Item n 63 : Démence chez le sujet âgé

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Martial Breton
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1 Définition du syndrome démentiel Item n 63 : Démence chez le sujet âgé Association de troubles mnésique et dʼun des trouble cognitif suivant : fonction exécutive, aphasie, apraxie ou agnosie Retentissement social des troubles Absence de confusion Examen clinique Le diagnostique de démence est clinique : interrogatoire de l'entourage Le diagnostique de certitude ne peut être obtenue que par lʼautopsie Interrogatoire ATCD : FDRCV, trauma crânien, dépression, pathologie systémique, ATCD familiaux de pathologie neurologique Anamnèse : Modalité dʼapparition : début insidieux, date dʼapparition des symptômes Évolutivité : progressive, par paliers Trouble de la mémoire, du langage, de lʼhumeur et du comportement Episodes de confusion, modifications du caractère, perte dʼautonomie Examen physique Examen physique complet : Neurologique : recherche de signes de focalisation Examen général Évaluation cognitive, bilan neuropsychologique : MMSE (Mini Mental Status Examination), syndrome démentiel si < 24/30. Il faut tenir compte du niveau socio culturel et de l'âge pour lʼinterprétation Évaluation de la mémoire : mémoire de travail, mémoire épisodique, mémoire sémantique Recherche dʼun syndrome frontal : BREF Test de lʼhorloge Langage Praxies Gnosies Évaluation comportementale : agressivité, agitation, apathie, troubles du sommeil Évaluation psychologique : humeur dépressive (questionnaire GDS), délire Évaluation de lʼautonomie : ADL et IADL Évaluer le contexte social : entourage, aide, habitation Évaluation plus approfondie dans un centre mémoire

2 Examens complémentaires Examen réalisé dans le but de retrouver une cause de démence curable (en rouge les examens systématiquement demandés, quelque soit le contexte) Imagerie cérébrale (IRM aux temps T1, T2, T2* et FLAIR) : HSD, tumeur, hydrocéphalie chronique,... Nʼexclue pas le diagnostic si N Bilan bio : Cause inflammatoire : NFS, VS et CRP Cause métabolique : iono et calcémie, glycémie, albuminémie, bilan rénal, et BHC Cause endocrinienne : TSHus T4 Cause carentielle : B12 et folate Cause infectieuse : sérologie VIH et syphilis Autres : EEG, examen du LCR Diagnostique différentiel devant une démence Syndrome confusionnel : évolution brutale, trouble de la vigilance, peut révéler une démence Syndrome dépressif : début aiguë, présence fréquente dʼatcd de dépression Etiologie Dégénérative Maladie dʼalzheimer : Fréquent Terrain : personnes âgées Clinique (le diagnostique est clinique) : Début insidieux, dʼévolution progressive Prédominance de trouble mnésique antérograde initialement Puis troubles du comportement et du caractère Et enfin, on retrouve un syndrome aphaso-apraxo-agnosique Signes négatif : examens neuro normale en dehors des fonctions supérieures Imagerie cérébrale : atrophie corticale diffuse, élargissements des sillons, ventricules dilatés. Histologie : dégénérescence neurofibrillaire, plaques séniles, déficit cholinergique. Démence fronto-temporale : Clinique : début insidieux, trouble du comportement et de lʼhumeur prédominant, troubles mnésique avec rappel amélioré par lʼindiçage TDMc : atrophie antérieur + dilatation des cornes frontales des VL Démence à corps de Lewy : hallucination + syndrome extra pyramidal + chute répété " Démence vasculaire Fréquent. Terrain : ATCD dʼavc, FDRCV. Clinique : début brutal, aggravation par acoup, signes de focalisations, syndrome pseudo-bulbaire. TDMc : micro-lacune disséminées, séquelles dʼavc.

3 Hydrocéphalie chronique à pression normale Démence curable, lié a un trouble de la résorption du LCR Clinique, triade dʼhakim Adams : Troubles de la marches et de lʼéquilibre Troubles sphinctérien Troubles cognitif, à type de syndrome démentiel avec syndrome frontal Imagerie cérébrale : dilatation tétraventriculaire, hypodensité péri-ventriculaire (résorption trans-épendymaire). Confirmation du diagnostic par une PL évacuatrice améliorant les symptômes Étiologique : Primitive Secondaire : HSA, méningite, traumatisme crânien Traitement : PL évacuatrice itérative Dérivation ventriculaire externe ou interne. Carentielle, métabolique et endocrinienne Troubles hydro-éléctrolytique Carence en folate et/ou B12 Hypothyroïdie Encéphalopathie hépatique Toxique Alcool Iatrogène/médicaments (benzo) Infectieuse Syphilis tertiaire/neurosyphilis Leucoencéphalopathie multifocale progressive (immunodépression, SIDA) Prions Autre Tumeurs Traumatisme crânien Maladies systémiques

4 Prise en charge Pluridisciplinaire Ambulatoire Médicaments Traitement étiologique des troubles cognitifs : Anticholinestérasique (Rivastigmine) si MMSE > 10. CI et EI : troubles de la conduction cardiaque de type BAV (ECG pour le bilan pré thérapeutique). Antiglutamate (memantine) si MMSE < 10 Traitement symptomatique : Psychotrope si troubles du comportement Antidépresseur si dépression Anxiolytique si troubles du sommeil PEC médico-psycho-sociologique Soutient psychologique du patient et de sa famille Rééducation : stimulation cognitive Mesures sociale : Maintient à domicile temps que possible : aide à domicile Hospitalisation en hôpital de jour, hébergement temporaire ou soins de suite et de réadaptation pour aider la famille Institutionnalisation (si dépendance ++) Aide financière : allocation personnalisée dʼautonomie (grille AGGIR) ALD 30, 100% Protection des patients : mesures de protections juridiques temporaires (sauvegarde de justice) ou prolongé (curatelle ou tutelle) Suivie régulier

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