I Laffont, E Galano, F Coroian, J Pelissier, J Froger, HY Bonnin. Fédération Hospitalo-Universitaire de MPR Montpellier/Nîmes

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1 Fédération Hospitalo-Universitaire de MPR Montpellier/Nîmes

2 1 - Introduction 2 Evaluation 3 Dépistage des complications 4 Rééducation et réadaptation 5 Suivi 6 Perspectives

3 1 - Introduction 2 Evaluation 3 Dépistage des complications 4 Rééducation et réadaptation 5 Suivi 6 Perspectives

4 nouveaux cas/an /an USA prévalence: 200 à 300/ habitants 3ème cause de mortalité /an 1ère cause de handicap /an 2 ème cause de démence

5 80% ischémiques/ 20% hémorragiques 50% > 75 ans Mortalité initiale: 25 à 40% à 1 an Récidive à 5 ans 20 à 30%

6 Phase initiale: Constitution des lésions - Rôle des UNV -Enjeu vital Thrombolyse: 1 handicap évité pour 7 patients traités Thrombolyse: 1 décès évité pour 6 patients traités 2003

7 Phase secondaire: Récupération - Rôle des Unités de MPR - Enjeu fonctionnel Prise en charge précoce Prise en charge spécialisée

8 Bilan des déficiences limitations d activités restrictions de participation Dépistage des complications Mise en oeuvre de la rééducation et de la réadaptation

9 1 - Introduction 2 Evaluation 3 Dépistage des complications 4 Rééducation et réadaptation 5 Suivi 6 Perspectives

10 1 - Introduction 2 Evaluation

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12 Conscience Regard Champ visuel Paralysie faciale Motricité MSG/MSD/MID/MIG Ataxie Sensibilité Langage Dysarthrie Motricité distale Score/42

13 Motrices Sensitives et sensorielles Cognitives Viscérales

14 1 - Les déficiences motrices Altération de la commande volontaire - Diminution de force - Perte de la sélectivité du mouvement - Topographie lésionnelle

15 1 - Les déficiences motrices Altération de la commande volontaire - Diminution de force - Perte de la sélectivité du mouvement - Topographie lésionnelle Spasticité -Augmentation de la contraction musculaire réflexe à l étirement -Apparition secondaire

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17 1 - Les déficiences motrices Altération de la commande volontaire - Diminution de force - Perte de la sélectivité du mouvement - Topographie lésionnelle Spasticité -Augmentation de la contraction musculaire réflexe à l étirement -Apparition secondaire Résurgence de motricités archaïques (syncinésies) -Parasitent le mouvement volontaire

18 La récupération motrice Récupération syncinétique: schémas moteurs stéréotypés MI: extension du genou, varus équin du pied MS: abduction de l épaule, flexion du coude, pronation de l avant bras, flexion du poignet et des doigts Récupération analytique

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22 2 - Les déficiences sensorielles Déficience sensitive Hypo ou anesthésie à tous les modes Astéréognosie Hyperpathies Déficience sensorielle Hémianopsie Latérale Homonyme (20 à 30%) Beaucoup plus rares: surdités, anosmies.

23 3 - Déficiences neuro-psychologiques Souvent sous-évaluées à la phase initiale Elément majeur du pronostic fonctionnel 50% des patients

24 3 - Déficiences neuro-psychologiques Lésions hémisphériques gauches: Troubles phasiques +++ Troubles praxiques

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26 3 - Déficiences neuro-psychologiques Lésions hémisphériques droites: «Syndrome de l hémisphère droit» Anosognosie Anosodiaphorie Hémiasomatognosie Négligence motrice gauche Négligence visio-spatiale gauche Apraxie de l habillage

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28 3 - Déficiences neuro-psychologiques Troubles de l'humeur: Indépendants du côté de la lésion La dépression touche un tiers à la moitié des patients. Evoquer les troubles de l humeur d origine neurologique (atteintes frontales, du tronc.) Lésions bilatérales: Encéphalopathies vasculaires ou AVC multiples Syndrome frontal, troubles de l attention et de la mémoire.

29 4 - Déficiences viscérales Troubles vésico-sphinctériens: Incidence: 50% à J8, 10% à 1 mois Phase initiale: atonie du détrusor vessie rétentionniste SAD Phase tardive: Impériosités mictionnelles par instabilité vésicale (60% des cas) Valeur pronostique péjorative si durée >1 mois

30 4 - Déficiences viscérales Troubles de la déglutition: La majorité des AVC à la phase initiale AVC du tronc +++ Nécessitent une SNG et une reprise prudente de l alimentation Valeur pronostique si persistants Enjeu médical essentiel: Fausses routes pneumopathies

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32 Limitations d activités Actes élémentaires de la vie quotidienne: Toilette, habillage, alimentation. Déplacements: Marche; transferts, escaliers Communication, résolution de problèmes (gestion du quotidien) et interactions sociales

33 Incapacités: comment les mesurer? Echelles fonctionnelles globales: MIF Barthel

34 Incapacités: comment les mesurer? Echelles fonctionnelles globales: MIF Barthel Mesure des capacités de préhension Box and Block test Test des 9 chevilles

35 Incapacités: comment les mesurer? Echelles fonctionnelles globales: MIF Barthel Mesure des capacités de préhension Box and Block test Test des 9 chevilles Mesure des capacités de marche Vitesse de marche Test des 6 minutes

36 50 à 75% de séquelles Récupération maximale dans les trois premiers mois mais amélioration encore possible au-delà

37 Pronostic fonctionnel: la marche Autonomie de marche à J120 15% 5% 80% 40% ont un fauteuil roulant à 3 mois

38 Pronostic fonctionnel: la préhension Préhension efficace à J120 10% 90%

39 Critères pronostiques Facteurs généraux: Co-morbidités L âge n est pas un facteur péjoratif Sévérité de l atteinte initiale Lésions étendues Déficit massif (NIHSS>16) Coma initial prolongé Troubles de la déglutition et troubles VS persistants Examen clinique premières semaines Equilibre du tronc Ouverture des doigts

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41 Devenir? Retour à domicile 80% ou Institutionalisation Reprise du travail? Chiffre mal connu Reprise de la conduite automobile Chiffre mal connu

42 1 - Introduction 2 Evaluation 3 Dépistage des complications 4 Rééducation et réadaptation 5 Suivi 6 Perspectives

43 1 Le syndrome épaule-main Survenue < 1 mois: Algodystrophie Favorisée puis entretenue par la subluxation de l épaule et les microtraumatismes répétés Compliquée de capsulite ruptures tendineuses étirements plexiques 35% des patients en rééducation initiale

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45 Evolution en deux phases Phase chaude Phase froide Les examens complémentaires sont inutiles Raideurs secondaires

46 2 Les complications de décubitus Précoces, non spécifiques : - thrombophlébite du membre inférieur (un hémiplégique sur deux). - escarres : sites habituels (sacrum, talons...) -encombrement - déconditionnement cardiorespiratoire à l effort

47 3 Les complications neuroorthopédiques Rétractions musculo-tendineuses Favorisées par les troubles du tonus et l alitement Parfois difficiles à prévenir par les simples mesures rééducatives ( interventions médicales) Elles mêmes génératrices d autres complications

48 Membre inférieur Varus équin de la cheville et du pied: Hypertonie spastique +/- rétraction du triceps sural, du tibial postérieur et des long fléchisseurs des orteils Déficit de la loge antéro-externe Majore le récurvatum du genou Altère le schéma de marche Rend le chaussage difficile

49 Membre supérieur Flessum du coude, pronation de l avant bras, flexion du poignet et des doigts retentissement fonctionnel, hygiénique ou douloureux

50 1 - Introduction 2 Evaluation 3 Dépistage des complications 4 Rééducation et réadaptation 5 Suivi 6 Perspectives

51 6. Mettre en œuvre les mesures réadaptatives 1. Prévenir les complications 5. Traiter la spasticité et les complications neuroorthopédiques 2. Favoriser la restauration sensorimotrice 4. Prescrire appareillages et aides techniques 3. Rééduquer les troubles neuro-psychologiques

52 6. Mettre en œuvre les mesures réadaptatives 5. Traiter la spasticité et les complications neuroorthopédiques 2. Favoriser la restauration sensorimotrice 4. Prescrire appareillages et aides techniques 3. Rééduquer les troubles neuro-psychologiques

53 Les troubles de la déglutition - SNG - Après évaluation clinique, rééducation spécifique avant reprise alimentation normale - Evolution favorable si AVC sylvien/ pronostic plus réservé si antécédent neuro ou AVC du tronc - Gastro ou jéjunostomie si troubles persistants. Danger

54 Les troubles vésico-sphinctériens - SAD éventuellement - Reprise des mictions - Bilan paraclinique rare

55 Les complications de décubitus Verticalisation et lever précoces Danger

56 Le syndrome épaule main - Maintenir la coaptation glénohumérale équipe de rééducation ET équipe soignante ++++

57 Prises en charge spécifiques: Neurolyse anse des pectoraux, injections de toxine botulique Stimulation électrique fonctionnelle

58 6. Mettre en œuvre les mesures réadaptatives 1. Prévenir les complications 5. Traiter la spasticité et les complications neuroorthopédiques 4. Prescrire appareillages et aides techniques 3. Rééduquer les troubles neuro-psychologiques

59 L efficacité de la rééducation est sous tendue par des phénomènes de plasticité cérébrale La récupération après cérébro-lésion 1. Restitution ad integrum de la zone ischémiée récupération rapide et quasi complète séquelles minimes ou nulles; 2. Persistance d une lésion cérébrale focale: mise en jeu de phénomènes de plasticité cérébrale -Néo-synaptogenèse - Processus de vicariance - Mise en route de circuits neuronaux existants mais quiescents

60 Favoriser la récupération motrice Acquérir le contrôle postural, la marche et la préhension ( kinésithérapie et ergothérapie). Nombreuses techniques disponibles Les techniques neuro-motrices de facilitation telles la Technique de Bobath restaurer la motricité la plus analytique et la plus sélective possible en inhibant les schémas moteurs archaïques, la spasticité, les réflexes de triple retrait. Le renforcement moteur Les techniques orientées vers la tâche. La rééducation instrumentale de l équilibre La thérapie contrainte La stimulation électrique fonctionnelle Les techniques en allégement du poids du corps

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64 6. Mettre en œuvre les mesures réadaptatives 1. Prévenir les complications 5. Traiter la spasticité et les complications neuroorthopédiques 2. Favoriser la restauration sensorimotrice 4. Prescrire appareillages et aides techniques

65 Objectifs:. récupérer la communication en cas d aphasie,. corriger la négligence visio-spatiale et/ou motrice Intervenants: Orthophonistes et Ergothérapeutes Mais également: équipe soignante, autres rééducateurs Pour le langage, la conscience du trouble et la récupération précoce de la compréhension (avant un mois) sont des éléments de pronostic. Du point de vue de l expression, la persistance au terme du 1 er mois d un mutisme avec stéréotypies est de mauvais pronostic. La rééducation doit être poursuivi jusqu à un an (rééducation ambulatoire) en cas d aphasie, les progrès sont négligeables au delà de 2 ans. Le syndrome de l hémisphère droit a un retentissement fonctionnel très important sur l autonomie du patient

66 6. Mettre en œuvre les mesures réadaptatives 1. Prévenir les complications 5. Traiter la spasticité et les complications neuroorthopédiques 2. Favoriser la restauration sensorimotrice 3. Rééduquer les troubles neuro-psychologiques

67 Orthèses de prévention Appareillage de marche

68 Fauteuil roulant

69 Aides techniques sophistiquées (LIS) -domotique - accès à l informatique

70 6. Mettre en œuvre les mesures réadaptatives 1. Prévenir les complications 2. Favoriser la restauration sensorimotrice 4. Prescrire appareillages et aides techniques 3. Rééduquer les troubles neuro-psychologiques

71 Prévention: mobilisations passives et postures La persistance de la spasticité va conduire à : - La prescription de médicaments antispastiques : Baclofen (Liorésal ). Posologie 10mg à 80 mg /jour. Risque de confusion chez le sujet âgé, et d abaissement du seuil épileptogène chez l épileptique. Dantrolène (Dantrium ). Posologie 50mg à 400 mg/jour Tizanidine (ATU) - Lors de spasticité localisée, gestes locaux efficaces in situ : neurolyse chimique à l alcool de nerf, injection intramusculaire de toxine botulique. L effet est transitoire 3 à 4 mois. - Exceptionnellement, indications de traitement intra-thécaux

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73 Quand les déformations orthopédiques sont installées: Solutions chirurgicales Gestes tendineux (ténotomies), osseux ou articulaires (arthrodèses), neurochirurgicaux (neurotomies) Indications complexes nécessitant une prise en charge multi-disciplinaire

74 1. Prévenir les complications 5. Traiter la spasticité et les complications neuroorthopédiques 2. Favoriser la restauration sensorimotrice 4. Prescrire appareillages et aides techniques 3. Rééduquer les troubles neuro-psychologiques

75 Equipe médicale Assistantes sociales ++++ Entourage familial Rôle des MDPH 80% des hémiplégiques vasculaires retournent vivre à domicile Aménagements du domicile, mise en place d aides humaines Reprise de la conduite automobile Réinsertion professionnelle

76 1 - Introduction 2 Evaluation 3 Dépistage des complications 4 Rééducation et réadaptation 5 Suivi 6 Perspectives

77 Séjour en UNV: quelques jours Séjour en SSR: 6 à 8 semaines SSR spécialisé Ou SSR gériatrique Retour au domicile: >80% des patients Médecin traitant MPR Neurologue Autres spécialistes Rééducateurs - Kinésithérapeutes -Orthophonistes - +/- Ergothérapeutes -Infirmiers

78 1 - Introduction 2 Evaluation 3 Dépistage des complications 4 Rééducation et réadaptation 5 Suivi 6 Perspectives

79 Traitements médicamenteux favorisant la récupération Progrès de l imagerie permettant de mieux comprendre les phénomènes de plasticité cérébrale Et avancées dans le domaine de la neuro-imagerie interventionnelle Techniques innovantes de rééducation - orthèses robotisées - réalité virtuelle - rtms

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82 Traitements médicamenteux favorisant la récupération Progrès de l imagerie permettant de mieux comprendre les phénomènes de plasticité cérébrale Et avancées dans le domaine de la neuro-imagerie interventionnelle Techniques innovantes de rééducation - orthèses robotisées - réalité virtuelle - rtms Progrès dans les technologies de compensation - Appareillage - fauteuils roulants - communication

83 Hémiplégie vasculaire de l adulte Des progrès importants depuis 10 ans -en MPR - en neurologie - en imagerie médicale - en neuro-chirurgie -.. Des perspectives certaines