Régime Prévoyance et Santé

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1 Régime Prévoyance et Santé des Entreprises Artistiques et Culturelles Kit d affi liation du salarié Vous trouverez ci-joint les documents d information et d affi liation : p les informations pratiques vous expliquant les options possibles (affi liation des ayants droit, renforts facultatifs), p une demande d affi liation à compléter, p un modèle de lettre de résiliation de votre garantie individuelle actuelle. Complétez ces documents et remettez-les à votre employeur qui se chargera de les transmettre au Groupe Audiens. 04/2016

2 Mode d emploi de votre affiliation Votre entreprise a mis en place le régime prévoyance et santé des Entreprises Artistiques et Culturelles. Afi n de pouvoir bénéfi cier des services et remboursements prévus par le contrat, vous devez compléter votre demande d affi liation. GARANTIES PRÉVOYANCE Assurez vous de nous communiquer votre désignation de bénéfi ciaires. GARANTIES FACULTATIVES SANTÉ Vous pouvez en complément des garanties santé obligatoire : p faire bénéfi cier vos ayants droit de la garantie souscrite par votre entreprise, si ce n est pas déjà prévu, et/ou p améliorer le niveau de remboursement des garanties souscrites par votre entreprise. Les cotisations seront alors prélevées directement sur votre salaire par votre employeur qui adressera le règlement à Audiens Prévoyance. Comment faire bénéficier vos ayants droit (conjoint et/ou enfants) de la garantie souscrite par votre entreprise? p Indiquez sur votre demande d affi liation les ayants droit à assurer. p Joignez la photocopie de votre attestation Vitale, celle de votre conjoint et de vos enfants s ils sont assurés sociaux ou étudiants. Comment améliorer le niveau de remboursement des garanties souscrites par votre entreprise? Indiquez votre choix sur la demande d affi liation. Important : que vous souhaitiez ou non bénéfi cier de l extension de la garantie à votre famille et améliorer les garanties souscrites par votre entreprise, vous devez remplir votre demande d affi liation et la remettre avec vos pièces justifi catives à votre employeur afi n que nous puissions vous identifi er et rembourser vos frais de santé. VOUS BÉNÉFICIEZ DÉJÀ D UN CONTRAT DE COMPLÉMAIRE SANTÉ À TITRE INDIVIDUEL? Pour résilier votre couverture santé individuelle actuelle, vous devez envoyer un courrier en recommandé avec accusé de réception à votre assureur. Un modèle de lettre de résiliation vous est proposé dans la présente liasse. QUELS SONT LES CAS DE DISPENSE D AFFILIATION? Vous pouvez prendre connaissance des dispenses admises, en consultant la brochure du salarié remise par votre employeur. AUDIENS ASSISTANCE En complément de la couverture santé, vous pouvez bénéfi cier d une assistance à domicile en cas de maladie soudaine et aiguë ou d accident, d hospitalisation imprévue ou de décès, ainsi que d une prise en charge des enfants et petits-enfants malades ou des ascendants. ACTION SOCIALE Dans les situations de rupture qui nécessitent une réponse adaptée (chômage, accident, maladie, handicap, décès, ), Audiens Prévoyance propose des services d écoute, conseil et orientation, des aides fi nancières et des mesures d accompagnement. Pour tout renseignement rendez-vous sur Pour tout renseignement supplémentaire, contactez-nous au

3 régie par le Code de la Sécurité sociale. 74 rue Jean Bleuzen Demande d affi liation Prévoyance et frais de soins de Santé Entreprises Artistiques et Culturelles À compléter par l employeur Affiliation Modification Radiation IDIFICATION DE L REPRISE N o SIRET Raison sociale Adresse du siège social IDIFICATION DU SALARIÉ Mme M. Nom Prénom Numéro de Sécurité sociale à indiquer impérativement en haut de la page Date d entrée du salarié dans l entreprise Date d effet de l affi liation prévoyance Date d effet de l affi liation frais de soins de santé Date de sortie du salarié de l entreprise CATÉGORIE DU SALARIÉ Catégorie à laquelle appartient le salarié Cadres permanents et assimilés Non cadres permanents Type de contrat CDI CDD jusqu au GARANTIES OBLIGATOIRES SOUSCRITES PAR L EMPLOYEUR Régime conventionnel Option 1 Option 2 Option 3 Salarié Conjoint Enfant Cocher cette case uniquement si le salarié refuse l amélioration collective obligatoire lors de sa mise en place par l employeur et si l acte fondateur le permet. Pour vos garanties prévoyance et santé, assurez vous de communiquer les notices de garantie à vos salariés.

4 régie par le Code de la Sécurité sociale. 74 rue Jean Bleuzen À compléter par le salarié Mme M. Nom d usage Prénom Nom de famille Pseudonyme Numéro de Sécurité sociale à indiquer impérativement en haut de la page Né(e) le Célibataire Marié(e) Concubin(e) Pacsé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Adresse Tél. Portable Nom(s) et prénom(s) des bénéfi ciaires à couvrir N de Sécurité sociale Date de naissance conjoint(e) concubin(e) pacsé(e)

5 régie par le Code de la Sécurité sociale. 74 rue Jean Bleuzen GARANTIES FACULTATIVES SOUSCRITES PAR LE SALARIÉ 1. Couvrir vos ayants droit Vous pouvez faire bénéfi cier vos ayants droit (conjoint et/ou enfant(s)), de la garantie santé souscrite par votre entreprise moyennant le paiement des cotisations correspondantes (si la garantie santé obligatoire souscrite par votre employeur ne le prévoit pas déjà). Étendre les garanties aux ayants droit Les cotisations sont en complément des cotisations des garanties santé obligatoires couvrant le salarié et sont précomptées par l employeur. Tarifs en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Valeur 2016 : Garantie souscrite par votre entreprise Tarif mensuel conjoint Tarif mensuel par enfant Régime conventionnel 1,09 % 0,65 % Option 1 1,59 % 0,98 % Option 2 1,97 % 1,23 % Option 3 2,47 % 1,55 % Date d effet des garanties 2. Renforcer votre niveau de garantie Vous pouvez renforcer la garantie souscrite par votre entreprise moyennant le paiement des cotisations correspondantes. Vos ayants droit seront obligatoirement couverts sur le même niveau de renfort que vous. Tarifs en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Valeur 2016 : Si votre entreprise a souscrit le socle conventionnel à titre obligatoire POUR VOUS SEULEM, Renfort 1 0,50 % 1,59 % 0,98 % Renfort 2 0,88 % 1,97 % 1,23 % Renfort 3 1,38 % 2,47 % 1,55 % Si votre entreprise a souscrit l Option 1 à titre obligatoire POUR VOUS SEULEM, Renfort 2 0,38 % 1,97 % 1,23 % Renfort 3 0,88 % 2,47 % 1,55 % Si votre entreprise a souscrit l Option 2 à titre obligatoire POUR VOUS SEULEM, Renfort 3 0,50 % 2,47 % 1,55 % Si votre entreprise a souscrit l Option 3 à titre obligatoire, vous bénéfi ciez du plus haut niveau de garantie.

6 régie par le Code de la Sécurité sociale. 74 rue Jean Bleuzen Si votre entreprise a souscrit le socle conventionnel à titre obligatoire POUR VOUS ET VOS AYANTS DROIT, Renfort 1 0,50 % 0,50 % 0,33 % Renfort 2 0,88 % 0,88 % 0,58 % Renfort 3 1,38 % 1,38 % 0,90 % Si votre entreprise a souscrit l Option 1 à titre obligatoire POUR VOUS ET VOS AYANTS DROIT, Renfort 2 0,38 % 0,38 % 0,25 % Renfort 3 0,88 % 0,88 % 0,58 % Si votre entreprise a souscrit l Option 2 à titre obligatoire POUR VOUS ET VOS AYANTS DROIT, Renfort 3 0,50 % 0,50 % 0,33 % Si votre entreprise a souscrit l Option 3 à titre obligatoire, vous bénéfi ciez du plus haut niveau de garantie. Date d effet des garanties Merci de joindre à la présente demande d affiliation : p pour la mise en place de Noémie : une copie de votre attestation de droits à l assurance maladie pour chaque bénéfi ciaire, p pour le paiement des prestations : un relevé d identité bancaire (RIB) du titulaire / au besoin celui du conjoint, p pour l affi liation des enfants de plus de 21 ans : les justifi catifs de persistance des droits (certifi cat de scolarité, attestation Pôle emploi, contrat d apprentissage) Pour les bénéfi ciaires (salariés et/ou ayant droit) d un contrat frais de soins de santé auprès d un autre organisme assureur, si vous souhaitez que la télétransmission s effectue auprès d Audiens Prévoyance, précisez les nom(s) et prénom(s) ci-dessous : Fait à Signature et cachet de l entreprise Le Signature du salarié Pour plus de détails sur vos garanties et les modalités d application, se reporter à la notice d information remise par votre employeur Informatique et libertés Ces informations sont nécessaires à la gestion de votre dossier et peuvent dans ce cadre être transmises à des sous-traitants. Elles sont également susceptibles d être transmises à d autres entités du Groupe Audiens afi n de vous présenter les produits qu elles proposent. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, vous disposez d un droit d accès et de rectifi cation des données vous concernant, et d opposition à leur transmission, auprès d Audiens Prévoyance, qui peut être exercé en écrivant à la Direction juridique du Groupe Audiens - 74 rue Jean Bleuzen. Informations Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le fi nancement du terrorisme. La personne concernée dispose d un droit d accès qui s exerce auprès de la CNIL dans les conditions défi nies à l article L du Code Monétaire et Financier.

7 Modèle de lettre de résiliation à envoyer en recommandé avec accusé de réception à votre assureur actuel. Nom Prénom Adresse Organisme assureur actuel Adresse Références du contrat à résilier : Objet : Résiliation de mon contrat de complémentaire santé Madame, Monsieur, Mon employeur a souscrit un contrat d assurance santé collectif à adhésion obligatoire (article 83 du Code général des impôts). Je me vois donc dans l obligation de résilier la couverture individuelle de frais de soins de santé souscrite auprès de votre organisme. Je joins à la présente l attestation de mon employeur relative au caractère obligatoire de cette adhésion. Ma nouvelle couverture santé entre en vigueur le Je vous remercie par avance de procéder à la résiliation à compter de cette date ou à défaut à la prochaine échéance. Je vous saurai gré de bien vouloir accuser réception de la présente demande. Vous en remerciant par avance, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l expression de mes sincères salutations. Fait à Le Signature