DOSSIER D INSCRIPTION 2014

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1 2014 LE DOSSIER COMPLET DOIT ETRE ENVOYE A : BOUDOT Ingrid I MOVE STAGE DE DANSE Bâtiment Le Saint-Roch BOZEL Liste des pièces à fournir pour valider votre inscription : 1 > Le dossier d inscription complet (4 Pages) 2 > Une photo d identité 3 > Une photocopie de la carte d identité du stagiaire (recto et verso) 4 > Un certificat médical de non contre indication à la pratique HIP HOP de - 3 mois 5 > La fiche sanitaire remplie 6 > Une attestation d assurance du stagiaire (responsabilité civile) 7 > Le chèque de règlement du stage à l ordre de : BOUDOT Ingrid I MOVE Ecole de danse Courchevel / Méribel / Aigueblanche imove@hotmail.fr

2 Page 1/4 LE STAGIAIRE NOM.. PRENOM. SEXE Fille Garçon NE(E) LE. PHOTO AGE.ans ADRESSE.... CODE POSTAL.. VILLE... LE REPRESENTANT LEGAL Père Mère Tuteur légal NOM. PRENOM. ADRESSE. CODE POSTAL.. VILLE... TEL PORTABLE. . TEL DOMICILE. TEL PRO... Autres personne à contacter en cas d urgence : NOM. PRENOM. TEL PORT TEL DOM TEL PRO....

3 Page 2/4 CHOIX DE LA DATE DU SEJOUR * Cochez la semaine correspondante à votre choix. Semaine 1 : Du 7 juillet au 11 juillet 2014 Semaine 2 : Du 14 juillet au 18 juillet 2014 Semaine 3 : Du 21 juillet au 25 juillet 2014 Semaine 4 : Du 4 août au 8 août 2014 Semaine 5 : Du 11 août au 15 août 2014 * L école de danse I MOVE se laisse la possibilité de refuser ou de vous proposer une autre semaine de stage selon la demande. COUT DU STAGE Cochez la formule correspondante à votre choix. SEJOUR EN DEMI-PENSION AVEC REPAS DU MIDI Du lundi matin au vendredi, selon programme détaillé. > Tarif incluant : la restauration du midi, l encadrement par des professionnels de toutes les activités ; danse et activités annexes. TOTAL : 320 euros TTC (Règlement du chèque à l ordre de BOUDOT Ingrid) SEJOUR EN DEMI-PENSION SANS REPAS DU MIDI Du lundi matin au vendredi, selon programme détaillé. > Tarif incluant : l encadrement par des professionnels de toutes les activités ; danse et activités annexes. TOTAL : 240 euros TTC (Règlement du chèque à l ordre de BOUDOT Ingrid) Je désire recevoir une facture : OUI NON L inscription sera prise en compte à réception du dossier complet et du règlement. Signature du parent ou du tuteur légal précédée de la mention «Lu et approuvé» Fait à. Le.. Signature :

4 Page 3/4 AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT Je soussigné(e), Mr, Mme, Mlle (Nom et Prénom) père, mère, tuteur, autorise mon enfant (Nom et Prénom) à participer au stage de danse Hip Hop, «Can t stop dancing», avec l école de danse I MOVE, à Courchevel, et à prendre les moyens de transports, publics ou privés qui seront mis à disposition lors des déplacements effectués pendant le stage. MEDICAL Je soussigné(e), Mr, Mme, Mlle (Nom et Prénom).. père, mère, tuteur, de (Nom et Prénom).. autorise les responsables du stage de danse Hip Hop, «Can t stop dancing», avec l école de danse I MOVE, à prendre, le cas échéant, toutes les dispositions d ordre médical (visite chez le médecin, traitement, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de mon enfant et m engage à payer les frais de séjour m incombant, les frais médicaux, d hospitalisation et d opération éventuelle, non remboursée par la sécurité sociale. J ai également pris connaissance que je dois souscrire une assurance individuelle accident avec assistance intégrée pour la pratique des sports et loisirs. L assurance responsabilité civile de l école de danse couvre chaque enfant pour les dommages corporels en cas de faute de l école, par contre, vous devez avoir une assurance individuelle accident avec assistance intégrée pour la pratique des sports et des loisirs. FICHE SANITAIRE DE LIAISON Document annexe à remplir.

5 Page 4/4 DOCUMENTS PHOTOGRAPHIQUES ET VISUELS Lors du stage de danse Hip Hop, «Can t stop dancing», avec l école de danse I MOVE à Courchevel, les enfants pourront être pris en photo ou filmés lors des différentes activités physiques et sportives par les organisateurs du stage ou par une tierce personne (presse locale, télévision, ). Je soussigné(e), Mr, Mme, Mlle (Nom et Prénom). père, mère, tuteur, de (Nom et Prénom). autorise l école de danse I MOVE et les responsables du stage de danse Hip Hop, «Can t stop dancing», à Courchevel à diffuser les documents photographiques et / ou vidéos de mon enfant (site Internet de l école de danse, site Internet stage «Can t stop dancing», presse locale).