N... Co-emprunteur. Emprunteur. Nom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Né(e) le : à...dépt. : Adresse actuelle :... Code postal : Ville :...

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1 DEMANDE DE PRÊT TRAVAUX Pour un traitement rapide de votre demande, nous vous remercions de renseigner lisiblement ce dossier et de le renvoyer avec toutes les copies des pièces nécessaires à l adresse au verso. N... VOTRE ÉTAT CIVIL Emprunteur M. Mme Mlle Co-emprunteur M. Mme Mlle Nom :... Nom :... Nom de jeune fille :... Nom de jeune fille :... Prénoms :... Prénoms :... Né(e) le : Né(e) le : à... Dépt. : à...dépt. : Adresse actuelle : Code postal : Ville :... Téléphone domicile : ... Téléphone portable : Téléphone bureau : VOTRE SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Union libre Date du mariage : Nombre d enfants à charge* : Dates de naissance : Autre personne à charge* : Naissance attendue : non oui (joindre un certificat de grossesse) *Rattachés fiscalement VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Emprunteur Nom de l employeur :... Adresse de l employeur :... Co-emprunteur Nom de l employeur :... Adresse de l employeur : Date d embauche : Date d embauche : Siège social : 1, Allée des Hélices - CS NANTES CEDEX 2 - Tél Association déclarée régie par la loi du 1 er juillet SIRET Profession :... Nature du contrat : CDD CDI Profession :... Nature du contrat : CDD CDI A-DPT Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés

2 VOTRE SITUATION FINANCIÈRE RESSOURCES Salaire net mensuel emprunteur... x...mois Salaire net mensuel co-emprunteur... x... mois Pension perçue... Allocations familiales... Revenus fonciers... CHARGES Fin du prêt (mois/année) Prêts immobiliers... /mois... /... Prêts consommation... /mois... /... Autres prêts... /mois... / /mois... /... Pension versée Loyer actuel... /mois... /mois TOTAL CHARGES ACTUELLES... Bénéficierez-vous d une allocation logement pour votre futur logement? oui non Si oui, montant :... VOTRE PROJET Vous êtes: Propriétaire Locataire En appartement En maison En copropriété Nature des travaux : Adresse des travaux (si différente de celle mentionnée plus haut): FINANCEMENT DE VOTRE PROJET: Plan de finacement Montant Durée Mensualités Prêt Travaux CIL ATLANTIQUE Autres prêts Apport personnel TOTAL SIMULATION DE PRÊT Durée Mensualités (Hors assurances) Assurance 1 tête Assurance 2 têtes Pour 1000 empruntés 24 mois 42,21 0,35 0,6 36 mois 28,32 0,35 0,6 56 mois 18,39 0,35 0,6 84 mois 12,44 0,35 0,6 120 mois (maximum) 8,87 0,35 0,6 VOTRE ASSURANCE Notre fonds de protection couvre le décès, l invalidité, l incapacité de travail et le chômage. Indiquer votre choix : 50 % emprunteur 50 % Co-emprunteur 50 % emprunteur et co-emprunteur 100 % emprunteur 100 % Co-emprunteur 100 % emprunteur et co-emprunteur Coût : 35 cts d par tranche de empruntés pour 1 tête / 60 cts d par tranche de empruntés pour 2 têtes

3 ENGAGEMENT SUR L HONNEUR Nous soussignés,..., domiciliés à..., certifions sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et reconnaissons avoir été informés qu en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre du présent PRÊT TRAVAUX devraient être immédiatement remboursées au nom du CIL ATLANTIQUE sans qu il soit nécessaire pour ce dernier, de procéder à l envoi d une mise en demeure préalable. Nous reconnaissons avoir pris connaissance des dispositions applicables, rappelées ci-dessous, en cas de cumul des prêts. Nous attestons sur l honneur: - ne pas avoir déposé un autre dossier de demande de PRÊT TRAVAUX auprès d un autre CIL; - ne pas avoir déposé de dossier auprès de la commission de surendettement de la Banque de France ou ne pas bénéficier d un plan de redressement au moment de la demande; - occuper le logement objet du financement au titre de la résidence principale. Le CIL ATLANTIQUE se réserve le droit de contrôler l exactitude des éléments fournis. Fait à :... le : Signature de l emprunteur : (précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé») et Signature du co-emprunteur : (précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé») DISPOSITIONS RELATIVES AU CUMUL DES PRÊTS: Le demandeur ayant déjà obtenu un prêt Action Logement, destiné à financer une opération d accession à la propriété (construction, acquisition dans le neuf, acquisition dans l ancien sans travaux) à la possibilité de cumuler avec un PRÊT TRAVAUX. Le demandeur ayant déjà obtenu un PRÊT TRAVAUX peut encore bénéficier d un PRÊT TRAVAUX dont le montant maximum sera diminué du capital restant dû sur le premier prêt. CONDITIONS DE DEBLOCAGE DU PRÊT Cadre réservé au CIL ATLANTIQUE Factures définitives ou d acompte: par virement sur votre compte bancaire sur présentation de factures ORIGINALES d artisans datées de moins de trois mois Prêt CIL ATLANTIQUE en cours: Oui Si oui N :... Travaux éligibles: Oui Non Non Modalités d étude de votre demande À réception de votre demande accompagnée des pièces nécessaires, votre dossier est présenté à la Commission d octroi des prêts pour étude. En cas d acceptation, et afin d éditer votre offre de prêt, le CIL ATLANTIQUE vous transmet une liste de pièces complémentaires à fournir, conformément à la réglementation en vigueur. Il est obligatoire de procéder au remboursement par anticipation du ou des prêts CIL ATLANTIQUE en cours sur le premier logement AVANT le déblocage du second financement CIL ATLANTIQUE. Loi Informatique et Libertés, article 27 : «Les informations recueillies dans le présent document ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.» Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

4 Documents à joindre dans tous les cas Accord de l employeur complété et signé photocopies À FOURNIR Cadre CIL ATLANTIQUE Documents d état civil: - Pour les couples (mariés ou non) avec enfants: Livret de famille (pages mentionnant le père, la mère et tous les enfants) - Pour les célibataires ou couples sans enfants: Pièce d identité (carte nationale d identité, passeport, permis de conduire) Toutes les pages de l avis d imposition (ou de non imposition) des 2 dernières années Dernier bulletin de salaire de l emprunteur et du co-emprunteur Justificatifs des autres revenus (pensions, loyers...) Devis détaillés des travaux à réaliser ou factures ORIGINALES de moins de 3 mois + plans avant et après travaux (si agrandissement) ORIGINAL du questionnaire de santé rempli et signé par l emprunteur et/ou le co-emprunteur PHOTOCOPIES Justificatifs des autres prêts sollicités si le montant des travaux dépasse ou justificatifs de l apport Relevé d Identité Bancaire ou postal Relevé de compte des trois derniers mois, emprunteur et co-emprunteur Attestation de l entreprise justifiant l amélioration de la performance énergétique (ci-jointe) Pour les propriétaires: Logement ancien: acte notarié (propriété de votre maison ou certificat de conformité) Logement neuf: D.A.T (déclaration d achèvement des travaux) Pour les locataires: Bail et accord écrit du propriétaire bailleur Pour les retraités: Notification de la date de départ en retraite Dernier bulletin de salaire Pour les travaux spécifiques handicapés: Avis préalable d une association habilitée Merci de retourner votre demande à l agence de votre choix : Agence de ANGERS : 68 boulevard du Roi René ANGERS Tél Agence de CHOLET : 43, avenue Gambetta CS CHOLET CEDEX Tél Agence de LA ROCHE-SUR-YON : 13, rue du Maréchal Joffre LA ROCHE SUR YON Tél Agence de LAVAL : 13 ter Quai Sadi Carnot CS LAVAL CEDEX 9 Tél Agence de LORIENT : 17, boulevard Leclerc LORIENT CEDEX Tél Agence de NANTES : 6, rue La Fayette CS NANTES CEDEX 1 Tél Agence de PONTIVY : 9, rue de Rivoli PONTIVY Tél Agence de QUIMPER : 6, rue René Madec QUIMPER Tél Agence de REDON : 4, avenue de la Gare BP REDON Tél Agence de SAINT-NAZAIRE : 66, rue du Général de Gaulle SAINT-NAZAIRE Tél Agence de VANNES : 49, boulevard de la Paix Vannes Tél

5 LISTE DES TRAVAUX FINANÇABLES Arrêté du 30 décembre 1987 ANNEXE I - Travaux de mise aux normes minimales d habitabilité et travaux prioritaires sur le bâtiment A. - Normes minimales d habitabilité 1. Normes générales relatives à la sécurité, à la salubrité et à l équipement de l immeuble Etanchéité Parties communes Canalisations B. - Travaux prioritaires portant sur le bâtiment Reprise des malfaçons flagrantes, amélioration de l étanchéité des toitures et des façades Restructuration de logements Modification des volumes bâtis : création d ouvertures, balcons, loggias, addition de constructions ANNEXE II - Travaux destinés à améliorer l énergie dans les logements Amélioration du rendement de chauffage Comptage et équilibrage de chauffage Régulation du chauffage Amélioration de l isolation thermique du bâtiment A. Travaux d amélioration de l habitat et de la vie quotidienne 2. Normes relatives à la sécurité, à la salubrité et à l équipement des logements ou des pièces isolées Normes dimensionnelles Ouverture et ventilation Installation du gaz et de l électricité Equipement sanitaire Chauffage ANNEXE III - Travaux d amélioration de l habitat et de la vie quotidienne, d accessibilité et d adapta tion aux personnes handicapées 1 Travaux et installations visant à réduire les dépenses de consommation d énergie et d eau y compris les matériels de comptage, et ceux visant à réduire les dépenses d entretien et d exploitation des différents éléments d usage commun des immeubles 2 Travaux de renforcement des portes d entrée des logements 3 Travaux destinés à l amélioration du confort dans les logements, notamment : Création de chauffage central individuel ou collectif et d installations de distribution d eau chaude Amélioration ou complément des équipements de confort Amélioration du confort acoustique dans les logements B. - Principaux travaux d accessibilité et d adaptation du logement aux personnes handicapées physiques, aux personnes âgées ou à mobilité réduite (liste non limitative) Elargissement de la porte d entrée, des portes intérieures du logement, des portes d accès aux balcons, ter rasses, loggias et jardins Construction d une rampe Suppression de marches, de seuils et de ressauts Suppression ou modification de murs, de cloisons ou de placards Modification de l aménagement et de l équipement des pièces d eau (cuisine, w.c. bains, douche, buande rie, ) : évier, lavabo, baignoire, douche, w.c. placards, Amélioration des revêtements de sol Installation de mains courantes, barres d appui, poignées de rappel de portes, protection de murs et de portes Modification de la robinetterie, des divers systèmes de fermeture, d ouverture ou des systèmes de com mande des installations électriques, d eau, de gaz et de chauffage Modification des volets et fenêtres Alerte à distance (équipement et branchement) A-LTF Siège social : 1, Allée des Hélices - CS NANTES CEDEX 2 - Tél Association déclarée régie par la loi du 1 er juillet SIRET Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés

6 Dépenses d entretien et de revêtement des surfaces visées par l instruction fiscale du 8 juin 1998 Dépenses d entretien éligibles : Remplacement isolé de portes, fenêtres, volets ou persiennes du logement Remplacement d éléments isolés de l installation sanitaire (lavabo, baignoire, douche, évier, robi net, ) ou d une installation de chauffage (radiateurs notamment) Réfection partielle de l installation électrique ou de gaz Simple grattage des façades pour faire disparaître des graffitis Opérations de recherche et d analyse de nocivité de l amiante ou du plomb Opérations de diagnostic thermique ou acoustique Dépenses de revêtement de surfaces : Dépenses consécutives à la réalisation de travaux de dépose et de pose de revêtements muraux, de plafonds ou de sols (peintures, papiers peints, carreaux, crépis, lambris, moquettes, parquets, carrelages, ) Dans le neuf Dépenses de revêtement de surfaces définies par l instruction fiscale du 8 juin 1998 Arrêté du 30 mars 2009 TITRE I - Travaux d amélioration de la performance énergétique Travaux d isolation thermique des toitures Travaux d isolation thermique des murs donnant sur l extérieur Travaux d isolation thermique des parois vitrées et portes donnant sur l extérieur Travaux d installation ou de remplacement de systèmes de chauffage, le cas échéant associés à des systèmes de ventilation économiques et performants, ou de production d eau chaude sanitaire Travaux d installation d équipements de chauffage utilisant une source d énergie renouvelable Travaux d installation d équipements de production d eau chaude sanitaire utilisant une source d énergie renouvelable TITRE II - Travaux d économie d énergie permettant d atteindre une performance énergétique globale minimale

7 PRÊT TRAVAUX ACCORD EMPLOYEUR Document à remettre à votre employeur et à retourner au CIL ATLANTIQUE CERTIFICAT Je soussigné(e) (Nom de l employeur, raison sociale, adresse) : Atteste que : M., Mme, Mlle... demeurant à Fait partie de mon personnel, en qualité de :... depuis le : Déclare être favorable à sa demande d emprunt auprès du CIL ATLANTIQUE. Fait à :... Le : Signature et cachet de l Employeur: N d entreprise :... Siège social : 1, Allée des Hélices - CS NANTES CEDEX 2 - Tél Association déclarée régie par la loi du 1 er juillet SIRET A-AEPT Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés

8 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ Nom :...Prénom :... Adresse :... Code Postal : Ville :... Si OUI, compléter cette partie Etes-vous actuellement en état d incapacité de travail totale ou partielle? non oui Suivez-vous ou devez-vous suivre un traitement médical? non oui Avez-vous subi, au cours des 3 dernières années, une intervention chirurgicale? non oui Avez-vous eu une maladie ou un accident, au cours des 3 dernières années ayant entraîné : un arrêt de travail de plus de 30 jours? non oui un traitement médical répétitif supérieur à 30 jours? non oui des séquelles? non oui Etes-vous atteint d une infirmité de naissance? non En cas de maladie ou accident entraînant un arrêt de travail, une invalidité permanente totale ou partielle, un décès : l emprunteur ou son ayant-droit s engage à fournir au CIL ATLANTIQUE les certificats et tous autres renseignements susceptibles d apporter un éclairage sur son état de santé avant, au moment, ou après la signature de l offre de prêt. oui Etes-vous titulaire d une pension? non oui Avez-vous été accepté à des conditions spéciales ou refusé au titre d un contrat d assurance sur la vie, par une compagnie d assurances? non oui Fait à :... Le : 2 0 Depuis le : Raisons :... Durée :... Nature :... Date : Nature :... Date : Nature :... Durée :... Nature :... Lesquelles :... Laquelle :... Civile Accident du travail Militaire Date : Motif :... Nature des restrictions de garantie : Taux de surprime : % Signature : Siège social : 1, Allée des Hélices - CS NANTES CEDEX 2 - Tél Association déclarée régie par la loi du 1 er juillet SIRET PAI-QS Action Logement - Les entreprises s engagent avec les salariés

9 FONDS DE PROTECTION EMPRUNTEUR 1. OBJET DE LA PROTECTION : 1.1. Décès, invalidité et incapacité temporaire de travail : Décès de l emprunteur : Dans ce cas, le CIL ATLANTIQUE renonce à réclamer le remboursement du capital non échu à la date du décès. Cette protection cesse au 70 ème anniversaire de l emprunteur Invalidité 3 ème catégorie reconnue par l organisme de Sécurité Sociale dont dépend l emprunteur : Dans ce cas, le CIL ATLANTIQUE renonce à réclamer le remboursement du capital non échu à la date du sinistre. Cette protection cesse au 70 ème anniversaire de l emprunteur Incapacité complète de travail médicalement justifiée, consécutive à un accident ou une maladie : A partir du 91 ème jour d arrêt de travail continu, le CIL ATLANTIQUE s engage à rembourser à l emprunteur les mensualités correspondantes aux périodes des bordereaux d indemnité de l organisme de Sécurité Sociale, et ce, par fraction journalière de la mensualité échue. Ce remboursement cessera lors de la reprise d une activité professionnelle, même partielle, de l emprunteur. Celui-ci devra donc, sous peine de dommages et intérêts, déclarer au CIL ATLANTIQUE toute reprise du travail. En tout état de cause, la protection sur l incapacité de travail cesse à la date de mise à la retraite de l emprunteur Exclusion : Sont exclus de la protection, toutes incapacités et toutes invalidités dont le fait générateur se situe avant la réalisation du prêt CIL ATLANTIQUE. Il en va de même pour le décès lorsqu il est directement consécutif à une maladie connue avant la réalisation du prêt CIL ATLANTIQUE. De plus, la protection est exclue dans les cas suivants : - la maternité (sauf pathologique), - tout fait intentionnel de l emprunteur et notamment les accidents, blessures, maladies, suicide ou mutilations qui sont le fait volontaire de l emprunteur, - toutes activités pratiquées dans un club, en entraînement, compétition ou démonstration, - les faits de guerre, émeutes ou attentats, les rixes, - les catastrophes naturelles, - la déchéance du terme du prêt Forclusion : En cas de décès : est considéré comme forclos tout ayant droit qui n aurait pas formulé sa demande de remboursement de capital au CIL ATLANTIQUE, 5 ans après la date d ouverture des droits. En cas d incapacité complète ou partielle : est considéré comme forclos tout ayant droit qui n aurait pas formulé sa demande 6 mois après la date à partir de laquelle il pouvait prétendre aux prestations. Toutes actions sont prescrites passé 2 ans Chômage Pour bénéficier de la protection en cas de chômage, l emprunteur devra : - être privé d emploi à la suite d un licenciement économique, - être au chômage depuis plus de 6 mois consécutifs, - avoir déjà remboursé au moins 6 mensualités de son prêt, - avoir signalé la cessation d activité dans les 9 mois suivant la date de licenciement. Les mensualités sont suspendues à la demande de l emprunteur, pour une durée maximum de 18 mois pendant toute la durée du prêt. L emprunteur s engage à rêgler le même nombre de mensualités différées dès la fin de la dernière échéance initialement prévue. Cette possibilité de report cessera dès la reprise, par l emprunteur, d une activité professionnelle même partielle. 2. BÉNÉFICIAIRE DE LA PROTECTION : Il s agit de l emprunteur et/ou du co-emprunteur. 3. RÉMUNÉRATION DE LA PROTECTION : En contrepartie de la protection, le CIL ATLANTIQUE perçoit une rémunération mensuelle égale à 0,035 % du capital initial pour 1 tête ou 0,06 % du capital initial pour 2 têtes. Cette rémunération est incluse dans le montant de l échéance. 4. DATE D EFFET DE LA PROTECTION : La protection prend effet à la date d acceptation de l offre de prêt par l emprunteur. Fait à :... Signature : Le : 2 0