DOMMAGE CORPOREL CHEZ L'ENFANT

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1 DOMMAGE CORPOREL CHEZ L'ENFANT Introduction La conduite pratique de l'expertise du dommage corporel chez l'enfant Les problèmes posés par la traumatologie des membres chez l'enfant Les problèmes posés par les traumatismes crânio-encéphaliques de l'enfant L'examen pédo-psychiatrique chez l'enfant traumatisé La protection juridique de l'enfant traumatisé La réparation du dommage corporel de l'enfant INTRODUCTION L'extrême plasticité de l'enfant explique que la pathologie post-traumatique qui lui est spécifique soit souvent un plus dans la loi du "tout ou rien", tant son pouvoir de récupération est grand lorsque les lésions initiales n'ont pas été totalement destructrices. Par contre, les séquelles lourdes sont dramatiques chez l'enfant car elles oblitèrent trop souvent toute possibilité d'épanouissement et d'autonomie sociale, voire familiale. En plus de sa croissance physique, l'enfant passe par des phases très différentes et toutes importantes de maturité psychoaffective. Les mêmes traumatismes engendreront des séquelles différentes selon les périodes où ils surviendront. Enfin, notre système de réparation juridique n'est certainement pas très bien adapté au problème particulier de l'enfant. Les hommes de loi demandent parfois au médecin, trop et trop tôt... Le médecin expert ne doit pas se croire obligé de répondre à toutes les questions posées et doit avoir le courage de dire parfois que certaines questions sont parfaitement inadéquates. L'expertise d'un enfant est particulière pour plusieurs raisons : - Il s'agit d'un organisme en pleine croissance, à la fois staturo-pondérale, intellectuelle. - Les interlocuteurs obligatoires du médecin sont les parents. - L'enfant évolue en dehors de tout circuit juridique et ne revendique pas son dommage. Il est "innocent". Dans le cas de l'enfant, le médecin expert rencontre des difficultés pour fixer la date de consolidation, l'incapacité temporaire totale personnelle et/ou scolaire, mais également sur l'étude sur l'atteinte aux activités de scolarisation ou de formation. Enfin, les préjudices scolaire, juvénile, d'agrément et la perte de chance relèvent d'une démarche purement juridique et non médicale, qui, elle, doit décrire les différentes conséquences des séquelles. 1 sur 13 1/06/06 16:20

2 LA CONDUITE PRATIQUE DE L'EXPERTISE DU DOMMAGE CORPOREL CHEZ L'ENFANT PRINCIPES ET RÈGLES Plus que chez l'adulte, les lésions crânio-cérébrales sont un facteur de gravité indiscutable car elles surviennent sur un cerveau en pleine maturation et sur un sujet en plein apprentissage. De même, il faudra bien appréhender la période d'âge dans laquelle survient l'accident en distinguant principalement la station assise autonome lorsque le nourrisson tient assis sans aide, la station debout non autonome puis la marche sans aide. Chez l'enfant plus grand, les entrées en phases scolaires différentes, comme l'entrée en maternelle, en C. P. puis en 6ème puis en seconde, seront notées. A partir de l'entrée de sixième, il faudra tenir compte de l'évolution de la puberté. Lorsqu'il existe une atteinte cérébrale, quelle soit minime ou importante, celle-ci laisse toujours une séquelle plus ou moins appréhendable par l'examen de l'expert. Quant aux lésions périphériques, on peut dire que le handicap réel de l'enfant est toujours moins important que ne le laisserait supposer le déficit, surtout lorsque la fonction cérébrale est intacte puisque l'enfant a des capacités d'adaptation étonnantes à un déficit, même grave. Au niveau de l'examen clinique, le dialogue s'établit en général avec les parents. Il faudra éviter de minimiser un déficit qui provoque, en général, une réaction de défense de la part des parents. Néanmoins, ceux-ci restent plus aptes à juger l'intensité d'un déficit ou d'un signe subjectif, d'autant que l'enfant est plus jeune. En résumé, lors de l'expertise, quelques éléments importants seront à noter d'emblée : l les lésions crânio-cérébrales existantes, ou non, l la période chronologique dans laquelle l'enfant se trouve, l sa situation dans l'évolution pubertaire lorsque l'enfant a plus de 10 ans, l la qualité de son environnement socio-familial, l la nature même de l'accident et les diverses responsabilités en cause, en sachant que l'abord des parents est différent s'ils sont responsables, ou non, de l'accident, Enfin, lorsqu'il y a lésion crânio-cérébrale, l'expert devra demander, dans le cadre de l'expertise, un avis psychologique, voire pédo-psychiatrique. On examinera également le carnet de santé de l'enfant, les livrets scolaires en plus de tous les certificats, radios ou documents habituellement présentés à l'expert par les parents. CONDUITE DE L'EXPERTISE Il faut établir d'emblée un contact humain et chaleureux, aussi bien avec les parents qu'avec l'enfant. COMMÉMORATIFS Il faut laisser les parents parler et s'exprimer mais en orientant progressivement l'entretien vers les données utiles à l'expertise. L'enfant devra également s'exprimer, notamment sur les faits litigieux. En fait, les commémoratifs de l'accident et des soins qui l'ont suivi ne servent qu'à jalonner l'histoire clinique de l'enfant et de ses lésions. Encore plus que pour l'expertise d'un adulte, le recueil de ces commémoratifs doit être un élément de mise en confiance. 2 sur 13 1/06/06 16:20

3 QUELLES SONT LES QUESTIONS À POSER? Toute une série de questions précises doit être impérativement posée car faisant partie intégrante de l'évaluation du dommage et du handicap. - Est-ce un enfant unique? Et, sinon quelle est sa place dans la fratrie? - La grossesse s'est-elle déroulée sans problème? - Y-a-t-il eu des problèmes de réanimation néonatale dans les mois qui ont suivi? - Alimentation artificielle ou maternelle ou mixte? - Problèmes de santé durant les 6 premiers mois? - Age de la station assise autonome? De la marche autonome? - Age d'entrée en maternelle? au C.P.? Redoublement éventuel? Dans quelle classe évolue l'enfant actuellement? - Présente-t-il ou existe-t-il dans la famille des sujets ayant la pathologie suivante : asthme, eczéma, urticaire, allergies, migraines, psoriasis...? (L'ensemble de ces maladies psychosomatiques est un bon indicateur dans l'appréhension de l'environnement psychologique de l'enfant en rapport avec les séquelles) LES CONSTATATIONS CLINIQUES D'emblée, on différencie l'existence ou non d'un traumatisme crânio-cérébral. Dans les traumatismes crânio-cérébraux, l'expert devra effectuer un examen et une approche des séquelles, avec éventuellement le recours à un spécialiste, en demandant son avis à bon escient et au bon moment et en évitant de les multiplier. Dans les autres traumatismes périphériques, la technique d'examen ne change pas par rapport à l'adulte. On retiendra que l'enfant est plutôt souple et même hypotonique quand il s'agit de petites filles et d'adolescentes. Les caractéristiques des cicatrices seront minutieusement notées car elles peuvent changer d'aspect au cours de la croissance. Les mentions du livret scolaire seront notées afin d'évaluer un éventuel retentissement psycho-scolaire d'un accident sans traumatisme crânio-cérébral. Dans tous les cas, un bilan rapide du développement psychomoteur de l'enfant devra être pratiqué : - taille, poids, périmètre crânien, - étape de la puberté. Aux termes de cet examen, l'enfant devra être considéré, soit comme normal lorsque tous les paramètres, en particulier du développement, concordent avec les données statistiques des enfants normaux, ou alors il pose un problème quelconque inhérent à un état antérieur éventuel, ou bien un problème découlant de l'accident lui-même. En ce qui concerne l'état antérieur, il est naturellement aussi important à déterminer que chez l'adulte, d'autant que la croissance est un facteur supplémentaire pouvant interférer avec la constitution des séquelles. 3 sur 13 1/06/06 16:20

4 Les malformations osseuses ou articulaires voire digestives opérées peuvent en effet s'aggraver du fait de l'accident. Surtout, l'accident peut venir perturber, voire annuler, une adaptation qui se faisait dans de bonnes conditions après l'intervention chirurgicale. Les déficits intellectuels, quelles que soient leurs origines, peuvent également poser des problèmes à l'expert car l'accident peut venir perturber un état d'équilibre précaire. Le déficit intellectuel risque alors d'être aggravé, au moins provisoirement, voire définitivement. EXPRESSION DES RÉSULTATS DE L'EXPERTISE A l'issue de l'expertise ainsi menée, l'expert peut appréhender les différents points classiques de la mission qui lui a été confiée. L'INCAPACITÉ TEMPORAIRE Par rapport à celle de l'adulte, il n'y a pas de problème en ce qui concerne les hospitalisations et les immobilisations par appareil de contention. Par contre, il faudra bien déterminer les durées d'interruptions scolaires et surtout les périodes de l'année scolaire en rapport avec ces interruptions, car ceci est important pour la détermination d'un préjudice scolaire ou d'un préjudice de carrière. LA CONSOLIDATION Dans certains cas, elle ne pourra être fixée qu'après la fin de la croissance. Il est alors impératif que l'expert n'admette aucune dérogation, même s'il risque d'indisposer le juge ou le régleur. Néanmoins, la consolidation peut parfois être établie en formulant sans aucune ambiguïté une réserve jusqu'à la fin de la croissance. Ceci permet de faciliter, pour les traumatismes bénins, le règlement et le classement du dossier. Parfois, la consolidation devra se situer au-delà de la période de croissance pour être établie au début d'un cursus professionnel donné (inscriptions aux filières professionnelles en Faculté, entrées dans des grandes écoles, etc...). L'INCAPACITÉ PERMANENTE Cela ne pose pas de problème par rapport à l'adulte, d'autant que la consolidation n'intervient finalement qu'à l'âge adulte. Il faut néanmoins envisager le problème des prévisions relatives à l'évolution. En ce qui concerne les traumatismes crânio-cérébraux, l'expert devra émettre plutôt des réserves en aggravation alors que pour les autres traumatismes, ce sera plutôt des réserves en amélioration. Une grande prudence est de rigueur lorsqu'il s'agit des traumatismes au niveau des membres inférieurs avec possibilités d'asymétrie de croissance qui peuvent être non négligeables et nécessiter parfois des interventions correctrices. LE PRETIUM DOLORIS ET LE PRÉJUDICE ESTHÉTIQUE Le pretium doloris n'a de sens que dans la mesure où le sujet a conscience de son indemnisation, ce qui n'est en général pas le cas d'un enfant. L'expert devra raisonner comme pour un adulte et ce sera au juge ou à l'assureur d'en déterminer la forme de règlement. En ce qui concerne le préjudice esthétique, il faut admettre un réserve de principe jusqu'à la fin de la 4 sur 13 1/06/06 16:20

5 croissance, surtout pour les cicatrices du visage. LES AUTRES PRÉJUDICES Ils seront appréhendés de la même façon que pour un adulte. Un préjudice scolaire peut être à discuter s'il y a un redoublement envisagé. De même, un préjudice juvénile peut être évoqué en cas de soins ayant nécessité immobilisation et contention prolongées et invalidantes. EN CONCLUSION L'expertise du dommage corporel de l'enfant ne diffère pas fondamentalement de celle de l'adulte. Quelques aménagements cliniques sont cependant à prendre, en relation avec la croissance, notamment staturo-pondérale, psychomotrice et intellectuelle). Un traumatisme crânio-cérébral doit, au cours de son évolution, donner lieu à un ou plusieurs examens spécialisés (neurologues, psychologues ou pédo-psychiatres) dont l'expert déterminera judicieusement la date. La consolidation doit parfois être impérativement fixée à la fin de la croissance ou au-delà. Les prévisions en aggravation sont le fait des traumatismes crânio-cérébraux alors qu'elles sont plutôt en amélioration pour les traumatismes périphériques. LES PROBLÈMES POSÉS PAR LA TRAUMATOLOGIE DES MEMBRES CHEZ L'ENFANT L'expert ne devra jamais oublier, en matière de traumatologie, que l'enfant est un être en croissance. Si obtenir la consolidation d'une fracture chez l'enfant ne pose qu'exceptionnellement des difficultés, c'est paradoxalement avec la consolidation que tout peut arriver : cal vicieux, raccourcissement, désaxation, etc... FRACTURES DIAPHYSO-MÉTAPHYSAIRES Si le remodelage des cals vicieux angulaires est classique, et d'autant plus spectaculaire que l'enfant est jeune, il faut retenir que les cals vicieux rotationnels ne se corrigent jamais spontanément. Ils sont peu fréquents et souvent iatrogènes mais leur correction ne peut relever que d'une sanction chirurgicale à type de dérotation. Chez le grand enfant, à partir de la période pubertaire, on ne pourra espérer le remodelage d'un cal vicieux angulaire de plus de 10 à 15 maximum. L'hypercroissance réactionnelle ne constitue pas une complication mais un simple phénomène d'autant plus marqué que la fracture intervient chez un enfant jeune. Imprévisible dans son amplitude, elle ne dépasse que rarement 10 à 15 mm. Il faudra être vigilant, surtout chez l'enfant d'âge inférieur à 6 ou 7 ans. Si cette hypercroissance est équilibrée, symétrique, elle sera à l'origine en général d'une simple inégalité de longueur spontanément compensée. Par contre, lorsqu'elle est asymétrique, en particulier lors de l'atteinte unicorticale interne, que ce soit au niveau de l'extrémité inférieure du fémur ou de l'extrémité supérieure du tibia, alors que la consolidation est obtenue sans problème, il pourra apparaître dans les 18 mois à 2 ans suivant le traumatisme, une désaxation du membre inférieur pouvant nécessiter une ostéotomie de réaxation. Deux cas particuliers de fractures métaphysaires à individualiser : les fractures du col du radius et celles du col du fémur qui peuvent exposer au risque de nécrose. Un délai de 18 mois est alors nécessaire, à dater de l'accident, pour écarter ce risque, avec normalité du développement de l'épiphyse. En ce qui concerne le traitement des fractures diaphysaires ou métaphysaires, il est en très grande majorité orthopédique. 5 sur 13 1/06/06 16:20

6 Les indications chirurgicales apparaissent surtout chez le grand enfant, permettant de diminuer la durée d'hospitalisation et d'immobilisation plâtrée afin de réduire l'absentéisme scolaire (intérêt de l'embrochage élastique et stable). TRAUMATISMES DES CARTILAGES DE CROISSANCE Il s'agit bien évidemment des lésions les plus pernicieuses. Là encore, la consolidation ne pose habituellement pas de problème en 3 à 6 semaines mais le complications ne sont parfois visibles de façon certaine qu'après un délai de 6 à 12 mois. La complication principale est la constitution d'un pont d'épiphysiodèse qui peut être, soit central à l'origine d'une déformation épiphysaire mais surtout d'une inégalité de longueur des membres, soit périphérique et il en découlera une déviation axiale secondaire associée à une déformation épiphysaire. Les conséquences d'un tel traumatisme seront d'autant plus importantes qu'elles surviennent chez un jeune enfant. Chez l'adolescent, le traumatisme ne fera qu'avancer de quelques semaines ou de quelques mois la fusion du cartilage de croissance traumatisé par rapport à son homologue controlatéral et il est alors rare d'observer dans ces cas une inégalité de longueur préjudiciable. Il est clair que toute fracture d'un os long d'enfant ne pourra donc être considérée comme guérie sans séquelles avant un délai de 18 mois à 2 ans. En ce qui concerne le traitement des traumatismes des cartilages de croissance, il faut insister sur la précocité de la réduction en urgence et également sur la qualité de cette réduction qui doit être anatomique et stabilisée par un matériel peu traumatisant et surtout retiré le plus rapidement possible après la consolidation. En cas d'épiphysiodèse, le traitement curatif repose en la réalisation d'une désépiphysiodèse, soit en agissant directement sur les séquelles par allongement, plus ou moins ostéotomie de réaxation voire épiphysiodèse controlatérale. FRACTURES ÉPIPHYSAIRES Ces fractures associent les complications inhérentes à l'atteinte du cartilage de croissance à celles d'une lésion de la surface articulaire. On retiendra que la tolérance d'une incongruence articulaire est souvent très bonne chez l'enfant mais que le pronostic fonctionnel à terme pourra être remis en question plusieurs années, voire plusieurs dizaines d'années, après le traumatisme. On mentionnera ici le cas particulier des fractures ostéochondrales, en particulier au niveau du genou, passant volontiers inaperçues lors d'un traumatisme du genou. Ce n'est que tardivement que peut s'installer une symptomatologie de corps étrangers intra-articulaires au stade de séquelles. En ce qui concerne la récupération de ces fractures articulaires, il faut savoir que la raideur après immobilisation est souvent longue à récupérer. Il faudra plusieurs mois, voire un an, pour juger de l'existence d'une raideur séquellaire. LES PROBLÈMES POSÉS PAR LES TRAUMATISMES CRÂNIO-ENCÉPHALIQUES DE L'ENFANT Une agression sévère sur un cerveau en développement va souvent marquer un arrêt dans l'évolution psycho-affective et compromettre le potentiel des acquisitions ultérieures de l'enfant. Par ailleurs, le petit enfant a une grande capacité à reporter sur l'hémisphère mineur ses fonctions de langage, 6 sur 13 1/06/06 16:20

7 entraînant un certain optimisme dans le pronostic à long terme des lésions encéphaliques graves. Ceci ne saurait faire sous-estimer néanmoins l'importance du préjudice. PARTICULARITÉS PHYSIO-PATHOLOGIQUES À L'ENFANT Au niveau des lésions de la voûte crânienne, on retiendra la notion d'élasticité du crâne chez le petit enfant, d'où fréquence moins grande des fractures, voire des embarrures. Par contre, les lésions encéphaliques, compte tenu de cette élasticité, sont souvent graves car il y a transmission facile des forces de pression qui vont s'exercer pratiquement directement sur l'encéphale. A la limite, l'absence de fracture ne constitue pas un critère pour infirmer l'existence d'un traumatisme crânien. Quant à l'oedème cérébral, il paraît plus fréquent et surtout plus important que chez l'adulte mais il est souvent atténué dans ses conséquences par l'adaptabilité toujours en rapport avec l'élasticité de la boîte crânienne. On retiendra enfin la fragilité extrême du nourrisson, rendant compte de la réputation défavorable de ces traumatismes avant l'âge de 2 ans. Au stade préscolaire (1 à 5 ans), les traumatismes crânio-encéphaliques ont une réputation de relative bénignité par rapport à l'adulte. En effet, la mortalité est nettement plus faible mais les séquelles sont plus sournoises car atteignant un cerveau encore immature. ÉLÉMENTS CLINIQUES PROBLÈMES SPÉCIFIQUES DU NOURRISSON Le traumatisme crânien occasionne fréquemment des crises convulsives, voire un état de mal convulsif à l'origine de séquelles gravissimes. L'hématome extra-dural peut exister en dehors de toute fracture de la voûte. C'est alors le tableau de spoliation sanguine qui domine le tableau clinique avec anémie aiguë. Le pronostic est le même que chez l'adulte avec l'importance de la précocité du traitement, tout retard étant susceptible d'entraîner des séquelles majeures, voire le décès. Une surdité simple, voire un déficit sensoriel léger, difficilement détectable chez le nourrisson pourront occasionner ultérieurement des difficultés, voire un retard de développement psychomoteur. L'hématome sous-dural chronique peut être à l'origine d'une macrocrânie, acquise et dysharmonieuse. De même, peut survenir de façon non exceptionnelle une hydrocéphalie et possibilité d'épilepsie tardive avec retard psychomoteur secondaire. Dans la genèse de ce retard, pourront être incriminés l'hématome proprement dit mais les lésions encéphaliques contemporaines du traumatisme. EN CE QUI CONCERNE L'ENFANT EN PÉRIODE PRÉSCOLAIRE Deux complications sont communes : les vomissements et les convulsions. Les vomissements pourront être à l'origine d'accidents d'inhalation. En ce qui concerne la survenue d'une comitialité post-traumatique, celle-ci paraît plus fréquente que chez l'adulte et peut survenir jusqu'à 5 ans après l'accident initial. Les brèches ostéo-méningées sont rares au niveau de la base du crâne, compte tenu d'une élasticité relative et de l'absence de pneumatisation des sinus frontaux. Néanmoins, il a été décrit des méningites récurrentes chez un enfant ex-traumatisé qui devront faire rechercher systématiquement 7 sur 13 1/06/06 16:20

8 une brèche ostéo-méningée. Quant à l'hydrocéphalie post-traumatique, elle paraît plus fréquente que chez l'adulte. EN CE QUI CONCERNE L'ENFANT D'ÂGE SCOLAIRE ET JUSQU'À 15 ANS On notera la plus grande fréquence des accidents de la voie publique d'où une augmentation du nombre de polytraumatismes. PRINCIPAUX ÉTATS POST-TRAUMATIQUES LES TRAUMATISMES AVEC OU SANS PERTE DE CONNAISSANCE INITIALE Ici, le pronostic est, en général, aussi bénin que chez l'adulte. Il y a néanmoins toujours possibilité d'embarrure avec ou sans correction chirurgicale et développement d'un hématome extra-dural. LES TRAUMATISMES CRÂNIENS GRAVES Ils s'accompagnent initialement de troubles de la vigilance avec un score de Glasgow inférieur ou égal à 8. Si le coma est rapidement résolutif, en moins de 10 jours, le pronostic est en général bon. Si le coma dure de 10 à 30 jours, le pronostic reste encore favorable. Au-delà de 1 mois, le pronostic est émaillé de séquelles sévères. LES LÉSIONS NEUROLOGIQUES SÉQUELLAIRES Les troubles moteurs sont relativement fréquents et aisément détectables cliniquement. Ils peuvent n'apparaître néanmoins que sous la forme d'une spasticité. Les syndromes cérébelleux constituent un handicap lourd, d'évolution incertaine. Néanmoins, en cas de régression incomplète, l'enfant s'adapte mieux que l'adolescent ou l'adulte. Les mouvements anormaux, en particulier les tremblements d'attitude, peuvent être d'apparition retardée (c'est-à-dire 2 à 6 mois après l'accident) et constituent un handicap majeur. Les troubles sensitifs, de détection plus ou moins aisée, ont une fréquence faible. L'atteinte des fonctions supérieures est la plus fréquente. Elle demande une analyse précise à l'appui d'épreuves spécifiques d'autant qu'il existe des difficultés de réinsertion familiale et/ou scolaire. Les troubles les plus fréquents de ces fonctions supérieures vont associer des apraxo-agnosies idéatoires ou idéo-motrices. En particulier, les agnosies visuelles digitales sont extrêmement fréquentes. La détérioration du langage est fréquemment retrouvée avec langage pauvre, stéréotypé et difficultés mixtes d'expression et de compréhension. Les troubles de la mémoire sont à la source de difficultés scolaires. Les troubles du caractère sont souvent rattachés au traumatisme psychologique subi par l'enfant et se traduisent par un syndrome 8 sur 13 1/06/06 16:20

9 frontal avec desinhibition, agressivité et agitation. Les troubles hypophysaires sont fréquents, en particulier l'obésité et les troubles du sommeil. L'ensemble des activités de l'enfant est souvent marqué par une lenteur d'exécution et par une fatigabilité, l'une et l'autre compromettant les chances de succès scolaire. Très souvent, le tableau est encore aggravé par des troubles sphinctériens à type de pollakiurie. Par ailleurs, la nécessité d'interventions chirurgicales secondaires tardives sur des ostéomes après coma prolongé accentue encore les difficultés d'intégration. En ce qui concerne l'épilepsie post-traumatique, elle reste une menace sur l'avenir de l'enfant et peut survenir de façon tardive (c'est-à-dire 4 à 5 ans après le traumatisme). Certains facteurs peuvent favoriser sa survenue tels un coma initial prolongé, l'existence d'une fracture de la voûte crânienne, des anomalies tomodensitométriques initiales, l'existence d'une embarrure ou plus encore d'une plaie crânio-cérébrale. La fréquence de survenue varie de 10 à 15 %. Enfin, l'hydrocéphalie post-traumatique paraît de survenue d'autant plus fréquente que l'âge est plus faible lors de l'accident. EN CONCLUSION Les traumatismes crâniens graves de l'enfant peuvent entraîner des séquelles parfois mineures n'entraînant pas de difficulté au niveau de la progression, en particulier scolaire. Trop souvent, elles entraînent une stagnation, voire une régression de l'enfant, sans possibilité de scolarisation. La gravité des séquelles n'explique pas toujours à elle seule cette non-scolarisation d'autant que la réinsertion en milieu familial est difficile. Sur le plan pratique, il ne paraît pas honnête d'envisager une consolidation avant un minimum de 3 ans pour les enfants les plus grands (c'est-à-dire de 13 à 15 ans). Pour les autres, plus jeunes, il serait souhaitable qu'elle n'ait lieu que vers l'âge de 15 ans, avec réévaluation ultérieure tous les 10 ans car si l'adulte traumatisé crânien grave va pouvoir vivre sur son acquis antérieur, l'enfant, quant à lui, n'a qu'un non-acquis à sa disposition. L'EXAMEN PÉDO-PSYCHIATRIQUE CHEZ L'ENFANT TRAUMATISÉ CONDUITE DE L'EXAMEN Pour établir un diagnostic, cet examen nécessairement long doit permettre de discuter, s'entretenir et bavarder avec le sujet, même lorsqu'il s'agit d'un enfant, en l'interrogeant et l'écoutant. La présence inévitable d'un adulte peut poser quelques difficultés en empêchant l'enfant de s'exprimer afin d'apprécier la cohérence des propos tenus. Cette patiente étude sémiologique va permettre d'exercer un regard critique entre les symptômes allégués et la réalité de la souffrance et/ou de la détérioration. En ce qui concerne l'examen proprement dit, toujours basé sur l'observation et l'interrogatoire, la simple présentation et l'expression spontanée donnent déjà beaucoup de renseignements. On analysera le langage, son articulé, le ton, le débit, la forme, le contenu. Les antécédents du sujet seront abordés, à la fois sur le plan du développement psychomoteur mais également sur le plan scolaire, éducatif et familial. Il faudra approcher les conduites sociales de l'enfant (capacité à réaliser des échanges, des activités de loisirs, les centres d'intérêt de l'enfant), ses capacités d'adaptation et sa stabilité. L'expert devra se renseigner sur l'état des conduites individuelles, c'est-à-dire la qualité du sommeil, de l'alimentation. Il devra également apprécier le contact de la relation établie avec le sujet : celui-ci pourra être de comportement normal, confiant, coopérant mais parfois on pourra noter une réticence, voire une opposition franche. L'expert appréciera en outre sur le plan psychiatrique l'orientation dans le temps et dans l'espace, la mémoire d'évocation et de fixation, l'attention spontanée et volontaire. Il 9 sur 13 1/06/06 16:20

10 fixera le niveau intellectuel en s'intéressant aux capacités de jugement, aux capacités d'abstraction, aux troubles du cours de la pensée et du raisonnement en fonction de l'âge de l'enfant. L'humeur sera appréciée par le contenu affectif du discours, le contrôle émotionnel et l'élan vital. Aux termes de cet examen, un diagnostic précis peut, en général, être établi, avec ou sans l'aide de tests psychologiques complémentaires. IMPUTABILITÉ Pour répondre à cette question délicate et si importante puisque c'est elle qui motive, en général, l'expertise, il faut obéir aux règles habituelles, c'est-à-dire répondre aux questions suivantes : l Quel aurait été le devenir de l'enfant sans l'accident? l Quels auraient été les effets de l'accident sur un être potentiellement normal? l Quelle est l'intrication entre un état antérieur éventuel et les séquelles du traumatisme? L'analyse de l'état intellectuel antérieur prend donc une valeur fondamentale, basée sur une étude précise des capacités scolaires grâce à l'examen des cahiers et des carnets scolaires. L'expert s'entourera également de l'étude des relations affectives de l'enfant avec son milieu parental, de la façon dont est vécue l'agression du traumatisme, de la qualité des liens antérieurs et du réaménagement de ceux-ci. C'est grâce à l'ensemble de ces paramètres que l'expert pourra définir ce qui doit être pris en charge au titre de l'accident. CONSOLIDATION Ce terme n'a, dans ce chapitre, qu'une valeur relative pour des êtres en développement qui voient leur avenir amputé, réduit ou diminué. Il est en effet extrêmement difficile de déterminer à partir de quel moment des progrès ne sont plus possibles, alors que ce qui caractérise l'enfant c'est justement sa capacité de progression. Il n'y a donc sans doute aucune limite théorique d'âge mais la consolidation pourra être envisagée dans plusieurs circonstances : l Quand il y a échec en retour scolaire normal malgré une préparation de bonne qualité. l Quand il y a stagnation des acquis après plusieurs années d'effort. Avant de consolider trop tôt, il faudra rechercher toutes les possibilités de solutions d'adaptation pour l'enfant. EN CONCLUSION L'expert devra toujours établir un diagnostic précis, toujours basé sur une étude anamnestique rigoureuse qui est déterminante pour la question de l'imputabilité. Par ailleurs, l'expert doit se garder de ne pas consolider trop tôt. LA PROTECTION JURIDIQUE DE L'ENFANT TRAUMATISÉ La protection juridique de l'enfant est un impératif qui s'impose pour deux raisons essentielles, à savoir la vulnérabilité particulière de l'enfant et d'autre part les agressions diverses dont il est souvent victime de la part, aussi bien des tiers, que de ses propres parents. Au regard du droit actuel, la protection de l'enfant est assurée doublement par le Droit International et par le Droit Interne. En Droit International, la Déclaration des Droits de l'enfant, adoptée par l'assemblée générale des 10 sur 13 1/06/06 16:20

11 Nations Unies le 20 novembre 1959, proclame dans son principe 5 le droit pour tout enfant désavantagé de recevoir traitement, éducation et soins appropriés. On fera état également de la Convention relative aux Droits de l'enfant signée à New-York le 26 janvier 1990 et ratifiée par la France le 7 août Cette convention reconnaît en particulier aux enfants mentalement et physiquement handicapés le droit de mener une vie pleine et décente et à tout enfant le droit de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier de services médicaux et de rééducation. En Droit Interne, de nombreuses mesures protectrices ont été instaurées, aussi bien dans le domaine civil que dans le domaine du droit social. - MESURES PROTECTRICES RELEVANT DU DROIT CIVIL DROIT DES INCAPACITÉS La protection de la personne de l'enfant est assurée par les règles de l'autorité parentale ou par celles de la tutelle à la personne, les premières résultant de la loi n du 4 juin 1970 et les secondes de la loi n du 14 décembre Ces règles font notamment peser sur les pères et mères ou sur le tuteur une obligation de soins et d'éducation qui pourra donner lieu, en cas de défaillance de leur part, à des mesures judiciaires. PROTECTION DES BIENS DE L'ENFANT Elle est assurée par les règles gouvernant l'administration légale ou la tutelle aux biens telles qu'elles résultent de la loi du 14 décembre 1964 plusieurs fois modifiée. Ces règles sont notamment appelées à jouer pour certains actes ou actions en Justice que peut être appelé à intenter le représentant légal de l'enfant traumatisé ou handicapé. DROIT DE LA RESPONSABILITÉ Cette branche du Droit Civil protège l'enfant traumatisé et handicapé, qu'il s'agisse du dommage réparable ou du fait générateur. En ce qui concerne le dommage réparable, ce peut être celui dont peut se prévaloir l'enfant lui-même par l'intermédiaire de son représentant légal ; ce peut être aussi celui dont peuvent se prévaloir les parents eux-mêmes, la protection de l'enfant pouvant être qualifiée de directe dans le premier cas ou d'indirecte dans le second cas. En ce qui concerne la réparation du dommage, celle-ci soulève des difficultés particulières en ce qui concerne, à la fois l'évaluation du préjudice dans la mesure où les éléments d'appréciation (qu'ils soient d'ordre patrimonial ou extra-patrimonial) sont différents de ceux de l'adulte. Mais également, difficulté lors des modes d'indemnisation car ici se pose la question de savoir s'il vaut mieux accorder à la victime un capital ou une rente indexée, le second mode ayant sur le premier l'avantage d'éviter les aléas d'un éventuel placement et surtout les risques de dilapidation par les parents. En ce qui concerne la protection indirecte, c'est-à-dire la réparation du dommage subi par les parents, celle-ci protège indirectement l'enfant. En effet, les parents, sachant qu'ils pourront exiger du responsable une indemnisation couvrant les frais qu'ils auront engagé pour répondre aux besoins de l'enfant, ainsi qu'une compensation pour l'aide qu'ils auront pu lui apporter, n'hésiteront pas à mettre tout en oeuvre pour soigner ou éduquer leur enfant. Enfin, en ce qui concerne le fait générateur du dommage, il convient de faire état ici des dispositions extrêmement favorables qu'énonce en faveur de l'enfant de moins de 16 ans la loi Badinter de 1985, faisant de lui une victime dite "super-privilégiée". 11 sur 13 1/06/06 16:20

12 La victime est dite irréprochable dans la mesure où, hormis le cas où elle a volontairement recherché le dommage qu'elle a subi, sa faute ne pourra jamais lui être opposée, serait-elle même inexcusable et cause exclusive de l'accident. - MESURES PROTECTRICES RELEVANT DU DROIT SOCIAL Ces mesures relèvent, pour l'essentiel, de la Loi d'orientation du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées, parmi lesquelles figurent les enfants et les adolescents. Les dispositions de la loi sont doubles, à la fois relatives à l'obligation éducative et à l'allocation d'éducation spéciale. En ce qui concerne l'obligation éducative, les jeunes handicapés ont la même que tous les enfants, c'est-à-dire qu'elle va de 6 à 16 ans. Celle-ci est considérée comme satisfaite, quel que soit le mode de scolarisation. L'orientation de l'enfant vers le type d'établissement correspondant le mieux à la gravité de son handicap relève de la compétence de la Commission Départementale de l'éducation Spéciale. En ce qui concerne l'allocation d'éducation spéciale, à laquelle peuvent prétendre les parents de l'enfant handicapé, ainsi que son complément éventuel, celle-ci est une prestation familiale qui sera attribuée au vu de la décision de la Commission Départementale de l'éducation Spéciale, qui appréciera si l'état de l'enfant ou de l'adolescent justifie cette attribution. LA RÉPARATION DU DOMMAGE CORPOREL DE L'ENFANT L'expertise s'avère être l'organe essentiel de la réparation. Elle devra être claire, documentée, explicative, souvent pluridisciplinaire. Elle ne se bornera pas à proposer un taux d'incapacité ou une date de consolidation mais devra décrire les conséquences de l'insuffisance fonctionnelle sur la vie de l'enfant, aussi bien quotidienne, mais aussi en explorant sa capacité restante permettant ainsi de proposer une équitable réparation. Quels sont les chefs de préjudices susceptibles d'être réparés? Pour l'essentiel, ce sont ceux dont il est fait état dans la mission-type d'expertise qui est adressée au médecin expert, à savoir : L'INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE OU PARTIELLE DE TRAVAIL (I. T. T. OU I. T. P.) Alors que pour l'adulte on indemnise la perte de salaire, pour l'enfant cette incapacité résultera de l'impossibilité de se rendre en classe ou de suivre les cours. La réparation devra porter sur le préjudice, tout le préjudice et rien que le préjudice, par allocation de dommages et intérêts dont le montant est apprécié au jour de l'indemnisation. L'expert devra faire état, en général, de réserves sur l'évolution de l'état de la victime avec possibilité d'aggravation ou d'amélioration. LE PRÉJUDICE SCOLAIRE ET LE PRÉJUDICE D'ÉTABLIS-SEMENT Dans la plupart des cas, le préjudice scolaire est facile à déterminer, correspondant à la perte d'une ou de plusieurs années scolaires en raison de l'absentéisme ou d'un redoublement. En ce qui concerne le préjudice d'établissement, celui-ci résulte de l'impossibilité de créer un foyer. S'agissant d'un enfant, l'appréciation d'un tel préjudice est prématurée. La réparation ne pourra être effectuée que lorsque l'enfant sera devenu adolescent. LE TAUX D'I. P. P. EST PROPOSÉ PAR L'EXPERT AUX JURIDICTIONS DÉSIGNÉES, SELON LES BARÈMES CODIFIÉS L'expert n'hésitera pas à s'adjoindre un sapiteur de telle ou telle spécialité lorsque cela peut être utile 12 sur 13 1/06/06 16:20

13 afin de ne pas retarder par des demandes d'expertises complémentaires ou des contre-expertises, l'indemnisation définitive du préjudice. LES PRÉJUDICES STRICTEMENT PERSONNELS Ce sont le pretium doloris, le préjudice esthétique et le préjudice d'agrément. Conformément à sa mission d'expertise, l'expert quantifie les souffrances endurées et le préjudice esthétique selon l'échelle habituelle. En ce qui concerne la réparation de ces préjudices chez l'enfant, par rapport à l'indemnisation de l'adulte, elle est marquée par les aléas de l'évolution de son état ultérieur. Ainsi, comme pour la réparation des autres préjudices, l'indemnisation pourra être provisoire pour permettre ultérieurement d'allouer une indemnisation définitive qui sera la plus proche possible du préjudice réellement subi. 13 sur 13 1/06/06 16:20