ne s est pas propagée à la moelle osseuse. Une biopsie de la moelle osseuse ne sera peut-être pas requise chez les patients dont la maladie est à un stade précoce et présente des caractéristiques cliniques à faible risque (telles que l absence de fièvre, de sueurs nocturnes, de perte de poids ou de maladie volumineuse [grosses masses de lymphocytes]). page 15

18 Traitement La guérison est l objectif du traitement des patients atteints de lymphome hodgkinien. Quatre-vingt-six pour cent de tous les patients ayant reçu un diagnostic de lymphome hodgkinien peuvent être guéris par les approches thérapeutiques actuelles. Le taux de guérison est plus élevé chez les jeunes patients, à 93 pour cent. Planification du traitement. Les facteurs de planification du traitement des patients atteints de lymphome hodgkinien sont entre autres Le sous-type de la maladie Le stade et la catégorie de la maladie Le fait que la maladie soit réfractaire ou récidivante L âge du patient et la présence de maladies ou d affections coexistantes (par exemple, anémie grave, maladie cardiaque ou rénale, diabète). Des essais cliniques sont en cours dans le but de découvrir d autres indicateurs pronostiques chez les patients atteints de lymphome hodgkinien. Voir la section Études de recherche et essais cliniques débutant à la page 23. Éléments à considérer avant le traitement. Les adultes en âge d avoir des enfants et les parents d enfants ayant reçu un diagnostic de lymphome hodgkinien devraient demander à leur médecin des renseignements sur la façon de réduire le risque d infertilité. Consulter le feuillet d information gratuit de la SLLC intitulé La fertilité pour de plus amples renseignements. Approches thérapeutiques. La radiothérapie localisée associée à la chimiothérapie (parfois appelée traitement à modalité combinée) est l approche thérapeutique la plus courante du lymphome hodgkinien. La radiothérapie localisée cible les masses évidentes de cellules de lymphome hodgkinien, alors que la chimiothérapie est utilisée pour tuer les cellules de lymphome avoisinantes. La radiothérapie comprend l utilisation d appareils spéciaux qui produisent des rayons de haute énergie capables de tuer les cellules de lymphome hodgkinien. Des améliorations constantes aux appareils administrant la radiothérapie ont mené à un ciblage plus précis des zones de traitement. De plus, les organes non atteints, comme les poumons, le foie et les organes reproducteurs, sont protégés afin de minimiser les effets secondaires du traitement. La chimiothérapie peut être administrée sans radiothérapie chez les patients présentant une maladie généralisée, de la fièvre, des sueurs nocturnes abondantes et/ou une perte de poids (voir Tableau 4, page 16). page 16

19 Tableau 4. Quelques approches thérapeutiques du lymphome hodgkinien Chimiothérapie d association avec ou sans radiothérapie localisée Associations de chimiothérapies ABVD (Adriamycin MD [doxorubicine], bléomycine, vinblastine et dacarbazine) BEACOPP (bléomycine, étoposide, Adriamycin MD [doxorubicine], cyclophosphamide, Oncovin MD [vincristine], procarbazine et prednisone) Stanford V (méchloréthamine [Mustargen MD ], doxorubicine, vinblastine, vincristine, bléomycine, étoposide et prednisone) Chimiothérapie à forte dose associée à une greffe de cellules souches Voir Effets secondaires du traitement, page 22. La chimiothérapie comprend habituellement au moins quatre médicaments administrés en association. Les médicaments sont dissous dans un liquide et sont habituellement administrés au patient par un cathéter intraveineux (i.v.) périphérique. Il est possible qu une chambre, un cathéter central ou un cathéter central inséré par voie percutanée appelé CCIP ou cathéter CIP soient utilisés chez certains patients atteints de lymphome hodgkinien. Milieu de traitement. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent être administrées à la consultation externe d un centre d oncologie. De courtes périodes d hospitalisation sont parfois nécessaires. Par exemple, un traitement particulièrement intensif peut provoquer une baisse prolongée ou importante du nombre de globules rouges, de globules blancs et/ou de plaquettes. La transfusion de produits sanguins appropriés et l administration de facteurs de croissance sanguins afin d augmenter la production de cellules sanguines peuvent être requises. Même dans de tels cas, le traitement en consultation externe est toujours possible. Les patients qui subissent une greffe de cellules souches autologues pourraient être hospitalisés. Les patients subissant une greffe de cellules souches allogéniques sont hospitalisés. Lymphome hodgkinien de stade I et de stade II. Le taux de guérison du lymphome hodgkinien de stade I et II dépasse 95 pour cent. L approche thérapeutique actuelle est d administrer une dose réduite de radiothérapie associée page 17

20 à la chimiothérapie. Cette approche a entraîné une diminution de la toxicité et une amélioration des résultats. La thérapie ABVD (Adriamycin MD [doxorubicine], bléomycine, vinblastine et dacarbazine) est le premier choix pour la plupart des patients adultes nécessitant une chimiothérapie. Il s agit du schéma le plus efficace et le moins toxique offert à l heure actuelle. La thérapie ABVD présente un risque plus faible de leucémie ou d infertilité que d autres associations destinées aux adultes. Les lignes directrices cliniques actuelles pour le traitement du lymphome hodgkinien de stade précoce et de faible risque indiquent qu environ 95 pour cent des patients peuvent être guéris à l aide d aussi peu que deux cycles de thérapie ABVD, suivis d une radiothérapie localisée à une dose réduite de radiation. Les résultats de certains essais cliniques indiquent que la chimiothérapie seule serait bénéfique pour la vaste majorité des patients atteints d un lymphome hodgkinien de stade I ou II, le taux de guérison étant d environ 85 pour cent. Les patients au stade I ou II présentant un risque élevé nécessitent généralement au moins quatre à six cycles de thérapie ABVD, aussi suivis d une radiothérapie localisée. Consulter la section Traitement du lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire à la page 20 pour de plus amples renseignements au sujet de ce sous-type. Lymphome hodgkinien de stade avancé. Le lymphome hodgkinien de stade avancé est potentiellement curable. En général, les patients atteints d une maladie de stade III ou IV sont traités par une association de chimiothérapies telles que de six à huit cycles de thérapie ABVD ou BEACOPP (bléomycine, étoposide, Adriamycin MD [doxorubicine], cyclophosphamide, Oncovin MD [vincristine], procarbazine et prednisone). La thérapie BEACOPP entraîne un bon taux de guérison, mais comporte un faible risque de leucémie ou d autres cancers secondaires. Pour cette raison, il s agit d un traitement moins courant aux États-Unis et au Canada. Ce traitement peut être utilisé chez des patients présentant une forme très agressive de lymphome hodgkinien avancé. La thérapie Stanford V (méchloréthamine, doxorubicine, vinblastine, vincristine, bléomycine, étoposide et prednisone) avec ou sans radiothérapie est une autre chimiothérapie d association pour le traitement du lymphome hodgkinien avancé. Elle est administrée moins longtemps, mais plus fréquemment que la thérapie ABVD. Ce schéma est efficace dans le traitement d une maladie étendue et avancée. Cependant, des données supplémentaires sont nécessaires afin de savoir s il est supérieur à la thérapie ABVD ou à d autres traitements. page 18

21 Facteurs pronostiques internationaux du lymphome hodgkinien avancé. Il y a plusieurs années, un consortium international a regroupé des données de patients et établi un score pronostique basé sur sept facteurs pour les patients atteints de lymphome hodgkinien avancé. Ces facteurs fournissent une base permettant de recommander un traitement plus ou moins agressif, y compris la greffe de cellules souches, chez les patients présentant un risque élevé. Les facteurs pronostiques internationaux du lymphome hodgkinien avancé favorisent également l uniformité dans la conception et l évaluation des essais cliniques (voir Tableau 5). Tableau 5. Les facteurs pronostiques internationaux du lymphome hodgkinien avancé Un risque accru est associé à ces sept facteurs plus ces facteurs sont présents en grand nombre, plus le risque est élevé. Le patient est Un homme Âgé de 45 ans ou plus. Le patient présente Une maladie de stade IV Un taux d hémoglobine inférieur à 10,5 g/dl Une numération leucocytaire (des globules blancs) de /μL ou plus Une numération lymphocytaire inférieure à 600/μL et/ou inférieure à 8 pour cent de la numération leucocytaire totale Un taux d albumine inférieur à 4 g/dl. Surveillance de la réponse au traitement. La tomographie par émission de positrons au fluorodésoxyglucose (TEP FDG) fournit des données plus exactes pour évaluer la réponse au traitement que la tomographie par ordinateur, l image obtenue par TEP permettant de distinguer la tumeur du tissu fibreux. Surveillance post-traitement. Il est nécessaire de procéder à un examen périodique visant à déceler la récidive du lymphome hodgkinien pendant des années après le traitement. Les radiographies pulmonaires et la tomodensitométrie de l abdomen sont utilisées pour détecter une récidive de la maladie. Le rôle de la TEP dans la surveillance post-traitement continue sans signe clinique, biochimique ou radiographique de la présence de la maladie doit faire l objet d études supplémentaires afin de déterminer si la surveillance régulière au moyen de la TEP est supérieure aux méthodes de surveillance habituelles. page 19

22 Les patients doivent également faire l objet d une surveillance visant à déceler les effets à long terme et tardifs du traitement (voir Effets à long terme et tardifs du traitement, page 25). Lymphome hodgkinien récidivant ou réfractaire. La thérapie ABVD entraîne une régression de la maladie chez une vaste majorité de patients. Cependant, un faible pourcentage de patients présente une maladie qui ne répond pas au traitement initial (ce qu on appelle lymphome hodgkinien réfractaire). Moins de 10 pour cent des patients ne répondent que brièvement à la thérapie ABVD ou n y répondent pas et présentent une évolution de la maladie. Ces patients nécessitent un traitement de chimiothérapie à forte dose associée à une greffe de cellules souches. Le lymphome hodgkinien est tout de même potentiellement guérissable dans le cas de patients qui font une rechute après traitement. Chimiothérapie à forte dose associée à une greffe de cellules souches. La greffe de cellules souches permet de guérir certains patients atteints d un lymphome hodgkinien récidivant. À l heure actuelle, la chimiothérapie à forte dose associée à la greffe de cellules souches n est pas recommandée comme traitement initial, car. Les résultats du traitement primaire par thérapie ABVD ou BEACOPP sont très bons La chimiothérapie à forte dose et la greffe de cellules souches constituent des traitements à risque élevé présentant une toxicité élevée. Greffe de cellules souches autologues. La chimiothérapie à forte dose associée à la greffe de cellules souches autologues est utilisée régulièrement chez de nombreux patients présentant une première rechute. Grâce à ce traitement, un taux de survie sans maladie de 40 à 50 pour cent est observé après 5 ans, et la mortalité due à la greffe est inférieure à 5 pour cent. Greffe de cellules souches allogéniques. Certains patients atteints d un lymphome hodgkinien ayant récidivé plusieurs fois ont été traités avec succès par une greffe de cellules souches allogéniques. Cependant, ce traitement présente un risque notable de mortalité. Des essais cliniques sont en cours afin de traiter les patients ayant subi une rechute par une forme de greffe allogénique appelée greffe de cellules souches d intensité réduite (voir page 26). Des études supplémentaires sont requises afin d établir l efficacité de ce traitement chez les patients atteints de lymphome hodgkinien. Est-ce que c est essaie clinique sont en cours au Canada.? Pour en savoir plus au sujet de la greffe de cellules souches autologues et allogéniques, consulter la brochure gratuite de la SLLC intitulée La greffe de cellules souches de sang et de moelle. page 20

23 Traitement du lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire. Les patients atteints de ce sous-type de lymphome hodgkinien requièrent un traitement différent de celui des patients atteints de lymphome hodgkinien classique. Près de 80 pour cent des patients atteints de lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire reçoivent un diagnostic de maladie de stade I. Ce sous-type est une forme indolente (à croissance lente) de lymphome hodgkinien. Il est associé à un taux de survie à long terme de près de 100 pour cent, et il est important de ne pas surtraiter ces patients. À l heure actuelle, le traitement des patients atteints de lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire est la radiothérapie localisée seulement. Bien que les patients répondent à la chimiothérapie, la maladie a tendance à récidiver plus fréquemment après une chimiothérapie. Lymphome hodgkinien infantile. L incidence de lymphome hodgkinien chez les enfants et les jeunes adultes de moins de 20 ans était de 14,8 cas par de personnes en 1991 (dernière année pour laquelle les données sont connues). L incidence de lymphome hodgkinien chez les enfants de 0 à 14 ans était de 11,8 cas par de personnes en 2004 (source : Société canadienne du cancer). Le taux de survie sur 5 ans chez les patients de moins de 20 ans est de 93 pour cent. Il est important que les jeunes adultes et les parents d enfants ayant reçu un diagnostic de lymphome hodgkinien discutent avec les membres de l équipe de soins en oncologie au sujet Du stade de la maladie (voir page 12) Du sous-type particulier de la maladie (voir page 10) Des autres facteurs de risque potentiels, tels que certaines valeurs d analyses de laboratoire Du taux de réponse au traitement, que les médecins déterminent à l aide de techniques d imagerie telles que la TEP et la TEP-TDM. Les médecins utilisent ces renseignements au sujet de la maladie du patient afin de déterminer le traitement le plus efficace. La principale percée survenue dans le domaine du traitement au cours des dernières années est la capacité des médecins d élaborer des plans de traitement qui limitent la quantité de traitements nécessaires pour obtenir une rémission. Il est important de discuter du traitement prévu avec les membres de l équipe de soins en oncologie afin de se renseigner sur les médicaments, les effets secondaires possibles, les effets à long terme et le calendrier de traitement. Voir Éléments à considérer avant le traitement, page 15. page 21

24 Les enfants et les jeunes adultes atteints de lymphome hodgkinien sont habituellement traités au moyen d une chimiothérapie d association, parfois combinée à une radiothérapie afin d améliorer la maîtrise locale de la maladie. Voici quelques traitements d association pouvant être utilisés : COPP (Cytoxan, Oncovin, prednisone et procarbazine) ABVD (Adriamycin, bléomycine, vinblastine et dacarbazine) COPP-ABV (Cytoxan, Oncovin, prednisone et procarbazine, Adriamycin, bléomycine, vinblastine) CHOP (Cytoxan, hydroxydaunomycine, Oncovin et prednisone). D autres traitements d association, notamment les thérapies BEACOPP et Stanford V (voir Tableau 4, page 16), peuvent également être utilisés. La brochure gratuite de la SLLC intitulée Comprendre la pharmacothérapie et composer avec les effets secondaires renferme de plus amples renseignements au sujet de chaque médicament et des effets secondaires. Les progrès dans le traitement du lymphome hodgkinien infantile, par l amélioration du taux de guérison et de la qualité de vie des survivants, découlent en grande partie de la recherche effectuée par les groupes coopératifs en pédiatrie. L objectif des études de recherche et des essais cliniques en cours est : d améliorer le taux de guérison, en particulier chez les enfants atteints d un lymphome hodgkinien de stade avancé (stade IIIB et IV) de Minimiser le risque d effets à long terme et tardifs associés au traitement (par exemple, l infertilité, la diminution de la fonction cardiaque et les cancers secondaires). Résumé des issues du traitement. De nombreux patients atteints de lymphome hodgkinien sont guéris après le traitement initial. Le petit nombre de patients qui présenteraient une récidive ou une rechute de la maladie peuvent être traités avec succès par une chimiothérapie supplémentaire, parfois associée à une greffe de cellules souches. Un grand nombre de ces patients sont guéris ou présentent de très longues périodes sans maladie après avoir subi un schéma thérapeutique ultérieur. Pour de plus amples renseignements sur le traitement de tous les types de lymphome hodgkinien, voir Études de recherche et essais cliniques page 23. page 22

25 Effets secondaires du traitement Infections. Une des plus importantes caractéristiques du lymphome hodgkinien est la diminution de la fonction du système immunitaire. Les cellules du système immunitaire ne réagissent pas normalement. Cette situation peut rendre les patients sujets à certains types d infection. L herpès zoster (aussi appelé zona) est un exemple de maladie virale survenant à une fréquence accrue chez les patients atteints de lymphome hodgkinien. Les effets de la chimiothérapie et de la radiothérapie peuvent augmenter la sensibilité aux infections, étant donné que ces traitements augmentent la suppression de la fonction des cellules immunitaires. L ablation de la rate, moins souvent réalisée aujourd hui, contribue également à accroître le risque d infections graves. Cependant, lorsque les patients sont guéris, leur fonction immunitaire peut s améliorer. De plus, l amélioration du traitement des patients atteints de lymphome hodgkinien, la sensibilisation accrue au risque de maladies infectieuses et l utilisation de traitements antimicrobiens améliorés ont fait en sorte que les complications infectieuses représentent un moins grand problème médical pour les patients. Les autres effets secondaires dépendent de l intensité et du type de chimiothérapie, du site de la radiothérapie, de l âge du patient et de la présence concomitante d affections médicales (telles que diabète, maladie rénale chronique ou autres). Au cours des dernières années, de nouveaux médicaments ont permis d accroître la capacité des médecins à maîtriser les nausées, les vomissements et les autres effets secondaires. Suppression de la formation des cellules sanguines. Une baisse de la numération des cellules sanguines peut survenir chez les patients recevant une chimiothérapie, et des transfusions sanguines peuvent être requises. Si la baisse du nombre de globules blancs est importante et se poursuit sur une période prolongée, les patients peuvent contracter une infection et nécessiter un traitement antibiotique. Afin de permettre le rétablissement de la numération globulaire du patient par suite des effets du traitement, la dose de la chimiothérapie ou l intervalle entre les cycles de chimiothérapie est parfois modifié ou des médicaments comme le facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) sont administrés. Pour de plus amples renseignements, consulter la brochure gratuite de la SLLC intitulée La transfusion sanguine. Effets sur la fertilité. Les patients pourraient présenter une baisse de fertilité après le traitement. Le risque d infertilité varie en fonction de la nature du traitement le type et la quantité de chimiothérapie, le site de la radiothérapie et l âge du patient. Les hommes présentant un risque d infertilité peuvent envisager l entreposage de sperme avant le traitement. Les femmes présentant une insuffisance ovarienne après le traitement subiront une ménopause précoce et nécessiteront un traitement hormonal substitutif. Chez les couples en âge d avoir des enfants et dont un des partenaires a reçu un traitement, l incidence de perte foetale et la santé du nouveau-né sont très semblables à celles observées chez les couples en santé. page 23

26 Autres effets. Le traitement peut provoquer des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de la fatigue extrême, de la fièvre, de la toux ou une perte des cheveux. Ces effets et les autres effets potentiels dépendent des médicaments et des doses utilisés ainsi que de la sensibilité personnelle du patient. Lorsque des effets secondaires surviennent, la plupart sont temporaires et disparaissent après la fin du traitement. Certains médicaments ont tendance à avoir un effet sur certains tissus (par exemple, la vincristine a tendance à avoir un effet sur le tissu nerveux et la bléomycine peut avoir un effet sur les poumons). Pour des renseignements précis sur les médicaments, consulter la brochure gratuite de la SLLC intitulée Comprendre la pharmacothérapie et composer avec les effets secondaires. Études de recherche et essais cliniques Programme de recherche de la SLLC. La SLLC subventionne autant des programmes de recherche fondamentale qu appliquée sur le lymphome hodgkinien et d autres types de cancer du sang. La SLLC subventionne une étude basée sur une population visant à identifier les gènes et les protéines cellulaires qui gouvernent la réponse immunitaire dans le lymphome hodgkinien chez les jeunes adultes. Ces travaux pourraient mener à une meilleure compréhension du lymphome hodgkinien de faible risque et de risque élevé. Une autre étude en cours subventionnée par la SLLC vise à comprendre comment les cellules de lymphome hodgkinien échappent aux mécanismes de réponse immunitaire de l organisme. Cette étude pourrait mener à la mise au point de nouveaux traitements ciblés. Essais cliniques. Les essais cliniques multiphasiques portant sur de nouveaux traitements sont des études de recherche soigneusement planifiées et surveillées, menées par des médecins et des chercheurs en médecine. Dans un essai de phase 1, on étudie un nombre relativement faible de patients afin d évaluer la posologie, la tolérabilité et les effets toxiques aigus d un nouveau traitement. Dans un essai de phase 2, on étudie un plus grand nombre de patients afin d obtenir des renseignements additionnels sur la posologie, les effets et la toxicité. Dans un essai de phase 3, on compare le traitement au meilleur traitement existant chez un plus grand nombre de patients, qui sont répartis de façon aléatoire afin de recevoir le meilleur traitement existant ou le nouveau traitement (à l étude). Les études de phase 4 sont réalisées sur des nouveaux médicaments ou traitements qui ont déjà reçu l homologation de Santé Canada. Les objectifs sont de découvrir de nouvelles utilisations pour le médicament ou le traitement, de recueillir des renseignements supplémentaires sur l innocuité et l efficacité à partir d un plus grand groupe de patients et de déterminer l efficacité chez des sous-groupes particuliers de patients par exemple, chez les patients de plus de 65 ans. page 24