MonaLisa Touch Day Paris 31 MARS 2017

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1 MonaLisa Touch Day Paris 31 MARS 2017 SEXUALITÉ & MONALISA TOUCH Le point de vue du sexologue Dr Sylvain Mimoun Gynécologue et Psychiatre Diplôme Universitaire de Gynécologie Psychosomatique Faculté de Médecine Lariboisière Saint-Louis - Paris 7

2 SEXUALITÉ ET MONALISA TOUCH LA SÉCHERESSE VAGINALE VA INDUIRE 2 TYPES DE PLAINTES SEXUELLES LA DOULEUR ET À LA LONGUE L ABSENCE D ENVIE

3 SÉCHERESSE VAGINALE ÉPIDÉMIOLOGIE Symptômes de sécheresse vaginale 25% des femmes en pré-ménopause 30% à 55% des femmes en post-ménopause ( ) Sécheresse vaginale sous THS - 40% des femmes (3) Post Cancer du sein et ses traitements (Chimiothérapie - antihormone) (1) Mac Bride et al. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc Jan;85(1):87-94 (2) Grady D. Management of menopausal symptoms. N Engl j Med 2006; 355; 22 (3) Johnston SJ. et al. The detection and management of vaginal atrophy (SOGC clinical practice guidelines) J Obstet Gynaecol Can 2004;26 (5): 503-8

4 LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES ELLES SONT EN FAIT MULTIPLES Elles peuvent être seules en cause ou associées - intriquées aux causes organiques SCHÉMATIQUEMENT ON PEUT LES RÉPERTORIER COMME SUIT En allant des causes les plus immédiates - les plus superficielles - les plus conscientes vers les causes les plus profondes - les plus inconscientes les problèmatiques psycho sexuelles les conflits conjugaux et/ou relationnels les syndrômes dépressifs (masqués) les états névrotiques

5 LES PROBLÉMATIQUES PSYCHOSEXUELLES UNE ÉDUCATION SEXUELLE STRICTE ET / OU RELIGIEUSE Avec la culpabilité d éprouver du plaisir LE MANQUE D EXPÉRIENCE Quel que soit l âge de la femme L ANGOISSE DUE À UN ÉTAT GYNÉCOLOGIQUE Infertilité - Ménopause - Hystérectomie - Éventuellement le post-partum mais aussi l angoisse existentielle bien sûr D ÉVENTUELS TRAUMATISMES PASSÉS Tentative de viol - Inceste L INSATISFACTION SEXUELLE Plus fréquemment - Induisant la disparition de la lubrification vaginale et l installation de la sécheresse vulvo-vaginale

6 LES CONFLITS CONJUGAUX LE CONFLIT CONJUGAL EST EN GÉNÉRAL PEU PROPICE À LA DÉTENTE ET LA STIMULATION ÉROTIQUE Il n est donc pas étonnant que la sècheresse vaginale et la dyspareunie qui l accompagne surviennent comme une vraie barrière entre les deux partenaires quand la mésentente conjugale s installe. DERRIÈRE CES CONFLITS CONJUGAUX On peut retrouver une ambivalence affective vis à vis du conjoint ou plus nettement son rejet ou encore la peur d être rejetée donc un sentiment d insécurité

7 LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE UNE DES PRINCIPALES DIFFICULTÉS RENCONTRÉES Quand on est face à une femme qui se plaint de douleurs chroniques, c est d aborder la phase thérapeutique. Autant rechercher les éléments diagnostics de ces troubles fait partie de la démarche habituelle de tout médecin, autant mettre en place une thérapeutique adaptée nécessite de faire appel à une association de moyens EN PREMIER LIEU DANS LA DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE Nous n avons pas pour objectif de séparer les patientes «organiques» de celles considérées comme psychogènes. L objectif thérapeutique c est de traiter la sécheresse vaginale et en même temps aider la patiente à retrouver (ou trouver) le chemin de son plaisir sexuel

8 SÉCHERESSE VAGINALE ÉPIDÉMIOLOGIE Symptômes de sécheresse vaginale 25% des femmes en pré-ménopause 30% à 55% des femmes en post-ménopause ( ) Sécheresse vaginale sous THS - 40% des femmes (3) Post Cancer du sein et ses traitements (Chimiothérapie - antihormone) (1) Mac Bride et al. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc Jan;85(1):87-94 (2) Grady D. Management of menopausal symptoms. N Engl j Med 2006; 355; 22 (3) Johnston SJ. et al. The detection and management of vaginal atrophy (SOGC clinical practice guidelines) J Obstet Gynaecol Can 2004;26 (5): 503-8

9 UNE AFFECTION COMPLEXE DANS SON EXPRESSION ET SA PRISE EN CHARGE (2) LES FAUX SYMPTÔMES ET LEURS CONSÉQUENCES Baisse des capacités de défense et donc un risque accru d infections - de type cystite Cystalgies ou vaginites Comportements délétères douches successives Ovules à répétition - majore l atrophie sévère de la muqueuse vaginale

10 SÉCHERESSE VAGINALE SYMPTÔMES ET CONSÉQUENCES Dyspareunies Douleurs lors des rapports sexuels Autres Brûlures Démangeaisons Irritation Sensation d inconfort Impact sur la vie sexuelle et la qualité de vie

11 CE QUI AMÈNE LES FEMMES À CONSULTER LA MOTIVATION AMOUREUSE est une raison de consultation beaucoup plus fréquente que l âge MAIS Certaines femmes vont attribuer leurs symptômes à la baisse de leur propre désir alors que c est souvent le phénomène physiologique qui entraîne la baisse du désir D autres femmes peuvent ne pas consulter pendant des mois et supporter des symptômes qu elles diront pourtant gênants puis venir consulter parce qu elles ont rencontré un partenaire

12 LES CONSÉQUENCES SUR LA QUALITÉ DE VIE LA PÉRIODE DE LA MÉNOPAUSE EST UNE PÉRIODE DÉLICATE POUR LES FEMMES Changements morphologiques Apparition des premiers signes de vieillissement cutanés Augmentation des troubles cardio-vasculaires [cholestérol - hypertension] Sécheresse vaginale Point de départ d un cercle vicieux qui va de l espacement des rapports sexuels à la perte de l estime de soi - va aggraver le dérèglement physiologique et engendrer de véritables détresses psychologiques

13 UN TRAITEMENT DE FOND INDISPENSABLE À L ÉQUILIBRE PSYCHOSOMATIQUE DES FEMMES LA PÉRIODE DE LA MÉNOPAUSE EST UNE PÉRIODE DÉLICATE POUR LES FEMMES Dès les premiers symptômes il est important de prescrire le traitement de fond Hydratant de référence = un gel à base de polycarbophile Rééquilibre progressif de l humidification de la cavité vaginale et restaurer sa trophicité Seul traitement de fond qui a fait la preuve de son efficacité sur l ensemble des symptômes puisque la co-prescription avec un THM systémique ou local ne peut et ne doit pas se faire

14 PROPOSITIONS DE SOLUTIONS POUR UNE BONNE SEXUALITÉ L éveil sensoriel du périnée est hautement souhaitable Le vagin est plus sensible aux pressions et aux contractions qu aux frottements c est ce qui permet d accéder aux sensations vaginales et de majorer l excitation sexuelle UN MUSCLE NE SE PERÇOIT QUE DANS LA DIFFÉRENCE «Contraction-relâchement» ou «serrer-desserrer» LES MUSCLES RELEVEURS SONT LES MUSCLES DE L EXCITATION VAGINALE Encore faut-il en être conscient puis s approprier cette perception sur le plan érotique

15 LE PLAISIR IL N Y A PAS DE DÉSIR SANS PLAISIR LE MEILLEUR ANTIDOULEUR C EST LE PLAISIR 2 SUPPORTS INDISSOCIABLES Contrôle de la tonicité musculaire Trophicité de la muqueuse vulvovaginale

16 PROPOSITIONS DE SOLUTIONS LA TROPHICITÉ VAGINALE EST DIFFÉRENTE DE LA LUBRIFICATION LE DÉSIR SEXUEL COÏTAL S APPREND PAR L APPROPRIATION D UN VAGIN ÉROGÈNE ON PEUT AVOIR UNE PERCEPTION DE L EXCITATION SEXUELLE MAIS NE PAS SE L ÊTRE APPROPRIÉE TONIFIER LE PÉRINÉE +++ Pour améliorer les sensations Pour s approprier son vagin Pour prévenir l IUE et les prolapsus

17 PROPOSITIONS DE SOLUTIONS INTÉRÊT DANS LA SEXUALITÉ Apprendre aux patientes à relâcher leur périnée pour faciliter la pénétration Diminuer le tonus musculaire pour permettre la diffusion de l excitation sexuelle EN CONCLUSION Consultation gynécologique = lieu privilégié Se servir de leurs symptômes et du testing pour rebondir sur leur sexualité La prise de conscience du périnée peut améliorer la vie des femmes sur le plan urinaire - anal et sexuel

18 ATROPHIE VAGINALE LA PERTE DE GLYCOGENE DANS LES CELLULES - qui contribue à l équilibre de la flore vaginale - associée à la réduction de la vascularisation et de l afflux sanguin dans l épithélium, sont des facteurs qui ajoutent aux altérations morphologiques des tissus des modifications physiologiques et fonctionnelles tels que Sécheresse et déshydratation Diminution des sécrétions vaginales Augmentation du ph vaginal au-delà de 5,0 Diminution des lactobacilles vaginaux et augmentation de la flore pathogène antagoniste Inflammation et sensation de brûlure Démangeaison et sensation locale de vasoconstriction Leucorrhée ou pertes vaginales anormales Sensibilité des parois vaginales au frottement et aux sollicitations mécaniques Disparition des plis vaginaux - due à la diminution du collagène dans les cellules

19 ATROPHIE VAGINALE PLUS DE 40% des femmes post ménopausées souffrent d atrophie vaginale qui affecte grandement les fonctions sexuelles et leur qualité de vie. SEULEMENT 25% d entre elles demandent de l aide. Source: Bachman GA, et al. Am Fam Physician 2000;61: Cardozo L, et al. Obstet Gynecol 1998;92:722 7

20 TRANSFORMATION PAR LASER C02 DE LA MUQUEUSE VAGINALE ACIDE HYALURONIQUE GLYCOGÈNE FIBROBLASTES FIBROCYTES H20 MOLÉCULES TROPOCOLLAGÈNE PROTÉOGLYCANES

21 ATROPHIE VAGINALE LE DÉCLIN DES OESTROGÈNES ASSOCIÉES À LA MÉNOPAUSE SONT INTRINSÈQUEMENT LIÉS À LA Diminution du flux sanguin et des sécrétions vaginales - sécheresse Modifications morphologiques de l épithelium et des muqueuses vaginales et urinaires Baisse du lactobacille vaginal et augmentation du ph vaginal

22 ATROPHIE VAGINALE RÉSULTATS PUBLIÉS LE 8 MARS 2014 MONTRENT UNE AMÉLIORATION DES SYMPTÔMES SUIVANTS Brûlures vaginales Démangeaisons vaginales Douleurs pendant les rapports sexuels 84% des femmes (42/50) sont satisfaites de la procédure

23 NOTRE EXPÉRIENCE APRÈS 2 ANS DE RECUL 84 femmes se plaignant de sécheresse vaginale Pour 33 patientes il s agissait de troubles post-ménopausiques et pour les 51 de troubles reliés au traitement d un cancer du sein

24 CRITÈRES D INCLUSION GROUPE 1 Troubles post-ménopausiques symptômes d AVV - sécheresse vaginale et/ou dyspareunie modérée à sévère - âge > 50 ans arrêt des règles depuis plus d un an - non-réponse ou réponse insuffisante au traitement par œstrogène topique GROUPE 2 Antécédent de cancer du sein opéré - quel que soit l âge de la patiente - dont l hormonothérapie est terminée depuis plus de 6 mois Symptômes d AVV - sécheresse vaginale et/ou dyspareunie modérée à sévère

25 CRITÈRES D EXCLUSION Traitement hormonal systémique ou topique datant de moins de 6 mois Utilisation d hydratants - de lubrifiants ou de tout autre topique local depuis moins de 30 jours Infections urinaires aiguës ou récidivantes Infections génitales - herpès ou candida Prolapsus génital au stade II / POP-Q system Reconstruction pelvienne Toute maladie sévère ou chronique pouvant interférer avec la poursuite de l étude Désordres psychiatriques gênant le recueil du consentement

26 PROTOCOLE D UTILISATION DU LASER L orifice vaginal est d abord traité puis la pièce à main est doucement introduite dans le canal vaginal avec une rotation. Toute la paroi vaginale est ainsi traitée en épargnant le col utérin Un cycle de traitement comprenait 3 à 4 séances espacées chacune de 4 semaines. Il était conseillé aux patientes d éviter les rapports sexuels pendant 3 jours après la séance en raison d une réaction inflammatoire de 48h

27 CRITÈRES D EFFICACITÉ Évaluations à T1 (état de base) - T2 ( à 4 sem.) - T3 (8 sem.) et T4 (12 sem.) 5 items du score VHIS (Vaginal Health IndexScore) Élasticité, Volume Sécrétions ph Intégrité épithéliale et hydratation Chacun de ces items est coté de 1 à 5 En dessous de 15 on considère qu il y a AVV

28 CRITÈRES D EFFICACITÉ 2 SUR L INTENSITÉ DES SYMPTÔMES SUIVANTS brûlures vaginales Prurit vaginal Sécheresse vaginale Dyspareunie Dysurie sur une échelle visuelle analogique De 0 ( absence de symptômes ) à 10 ( gène maximale )

29 CRITÈRES D EFFICACITÉ 3 ÉVALUATION À T4 SUR DES SCORES DE QUALITÉ DE VIE Satisfaction globale des patientes en répondant à la question suivante Compte tenu des variations de vos symptômes d AVV,en terme de bien-être et d amélioration de qualité de vie, mais aussi des éventuels effets secondaires ressentis comment coteriez-vous votre degré de satisfaction globale? sur une échelle de 5 ( très satisfaite, satisfaite, incertaine, non satisfaite,très insatisfaite ).

30 RÉSULTATS À T4 83 % (32+51) TRES SATISFAITES ET SATISFAITES LES DOULEURS ONT DIMINUE LA PROCEDURE A ETE FACILE A REALISER POUR LES MEDECINS AUCUN EFFET SECONDAIRE (INFECTION OU AGGRAVATION DES SYMP-TOMES) N A ETE RAP- PORTE

31 CONCLUSION Cette étude a montré que le traitement de l AVV post ménopausique par laser CO2 microablatif fractionné était faisable Efficace et sûre à court terme au suivi à 12 semaines Si des études sur de plus larges séries et avec plus de suivi à long terme le confirme, ce sera une option de plus sûre et efficace pour traiter les symptômes d AVV et contrecarrer le vieillissement uro-génital.

32 CONCEPT 3 L LACTOBACILLES Intensification per os - en parallèle - de la concentration ( PROLACTIK ) LASER MONALISA TOUCH Atrophie vulvovaginale LED anti-inflammatoire microcirculation antalgique

33 MERCI POUR VOTRE ATTENTION! MonaLisa Touch Day Paris 31 MARS 2017 Dr Sylvain Mimoun Gynécologue et Psychiatre Diplôme Universitaire de Gynécologie Psychosomatique Faculté de Médecine Lariboisière Saint-Louis - Paris 7