Prise de position de la Société suisse d'ophtalmologie (SSO) sur l'utilisation de différents moyens d'examen par les opticiens

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1 Prise de position de la Société suisse d'ophtalmologie (SSO) sur l'utilisation de différents moyens d'examen par les opticiens La mise en évidence (Diagnostic) et le traitement (Thérapie) de maladies, blessures ou autres atteintes physiques et psychiques à la santé est réservé, d'une manière ou d'une autre, dans les différentes lois cantonales au personnel médical (médecins, dentistes, etc.). Ces professions demandent une formation particulière réglementée et sont soumises à l'obligation d'une autorisation spécifique. Même 51 les opticiens ne sont pas inscrits expressément dans tous les cantons sous «professions de la santé», ils ne sont en tout cas pas du personnel médical. Il existe des appareils d'examen, dans lesquels le sujet (patient, client) n'entre pas en contact avec celui-ci. Son intégrité corporelle immédiate reste intouchée. Ces appareils pourraient pratiquement être installés dans chaque grand magasin et servis par un personnel auxiliaire forme. Aussi longtemps que le résultat ne sera pas communiqué au probant, celui-ci ne connaîtra pas le diagnostic. La capacité de définir la normalité est ce qui permet d'exclure un état pathologique. Ces derniers temps, il y a eu une augmentation de ces examens par les opticiens sur leurs clients, c'est-à-dire: «Non-contact» tonométrie; Périmétrie (examen du champ visuel); Ophtalmoscopie et photographie du fond d'oeil; en plus: Adaptation (courbe d'adaptation à l'obscurité), Sensibilité aux contrastes (mesure de l'acuité visuelle sous contrastes réduits), Motilité (motilité du globe oculaire) et étude des Réactions pupillaires. Toutes les méthodes d'examen sus-nommées appartiennent à l'instrumentation diagnostique de l'ophtalmologue. Plus loin, il est précisé que toutes ces méthodes peuvent donner des réponses normales, bien qu'il y ait déjà des atteintes pathologiques chez le sujet. Ainsi, un client qui est soumis à l'une ou plusieurs de ces méthodes d'examen par un opticien comptera sur le fait que toute maladie oculaire présente a été mise en évidence. Selon toute vraisemblance, il ne se rendra pas par la suite chez l'ophtalmologue. Des maladies non dépistées peuvent ainsi atteindre un stade irréparable. Un opticien n'a pas l'obligation de mettre au courant chaque client qu'il n'a pas la compétence de poser un diagnostic, par conséquent pas non plus de confirmer un état normal en excluant un état pathologique. Ceci induit une fausse sécurité chez le profane. L'utilisation de tests crée le concept incorrect d'une qualification professionnelle plus élevée de l'opticien et donne l'impression erronée d'une compétence médicale (appropriation de compétences). Afin de garantir la protection de la santé dans un intérêt public: seuls les ophtalmologues sont autorisés à pratiquer ces examens ou alors les opticiens ont l'obligation d'informer en détail, qu'ils n'ont pas la compétence pour interpréter les résultats (ainsi la valeur d'un examen que le client paye lui-même devient nulle).

2 Tonométrie (mesure de la tension intra-oculaire) L'oeil possède une certaine pression intra-oculaire, comme par exemple, une balle. Non-contact tonométrie (NCT; mesure sans contact de la pression intra-oculaire) Le tonomètre non-contact (NCT) émet pendant quelques fractions de secondes un jet d'air exactement vers l'avant en direction de l'oeil et aplanit ainsi la cornée, qui est bombée sphériquement vers l'avant, jusqu'à un certain niveau. Le temps nécessaire pour obtenir cette aplanation correspond (avec quelques écarts) à la valeur de la pression intraoculaire. L'exactitude de la NCT dépend de différents facteurs: Au delà de la limite pour un glaucome, l'appareil donne des valeurs trop élevées; Dans la zone du glaucome à basse tension, les valeurs sont plutôt plus basses que réellement; Le rythme respiratoire et la fréquence du pouls peuvent influencer les résultats; Pour obtenir une moyenne utilisable, il faut prendre plusieurs mesures par œil. Tonométrie de contact L'appareil de référence est le tonomètre de Goldmann avec lequel la cornée anesthésiée (insensible) est aplanie par contact direct, déterminant ainsi la pression intra-oculaire. Ce tonomètre de Goldmann est utilisé par les ophtalmologues pour les contrôles diagnostiques et thérapeutiques. Le glaucome est une maladie du nerf optique dans la zone o- celui-ci quitte le globe oculaire (tête du nerf optique, papille). Jusqu'à il y a quelques années, le concept était que le seul responsable était la tension intra-oculaire trop élevée. Actuellement, on sait que d'autres facteurs jouent un rôle décisif dans l'atteinte, comme par exemple, la perfusion locale (Glaucome à basse tension ou normotensionnel). On connaît également des formes de glaucomes, qui peuvent montrer des valeurs normales lors de la mesure de la tension mais présenter des pics tensionnels qui échappent aux mesures ou a l'observation (Glaucome exfolliatif ou glaucome à angle étroit intermittent). Un diagnostic correct et un contrôle de la thérapie se base au moins sur 4 méthodes diagnostiques l'ophtalmoscopie, la gonioscopie (examen de l'angle irido-cornéen avec un verre de contact et anesthésie locale), la périmétrie et la tonométrie (voir aussi section suivante).

3 L'épidémiologie du glaucome Dans la littérature, on trouve les données suivantes qui corroborent l'expérience pratique de l'ophtalmologue: 0,9% de glaucomes avec tension intra-oculaire élevée chez les 43 à 54 ans, 4,7 % de glaucomes avec tension intra-oculaire élevée chez les plus de 75 ans. Cela donne une fréquence moyenne de 2,1 % de glaucome à tension élevée. Le glaucome à basse tension a une fréquence de 0,7 %, cela veut dire qu'il apparaît dans environ 30% du groupe ans, sans compter les glaucomes capsulaires et ceux à angle étroit. Chez les plus de 75 ans, on observe 13 % de glaucome à basse tension. Si on ne contrôle que la tension intra-oculaire, on passe à côté de 35 à 50 % des glaucomes, selon les groupes d'âge. La NCT est une méthode trop imprécise pour pouvoir faire un diagnostic exact de glaucome et pour l'utiliser dans les contrôles de la thérapeutique. Le dépistage (recherche rapide) à l'aide de la tonométrie seule est douteux voire contre-productif à cause de la grande proportion de glaucome à basse tension; trop de personnes atteintes ne sont pas détectées part ce test. Une personne «examinée» par l'opticien, qui aura trouvé une tension normale, n'ira pas pendant de nombreuses années chez l'ophtalmologue. Pour ces raisons, il faut refuser l'utilisation de la tonométrie NCT comme seule méthode de diagnostic du glaucome. Elle peut par ses résultats purement mécaniques conduire à des conclusion erronées. Périmétrie (Examen du champ visuel) Définition La périmétrie (P) sert à l'examen du champ visuel (CV). Un champ visuel est cet espace qui est perçu autour de soi quand le regard est fixe. Les structures suivantes influencent le CV les milieux optiques (cornée, cristallin, corps vitré), la rétine, le nerf optique ainsi que les voies optiques et certains centres cérébraux. Techniques Selon le problème, différentes techniques et différents appareils sont utilisés. Depuis une dizaine d'année, la périmétrie automatisée, basée sur l'ordinateur, a trouvé une large utilisation. Elle teste le champ visuel par de nombreux points lumineux clairs situés à différents endroits. Plus une lumière faible peut être détectée, meilleur est le champ visuel (c'est-à-dire plus bas est le seuil de reconnaissance). Après que l'appareil a fait le travail principal et le travail de présentation (sans variations de qualité), les résultats dépendent de l'état oculaire, de l'attention du sujet et de l'état psychique du sujet.

4 Choix Le choix des programmes (couverture dense ou large du champ, tests fins ou grossiers pour déterminer le seuil, temps longs ou courts de présentation) doit être fait en fonction du cas et requiert des connaissances ophtalmo-médicales et ophtalmo-neurologiques. Interprétation L'interprétation des résultats requiert une connaissance médicale approfondie. Prédictibilité Les méthodes présentant une grande fiabilité (par exemple détermination statistique des seuils) prennent un temps relativement long (15 à 20 minutes par œil) et requièrent une détermination précise du seuil. Les méthodes plus rapides sont utilisées en général pour le dépistage (examen grossier) et ont soit un nombre réduit de points par CV soit ne testent que grossièrement les points; la certitude des résultats s'en trouve réduite. Il peut y avoir jusqu'à 50% des fibres optiques détruites avant qu'une atteinte du champ visuel puisse être mise en évidence. Ainsi des défauts peuvent passer inaperçus et le champ visuel apparaître comme normal, ce qui relativise encore les possibilité de prédiction de la méthode d'examen «Champ visuel». Dans toutes les structures concernées, on peut observer des altérations naissantes, sans que le champ visuel ne soit encore atteint. Quelles sont les maladies qui causent une atteinte du champ visuel et auxquelles il faut penser?? Est-ce qu'il y a des opacités des milieux optiques (cataracte, éventuellement en secteur, densification du vitré ou tumeur)?? Existe-t-il des altérations rétiniennes (s'agit-il, par exemple, d'une anomalie sans importance ou d'une maladie sérieuse comme une métastase d'une tumeur, qui se présente comme une atteinte glaucomateuse ou encore s'agit-il d'un décollement de rétine? L'atteinte résulte-t-elle d'une occlusion vasculaire?? Le nerf optique est-il atteint (par exemple, par un glaucome, une inflammation ou une occlusion vasculaire, ou encore une inflammation des fibres nerveuses, une sclérose en plaques voire même une tumeur du nerf optique)?? Les voies optiques ou les centres optiques sont-ils atteints (par exemple par une atteinte vasculaire (attaque), malformations vasculaires, infiltration tumorale ou pression causée par une tumeur voisine)? L'élément essentiel de l'examen du champ visuel n'est pas la performance technique (qui peut être apprise relativement facilement par du personnel formé à cet égard) mais les indications de cet examen (décision de l'examen) et l'interprétation intellectuelle des données obtenues, qui implique de façon indubitable un savoir médical. La périmétrie, qui est une technique fiable et qui requiert du temps, ne se pratique de loin pas chez tous les patients d'un ophtalmologue. Elle complète les examens diagnostiques de faon ciblée lors de la présence de certains symptômes spécifiques. Si les programmes de dépistage doivent être utiles aussi sur le plan de la santé publique (trouver avec une très haute probabilité les patients atteints. ne pas indiquer de faon erronée qu'un patient normal est atteint, ce qui entraîne des investigations coûteuses), il faut absolument développer des concepts

5 sur de larges échelles (au moins régionaux). Les investigateurs et les investigués doivent être informés en détail de la valeur prédictive limitée de ce test. Les examens non coordonnés (Grands magasins, opticiens, etc.) sont d'une part trop peu sûrs quand à leurs résultats et d'autre part induisent chez l'examinateur et le sujet une fausse sécurité. Ophtalmoscopie L'ophtalmoscope se compose d'une lampe et d'une loupe; il sert à examiner avant tout le fond d'oeil mais peut également être utilisé pour le segment antérieur. Pour pouvoir examiner avec soin le fond d'oeil, il faut dilater la pupille à l'aide d'un médicament. Les problèmes principaux suivants nécessitent un examen à l'ophtalmoscope: La papille (nerf optique) révèle-t-elle une atteinte dans le cadre d'un glaucome? L'aspect de telles fibres nerveuses atteintes n'est visible qu'avec difficulté par une personne entraînée, car il existe de nombreuses variantes (différentes de la normale mais sans signification pathologique). Un nerf optique apparaissant normal ne dit rien encore, sur le fait qu'il existe ou non des atteintes dues à la pression. Pour évaluer cette situation, il faut mettre en jeu des relations complexes avec d'autres méthodes d'examen.? Le nerf optique montre-t-il des signes d'hypertension intracrânienne (pression intracrânienne augmentée) lors d'hémorragies cérébrales (jours ou semaines après un accident) ou ceux d'une tumeur cérébrale?? Les soi-disant signes typiques peuvent faire défaut relativement longtemps et se présenter comme une variante de la normale voire même comme l'expression d'une autre maladie.? Y a-t-il une atteinte vasculaire de la rétine, qui indiquerait, par exemple, l'existence d'un diabète, d'une augmentation de la pression artérielle (hypertension artérielle) ou l'imminence d'une occlusion vasculaire?? Existe-il une maladie de la rétine ou des tissus annexés (par exemple rétinopathie pigmentaire, une dégénérescence maculaire liée à l'âge ou encore une tumeur)? Dans ce cas également, il existe une variété d'images cliniques, qui peuvent aller de la normale à la maladie maligne. Des ces examens, il faut tirer des conclusions médicales fondées: existe-t-il ou non un état pathologique? La liste des problèmes est explosive et indique que la compétence de l'analyse des examens ne peut être attribuée qu'au médecin, la plupart du temps seulement au spécialiste. Si un client est soumis à une ophtalmoscopie par un opticien, il est impossible pour l'opticien de juger, avec une probabilité raisonnable, s'il est en présence ou non d'une maladie, qui nécessite un traitement. Pour cette raison, le fait même de faire cet examen donne une fausse impression de sécurité et doit être refusée au nom de la protection de la santé.

6 Photographie du fond d'oeil Pour la prise de vue du fond d'oeil, il faut utiliser une caméra spéciale. Celles-ci ne sont en général disponibles que dans les cliniques universitaires et les instituts spécialisés. La photographie du fond d'oeil sert principalement à documenter les observations, qui ont déjà fait l'objet d'une investigation par ophtalmoscopie. Se référer à la section sur l'ophtalmoscopie. L'interprétation des prises de vues ainsi que de l'évolution du cas nécessite des connaissances médicales approfondies. Courbe d'adaptation à l'obscurité L'adaptomètre est un appareil qui permet de déterminer l'acuité visuelle lors d'une diminution progressive de l'illumination. Problématique: est-ce que la mauvaise vision nocturne (héméralopie) est causée par une maladie? de la rétine (par exemple, congénitale, rétinopathie pigmentaire, diabète, occlusion vasculaire)?? de la région centrale de la rétine, siège effectif de l'acuité visuelle (par exemple, dégénérescence précoce ou liée à l'âge)?? du nerf optique? En Suisse, cet aspect de la vision n'est pas testé de façon systématique par exemple pour les tests d'aptitude. Si le patient ne réussit de faon satisfaisante cet examen dans le cadre d'un examen spécial d'aptitude (à la conduite ou pour certaines professions), il est évident que celui-ci a le plus grand intérêt à se faire investiguer par un ophtalmologue. Dans ce cadre, il peut être accepté que cet examen soit fait par l'opticien. Si ce test est fait pour exclure les maladies mentionnées plus haut, il s'agit dans ce cas par définition d'une activité médicale.

7 Vision des couleurs Pour mesurer la qualité de la vision des couleurs, il existe différentes méthodes: Il existe, d'une part, des appareils calibrés, qui permettent le mélange et la comparaison des couleurs par le sujet (anomaloscope de Nagel; ces appareils coûteux ne sont à disposition que dans les cliniques ophtalmologiques et les instituts spécialisés). On peut à l'aide de ces instruments définir exactement Si le sujet a une vision normale des couleurs. D'autres tests sont faits avec des tables colorées, sur lesquelles figurent des points qui constituent des lignes (certains des chiffres), qui ne peuvent être séparés des points colorés environnants que par les sujets avec vision normale des couleurs. Un autre possibilité consiste à utiliser des petits plots qu'il faut placer dans un ordre défini (Farnsworth-Munsell). Les tests avec les planches colorées ou les petits plots font parties de la routine dans les cabinets ophtalmologiques. La certitude de séparer les personnes atteintes de celles qui ne le sont pas, est certainement en dessous de 100% pour les deux groupes; une maladie peut également ne pas être détectée, ou une personne normale diagnostiquée comme atteinte. De nombreux problèmes peuvent se présenter; s'agit-il d'une atteinte? du segment antérieur de l'oeil (par exemple, cataracte)?? de la rétine (par exemple, congénitale, troubles du métabolisme, intoxication (empoisonnement)?? du nerf optique ou des voies optiques (congénital, acquis)? La vision des couleurs chez l'homme concerne l'axe rouge/vert ou bleu/jaune. Comme règle, on peut dire que les atteintes rouge/vert sont plut congénitales. Les atteintes acquises des yeux, du nerf optique et des voies optiques (cerveau) influencent d'avantage l'axe bleu/jaune. En ce qui concerne ces examens dans le cadre d'un test de la vision des couleurs (examen d'aptitude) par un opticien, les mêmes considérations que pour l'adaptation sont valables. Pour un examen destiné à exclure une maladie ou à l'identifier, il faut une formation médicale et de l'expérience. Sensibilité aux contrastes (sensibilité aux faibles contrastes) Un fort contraste serait par exemple un chiffre très noir sur un fond blanc, alors qu'un faible contraste serait une bande grise sur un papier à peine moins gris. L'examen de la sensibilité aux contrastes sert au dépistage de maladies à leur début.

8 Est-ce que la sensibilité aux contrastes est altérée par? une maladie de la cornée (œdème, dépôts, déformations)?? du cristallin (cataracte, cataracte secondaire), du vitré (inflammation, dégénérescence, tumeur)?? de la rétine (diabète, inflammation, dégénérescence, tumeur)?? des vaisseaux rétiniens ou des voies optiques (occlusion imminente)?? du nerf optique (glaucome, intoxication, tumeur) ou du reste des voies optiques (cerveau). Il existe une multitude de méthodes d'examen. Elles sont difficiles à standardiser quant aux conditions de l'examen et ne donnent pas une certitude à 100%. En ce qui concerne le fait de faire un examen de la vision des contrastes dans le cadre d'un test d'aptitude par un opticien, on peut adopter les mêmes considérations que pour l'adaptation, donc un oui avec réserves. Pour pouvoir exclure ou dépister des maladies par cette méthode, il faut avoir, dans ce cas aussi, une formation et une expérience médicales. Adopté par l'assemblée générale ordinaire de la Société suisse d'ophtalmologie (SSO) le 15 septembre 1994 La Secrétaire Dr. Méd. Simone Cornaro Le Président Prof. Dr. Méd. Peter Speiser

9 Annexe Responsabilité civile de l'opticien Une enquête chez un assureur suisse spécialisé dans le domaine de la responsabilité civile (et à travers lui sur la situation en Allemagne) a montré que les opticiens ne sont pas responsables professionnellement s'ils omettent de découvrir une maladie. Sur le plan civil, on pourrait s'attendre à des demandes de dommages-intérêts non Couverts par l'assurance. Historique Parce qu'il existait un manque certain d'ophtalmologues dans certains pays, comme les États- Unis, le Canada et la Grande-Bretagne, il s'est développé une profession d'optométriste, qui serait un «lieu primaire de consultation en rapport avec l'oeil et le système visuel».. Ceux-ci se conçoivent aujourd'hui comme une profession indépendante dans le cadre des professions de la santé. La formation se fait là-bas dand des écoles d'optométrie universitaires (Collèges) pendant quatre ans. Dans ces pays, les optométristes se recrutent parmi les élèves sortis de High-School ou Bachelors of Science (ces derniers aux États-Unis). En Allemagne, on note la tendance, d'attribuer la dénomination «d'optométriste» aux opticiens avec formation complémentaire, sans pour autant disposer d'une formation aussi approfondie. En Suisse, des voix se font entendre pour attribuer la dénomination «d'optométriste» dans le cadre de la profession d'opticien diplômé fédéral (4 ans d'apprentissage [=opticien formé]; après au moins 4 ans de pratique, deux ans de «formation supérieure professionnelle» et un «examen supérieur», l'opticien peut accéder au titre supérieur [dipl. fédéral d'opticien]). Actuellement, il y a un effort pour transformer les écoles professionnelles en «Hautes écoles». Actuellement, le terme «d'optométriste» n'apparaît qu'exceptionnellement dans les lois cantonales sanitaires, et il n'est pas par rapport à celui d'opticien diplômé. La formation dans le sens donné cidessus n'est pas réalisée et une reconnaissance par le Office fédéral de l'industrie, des arts et métiers et du travail (OFIANIT) n'existe pas. Les associations suisses des opticiens ont la définition suivante de l'optométrie (suisse): «L'Optométrie est une branche indépendante professionnellement qualifiée dans le domaine de la santé. L'optométriste est capable d'assumer la fonction de consultant primaire en rapport avec l'oeil et le système visuel. Il est capable de s'occuper de façon efficace du système visuel, en y incluant détermination des lunettes, adaptation des lentilles cornéennes ainsi que remise de moyens d'aide visuel et reconnaissance (détection) des maladies des yeux et réhabilitation du système visuel.» Formulation internationale (avant tout anglo-saxonne) Trouver/diagnostiquer («détection/diagnoses») et traitement des maladies du système visuel.