PROTOCOLE: TRAITEMENT de SUBSTITUTION D'UNE PHARMACODEPENDANCE AUX OPIACES EN AMBULATOIRE

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1 PROTOCOLE: TRAITEMENT de SUBSTITUTION D'UNE PHARMACODEPENDANCE AUX OPIACES EN AMBULATOIRE Objet : Mise en place d'un Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO) en Médecine de Ville Professionnels concernés : Médecins, pharmaciens, et infirmières libérales du Rézo Addictions 41 Documents utilisés pour l élaboration : Recommandations HAS : conférence de consensus 2001 «les TSO, indications», «les polytoxicomanies» 2008 Recommandations Afssaps; fiches de bon usage: méthadone et buprénorphine Référentiel d auto-évaluation des pratiques en médecine générale HAS : «consultation médicale chez un toxicomane» A) Objectifs de la substitution pour les dépendants aux opiacés: Réduction des risques (RDR) Stabilisation psychosociale Accès aux soins Arrêt des produits illicites dérivés des opiacés B) Indications du traitement de substitution aux opiacés en ambulatoire : a) Critères DSMIV de dépendance aux opiacés, soit durée d'un an des symptômes. Pour les sujets n'ayant pas les critères DSMIV privilégier le sevrage en anticipant la reprise possible et les messages de réduction des risques. b) Dépendance physique aux opiacés dont les signes cliniques sont : Les signes de manque à l arrêt: mydriase, douleurs musculaires, douleurs abdominales... Le besoin irrépressible de reprendre des opiacés (craving)

2 C) Evaluation: a) Consommation déclarée Co-consommations: alcool, benzodiazépines, cannabis, tabac, cocaïne, amphétamine,... Bilan sanguin: sérologies VHB, VHC, VIH Bilan urinaire: opiacés, benzodiazépines, cocaïne, méthadone, amphétamines, dépistage uniquement (pas de dosage quantitatif). b) Evaluation de la situation médico-psycho-sociale et des critères de gravité de la dépendance avec le test de ASI (en annexe). Les champs : Médical : répercussions Social : répercussions Psychologique : répercussions Judiciaire : répercussions Savoir pour le thérapeute que le TT sera long, parfois chaotique... c) Auto-observation par le patient : repérage des rituels, des craving et des symptômes de manque Où, quand, comment, nombre de prises une journée de travail et une journée de repos. Prise en compte de la dépendance comportementale (les rituels), de la dépendance psychologique (renforcement négatif sur un phénomène de tension, renforcement positif convivialité ) ou physique (symptômes de manque). d) Evaluation de la motivation La balance des avantages et des inconvénients à l arrêt : quelles sont les motivations du sujet à court, moyen et long terme sur sa santé physique, l entourage, le versant économique? Noter les moteurs à l arrêt des opiacés mais aussi les résistances à l'arrêt ou les bénéfices ressentis à leurs prises. Une façon simple : demander au sujet d évaluer sur une échelle de 1 à 10 sa motivation à l arrêt, de même pour ses chances estimées de réussite. e) Situation à prendre en compte : La propre expérience du sujet, souvent les traitements de substitution ont été essayés par l'usager au marché noir ou comme dépannage. Anticiper la gestion du temps en dehors des activités d'avoir, de rechercher ou de consommer les produits psychotropes.

3 Recherche de conduites addictives associées ou ATCD : avec psychotropes : alcool, cannabis, pharmacodépendance ou trouble du comportement alimentaire : quelle est la priorité du sujet, prévenir le sujet d une possibilité de répercussions sur ces conduites ou de reprises dont il doit être vigilant. Recherche d une co-morbidité psychiatrique sous-jacente : ATCD de suivi psy, IMV ou TS, traumatologie, délinquance avant les consommations... Le panel thérapeutique est discuté avec le sujet : pourquoi tel traitement, observance, les signes de sous dosage ou surdosage. Risque de potentialité de prise d'autres SPA (Substances Psychoactives) avec les TSO. La date de mise sous traitement de substitution aux opiacés est définie avec la personne (même pour le lendemain), après test urinaire de dépistage: opiacés, méthadone, cocaïne, amphétamines et benzodiazépines. D) Modalité d'institution du traitement en ambulatoire Pas en urgence! Sauf: connaissance de la personne déjà dépendante du traitement avec accord du prescripteur habituel ou contact du pharmacien délivrant le traitement ou un comprimé peut être prescrit pour une journée.. I) l entretien ou la consultation : La recherche des conséquences de l addiction aux opiacés en valorisant les gains de l arrêt Evoquer la substitution dans le contexte environnemental du sujet : intérêt/médicament licite/produit illicite ou détourné, une prise par jour/multiples prises...même dans le cadre de la réduction des risques, parler des reprises possibles ou des rechutes surtout chez les sujets jeunes. Poids, examen clinique complet à la recherche de complications souvent dues aux modes de consommations (shoot, sniff...) Test urinaire Test : ASI (critères de gravité de la dépendance) Bilan biologique à faire en même temps que le dosage urinaire. La consultation médicale L éducation thérapeutique du patient Connaissance des signes de manque Connaissance de l effet des médicaments Nécessité d une alliance thérapeutique Examen clinique complet dont anticiper les risques de douleurs (dentaires) Remplir le questionnaire ASI (pour les puristes)

4 II) La prescription médicale Examens biologiques de départ NFS Plaquettes TP Glycémie Natrémie Kaliémie Créatinine Bilan Hépatique Gamma GT CDT, sérologie VHC, VHB (AC HBs, ACHBc, AG HBs) Avec l accord du patient VIH Dosage urinaire : dépistage opiacés, méthadone, cocaïne, amphétamines, benzodiazépines, cannabis III) la prescription ou délivrance de conseils Médicaments de substitution en médecine de ville de première intention La buprénorphine haut dosage: Subutex ou BHD génériques: Seul traitement accessible en médecine de ville dans une mise sous traitement, la méthadone peut être prescrite en relais d'un centre spécialisée ou d'un hôpital: le patient devra être porteur d'une ordonnance relais nommant le médecin généraliste. Comprimés sublinguaux à 0.4 mg, 2mg, 8mg (SUBUTEX) 1mg, 4mg,6mg (générique). A laisser fondre durant plusieurs minutes sous la langue, goût amer. Agoniste, antagoniste opioïde, dose maximale de 16mg. (Avec accord médecin CPAM 24mg). Débuter un traitement sauf si le patient : S alcoolise +++ Consomme des benzodiazépines Si test urinaire positif aux benzodiazépines : CSST Hôpital, service spécialisé Seule la posologie de 2mg (voir 4mg) est utilisable pour l'introduction du traitement Augmentation des doses progressives sur quelques jours: Exemple: 2mg en une prise le matin (sublinguale) si symptomatologie de manque reprendre 2mg après-midi réévaluation/pharmacien, le lendemain prise unique des doses de la veille...jusqu'à arrêt des symptômes de manque et diminution de l'appétence. Surveillance clinique du traitement avec l'aide du pharmacien: Les signes de sous dosage : mydriase, persistance d une appétence aux opiacés, irritabilité, anxiété, humeur dysphorique ou dépressive, difficultés de concentration, fébrilité, augmentation du rythme cardiaque, symptômes de manque (cf tableau). Les signes de surdosage : myosis, diminution de la respiration, du rythme cardiaque Durée du traitement plusieurs mois voir années

5 Contre indications: - absence de dépendance aux opiacés ou apparentés présence de benzodiazépines dans les urines insuffisance respiratoire insuffisance hépatique enfants< 15 ans hypersensibilité à la buprénorphine traitement en cours opiacés ou apparentés: analgésique de palier III, antitussifs. Délivrance fractionnée par le pharmacien tous les jours, tous les 2jrs...tous les 7 jours sauf annotation Durée du TT max 28jours, délivrer toutes les semaines si pas d'indication supplémentaire sur l'ordonnance. Quand adresser aux spécialistes: En général s'il y a risque de précarité en terme d'instabilité psycho-sociale ou si conséquences médicales, sociales, psychiques ou judiciaires éminentes ou mineur. Adressage au centre spécialisé: CSST, consultation spécialisée libérale, hospitalière d'addictologie: mésusage du TSO: sniff, injections, co-dépendance (alcool et/ou benzodiazépines) désinsertion sociale. Adressage aux psychiatres: co-morbidité psychiatrique suspectée. Les médicaments, primo-prescription médicale spécialisée ou hospitalière stricte : La méthadone en sirop et en gélule: Aucune primoprescription en médecine de ville Si vous êtes pris «à la gorge» une validation par un médecin spécialisé de votre primoprescription peut être organisée dans le réseau. Contre-indications strictes : les mêmes que pour la buprénorphine hypersensibilité connue à la méthadone les ATCD de prises compulsives (nécessitent un CSST pour l'accompagnement) Primo- prescription de méthadone lieu ressources sur le département: Vendôme: Hospitalier: Dr AMIR : Blois: Associatif: Médecins du CSAPA : ou hospitalier : Dr BRIEUDE : Romorantin: Hospitalier: Dr CHAHINE :

6 Possibilité en médecine de ville de renouveler le traitement par méthadone: Le patient vous remet son ordonnance relais, le pharmacien en garde trace. L'ordonnance relais du patient doit comporter: la dose de méthadone prise dans la journée et les modalités d'absorption ainsi que votre nom et celui du pharmacien responsable de la délivrance. Le traitement peut être changer par le MG et le patient doit s'engager moralement à retourner à la consultation d'initialisation si le MG est en difficulté pour le suivi; il est obligatoirement revu tous les 6 mois par le CSST ou à la consultation hospitalière spécialisée pour une prescription de gélule de méthadone. Si urgence: le patient arrivant à l'improviste, énervé demandeur...de méthadone parce qu'il connaît «le produit» ou qu'un de ses amis en a en médecine de ville!!!! Sachez que la primoprescription de méthadone par un médecin généraliste est un délit : pas d'autorisation et le produit est un stupéfiant. Si vous êtes habitué à ses patients : dosage urinaire obligatoire avant l'institution de méthadone (dosage médicolégal: opiacés, méthadone, cocaïne, benzodiazépines) que la personne soit bien sous opiacés ou apparentés que la personne ne consomme pas de benzodiazépines potentialisateur des détresses respiratoires Informez le patient : Sur la dangerosité du produit: dose léthale à 1mg/kg pour un novice Sur la potentialité avec d'autres opiacés ou dépresseur respiratoire: médicaments ou alcool Ne pas laisser à portée des enfants. Ne pas dépanner ou vendre= trafic. Au pire instituer un traitement par méthadone bas seuil de 30mg de dépannage sur un jour en pharmacie ou de délivrance tous les jours. Au mieux téléphoner au coordinateur médical du rézo addictions 41 pour avis et conduite à tenir en intervision :

7 Carnet de suivi des symptômes par le patient, plus les constances si visite médicale. Etat des pupilles (Myosis mydriase) Observance thérapeutique Tolérance du sevrage Coter de 0 (pas) à 5 (beaucoup), les signes cliniques Anxiété Irritabilité Larmoiement Sudation Frissons Douleurs lombaires et musculaires Appétit Douleurs abdominales, nausées... Diarrhées Commentaires