SYSTÈME DE FINANCEMENT DES SOINS HOSPITALIERS EN BELGIQUE. Feuille de route

Transcription

1 Cellule stratégique de Laurette ONKELINX Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique Octobre 2013 ÉVOLUTION VERS UN NOUVEAU SYSTÈME DE FINANCEMENT DES SOINS HOSPITALIERS EN BELGIQUE Feuille de route TABLE DES MATIÈRES I. Constats préliminaires... 2 II. Périmètre de l analyse... 3 III. Objectifs généraux de la réforme... 4 IV. Méthodologie et planification... 5 Etape 1. Travaux préliminaires (mai 2013 septembre 2013)... 6 Etape 2. Analyse et consultations (novembre 2013 septembre 2014)... 9 Etape 3. Élaboration et validation de la réforme (octobre 2014 juin 2015)... Etape 4. Finalisation législative et implémentation progressive (juillet 2015 )... V. Conclusions VI. Annexes Annexe 1. Note de synthèse : Services d intérêt économique général (SIEG) Annexe 2. Analyse d opportunité de potentielles mesures intermédiaires Annexe 3. Synthèse du rapport KCE En collaboration avec :

2 I CONSTATS PRÉLIMINAIRES De multiples facteurs invitent les autorités publiques et les acteurs du système des soins de santé à mener une réflexion en profondeur sur le financement hospitalier, envisagé dans sa globalité. Singulièrement, la multiplicité des diverses sources financières (budget des moyens financiers (BMF), honoraires à l acte, forfaits ou honoraires forfaitaires, parties liées à un case-mix, ) répondant à des logiques variables et parfois antagonistes posent question, que ce soit au regard de la cohérence, de la prévisibilité, de la lisibilité, et bien entendu de l efficience. Le contexte de l évolution des financements hospitaliers à l étranger, les résultats de la Belgique en termes de performance dans certains indicateurs et son positionnement par rapport à d autres pays de l OCDE doivent guider les autorités et les acteurs de la Santé dans la poursuite ou l accélération de l évolution du financement hospitalier, et pour mesurer l impact des réformes mises en œuvre. La problématique des sources diverses de financement, de leurs interactions et de leur gestion intra-hospitalière ne crée par ailleurs actuellement pas un cadre optimal de collaboration, voire de cogestion entre les gestionnaires et les prestataires, tant les logiques induites par les divers systèmes peuvent parfois s avérer antinomiques. Enfin, les nouveaux transferts de compétence issus de la sixième réforme institutionnelle de l État belge auront aussi une influence directe sur certaines sous-parties du financement (BMF : investissements en infrastructure), et indirecte sur d autres éléments (normes d agrément et financement de ces normes). Le vœu d un nouveau financement plus cohérent et plus lisible semble partagé par l ensemble des acteurs. Une réflexion d une telle ampleur ne peut se concevoir sans la participation de ces derniers, afin de baser la réforme envisagée sur la connaissance des constats faits par eux. La méthode de travail ici proposée impliquera dès lors le monde hospitalier, et même au-delà, vu les interactions entre le système hospitalier et les autres formes de prise en charge de la santé. Il faudra également, au-delà des constats sur le système actuel, déterminer le positionnement des différentes parties prenantes sur un modèle plus prospectif et plus intégré, basé sur les pathologies traitées ou l ensemble des soins nécessaires. Les systèmes de ce type forment la tendance ces dernières années, dans un grand nombre de pays. Veiller à l équilibre des besoins et aspirations des divers acteurs et de l hôpital globalement envisagé, ainsi que du système de santé et, bien entendu, des bénéficiaires, constitue une étape importante d un tel processus de réforme. Une attention particulière sera apportée lors de l édification du futur système aux impératifs issus du droit actuel de l Union européenne. Les systèmes par lesquels les autorités publiques interviennent dans le financement de certains services d utilité publique doivent, dans certains cas et sous certaines conditions, s inscrire dans un cadre réglementaire édicté au niveau européen (SIEG cf. Annexe 1). Il faudra enfin mesurer quelle est l intégration souhaitable et efficiente des actuelles diverses sources ou d autres modèles de financement. Il conviendra ainsi de déterminer la portée idéale de la réforme envisagée pour un meilleur fonctionnement du système hospitalier, partie luimême du système de santé (impact sur le secteur ambulatoire, sur d autres formes de soins etc.)

3 II PÉRIMÈTRE DE L ANALYSE Le financement hospitalier à analyser et à réformer doit être compris comme le financement global actuel et futur de l ensemble de l activité hospitalière, y compris les financements hors BMF ou hors Assurance Maladie Invalidité (AMI) et les interventions du patient tant prévues par le système AMI que celles autorisées en dehors du système AMI. Cela ne signifie pas qu il faille réformer toutes les sources de financement hospitalier, mais bien qu il faille envisager le financement dans son ensemble pour mesurer l impact des réformes apportées à certaines sources sur l ensemble des sources. Il semble difficile de limiter ab initio l analyse et la réforme du financement hospitalier aux activités classiques d hospitalisation en laissant hors champ l hospitalisation de jour, les activités ambulatoires à l hôpital et les interactions entre les activités hospitalières globales et les autres formes de prise en charge des soins hors hôpital. Et ce à tout le moins pour évaluer les conséquences de la réforme proposée sur la prise en charge globale d un patient et sur les activités de ces autres formes de prise en charge extrahospitalière. Nous ne sommes plus à l époque d un hospitalo-centrisme mais bien à celle d une prise en charge de plus en plus multidisciplinaire et intégrée. Il convient de mesurer les effets d un changement dans la manière de financer l hôpital dans sa relation avec les autres partenaires de la prise en charge intégrée. Il serait peu cohérent sur le plan méthodologique de ne pas vérifier ou repréciser quelles sont les missions qui sont ou devraient être remplies par le secteur hospitalier et pour lesquelles il s agit de revoir les conditions financières et leur adéquation au regard desdites missions. Le modèle de financement à développer dépendant du modèle hospitalier souhaité, la logique impose de définir le cadre d action avant de déterminer quel modèle adéquat lui appliquer. Là, également, il ne s agit pas de tout changer ou de tout redéfinir, mais bien de clarifier et de s accorder sur les grands éléments des rôles et missions de l hôpital actuel et du futur pour y faire coïncider un système de financement en cohérence. Le financement hospitalier à analyser et à réformer doit enfin être compris et envisagé comme l ensemble de ce qui contribue à la rétribution de la ressource humaine hospitalière, qui constitue le moteur de l activité hospitalière et le poste de dépenses le plus important. On ne peut faire l économie, lors d une réforme du financement, d une analyse de son impact sur les revenus octroyés par ces diverses sources de financement actuelles ou futures, et sur leur juste répartition entre les divers acteurs multidisciplinaires de l hôpital, en fonction de leur statut et de leur rôle (salariés, indépendants, prestataires de soins, services de support, gestionnaires, etc.)

4 III OBJECTIFS GÉNÉRAUX DE LA RÉFORME Pérennité et soutenabilité. Cette réforme doit permettre de faire face aux nombreux défis présents et à venir, et plus particulièrement ceux relatifs au vieillissement de la population et au développement technologique. Ce faisant, le futur système devra néanmoins rester en parfaite adéquation avec les rôles et missions de l hôpital, définis dans le contexte plus large de la prise en charge de la santé, des besoins des citoyens et des enjeux sociétaux tant en matière de responsabilité socioéconomique et de couverture universelle que de formation et de recherche scientifique. Efficience et qualité de prise en charge. Les possibilités de collaborations intra-, inter- et extrahospitalières devront faire partie de la réflexion quant à leur apport en matière d efficience. Cette réforme se penchera également sur la possibilité d intégrer des considérations de qualité des soins. La qualité de la prise en charge devra évoluer vers une pratique justifiée au regard des recommandations notamment internationales, de la bonne pratique médicale et dans le respect de la liberté thérapeutique. Les opportunités offertes par les mécanismes d accréditation seront ainsi intégrées. Accessibilité. Une attention particulière sera donnée, lors de l élaboration de la réforme, à l accessibilité, y compris financière, des prises en charge hospitalières. L accès à des soins hospitaliers de qualité pour tous est un droit fondamental que cette réforme ne peut remettre en cause de manière directe ou indirecte. Bonne gestion et bonne gouvernance. Tant dans le chef des acteurs de terrain que des autorités publiques, il est nécessaire de fournir les outils et un cadre de fonctionnement optimal, en tenant compte des responsabilités respectives des différents acteurs de santé et des impératifs de concertation et d autonomie (tant dans le chef des praticiens professionnels que des patients). Cette réforme passera notamment par une responsabilisation des acteurs hospitaliers, sur base d un partenariat vers des objectifs communs partagés, et visant à une gouvernance globale des aspects tant médicaux que non médicaux. Cohérence et lisibilité. Cette réforme veillera à l intégration et à l articulation des diverses sources de financement, en tenant compte également des autres formes de prise en charge complémentaires à l hospitalisation classique en hôpital général. Le nouveau système devra permettre la promotion d une offre optimale, rationnelle et rationnalisée de soins hospitaliers, dans ses diverses composantes et spécialités, dans le souci d une articulation cohérente des diverses compétences fédérales et des entités fédérées en matière hospitalière et de prise en charge de santé. Juste répartition des ressources. La diversité de l activité hospitalière multiplie les défis en matière de financement. Une juste répartition des ressources entre les divers intervenants hospitaliers, mais également entre de mêmes intervenants, est nécessaire afin d assurer la pérennité d un nouveau système. De la même manière, un soutien aux différentes missions de l activité hospitalière doit permettre d offrir un cadre propice à l excellence médicale, la formation, la recherche scientifique et le perfectionnement constant des acteurs de santé et de leurs modes d organisation

5 IV MÉTHODOLOGIE ET PLANIFICATION Il apparaît opportun de prendre le temps raisonnable et nécessaire de l analyse et de la concertation des acteurs sur la pertinence et le périmètre de la réforme engagée et ses impacts pour tous les intervenants du système de santé. Sur cette base, la présente feuille de route comprend 4 grandes étapes : Mai 2013 Septembre 2013 ÉTAPE 1 : TRAVAUX PRÉLIMINAIRES En parallèle à l élaboration de la méthodologie présentée ici, une série d analyses et d études préalables ont été initiées afin de définir le cadre et le contexte de cette feuille de route. Ainsi, le 12 juin 2013, la Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a demandé au Centre fédéral d expertise des soins de santé (KCE) la réalisation d une étude exploratoire des différentes réformes de financement intervenues dans les pays occidentaux ces dernières années, dans le domaine des soins hospitaliers. De plus, en collaboration avec l INAMI et le SPF Santé publique, une analyse complémentaire a été menée concernant une mise en œuvre transitoire de certaines mesures via l application de l article 56quater de la loi AMI. Les conclusions de ces analyses sont présentées ci-après. Novembre 2013 Septembre 2014 ÉTAPE 2 : ANALYSE ET CONSULTATIONS En droite ligne de la volonté de permettre à chaque intervenant le temps d une réflexion mûrie sur les objectifs stratégiques et les besoins opérationnels d une telle réforme, une large concertation sera menée par le KCE avec les stakeholders, au sens large. Celle-ci prendra la forme d entretiens approfondis et de focus groups. A la lumière d une première analyse des enjeux, un modèle conceptuel sera élaboré ainsi qu une analyse d écart par rapport au système actuel. Le résultat de ces travaux fera l objet d une présentation et d une discussion publique à l automne Octobre 2014 Juin 2015 ÉTAPE 3 : ÉLABORATION ET VALIDATION DE LA RÉFORME Sur cette base, le Ministre compétent soumettra au Gouvernement les conclusions qu il tire des deux premières étapes ainsi qu une proposition de réforme du financement hospitalier répondant aux objectifs fixés. Cette proposition contiendra, outre un plan de mise en œuvre par une implémentation progressive, les outils de monitoring du futur système. Cette proposition fera nécessairement l objet d un processus de validation auprès des instances officielles de concertation dont la Structure multipartite en matière de politique hospitalière, le Conseil national des établissements hospitaliers et le Comité de l assurance soins de santé de l INAMI. Juillet 2015 ÉTAPE 4 : FINALISATION LÉGLISATIVE ET IMPLÉMENTATION PROGRESSIVE Après validation de la réforme, les adaptations légales et réglementaires nécessaires à une mise en œuvre progressive seront adoptées pour la fin Il semble indiqué à ce stade de privilégier une implémentation par projets-pilotes, mis en place dès 2016 et progressivement étendus. Cette approche permettrait de tester à petite échelle le système dans son intégralité

6 Mai 2013 Septembre 2013 ÉTAPE 1 : TRAVAUX PRÉLIMINAIRES A. Matériel d étude et d argumentaire Afin de ne pas partir d une feuille blanche, notamment dans les propositions de la présente feuille de route et dans les concertations proposées dans les étapes suivantes, la présente démarche s appuie sur diverses études portant sur les systèmes de financement mis en place dans d autres pays de l OCDE, et leurs évolutions. Le KCE a été sollicité en vue d effectuer une analyse complémentaire afin de dégager les leçons (avantages, inconvénients, problèmes et effets pervers éventuels) à tirer de la mise en place de systèmes de financement basés sur un montant par patient ou par admission, avec l accent mis sur l étude de certains aspects : qualité des soins, équité dans la prise en charge des plus malades, répartition des ressources entre les acteurs, et accessibilité socio-économique. Ces systèmes présentent en effet un intérêt incontournable dans la mesure où ils s inscrivent dans un trend significatif. Le rassemblement de ces études permet notamment de disposer d un matériel validé pour répondre à certaines interrogations, doutes ou même blocages qui pourraient apparaître dans la phase de consultation prévue lors de la deuxième étape, en se référant aux pratiques étrangères : leurs forces et faiblesses ; les solutions et résultats, au regard des objectifs fixés ; les processus de mise en œuvre ; et les éventuelles évolutions et/ou corrections ultérieures. L étude complémentaire demandée au KCE consiste en une analyse comparative des systèmes de financement prospectifs des hôpitaux sur base d un montant par patient ou admission. Dans les cinq pays étudiés le montant par patient ou par admission est basé sur les DRG («Diagnosis Related Groups»). Le KCE identifie les leçons suivantes qui peuvent en être tirées : a. Définition des objectifs Les objectifs d un système de financement des hôpitaux sur base d un montant par patient ou admission doivent être clairement formulés au moment de son introduction. En outre, le système doit s inscrire dans des objectifs de politique de santé plus vastes étant donné que des changements dans le milieu hospitalier ont aussi un impact sur d autres secteurs, et notamment sur les soins ambulatoires dispensés par les médecins spécialistes ou les médecins généralistes. Des réformes du système de financement des hôpitaux créent des incitants nouveaux et les prestataires de soins (hôpitaux et médecins spécialistes) adaptent leur comportement en conséquence. Une description générale de ces objectifs n'est cependant pas suffisante. Des concepts tels que efficience et qualité sont trop vagues pour donner une image concrète d un système de financement ou pour en suivre attentivement les effets. La deuxième étape devra dès lors nécessairement spécifier, sur base de la consultation des acteurs, les objectifs généraux présentés dans cette feuille de route. Un financement par DRG ne peut être implémenté sans avoir fait au préalable une analyse approfondie des forces, faiblesses, opportunités et menaces (SWOT) de la situation initiale. En effet, la situation de départ détermine non seulement les objectifs de la réforme mais aussi son impact potentiel, et dévoile les facteurs nécessaires pour y parvenir

7 b. Impact et réalisation des objectifs Premièrement, les preuves disponibles ne corroborent pas les préoccupations émises par certains acteurs concernant des effets négatifs potentiels sur la qualité des soins. Mais sans mesure supplémentaire, il n y a pas de garantie de qualité accrue ou de meilleure intégration des soins. Cela vaut également pour le contrôle du coût total des hôpitaux, car un financement par DRG stimule la production (en nombre d'admissions) plutôt que de l inhiber. Un mélange de financement par DRG et d une forme de budgétisation est donc nécessaire si le contrôle du volume et des coûts sont des objectifs poursuivis. Bien que les pays étudiés aient voulu accroître l'efficience de leur système, l'impact quant à cet objectif a à peine été étudié. La plupart des études ont évalué l'impact sur le coût total, la durée de séjour ou le volume. Un financement par DRG rend l activité des hôpitaux plus transparente par rapport aux autres systèmes. Les listes d'attente ne sont pas le résultat d'un financement par DRG, mais sont principalement dues à la relative rigidité des budgets globaux. Les données disponibles ne montrent pas de sélection des patients. Il y a cependant un risque potentiel, surtout si des centres de traitement qui se spécialisent dans des soins simples et électifs pour un nombre limité de procédures à haut volume sont également autorisés. Les hôpitaux deviennent généralement financés d une façon plus équitable, leurs revenus étant plus adaptés à leurs activités. c. Caractéristiques spécifiques Les caractéristiques d'un financement basé sur les DRG jouent un rôle important dans la réalisation des objectifs prévus. Des données de coûts récentes et de haute qualité sont entre autres nécessaires pour un financement équitable des hôpitaux. La sélection des services et des coûts qui sont inclus dans le financement par DRG est essentielle. Dans tous les pays étudiés, certains services et coûts sont financés par d'autres systèmes de financement. Une combinaison des systèmes de financement, avec des éléments de paiement à l acte, de prix de journée et de budgets globaux, permettra probablement de réaliser les objectifs sociaux visant à garantir des soins hospitaliers de qualité à des prix abordables plus que n'importe quel autre système de financement des hôpitaux à lui seul. Dans tous les pays, le financement des hôpitaux est ainsi constitué d'un mélange sophistiqué de différents mécanismes de financement afin de réduire ou de modifier certains incitants négatifs du système de financement par DRG. Cette combinaison de systèmes de financement illustre le compromis inévitable entre les différents objectifs sociaux. Les nombreuses réformes concernant la rémunération des médecins spécialistes aux Pays-Bas sont particulièrement pertinentes pour la Belgique, laquelle a mis en place un système de financement dual où les spécialistes médicaux sont payés à l acte et les hôpitaux reçoivent un budget. Substantiellement, ces réformes peuvent être résumées comme une recherche d'alignement des incitants pour les gestionnaires des hôpitaux et les médecins spécialistes afin d atteindre les objectifs de la politique de santé. d. Mise en œuvre Une mise en œuvre par phases pendant une période de transition donne à tous les acteurs le temps de s adapter au nouveau système. L intégration de ces différentes phases au sein d un plan global d implémentation est une garantie vers un système cohérent et dont l application ne remet pas en cause la continuité des soins. Pour ce faire, les pays étudiés ont créé un organisme indépendant pour gérer et surveiller la collecte des données, la comptabilisation des coûts et les mises à jour du système

8 B. Analyse de faisabilité d un système intermédiaire Il convient également d analyser la possibilité technique et l opportunité de mettre en œuvre, comme étape intermédiaire à la réforme projetée, l article 56quater de la loi AMI. Cette disposition permet une forme de basculement du système actuel des montant de référence (article 56ter loi AMI, effectif depuis 2009) d un remboursement a posteriori à un paiement a priori, et ce pour certains groupes de prestations définis. Il s agit d un système dérogatoire au système des montants de référence qui le remplacerait pour les groupes de prestations et APR-DRG choisis, avec une coexistence des deux si le basculement n est pas total. Bien que l application de l article 56quater apporterait quelques améliorations notables comme la fixation d un forfait a priori plutôt qu une récupération trois ans plus tard, ce changement de système de financement n aurait qu une portée restreinte vu le nombre limité de pathologies et de prestations concernées. Le financement resterait fragmentaire et complexe. Par ailleurs, son application pratique poserait une série de problèmes techniques et juridiques non dénués d importance. Par conséquent, il ressort de l analyse technique (cf. Annexe 2) que la mise en place rapide et à titre intermédiaire de l article 56quater ne constitue pas une évolution «provisoire» utile vers un nouveau système de financement hospitalier. Au contraire, une telle mesure mobiliserait d importantes énergies dans son application, plutôt qu à l édification du futur système. La mise en œuvre d un tel système intermédiaire mettrait à mal la concertation large de la seconde étape. En effet, il convient que cette étape définisse de manière la plus libre possible les améliorations nécessaires, sans que le système ne fasse l objet de modifications profondes dans le même temps. C est pourquoi, à ce stade, cette piste n est pas retenue dans le cadre du processus d élaboration de la réforme, au profit d une démarche de réforme profonde du financement dans le cadre de la feuille de route. C. Conclusions Les conclusions et propositions/orientations suivantes sont déduites de ces études et analyses pour la présente démarche de réforme du financement hospitalier : Une telle réforme nécessitera du temps, en raison de l importance de ses enjeux et de la nécessité d analyser les conséquences des choix opérés ; L analyse technique et d opportunité ne retient pas la piste de mesures intermédiaires à la réforme. Notons que des modifications marginales du système actuel ne sont cependant pas à exclure pendant les présents travaux, vu la mutabilité constante du secteur et le contexte budgétaire global ; Le système de prise en charge des soins de santé belge se démarque par l implication profonde et fructueuse de l ensemble de ses acteurs. Mener une telle réforme nécessite une réelle participation desdits acteurs au processus, en vue de maximaliser leur adhésion ; L intrication des composantes et la complexité de l objet même du financement de la prise en charge hospitalière imposent la prudence dans la définition du périmètre de la réforme. Il est avisé de partir d un postulat large pour ces évolutions, d en mesurer toutes les conséquences puis d en définir en conséquence le champ exact ; La mise en place d un monitoring spécifique de l impact des éléments réformés doit faire l objet d une attention particulière, notamment en matière de qualité et d accessibilité des soins

9 Novembre 2013 Septembre 2014 ÉTAPE 2 : ANALYSE ET CONSULTATIONS Il est proposé de confier la réalisation de cette deuxième étape au KCE. Le KCE pourra, le cas échéant, s appuyer sur des d opérateurs externes sélectionnés et supervisés par lui. Le rapport final de cette deuxième étape, en étroite consultation avec le groupe de pilotage, sera rédigé et finalisé pour septembre 2014, en vue de l organisation d une présentation où les conclusions seront discutées publiquement. A. Analyse SWOT «as is / to be» Considérant les constats et analyses posés en introduction, ainsi que les résultats de la première étape, il convient de dresser une analyse du type SWOT (forces, faiblesses, opportunités et menaces) de notre financement hospitalier actuel («as is»), pris dans sa globalité et selon les balises et objectifs fixés. Il est essentiel d effectuer cette analyse en concertation avec le secteur hospitalier et plus globalement de la Santé, afin de recueillir leurs constats sur la situation actuelle. Cette concertation s impose tout autant sur les points à résoudre ou à maintenir dans une future situation («to be»), en y intégrant la clarification de la stratégie hospitalière attendue, les rôles et missions de l hôpital au sein d un réseau de prise en charge de santé, afin de rechercher une adéquation entre cette stratégie et son financement. L analyse SWOT de la situation «as is» se fera via une étude qualitative, avec en particulier une vaste consultation des principaux acteurs et parties prenantes à travers des entretiens approfondis et des «focus groups». Un guide d entretien sera élaboré pour les deux types de consultations. Le groupe-cible de la consultation sera constitué des acteurs et parties prenantes du secteur hospitalier au sens large. Sur base de cette étude qualitative devront être dégagés les points de consensus et de divergence des divers intervenants sur les nécessités d une réforme et les objectifs à atteindre. Ceci qui permettra d assoir la réforme sur le consensus nécessaire à sa réussite et sur la connaissance des points de divergence ou d opposition à résoudre. B. Modèle conceptuel et «gap analysis» Sur base de cette analyse SWOT, d une analyse des rapports existants sur le financement des hôpitaux belges et sur base des expériences étrangères, un modèle conceptuel sera développé, modèle qui reflétera une vision du futur du financement des hôpitaux belges. Une seconde consultation des acteurs et parties prenantes sera menée afin de récolter les réactions sur le modèle conceptuel sera demandé lors de groupes de travail spécifiques. En outre, les informations nécessaires pour effectuer une «gap analysis» seront également recueillies. La «gap analysis», ou analyse des écarts, doit identifier et étudier les écarts entre la situation «as is» et la vision du futur «to be» et lister les chantiers nécessaires pour mettre cette vision en pratique : adaptation du cadre légal et réglementaire, collecte de données sur les coûts, analyse de l'homogénéité des APR-DRG, etc

10 V CONCLUSIONS Comme le montre le tableau ci-dessous reprenant les objectifs des différentes réformes mises en œuvre dans les pays étudiés par le KCE dans son étude préliminaire, aucun modèle ne semble apporter une réponse complète aux préoccupations relatives à une réforme de notre système de financement hospitalier. OBJECTIFS DU FINANCEMENT PAR DRG TELS QUE MENTIONNÉS DANS LES DOCUMENTS OFFICIELS DANS CINQ PAYS Angleterre France Allemagne Pays-Bas US (Medicare) Plus grande efficience x x x x x* Plus grande productivité Augmentation de l activité x x Financement équitable des hôpitaux x x x Financement transparent x x x Plus d innovations x Meilleure qualité x x x Diminution des surcapacités Plus de concurrence entre les hôpitaux Meilleure accessibilité x x Réduction des coûts * des indicateurs spécifiques ont été définis, tels que diminution de la durée de séjour, économies d échelle, concentration de procédures dans des centres de référence. L étude de ces expériences constitue néanmoins une base solide de réflexion quant à l évolution de notre modèle de financement vers un système plus intégré et transparent. Ce constat doit nous encourager à entreprendre, dès aujourd hui, une réflexion en profondeur afin de tracer les grandes lignes d une réforme globale du financement des soins hospitaliers en Belgique, compatible avec les spécificités de notre système de soins de santé tant dans le respect de la liberté thérapeutique du patient et du médecin, que dans la promotion d une prise en charge hospitalière accessible à tous. Cette réforme n aura de sens que si elle permet de conserver les nombreux acquis en matière de qualité et d accessibilité que notre système de soins offre actuellement, tout en définissant clairement les mesures nécessaires visant à son amélioration globale. Il est primordial que ce travail de réflexion ne se fasse pas dans la précipitation. En effet, ce processus doit nécessairement s inscrire dans la durée et dans le respect des mécanismes de concertation qui fondent notre système de soins de santé. La méthodologie arrêtée par cette feuille de route, en concertation avec les administrations concernées et le KCE, se veut la plus ouverte et participative possible tant dans l identification des problèmes actuels que dans la définition d un modèle futur. La participation active et la collaboration constructive de l ensemble des acteurs du monde de la Santé seront nécessaires afin que cette réforme puisse bénéficier d un large consensus, condition sine qua non à sa mise en œuvre optimale et à sa pérennité. x x x x x x

11 VI ANNEXES

12 ANNEXE 1 Note de synthèse : Services d intérêt économique général (SIEG) En synthèse, il s agit de l application d un système en cascade : Ø En premier lieu, il s agit de vérifier si les financements octroyés respectent les conditions de l arrêt Altmark de la Cour européenne de Justice - auquel cas il n y a pas aide d État. Ø Si tel n est pas le cas, il conviendra de vérifier si la décision de la Commission s applique pour être exempté de devoir notifier l aide à la Commission. Ø Si les conditions de la décision ne sont pas respectées, il s agit de notifier l aide à la Commission qui appréciera la compatibilité de l aide au regard de l encadrement. 1. Respect des conditions de l arrêt Altmark Depuis l arrêt Altmark de 2003, il ressort en substance qu une subvention à une entreprise chargée de la gestion d un SIEG peut échapper à la qualification d aide d Etat au sens de l article 107 TFUE, sous 4 conditions (cf. CJCE, 24 juillet 2003, Altmark Trans GmbH, C-280/00, rec. p. I-7747) : i. l'entreprise bénéficiaire a effectivement été chargée de l'exécution d'obligations de service public et ces obligations ont été clairement définies; ii. iii. iv. les paramètres sur la base desquels est calculée la compensation ont été préalablement établis de façon objective et transparente; la compensation ne dépasse pas ce qui est nécessaire pour couvrir tout ou partie des coûts occasionnés par l'exécution des obligations de service public, en tenant compte des recettes y relatives ainsi que d'un bénéfice raisonnable pour l'exécution de ces obligations; lorsque le choix de l'entreprise à charger de l'exécution d'obligations de service public n'est pas effectué dans le cadre d'une procédure de marché public, le niveau de la compensation nécessaire a été déterminé sur la base d'une analyse des coûts qu'une entreprise moyenne, bien gérée et adéquatement équipée afin de pouvoir satisfaire aux exigences de service public requises, aurait encourus pour exécuter ces obligations, en tenant compte des recettes y relatives ainsi que d'un bénéfice raisonnable pour l'exécution de ces obligations. La subvention s apparente alors à une simple compensation de service public et non à une aide d État

13 3. Décision de la Commission : ne pas notifier l aide sous certaines conditions La décision révisée exempte les États membres de l obligation de notifier à la Commission les compensations de service public accordées pour certaines catégories de SIEG comme les hôpitaux, ou certains services de soins pour les publics défavorisés. «b) compensations octroyées à des hôpitaux fournissant des soins médicaux, notamment, s il y a lieu, des services d urgence; l exercice d activités connexes directement liées aux activités principales, notamment dans le domaine de la recherche, ne fait cependant pas obstacle à l application du présent paragraphe; c) compensations octroyées pour des services répondant à des besoins sociaux concernant les soins de santé et de longue durée, la garde d enfants, l accès et la réinsertion sur le marché du travail, le logement social et les soins et l inclusion sociale des groupes vulnérables ;» Afin de bénéficier de ce «régime de faveur», une série de conditions doivent être respectées. Ainsi un mandatement explicite, le calcul de la compensation et le contrôle de la surcompensation doivent être effectués (voir notamment articles 4 et 5 de la décision). Cela signifie très concrètement : 1) prévoir des obligations de services publics avec une série de mentions dans les textes tels que des contrats d administration, dans des arrêtés, une loiprogramme, 2) prévoir des paramètres très précis de calcul des compensations de service public (les aides en question). 4. Encadrement : notification de l aide et analyse de la Commission Si les conditions de la décision ne sont pas rencontrées, il faudra dans ce cas notifier l aide à la Commission. L encadrement qui a la forme d une communication permet d apprécier les critères que prendra la Commission pour analyser l aide et la déclarer compatible. Ces critères sont très proches de ceux de la décision (mandatement, calcul préalable de la compensation, etc.)

14 ANNEXE 2 Analyse d opportunité de potentielles mesures (SPF Santé publique / INAMI) Le système de l article 56quater (prévu en 2005) permet de mettre en place un forfait par admission (donc fixation a priori) pour les groupes de prestations (Biologie clinique, Imagerie médicale et prestations techniques) et les groupes d APR-DRG, à choisir au sein de ceux déterminés dans le système des montants de référence (article 56ter). Il y aurait alors passage d un système de remboursement des dépassements (système a posteriori) vers un système de financement a priori. Il s agit d un système dérogatoire au système des montants de référence et donc il remplacerait celui-ci pour les groupes de prestations et APR-DRG choisis et pourrait donc également coexister avec ce système des montants de référence si le basculement n est pas total. Premier problème identifié : s agissant d un basculement du système des montants de référence, on reste dans un financement partiel de l activité puisque toutes les prestations et tous les APR-DRG ne sont pas visés mais uniquement ceux actuellement définis ou à définir dans le système des montants de référence. La mise en place d un système prospectif sur cette base serait donc aussi limitée que l actuel système, tout en demandant un important travail de préparation technique, administratif et juridique - et ce pour une période limitée (le temps de mettre en place la réforme du financement issu de la feuille de route d octobre 2013). Deuxième problème identifié : Si le basculement n est pas total (si l on ne remplace pas totalement le système des montants de référence par le nouveau système a priori de l article 56quater), la coexistence de deux systèmes partiels s en trouve accrue, couvrant séparément et de manière différentes une partie congrue de l activité hospitalière. Cela augmente la fragmentation du financement hospitalier entre toutes une série de forfaits globaux ou spécifiques, alors que la réforme envisagée à terme a pour ambition de donner plus de cohérence et de globalité entre les diverses sources actuelles de financement hospitalier. Des deux premiers problèmes identifiés on peut tirer comme constat que la mise en place totale de l article 56quater (remplacement du système des montants de référence) ou un basculement partiel vers ce système maintiendrait ou renforcerait le caractère disparate de l actuel financement hospitalier, au détriment de la recherche de davantage de cohérence, de globalité et de transversalité. La mise en œuvre, intermédiaire, du système de l article 56quater apparaît donc comme une étape contradictoire plus que progressive vers un nouveau financement hospitalier. Troisième problème identifié : dans ce système, le Roi fixe le forfait. Il n est donc pas tenu de reprendre la même méthode que celle du système des montants de référence (moyenne nationale + 10%). Dans l esprit d un financement a priori, les études et les évolutions nationales ou internationales plaident de plus en plus pour une autre base, davantage en rapport avec les coûts réels (basés sur une approche raisonnable de la comptabilité analytique), voire les coûts nécessaires (associés aux bonnes pratiques) que la simple moyenne nationale des coûts. Pour aller dans le sens de ces évolutions, la définition exacte de la méthode de calcul et sa construction pratique ne peuvent être opérationnalisées dans une phase, intermédiaire à la réforme globale, rapidement mise en place. Quatrième problème identifié : comme pour le système des montants de référence mais encore avec plus d acuité se pose le problème des prestations réalisées hors de l hospitalisation (avant ou après) mais en lien direct avec celle-ci. Le fait d en tenir compte ou pas pénaliserait ou avantagerait les hôpitaux, selon qu ils réalisent ces prestations dans ou hors hospitalisation. Comment éviter une double facturation ou un double payement, si ces prestations sont incluses dans le nouveau forfait mais non prestées durant l hospitalisation et facturées hors hospitalisation à charge d une polyclinique hospitalière ou d un prestataire indépendant? Cette problématique du périmètre de financement, hospitalo-centré ou plus dans une démarche transversale de prise en charge, devra être résolue dans un nouveau système de financement. A nouveau l opérationnalisation correcte de cette problématique ne peut être considérée comme «rapide» et donc applicable à une phase intermédiaire

15 Cinquième problème identifié : la fixation d un forfait demande de garder une facturation à l acte, même de valeur minime, pour suivre les évolutions des pratiques et adapter les forfaits en fonction de ces évolutions (pilotage du système) et éviter par ailleurs un risque de non réalisation d actes couverts par le forfait, notamment, dans un but d économie. Cette pratique du maintien d une facturation partielle à l acte, rencontrée dans de nombreux autres forfaits existants, pose cependant question quant à la simplification opérée dans la mesure où l on ferait coexister deux systèmes (forfait et à l acte), ce qui suppose également le maintien d un système d encodage administratif et financier. A nouveau, cette problématique devra être résolue dans le système global mis en place au terme de la réforme mais son anticipation ou sa répétition dans un système intermédiaire ne constitue ni un facteur d évolution ni un signal positif. Sixième problème identifié : lien du forfait avec l APR-DRG de l hospitalisation et contrôle de ce lien pour éviter la manipulation des données d activité RCM ; Septième problème identifié : l affectation et la répartition du forfait entre les divers prestataires et l hôpital. Ce problème devra être également résolu dans le cadre du nouveau financement envisagé, mais il est plus délicat dans un système prospectif (avant la réalisation des actes et prestations) que dans le système actuel à postériori (sur base des prestations réalisées et donc identifiées). A nouveau, le caractère intermédiaire et rapide envisagé pour cette application de l article 56quater semble peu compatible avec le réalisme d une solution adéquate et qui devra faire l objet d une concertation sereine pour tenir compte des aspirations et positions des divers intervenants. En conclusion, le SPF Santé publique et l INAMI estiment que la mise en place à titre intermédiaire et rapide de l article 56quater ne constitue pas une évolution utile dans le cadre du processus d élaboration de la réforme vers un nouveau système de financement hospitalier : Son caractère partiel ne ferait qu ajouter une nouvelle couche de fragmentation du financement sans tendre vers l objectif de la réforme. Au contraire, une telle mesure mobiliserait d importantes énergies, qui seraient plus utiles à l édification du futur système. De plus, une telle mesure sera sans nul doute perçue négativement par tout ou partie des acteurs, car non aboutie et trop encore basée sur les modèles actuels. C est pourquoi, sans remettre en cause la pertinence du mécanisme porté par l article 56quater, le SPF Santé publique et l INAMI estiment plus efficient de déterminer les objectifs d une réforme profonde du financement dans le cadre de la feuille de route et de réfléchir et mettre en place les outils pouvant y répondre. Quant au phasage progressif inévitable, les deux administrations estiment plus utile, une fois les objectifs et méthodes déterminés, de travailler en mode projet (projets-pilotes) progressivement mis en place et étendus mais sur base d une vue globale - plutôt que reprendre ou mettre en œuvre des réformes partielles poursuivant le caractère fragmentaire et éclaté du financement actuel

16 ANNEXE 3 Synthèse du rapport KCE

17 KCE REPORT 207Bs SYNTHÈSE ÉTUDE COMPARATIVE DU FINANCEMENT DES SOINS HOSPITALIERS DANS CINQ PAYS

18 Le Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé Le Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé est un parastatal, créé par la loi-programme (1) du 24 décembre 2002 (articles 259 à 281), sous tutelle du Ministre de la Santé publique et des Affaires sociales. Il est chargé de réaliser des études éclairant la décision politique dans le domaine des soins de santé et de l assurance maladie. Conseil d Administration Membres effectifs Membres suppléants Président Pierre Gillet Fonctionnaire dirigeant de l'inami (vice-président) Jo De Cock Benoît Collin Président du SPF Santé publique (vice-président) Dirk Cuypers Christiaan Decoster Président du SPF Sécurité sociale (vice-président) Frank Van Massenhove Jan Bertels Administrateur général de l'afmps Xavier De Cuyper Greet Musch Représentants du ministre de la Santé publique Bernard Lange Brieuc Van Damme Bernard Vercruysse Annick Poncé Représentants du ministre des Affaires sociales Lambert Stamatakis Vinciane Quoidbach Ri De Ridder Koen Vandewoude Représentants du Conseil des ministres Jean-Noël Godin Philippe Henry de Generet Daniël Devos Wilfried Den Tandt Agence intermutualiste Michiel Callens Frank De Smet Patrick Verertbruggen Yolande Husden Xavier Brenez Geert Messiaen Organisations professionnelles représentatives des Marc Moens Roland Lemye médecins Jean-Pierre Baeyens Rita Cuypers Organisations professionnelles représentatives des Michel Foulon Ludo Meyers infirmiers Myriam Hubinon Olivier Thonon Fédérations hospitalières Johan Pauwels Katrien Kesteloot Jean-Claude Praet Pierre Smiets Partenaires sociaux Rita Thys Leo Neels Paul Palsterman Celien Van Moerkerke Chambre des Représentants Lieve Wierinck

19 Contrôle Commissaire du Gouvernement Yves Roger Direction Contact Directeur Général Directeur Général Adjoint Directeur du programme d'études Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé (KCE) Doorbuilding (10 e étage) Boulevard du Jardin Botanique, 55 B-1000 Bruxelles Belgique Raf Mertens Christian Léonard Kristel De Gauquier T +32 [0] F +32 [0] info@kce.fgov.be

20

21 KCE REPORT 207Bs HEALTH SERVICES RESEARCH SYNTHÈSE ÉTUDE COMPARATIVE DU FINANCEMENT DES SOINS HOSPITALIERS DANS CINQ PAYS CARINE VAN DE VOORDE, SOPHIE GERKENS, KOEN VAN DEN HEEDE, NATHALIE SWARTENBROEKX

22 COLOPHON Titre : Auteurs : Relecture : Experts externes : Validateurs externes : Remerciements : Étude comparative du financement des soins hospitaliers dans cinq pays Synthèse Carine Van de Voorde, Sophie Gerkens, Koen Van den Heede, Nathalie Swartenbroekx Stephan Devriese (KCE), Raf Mertens (KCE), Stefaan Van De Sande (KCE) Valérie Paris (OCDE), Wilm Quentin (Technische Universität Berlin), Andrew Street (Centre for Health Economics, University of York), Johan van Manen (Nederlandse Zorgautoriteit), Chapin White (Center for Studying Health System Change, Washington) Niek Klazinga (Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam ; OCDE), Hans Kluge (OMS Bureau régional de l Europe), Ewout van Ginneken (Technische Universität Berlin ; Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé) Anke Bramesfeld (AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH), Tamas Evetovits (Barcelona Office for Health Systems Strengthening, WHO Europe), Alexander Geissler (WHO Collaborating Center, Department of Health Care Management, Berlin University of Technology), Mareike Laschat (IGES Institut GmbH, Berlin) Autres intérêts déclarés : Honoraires ou autres compensations pour la rédaction d une publication ou la collaboration à un tel travail : Johan van Manen (paiement pour la Nederlandse Zorgautoriteit) Rémunération pour une communication, subside de formation, prise en charge de frais de voyage ou paiement pour participation à un symposium : Johan van Manen (paiement pour la Nederlandse Zorgautoriteit) Layout : Ine Verhulst Disclaimer : Les experts externes ont été consultés sur une version (préliminaire) du rapport scientifique. Leurs remarques ont été discutées au cours des réunions. Ils ne sont pas co-auteurs du rapport scientifique et n étaient pas nécessairement d accord avec son contenu. Une version (finale) a ensuite été soumise aux validateurs. La validation du rapport résulte d un consensus ou d un vote majoritaire entre les validateurs. Les validateurs ne sont pas co-auteurs du rapport scientifique et ils n étaient pas nécessairement tous les trois d accord avec son contenu. Finalement, ce rapport a été approuvé à l'unanimité par le Conseil d administration. Le KCE reste seul responsable des erreurs ou omissions qui pourraient subsister de même que des recommandations faites aux autorités publiques.

23 Date de publication : 18 octobre 2013 Domaine : Health Services Research (HSR) MeSH : Hospitals; Prospective Payment System; Reimbursement, Incentive; Diagnosis-Related Groups; Comparative Study Classification NLM : WX157 Langue : Français Format : Adobe PDF (A4) Dépôt légal : D/2013/10.273/59 Copyright : Les rapports KCE sont publiés sous Licence Creative Commons «by/nc/nd» Comment citer ce rapport? Van de Voorde C, Gerkens S, Van den Heede K, Swartenbroekx N. Étude comparative du financement des soins hospitaliers dans cinq pays Synthèse. Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé (KCE) KCE Reports 207Bs. D/2013/10.273/59. Ce document est disponible en téléchargement sur le site Web du Centre Fédéral d Expertise des Soins de Santé.

24

25 KCE Report 207Bs Financement des soins hospitaliers 1 PRÉFACE Quelle destination peut-on imaginer pour le financement hospitalier? En avril de cette année, la ministre Onkelinx a annoncé qu une feuille de route sur le futur financement des hôpitaux serait déposée en octobre. Une feuille de route suggère qu il existe un chemin qu on peut indiquer et qu il suffit de suivre. Mais cette métaphore est-elle totalement pertinente? Si on approfondit un tant soit peu le sujet, émerge rapidement l image d un carrefour avec de nombreuses routes, et sur ce carrefour un poteau avec des flèches pointant chacune dans une direction différente. On y repère un chemin de l efficience, un autre en direction de la qualité, un autre encore qui mène à l'accessibilité ou encore celui qui conduit à un revenu équitable pour les professionnels des soins de santé. Mais ces chemins sont-ils réellement divergents? Y a-t-il autant de systèmes de financement hospitaliers différents, et cela implique-t-il nécessairement un choix, entre par exemple plus d'efficience au détriment de l accessibilité ou de l équité? Le chemin idéal n existe probablement pas, et chaque acteur impliqué a naturellement ses propres priorités, mais chacun souhaite tout de même réaliser le plus possible l ensemble des objectifs. Et maintenant que la décision est prise de s engager de toute manière sur la voie d une réforme, il serait préférable que nous ne tentions pas de réinventer la roue. La Ministre a donc chargé le KCE d examiner quelles leçons il était possible de tirer de réformes initiées par d autres pays pour élaborer un financement plus prospectif, par pathologies. La cartographie du paysage de santé diffère sans aucun doute substantiellement d un pays à l autre, mais cela ne signifie pas que des observations utiles ne peuvent être faites. Cette analyse ne suffit évidemment pas pour jalonner un itinéraire futur pour la Belgique, mais elle montre au moins quels écueils peuvent être évités et quels préjugés s avèrent fondés ou non. A ce stade, nous ne nous hasarderons donc pas encore à formuler beaucoup de recommandations, mais nous nous recommandons en tout cas de travailler activement aux études ultérieures qui seront nécessaires afin de donner corps à la feuille de route. Christian LÉONARD Directeur Général Adjoint Raf MERTENS Directeur Général

26 2 Financement des soins hospitaliers KCE Report 207Bs RÉSUMÉ CONTEXTE Depuis le début des années nonante, un nombre croissant de pays européens financent leurs hôpitaux sur base du case-mix de l hôpital, à savoir le nombre et la nature des pathologies traitées. Le case-mix de l hôpital est le plus couramment mesuré avec une variante des DRG («Diagnosis Related Group»). Les hôpitaux reçoivent le même montant pour chaque patient ou admission appartenant à un DRG particulier, c està-dire ayant des caractéristiques cliniques et une utilisation des ressources similaires. Des éléments d'un système de case-mix ont également été progressivement introduits dans le financement des hôpitaux belges au cours de ces deux dernières décennies. Cependant, contrairement à d'autres pays, cela a été réalisé de manière très fragmentaire et partielle. La ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a annoncé qu elle soumettrait une feuille de route au Conseil des ministres au plus tard début octobre 2013, en vue d introduire un financement prospectif forfaitaire des hôpitaux, basé sur les pathologies du patient. En préparation de ceci, la ministre a demandé au KCE de réaliser, pour une sélection de pays, une analyse comparative de leur système de financement prospectif, basé sur une variante des DRG. OBJECTIFS DE L ÉTUDE L'étude vise à répondre aux questions de recherche suivantes : Comment les hôpitaux et les médecins spécialistes sont-ils financés/payés dans une sélection de pays avec un système de financement prospectif des hôpitaux par patient ou par admission? Quels sont les effets voulus et non voulus d'un tel système de financement? Comment des incitants visant à améliorer la qualité des soins et à stimuler l intégration des soins sont-ils introduits dans le financement des hôpitaux? L'objectif ultime est d'examiner quelles leçons peuvent être tirées des exemples étrangers.