DOSSIER D INSCRIPTION

Transcription

1 A nous retourner dûment complété et signé DOSSIER D INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE et/ou ACCUEILS DE LOISIRS ASSOCIES A L ECOLE (ALAE) DES ENFANTS DU PRIMAIRE (Maternelle et Elémentaire) Nom de l enfant : Prénom : Né(e) le : à : Garçon Fille Etablissement scolaire fréquenté : Classe : Professeur des écoles :

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3 1-RESPONSABLE LEGAL DE L ENFANT Parents Père Mère Tuteur Service Social (cocher la mention utile) Nom du Père : Prénom : Adresse postale: CP : Ville : Adresse mail : Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Travail : Profession : Employeur : Dépend du régime général de Sécurité Sociale : oui non N de Sécurité Sociale : N d allocataire : CAF ou MSA NB : Pour la MSA, merci de fournir l attestation du quotient MSA fournie par cet organisme Nom de la Mère: Prénom : Adresse postale (si différente du père): CP : Ville : Adresse mail : Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Travail : Profession : Employeur : Dépend du régime général de Sécurité Sociale : oui non N de Sécurité Sociale : N d allocataire : CAF ou MSA NB : Pour la MSA, merci de fournir l attestation du quotient MSA fournie par cet organisme Situation de famille : Joindre le rapport du juge en cas de garde alternée ou attribuée à l un des deux parents.

4 Nom du Tuteur : Prénom : Adresse postale (si différente du père): CP : Ville : Adresse mail : Tél. Domicile : Tél. Portable : Tél. Travail : Profession : Employeur : N de Sécurité Sociale de l Enfant: N d allocataire de l Enfant : CAF ou MSA NB : Pour la MSA, merci de fournir l attestation du quotient MSA fournie par cet organisme Personnes à contacter, en cas de nécessité, pendant le fonctionnement de l accueil de loisirs (autres que les parents) : Téléphone : Téléphone : Téléphone : Médecin Traitant : Nom et prénom : Téléphone : Compagnie d assurance : Nom de la compagnie : Numéro du contrat Joindre l attestation impérativement la première quinzaine de septembre. Frères et Sœurs dans l établissement scolaire : Classe : Classe : Classe :

5 2-AUTORISATIONS GENERALES Je, soussigné(e) Responsable légal de l enfant, déclare inscrire mon enfant à La Restauration Scolaire et /ou aux Accueils de Loisirs Associés à L Ecole des enfants du Primaire (barrer la mention inutile) et avoir pris connaissance et approuvé le Règlement Intérieur de la Restauration Scolaire et/ou Accueils de Loisirs Associés à l Ecole (ALAE), notamment en ce qui concerne : L accueil et le départ de l enfant : les familles sont priées d amener l enfant jusqu à l intérieur de la structure et de signaler son départ à l équipe. L enfant ne sera rendu qu aux personnes qui l ont confié à la structure ou à des personnes nommément désignées par écrit. L enfant ne pourra, en outre, être remis à un enfant mineur. Modalités d inscription et de réservation : Toute demande non parvenue dans les délais ne pourra être acceptée qu en fonction des places et des repas disponibles. La réservation ne vaut pas admission. Elle ne sera validée que lorsque le paiement aura été effectué auprès du régisseur pour la restauration scolaire et pour l ALAE. Règles de vie et discipline : Dans la mesure où le personnel d encadrement respecte tous les enfants sans distinction, les enfants doivent en retour respect et obéissance au personnel chargé de la surveillance. En cas de mauvaise conduite répétée, les parents en seraient, dans un premier temps, informés par écrit. En cas de récidive, un avertissement pourra être formulé. Au bout de trois avertissements, une décision d exclusion temporaire ou définitive pourrait alors être prononcée par le Responsable de la Structure en accord avec la Communauté de Communes Agly-Fenouillèdes. autorise le Responsable de la Structure à prendre le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l état de l enfant et accepte de payer l intégralité des frais médicaux ou d hospitalisation éventuels. Fait à Le. Signature du responsable légal:

6 3-AUTORISATIONS SPECIALES a Accueil et Départ de l enfant : Je, soussigné(e), responsable légal de l enfant autorise mon enfant à arriver seul le matin aux Accueils de Loisirs Associés à l Ecole à partir de.h. n autorise pas mon enfant à arriver seul le matin aux Accueils de Loisirs Associés à l Ecole. autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant en cas d empêchement de ma part: Nom et Prénom..... Nom et Prénom.... Nom et Prénom.... Téléphone. Téléphone. Téléphone. b- Activités lors de l ALAE et de la Restauration Scolaire: Les animatrices et animateurs sont parfois amenés à prendre des photos, filmer ou enregistrer sur les temps des Accueils de Loisirs dans le cadre des différents projets menés (audiovisuel, livres-audio, activités spécifiques). Ces documents sonores et/ou visuels sont utilisés à des fins non commerciales, exclusivement pour illustrer et valoriser les actions faites par les enfants sur les temps des Accueils de Loisirs ou pour quelques manifestations strictement en rapport avec l activité des structures, c est-à-dire : Lors des manifestations à caractère éducatif : journées portes ouvertes, kermesses des écoles Dans les cadre des actions de communication : site web, article de presse, blog de l ALAE et de la RESTAURATIONS SCOLAIRE. Il est possible que votre enfant, qui participe aux activités, figure sur ces documents. Conformément à la loi, nous sollicitons donc votre accord en remplissant le coupon ci-après : Je, soussigné (e), responsable légal de l enfant, déclare : autoriser la Structure d Accueil à utiliser les documents visuels et/ou sonores sur lesquels peut figurer mon enfant, réalisés dans le cadre des actions de l ALAE ; autoriser la Communauté de Communes Agly-Fenouillèdes à utiliser les photos sur lesquelles peut apparaître mon enfant, réalisées dans le cadre de l ALAE. Fait à Le. Signature du responsable légal:

7 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS 4-FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2014 Enfant :.. Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service Enfance Jeunesse. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. 1 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations) VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT Polio Ou Tétracoq OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES Coqueluches Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Autres (préciser) BCG DATES SI LE MINEUR N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES, JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION. Attention le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication. 2 - RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MINEUR Suit-il un traitement médical pendant le séjour? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES ALLERGIES ET LES MALADIES SUIVANTES? ALLERGIES : ASTHME oui non ALIMENTAIRES oui non MEDICAMENTEUSES oui non AUTRES (animaux, plantes, pollen) oui non Si oui, précisez la cause de l allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir (si automédication, le signaler). Le mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter? oui non L enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Rhumatisme Scarlatine Articulaire aigu oui non oui non oui non oui non oui non Coqueluche Otite Rougeole Oreillons oui non oui non oui non oui non 3 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : Port de lunettes, de lentilles, d appareils dentaires ou auditifs, comportement de l enfant, difficultés de sommeil, énurésie nocturne : 4 - RESPONSABLE DU MINEUR : Nom.. Prénom... Tél Domicile... Tél Travail. Tél Portable.. Nom et Tél du Médecin Traitant (facultatif) :. N Sécurité Sociale (dont dépend l enfant) :... (Obligatoire) Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m engage à les réactualiser si nécessaire. J autorise le responsable de l activité à prendre, le cas, échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de santé de ce mineur. Date : Signature du responsable légal :

8 CONTRAT DE RESERVATION PERMANENT «ANNUEL» PRELEVEMENT AUTOMATIQUE UNIQUEMENT RESTAURANT SCOLAIRE A remplir uniquement dans le cas où votre enfant fréquentera régulièrement et toute l année le Restaurant Scolaire et que vous optez pour le Paiement par Prélèvement Automatique. Nom de l enfant : Prénom : Né(e) le : à : Etablissement scolaire fréquenté : Classe : Professeur des écoles : Réservation à compter du :.. /.. /... Votre enfant fréquentera de façon permanente, toute l année (Merci de cocher les cases concernées) : LE RESTAURANT SCOLAIRE : LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI PRELEVEMENT AUTOMATIQUE : Souhaitez-vous la mise en place du prélèvement automatique (joindre un RIB et compléter le mandat de prélèvement SEPA) OUI NON (cf. Paiement en numéraire ou par Chèque) Ou le maintien de prélèvement automatique mis en place précédemment (joindre un RIB pour vérifier la validité des données bancaires) OUI NON Je soussigné(e).., responsable légal de l enfant cité ci-dessus, l inscris pour les périodes cochées ci-dessus. Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur, et m engage à le respecter. Fait à Le. Signature du responsable légal:

9 Pour les parents qui ont opté pour le mode de paiement par prélèvement automatique, merci de remplir le Mandat de Prélèvement SEPA à cet effet. Surtout, n oubliez-pas de joindre votre Relevé d Identité Bancaire (RIB).

10 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Communauté de Communes Agly-Fenouillèdes à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Communauté de Communes Agly-Fenouillèdes. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les treize mois en cas de prélèvement non autorisé. Débiteur Référence unique du mandat : Votre Nom et Prénom : Votre Adresse : Code Postal : Créancier Identifiant créancier SEPA : FR38ZZZ Communauté de Communes Agly-Fenouillèdes 14, rue de Lesquerde SAINT-PAUL-DE-FENOUILLET Ville : Pays : IBAN Numéro d identification international du compte bancaire : BIC Code international d indentification de votre banque: Type de Paiement : Récurrent Fait à : Le : Signature : Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d oppositions, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

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