PROTOCOLE D ANALYSE D ACTIVITE EN NEUROPSYCHOLOGIE

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1 PROTOCOLE D ANALYSE D ACTIVITE EN NEUROPSYCHOLOGIE Nicole Sève-Ferrieu, ergothérapeute cadre de santé, directrice de l Institut de Formation en Ergothérapie ADERE. MOTS CLEFS Hémiplégie, neuropsychologie, protocole d analyse, activité. RESUME Les ergothérapeutes ont coutume d analyser leurs moyens de rééducation quant à leurs composantes sensitivo-motrices et biomécaniques. L'étude neuropsychologique de l activité est son pendant pour la rééducation efficace des patients cérébrolésés. L objectif de cet article est de proposer un protocole d analyse neuropsychologique de l activité ludique, applicable à l hémiplégique adulte. Ne pouvant être exhaustif, l auteur pose dans un premier temps le cadre de l intervention en illustrant par des jeux l implication des six capacités les plus fréquemment altérés chez ces patients : mémoire, attention, somatognosie, langage, praxie gestelle et appréhension visuo-spatiale. Il propose ensuite un protocole d analyse qu il concrétise avec le jeu de Dames. Il conclut sur la nécessité d ouvrir cette recherche à d autres fonctions cognitives et de la poursuivre sur les activités dites manuelles et de vie quotidienne. INTRODUCTION Les ergothérapeutes ont l habitude, parce que c est un de leurs outils de travail, d analyser les activités quant à leurs composantes sensitivo-motrices et biomécaniques. En fonction des patients avec qui ils partagent un processus thérapeutique, ils savent adapter sans difficulté l activité choisie aux objectifs de soins. L accompagnement des personnes présentant des troubles neuropsychologiques implique également l adaptation des moyens. Les ergothérapeutes qui n ont pas l habitude d une analyse systématique dans ce domaine restent souvent dubitatifs devant le placard de jeux avant de se décider à choisir l un d entre eux.

2 L objectif de cet article est de proposer un protocole d analyse neuropsychologique de l activité ludique. Son utilisation, transposable aux activités prises au sens large du terme, doit permettre aux ergothérapeutes confort et efficacité dans le choix de leurs moyens pour la rééducation des patients hémiplégiques présentant des troubles des fonctions supérieures. Ne pouvant être exhaustif, il conviendra dans un premier temps de circonscrire le cadre de l intervention avant de proposer un outil d analyse et de l illustrer par un jeu. 1. CADRE DE L ANALYSE Chez les patients hémiplégiques adultes, on envisage que six secteurs neuropsychologiques sont fréquemment altérés : la mémoire, l attention et la connaissance du corps pour toutes les personnes, le langage et le savoir faire gestuel pour les cérébraux lésés gauches droitiers, l appréhension de l espace par la vue pour les cérébraux lésés droits droitiers. Chacune de ces capacités, représentant quelques composantes du comportement occupationnel de l homme, peut être étudiée individuellement. 1.1 La mémoire Il ne saurait être question de développer ici un rappel théorique de la fonction mnésique tant cette entreprise représenterait à elle seule l objet d un article (14). A la lumière de certains auteurs, dont Baddeley (cité in 5, 11, 13) et Tulving (13), on envisagera que son utilisation dans la vie quotidienne s organise autour de trois secteurs que je nommerai les aspects «temporel», de «contenu» et «perceptif». Le terme de «temporel» fait référence non seulement au processus mis en œuvre pour transformer un stimulus en trace mnésique, et je ferai alors allusion à la «mémoire de travail» perpétuellement en action dans l activité ludique, mais encore au traitement de l information permettant que cette trace reste présente dans le cerveau. On a alors l habitude d utiliser différents vocables. La mémoire immédiate, dont la terminologie a disparue au profit de celle de Baddeley (mémoire de travail), ne permet pas au stimulus de s ancrer puisque seule la répétition peut permettre l utilisation de l information. Dans la «mémoire à long terme», le traitement de l information autorise que sa disponibilité soit d une durée courte, ou non, suivant la profondeur de son ancrage. Elle pourra rester présente

3 temporairement puis être rejetée puisque devenue non pertinente. Par exemple, si je ne souhaite pas devenir experte au Bridge, j ancrerai de manière superficielle les cartes jouées afin de pouvoir gagner, mais les oublierai dès le jeu terminé. Par contre, je pourrai traiter plus profondément l information pour retenir dans le temps les règles et stratégies m autorisant à devenir experte. On employait autrefois les termes de mémoire à court et long terme. Dans la vie quotidienne, nous utilisons par ailleurs continuellement la «mémoire prospective» permettant de nous souvenir que nous devrons nous rappeler d accomplir ultérieurement une tâche donnée. Le jeu de carte Uno, en particulier, m impose de me souvenir que je devrai dire ce mot lorsque je déposerai sur le plateau mon avant dernière carte. Le second aspect concerne le «contenu» et chacun sait que, même si ses teneurs sont en interaction, il se partage traditionnellement en une «mémoire épisodique» ou autobiographique, une mémoire dite «sémantique» représentant notre culture générale, et une «mémoire procédurale» relative à nos aptitudes sensori-motrices. Les moyens correspondent aux systèmes «perceptifs» par lesquels les stimuli sont codés. C est ainsi que l on envisage les mémoires «visuelle», «verbale», «auditive», «kinesthésique» qui généralement se polarisent (hypothèse du double codage) pour favoriser une bonne mémorisation. 1.2 L attention L attention est impliquée dans la mémoire via, en particulier, l administrateur central de la mémoire de travail et le SAS développés par Baddeley (11), dans l héminégligence visuelle gauche pour ce qui concerne l attention focalisée spatialement orientée, la théorie attentionnelle (12) et les capacités d engagement/desengagement (1, 12), dans le faire gestuel nécessitant des traces mnésiques gestuelles de compréhension et de production (6), ou encore dans le syndrome frontal altérant le Système Attentionnel Superviseur (1, 3). Dans ces cadres, son analyse est étroitement liée à la capacité concernée. L attention peut également s appréhender selon les «théories proposées par Posner et Boies en 71, Posner et Rafal en 87 ainsi que Van Zomeren and Brouwer en 94» (1). On envisage alors deux dimensions attentionnelles. La première fait référence à l intensité relative au degré d activité de l attention. Indépendamment de l éveil général, elle sera dite d «alerte» si elle correspond à «la capacité d augmenter durant une brève période de temps la réactivité grâce à des indices ou des stimuli externes» (1) et «soutenue» si elle se maintient dans le temps. On parlera de «vigilance» pour une attention soutenue dans les tâches

4 longues et monotones. Le jeu de carte Uno sollicite l alerte lorsqu un joueur, en déposant son avant dernière carte, informe la tablée qu il ne lui en reste plus qu une en criant Uno. L attention soutenue, elle, ne pourra pas faire défaut dans tous les jeux où la stratégie dépend de celle de son adversaire et où le contrôle visuel ultérieur sera difficile comme le veut le Puissance 4 en 3D (nombre important d informations visuelles à gérer en même temps) par opposition au Puissance 4 (constat visuel aisé à posteriori). La seconde dimension se réfère à la «sélectivité». Elle «concerne la capacité du sujet à se focaliser sur certains aspects de la tâche tout en inhibant volontairement en même temps toute réponse à des stimuli non pertinents» (1). Pour avoir des chances de gagner aux Dames chinoises, le joueur doit en particulier savoir définir les trajets de ses pions uniquement en fonction des espaces disponibles, et donc de ne pas tenir compte des couleurs ou de la direction la plus courte pour atteindre son but. Cette sélectivité est particulièrement sollicitée dans les activités de la vie quotidienne où l individu est en situation de double tâche. On parle alors d «attention divisée». L activité ludique, s accompagnant volontiers de dialogues et de rires, impose aux joueurs d être attentif autant au déroulement du jeu que de participer à la discussion. 1.3 La somatognosie On envisagera que la connaissance de son corps a trois conséquences comportementales (10). La première, relative à l «orientation», correspond à la capacité de construire et reconnaître l «espace» et le «temps» en fonction de son propre corps (8, 10). Chacun aura présent à l esprit le néophyte, un joy stick à la main, cherchant à diriger une voiture de sport dans un circuit de jeu vidéo : pour pouvoir prendre ce virage serré à droite, on observera l inclinaison de son corps dans cette direction, son épaule gauche se dirigeant vers l avant droite Toute activité impliquant des notions spatiales obligera le joueur à prendre son corps comme référence à l orientation. On pensera pour exemple au jeu Abalone où le déplacement des boules dans les encoches de l hexagone peut se faire dans toutes les directions. De façon identique, c est en me situant concrètement dans le temps (ici et à ce moment là de ma vie) que je pourrai appréhender les notions de avant, après voire même maintenant. L expression suisse quelque temps en arrière en est

5 l illustration. L aspect temporel sera sollicité dès la mise en œuvre d une compétition. On pensera au jeu Tabou où, dans un temps limité sablier à l appui, un joueur doit faire découvrir aux membres de son équipe un mot sans utiliser de synonyme, faute de donner son point à ses adversaires. Malgré cet exemple, les notions temporelles sont davantage mises en œuvre dans les activités de vie quotidienne. La seconde conséquence comportementale de la gnosie corporelle est la faculté d utiliser l «outil corps». Envisager cet aspect impose de différencier les capacités sensitivomotrices, ici non considérées, des capacités neuropsychologiques. L image la plus parlante pourrait être celle du violoniste qui possède des mains ayant bien plus de dix doigts par opposition à celle d un individu qui n en aurait que trois (pouce, index et main interne). On comprendra alors que le corps est un outil extrêmement performant, que l on apprend progressivement ou non à maîtriser. On retiendra par ailleurs que plus l activité réclame des positions corporelles particulières, des dissociations des doigts, des impératifs de coordination digitale ou de l ensemble du corps plus l outil corps est sollicité. La dissociation main interne/main externe ainsi que le ramassage ou délestage progressif des billes imposés par le jeu Awalé implique l utilisation du corps outil. Bien qu il soit difficile de dissocier le schéma corporel de l image du corps, la dernière conséquence comportementale de la connaissance de son corps est sa participation à la capacité à entrer en «relation» avec l autre. La communication, outil relationnel, ne saurait être uniquement verbale, et le langage corporel, qu il s agisse de mimiques, d attitudes ou de gestes, voire même de l expression de nos conflits internes, prend une place importante. Dès qu il y a plusieurs joueurs, dès qu il y a compétition, ou plus simplement dès qu il y a interaction entre des personnes, le corps relation est mis en œuvre. 1.4 Le langage Spécifiquement traité par l hémisphère gauche du droitier, le langage est appréhendé dans la vie quotidienne selon deux critères : l «expression» permettant de transmettre un message à l autre, et la «compréhension» du message de l autre. Selon les cas, l une et l autre sont qualifiées d «orale» et l on fera référence au langage parlé, ou d «écrite» sollicitée par la lecture et l écriture. Outre le besoin de comprendre la règle du jeu (expression orale ou écrite), certaines activités ludiques comme le jeu du Mikado ne sollicitent ni l expression ni la compréhension d aucun message, qu il soit

6 oral ou écrit. Le jeu des Petits chevaux par contre, exige de savoir lire le chiffre indiqué sur le dé et de pouvoir compter jusqu à six pour déplacer son cheval. De même, le Scrabble impose expression et compréhension écrite, ainsi que le comptage des points et le Bridge sollicite l expression et la compréhension orale. Dans la vie quotidienne, notre pensée s élabore en particulier au moyen d un langage interne. Bien que dépassant le cadre du canal linguistique puisque, dans celui d une analyse neuropsychologique de l activité on fait alors référence à l élaboration d une stratégie, voire aux fonctions exécutives, il nous a paru opportun d inclure cet aspect dans le protocole, tant les jeux peuvent le solliciter diversement. Autant il est possible de jouer au Domino sans grande élaboration mentale, autant il est impossible de gagner une partie de Dames sans langage interne. 1.5 La programmation gestuelle Dans le cadre du protocole, les capacités de praxie gestuelle sont envisagées quant à leur mise en œuvre dans l activité ; c est pourquoi on ne retrouvera pas dans le tableau de synthèse le support théorique de Roy et Square complété par celui de Rothi et ses collaborateur (6). Quatre paramètres de ce faire gestuel émergent grâce à l observation d un sujet en train de jouer et trouvent leur place dans l analyse. Le premier pose la différence entre le geste dit «automatique» et celui qualifié de «volontaire». Nonobstant la décision gestuelle qui est généralement volontaire, lorsque j épluche une pomme de terre nouvelle ou une courgette, mon geste est automatique en ce sens qu il se déroule machinalement. Par contre, si ma tâche concerne une vieille patate ou une aubergine, mon geste sera continuellement perturbé quant à sa fluidité (œil ou épluchures coincés entre les lames du couteau économe ) et je devrais réenclencher volontairement le processus. C est ainsi que tout imprévu dans le déroulement d un programme gestuel implique qu il soit volontairement remis en route, bien qu il s agisse le plus souvent de routine. Que je lâche un pion ou que ma première intention gestuelle n aboutisse pas pour une cause extérieure, et je me dois d intervenir. Le caractère volontaire du geste est sollicité par les ordres. Le caractère automatique du geste ne veut cependant pas dire qu une personne souffrant d un trouble de la conception du geste puisse réaliser sans difficulté une activité. Si la majorité des jeux sollicite des gestes automatiques, (prendre/poser un pion, une carte ) celui du Jenga (consistant à enlever progressivement des blocs constituant une tour sans la faire tomber) peut

7 amener le joueur à stopper son geste qu il constate dangereux pour le reprendre autrement. Le second paramètre est l une des trois connaissances impliquées dans la conception du geste puisqu elle concerne la connaissance du programme en terme de «sériation» (6). La sériation est souvent confondue avec la planification, relative aux fonctions exécutives. Jouer au Scrabble exige que la personne connaisse, indépendant de leur mise en œuvre, la succession des étapes à accomplir (piocher, installer ses lettres sur son chevalet, organiser ses lettres en un voire plusieurs mots signifiants, vérifier s ils peuvent être posés sur le plateau, compter le score qui sera le plus intéressant et enfin déposer son choix sur le jeu). Cette planification importante peut être simplifiée et l on jouera alors à la Bataille où seules trois séquences sont nécessaires (prendre une carte sur son paquet, la poser sur la table, et ramasser ou laisser faire son adversaire). La sériation relative à la conception gestuelle concerne le développement du processus gestuel et non la succession des étapes nécessaires à l action. On pensera alors, pour l étape «piocher», à l extension du membre supérieur en pronation associée à l ouverture de la main et à son orientation sur la prise, la préhension de la lettre par une prise tridigitale, puis à la flexion du coude associée à une supination pour ramener la prise vers soi Toute activité gestuelle, qu il s agisse d une manipulation d objet ou d un mime, nécessite des sériations. On envisage alors que plus l activité ludique exige des étapes successives, plus la sériation, au sens du processus gestuel, est sollicitée. Parallèlement, on retiendra que les gestes à une séquence (scier, saler, taper ) sollicitent moins la sériation que les gestes complexes [ramasser et jeter, fermer une fenêtre (où il faut à la fois tourner la poignée et pousser), allumer un briquet qui nécessite autant son maintien (travail des fléchisseurs communs superficiels et profonds, des interosseux et des lombricaux) que la mise en œuvre de la colonne du pouce qui exécute une adduction puis une adduction et flexion de la métacarpophalangienne et des interphalangiennes proximale et distale ]. Pour illustration, on conviendra que le jeu des Dominos sollicite peu de sériation gestuelle comparativement à celui du Mikado. Le système de «production» permet de traduire le programme gestuel en action (6). Il intervient particulièrement sur son organisation spatiale, favorisant par exemple l orientation de l objet par rapport à son utilisateur, et temporelle, permettant le passage d une séquence à l autre. Plus l activité ludique demande des utilisations et manipulations diverses d objets, plus la production gestuelle est sollicitée. Le jeu Coco Crazy s organise à partir de six noix de coco dans chacune desquelles sont placés six petits singes (ou bobbles) de couleurs

8 identiques. L objectif est d obtenir 6 bobbles de couleurs différentes. Ce jeu implique le maniement du dé, l ouverture, la fermeture voire la permutation de deux noix, la manipulation des bobbles, la modification de l orientation du plan de jeu en le faisant tourner d un quart de tour et ce, pour certaines séquences, le plus vite possible. Il est cependant peu fréquent de trouver des activités ludiques permettant l'emploi de nombreux objets. On leur préférera les activités dites manuelles ou de vie quotidienne beaucoup plus riches. Si l observation dans la vie quotidienne permet de distinguer les gestes transitifs (utilisation des objets) de ceux qui ne le sont pas (mimes et expression interne), on s intéresse enfin, dans l analyse de l activité, au «type de contrôle» gestuel utilisé (2). Le premier, spatialement orienté, est déterminé par la position des objets dans l espace et porte le nom de topocinèse. La majorité de nos gestes relève de ce type de contrôle puisqu ils concernent le maniement d outils, et dans l activité ludique, la quasi totalité des jeux favorise ce traitement. Le second type de contrôle concerne les «gestes dont la structure est déterminée par un modèle interne» (10) d où son appellation de morphocinèse. Moins souvent sollicité par l activité ludique, il est cependant utilisé dans le jeu des Métiers où l on doit, par mime, permettre à son équipe de découvrir une profession, voire également dans Dessiner c est gagné où le candidat produit son modèle interne dans la réalisation du dessin, le crayon étant alors considéré comme la prolongation de son corps. 1.6 L appréhension visuelle de l espace L appréhension visuelle de l espace est une capacité fréquemment déficitaire chez les cérébrolésés droits droitiers. Son analyse repose sur trois paramètres relatifs, dans un premier temps au comportement d exploration, et dans un second à deux aspects impliqués dans le processus (12). Le premier item envisage la «stratégie» visuelle imposée ou souhaitable pour réaliser l activité. Le jeu des Dames chinoises m impose, parce que je dois repérer mes pions dans un ensemble et les localiser en fonction du but à atteindre, une stratégie dite «globale». Cependant, la détermination du trajet à suivre ainsi que le déplacement du pion sélectionné s organisent grâce à une stratégie «locale» s organisant de proche en proche. La majorité des jeux sollicite cette double stratégie visuelle mais leurs implications peuvent être modulées. Faire des Mots mêlés est une activité qui sollicite surtout une stratégie locale. Dans un ensemble certes je sélectionne une lettre, mais je

9 cherche, de proche en proche, celles qui vont pouvoir s y associer pour composer un mot. A l inverse une figure du Tangram ne pourra pas être réalisée sans appréhension globale. La théorie attentionnelle impliquée dans l appréhension visuelle de l espace demande que l analyse de l activité prenne pour second item la capacité d «engagement/désengagement». On envisage alors cette aptitude à s orienter vers un stimulus pour secondairement s en détacher afin de pouvoir se réorienter ailleurs. Le jeu des Dominos sollicite cet aller-retour permettant la comparaison entre les dominos posés sur la table et ceux que je possède dans mon jeu. De façon plus large, toute activité demandant un travail comparatif ou la reproduction d un modèle implique la mise en œuvre de cette compétence. Par contre, lorsque le regard est fixé en un lieu, comme pour le jeu des Métiers, l appréhension visuelle globale prend le pas sur la nécessité d un engagement/désengagement efficace. Le dernier item, décrit sous le nom de «représentation interne», s inscrit dans la théorie représentationnelle de Bichiack (12). Elle fait référence à l image mentale que le sujet va se faire d une situation. En rapport avec le langage interne décrit précédemment, la représentation interne est ici en lien étroit avec la visualisation d une stratégie ou de son résultat. Certains jeux, comme celui des Petits chevaux, peuvent s accomplir sans image pertinente du déroulement de l activité : je lance mes dés, je fais avancer mon cheval du nombre de case(s) requis et c est au tour du suivant Difficile par contre de ne pas s imaginer au moyen d une représentation interne, l impact de son choix au Puissance 4 ou encore dans une partie de jeu de Dames. Correspondant au second élément de la fonction vision, il serait inadapté de ne pas évoquer dans le protocole, même si son altération est rare chez les patients hémiplégiques, l autre composante relative à la «reconnaissance» des objets par la vue (2). Fruit des deux hémisphères, cette reconnaissance n est pas toujours sollicitée dans les activités ludiques puisque l adaptation de certains jeux permet qu ils s effectuent sans le contrôle de la vue. D autres par contre, comme les Echecs, implique impérativement l utilisation de ce canal ne serait-ce que pour l identification de ses propres pièces.

10 2. PROTOCOLE D ANALYSE Si la sélection des items d analyse des six capacités ci-dessus décrites est définie en fonction des comportements pathologiques des patients et de leurs déficiences à rééduquer, le protocole s appuie sur deux impératifs. Le premier pose que l activité ludique est par essence globale et ne saurait se satisfaire d une seule capacité. Bien au contraire elle implique une interaction où le sujet doit autant faire appel à certaines de ses aptitudes qu en inhiber d autres qui perturberaient son bon déroulement (théorie de l inhibition (4) et aspect holistique du fonctionnement cérébral). Par ailleurs, bien que globale et selon le jeu envisagé, elle peut stimuler particulièrement quelques secteurs voire même l un de ses paramètres. C est ainsi que l on envisage que le jeu Puissance 4 en 3D sollicite de façon pertinente les capacités attentionnelles (via la sélectivité et l attention soutenue), corporelles (via l orientation), et visuelles (via la stratégie à la fois globale et locale, l engagement/désengagement et la représentation interne). Par contre, indépendamment du langage interne envisagé en terme d outil de stratégie, l expression et la compréhension, qu elles soient écrites et orales, ne sont pas indispensables ; de même, le savoir faire gestuel et l outil corps sont peu sollicités. Inversement, l Awalé, outre l aspect visuel (stratégie essentiellement de proche en proche) et linguistique (comptage), implique impérativement l utilisation du canal gestuel (adaptation du programme en cas d imprévus et production) ainsi que celui de la somatognosie (travail de l outil corps). Le second impératif envisage que l analyse de l activité doit obligatoirement débuter par l observation des capacités mises en œuvre par un sujet sain pour un jeu donné. Partir de la pathologie signifierait que les bilans ont permis de préciser les objectifs thérapeutiques et que le thérapeute chercherait alors un jeu susceptible de stimuler la capacité déficitaire. La sélection s opérerait à partir d elle, sans tenir compte des autres canaux sollicités par le jeu et de leurs interactions. Le protocole envisage de procéder à l analyse des jeux, et en particulier de ceux dont nous disposons dans le service de rééducation, en fonction, certes de leurs paramètres sensitivomoteurs puisqu une personne hémiplégique ne pourrait être réduite à ses seuls troubles des fonctions supérieures, mais également et surtout neuropsychologiques. On envisage l analyse en 3 étapes.

11 Le premier travail consiste en une observation immédiate : quels sont les règles du jeu? Le matériel indispensable? Les performances motrices et sensitives sollicités?... Quels sont les canaux neuropsychologies qui m apparaissent, d emblée, impératifs?... Ce jeu me semble-t-il facile, difficile, revalorisant?... Pourquoi? Cette observation, riche d enseignements, augure du résultat de l analyse qui va suivre. Au-delà cette première approche, l activité est alors envisagée selon l ensemble des paramètres neuropsychologiques proposés. Il semble judicieux, puisque leur implication cumulée est incontournable, d envisager leur portée en termes d implication dans le secteur concerné. C est ainsi qu elle le sera «Enormément» [3], «Beaucoup» [2], «Un peu» [1], ou «Pas du tout» [0]. Avec l habitude et dans un second temps, il devient possible de moduler la côte attribuée à l item en comparaison avec son implication dans d autres activités ludiques similaires. Si, par exemple, on compare les jeux d Echec et de Dames, on constate que l un comme l autre implique, entre autre, le codage mnésique visuel et la sélectivité attentionnelle. On retient cependant que pour le jeu d Echec, ces deux paramètres sont davantage sollicités (diversité de la forme des pièces et de leur mode de déplacement). On attribuera alors un [3] au jeu d Echec et un [2] au jeu de Dames. Excepté pour le type de contrôle qui sera nommé, il est alors possible, pour chaque activité, de remplir le tableau suivant : CANAL MNESIQUE Aspect temporel Aspect contenu Aspect perceptif W LT P E S P Vi Ve A K Labile Ancienne W = Travail ; LT = Long Terme ; P = Prospective E = Episodique ; S = Sémantique ; P = Procédurale Vi = Visuelle ; Ve = Verbale ; A = Auditive ; K = Kinesthésique

12 CANAL ATTENTIONNEL Alerte Attention soutenue Attention focalisée Attention partagée CANAL CORPOREL Outil corps Orientation Relation Espace Temps CANAL LINGUISTIQUE Langage interne Expression Compréhension Orale Ecrite Orale Ecrite CANAL GESTUEL Automatique Volontaire Sériation Production Type de Contrôle CANAL VISUEL Reconnaissance Appréhension visuelle de l espace Stratégie Engagement/Désengage. Représent. Interne Globale Locale

13 Afin de pouvoir adapter l activité au patient avec qui nous partageons un processus thérapeutique, le dernière étape revient à analyser la règle du jeu pour savoir si une adaptation, augmentant ou diminuant l implication d une ou plusieurs capacités neuropsychologiques, voire sensitivomotrices, est possible. Il est essentiel, à ce niveau, que nos recherches et propositions n altèrent pas l activité ludique étudiée. Jouer aux Dames chinoises en ne retenant qu une couleur par joueur, ou stipuler que la Bataille navale ne devra comporter que des bateaux placés horizontalement ne revient pas au même que de dénaturer une règle pour qu elle réponde à nos objectifs thérapeutiques. La suite de la mise en œuvre du protocole se réfère à toute prise en charge thérapeutique traditionnelle. L ergothérapeute évalue le patient afin de pouvoir poser les objectifs et choisit l activité ludique qui, avec l accord du patient, répondra le mieux à la stimulation de la ou des déficiences à rééduquer. 3. APLLICATION Considérant que chacun peut ne pas connaître quelques usages concernant le jeu de Dames, je rappellerai simplement les règles de base me permettant secondairement d illustrer de façon non exhaustive, par ce jeu, le protocole proposé. Chaque joueur disposant de 20 pions (noirs ou blancs) disposés sur les 4 premières rangées d un damier, l objectif est de manger ceux de son adversaire. Tous les pions, placés sur les cases foncées, se déplacent d une case vers l avant en diagonale. Pour prendre un pion adverse, il convient d être placé à côté du pion sur sa diagonale, de lui sauter par-dessus pour se rendre sur la case vide située derrière lui et d enlever le pion sauté. La prise est obligatoire, peut concerner plusieurs pions espacés d une case et contrairement au déplacement des pions, elle peut s effectuer en arrière. Un pion qui arrive sur la dernière rangée du damier est promu Dame. On le recouvre alors par un pion de la même couleur. La Dame se déplace, elle aussi en diagonale, mais d autant de cases qu elle le désire et ceci d avant en arrière. Elle a donc une plus grande marge de manœuvre pour ses déplacements et la prise des pions.

14 3.1 Observation immédiate Deux joueurs, assis face à face devant un damier, manipulent en silence des pions cylindriques de taille moyenne (pince pouce/index ou tridigitale du membre supérieur dominant). Jeu de stratégie, il implique un minimum de concentration, de réflexion et la capacité d appréhender visuellement tout le plateau de jeu pour pouvoir mettre en œuvre une tactique efficace. Les joueurs doivent retenir les règles de déplacement des pions, règles imposant une orientation. Le temps est illimité. En comparaison avec le jeu d échec et excepté si l on souhaite devenir expert, ce jeu ne semble pas trop compliqué et jouit d une certaine renommée. 3.2 Analyse Canal mnésique Outre la mémoire à long terme si l on envisage que les joueurs ont depuis longtemps appris la règle du jeu, le jeu de Dames implique la mise en œuvre du canal mnésique dans ses aspects : Temporel via la mémoire de travail (maintien et maniement des informations durant la réalisation de la tâche cognitive), à long terme avec traitement superficiel (puisque l on postule que les joueurs souhaitent simplement s amuser) et prospective (si l on retient que le sujet va jouer ce qu il a prévu antérieurement ; si le jeu de l adversaire l empêche de réaliser sa prévision, l implication de la mémoire de travail est augmentée) ; dans la cotation, on ne retiendra pas la mémoire à long terme puisque cette aptitude n est pas indispensable pour pouvoir participer à ce jeu ; Eventuellement de contenu via la mémoire autobiographique et sémantique (connaissance du jeu) ; Et perceptive exclusivement sur le mode visuel (absence de tout autre système de codage). Le codage visuel retenu pour le jeu d Echec [3] sous évalue celui du jeu de Dames. On pourra donc coter le tableau de synthèse de la façon suivante :

15 CANAL MNESIQUE Aspect temporel Aspect contenu Aspect perceptif W LT P E S P Vi Ve A K Labile Ancienne Canal attentionnel Indépendamment de l état général d éveil, en aucun cas la capacité d alerte tonique ou phasique (vitesse de la réponse) et d attention partagée (on part du principe que le jeu se déroule sérieusement dans un endroit calme) ne sont sollicitées dans ce jeu. Par contre, les joueurs doivent mettre en œuvre leur sélectivité ou attention focalisée (capacité à se focaliser sur leurs pions, espaces disponibles pour prendre les pions adverses et ne pas se faire manger, recherche de progression vers la dernière rangée du damier ) et dans une certaine mesure (possibilité de décrochage sans conséquence sur l issue de la partie), leur attention soutenue. En comparaison avec le jeu d Echec, la sélectivité est sous évaluée. On propose alors la synthèse suivante : Alerte Attention soutenue Attention focalisée Attention partagée Canal corporel S agissant d un jeu dont l issue est de gagner ou de perdre, l aspect corporel dans sa dimension relationnelle peut être importante selon l état psychologique ou plus simplement selon la personnalité des joueurs. N avons-nous pas tous à l esprit des exemples de mauvais joueurs qui claquent la porte si d aventure la chance ne leur a pas souri? N avons-nous pas également en mémoire des instants où nous hésitions à gagner face à un patient, de peur de déclencher quoi donc, au fait?...

16 Plus neuropsychologiquement parlant, le jeu de Dames ne sollicite pas l aspect temporel (il n existe pas de timing imposé dans la règle du jeu), que très peu le corps outil (préhension pouce/index voire tridigitale des pions et position assise devant le damier), mais implique les capacités d orientation (orientation de la main par rapport au pion ainsi que de celui-ci par rapport au damier, déplacement en avant et en diagonale gauche et droite des pions, saut au dessus des pions adverses, prise des pions de l adversaire possible en arrière, constitution d une Dame par l ajout d un pion sur le premier ) nécessitant que le sujet puisse prendre son corps comme repère de l orientation. En comparaison avec le jeu d Echec, la côte ne sera cependant pas maximale. La proposition de cotation est alors la suivante : Outil corps Orientation Relation Espace Temps Canal linguistique Outre la compréhension des règles du jeu que l on ne prendra pas en compte puisque tout jeu l exige, la compréhension et l expression, qu elles soient écrites et orales ne sont pas sollicitées dans le jeu de Dames. Le langage interne, défini ci-dessus en termes de support à la stratégie mise en place est par contre fortement impliqué. Langage interne Expression Compréhension Orale Ecrite Orale Ecrite

17 3.2.5 Canal gestuel Puisque la décision d action, volontaire par essence, n est prise en compte dans le protocole d analyse, on retient que le geste exigé par la manipulation des pions est automatique. Prendre, déplacer, poser n exige pas la mise en œuvre d un programme gestuel volontaire et se réfère à la routine d action. Par contre, que le pion tombe ou que le joueur soit interrompu implique qu il puisse réenclancher volontairement le processus. Jouer aux Dames suppose installer ses pions, et à tour de rôle déplacer un pion voire ramasser celui que l on a sauté. La planification relative aux fonctions exécutives est donc médiocre. La sériation des différents processus gestuels est également simple. Il en est de même pour la production puisque le pion est le seul objet utilisé. Eventuellement la manipulation de la Dame de facture plus délicate peut quelque peu compliquer la tâche. Enfin, le geste étant spatialement orienté implique un contrôle de type topocinèse. Automatique Volontaire Sériation Production Type de Contrôle topocinèse Canal visuel Fortement sollicité dans le jeu de Dames, le canal visuel intervient dans le cadre de la reconnaissance (perception figure/fond et reconnaissance des couleurs) et dans l appréhension visuelle de l espace. La stratégie visuelle est tout d abord globale (appréhension de l ensemble du plateau de jeu pour pouvoir localiser ses pions et envisager une progression vers la dernière rangée) pour s organiser secondairement de proche en proche (choix d un pion et avancée voire ramassage des pions sautés). Elle suppose par ailleurs l engagement/désengagement (aller-retour entre le pion que l on décide de déplacer et les conséquences que ce mouvement peut produire) et ne peut se passer d une représentation interne (traduction de l engagement/désengagement en image mentale).

18 Reconnaissance Appréhension visuelle de l espace Stratégie Engagement/Désengage. Représent. Interne Globale Locale Synthèse En guise de synthèse, on dira que le jeu de Dames est une activité ludique de stratégie dont les règles sollicitent particulièrement la mémoire de travail [3], le canal attentionnel via la sélectivité [2], le canal corporel dans sa dimension de centre et repère de l espace [2], le langage interne [3], le geste automatique [3] et, de façon particulièrement pertinente, l appréhension visuelle quant à la stratégie [3], l engagement/désengagement [3] et la représentation interne [3]. Nonobstant les impératifs de stratégie ici fort sollicités, ce jeu ne pourra être utilisé par un hémiplégique gauche droitier présentant une héminégligence visuelle, qu à la condition d un aménagement et accompagnement tels que le proposent les principes de Diller (9) lui permettant une appréhension visuelle de l espace efficace. Inversement, il sera peu pertinent pour la rééducation d un patient apraxique en raison de la faible implication du canal gestuel et du corps outil. 3.3 Adaptation La première adaptation pourrait s appliquer à la forme des pions et correspondre alors aux difficultés sensitivo-motrices du patient, voire à la mise en œuvre de ses capacités d utilisation du corps outil et de production gestuelle. On pourrait imaginer, en seconde adaptation, la suppression de la prise obligatoire, de la prise en arrière, ou celle, lors de sauts successifs, impliquant parfois un changement de diagonale. La modification des impératifs d orientation influerait tous les paramètres (mémoire de travail [2], sélectivité [1], orientation [1] et langage interne [2]), excepté ceux de l appréhension visuelle et du geste qui resterait automatique. La simplification de la règle du jeu faciliterait l adaptation de l activité à des impératifs de rééducation de la stratégie visuelle et de l engagement-désengagement.

19 La troisième adaptation pourrait être la mise en place d interférences (musique, lieu bruyant, discussion ) impliquant une augmentation de l attention sélective et soutenue [3] dont en particulier l attention partagée [3]. Un travail debout avec contrôle de l équilibre ou du verrouillage actif du genou, ou celui du membre supérieur hémiplégique avec contrôle des syncinésies, s inscrirait également en double tâche. Une quatrième adaptation permettrait de davantage solliciter la gnosie corporelle : la confection d un damier plus grand (voire un travail en temps limité) impliquerait une utilisation accrue de l outil corps [2] (voire de l orientation dans le temps). Dans le même ordre d idée, l obligation de travailler avec un membre supérieur donné et de devoir systématiquement poser les pions mangés dans l espace controlatéral, que ce travail s effectue en bilatéral ou non, obligerait au franchissement de la ligne médiane du corps et solliciterait davantage que le corps soit pris comme référence de l espace [3] et s organise en une unité corporelle. Les quelques exemples proposés ci-dessus ne sont que des pistes de travail à partir desquels la créativité des ergothérapeutes sait s exprimer. CONCLUSION L activité ludique est un outil de rééducation privilégié par les ergothérapeutes. Extrêmement variée, facilement adaptable, elle présente également l intérêt d un engagement dans le temps qui peut être court. Mais l activité prise au sens large du terme favorise surtout «l unification de la personne (en permettant que) le corps qu on a et ses symptômes re-présentent le corps qu on est» (7). Faire en sorte qu elle devienne un moyen thérapeutique implique que ses caractéristiques sensitivomotrices et cognitives soient reconnues et analysées. Les six canaux envisagés dans cette étude ne représentent que quelques aptitudes du comportement occupationnel de l homme et soulignent le caractère non exhaustif du protocole. Par ailleurs, l illustration qui en est faite pourrait être approfondie et les cotations proposées en sont l illustration. Le principe, par contre, devrait faire l objet de recherche en s ouvrant, non seulement sur d autres items et troubles cognitifs, mais encore sur les activités dites manuelles et sur celles de la vie quotidienne.

20 Bibliographie 1. Couillet J. et coll. (Sous la direction) - Neuropsychologie de l attention, Collection neuropsychologie, Ed Solal, Marseille, Bonnet C. et al. Perception, action, langage. Traité de psychologie cognitive 1. Dunod, Paris, Enot et coll. - Définition et évaluation des fonctions exécutives, intérêt de l approche écologique, Expérience en ergothérapie, 10 ème série, Suramps médical, Montpellier, 1997, pp 4. Marchand G. - L inhibition (re)découverte, Sciences humaines n 137, Echos des recherche, Avril Meulemans T. et coll. - Evaluation et prise en charge des troubles mnésiques, Coll. Neuropsychologie, Ed Solal, Marseille, Peigneux P. - L apraxie gestuelle, une approche cognitive, neuropsychologique et par imagerie cérébrale, Thèse présentée en vue de l obtention du titre de Docteur en Psychologie, Université de Liège, Faculté de Psychologie et des Sciences de l Education, pp 55-96, 2000, 7. Pelbois-Pibarot I. - Structures de l activité humaine. Réflexion à partir de l acte de jouer. Des fondements de l activité ergothérapique. Journal d ergothérapie, pp 69-76, Tome 3, n 3, Paris, Ed Masson, Schilder P. - L image du corps, Traduit de l anglais par Gantheret F., Coll. Tel, Ed Galimard, Séron X., Laterre C., Rééduquer le cerveau, logopédie, psychologie, neurologie, Mardaga, Bruxelles, Sève-Ferrieu N. - Neuropsychologie corporelle, visuelle et gestuelle, 3 ème édition, Collection Bois Larris, Masson, Paris, Van der Linden M. - Les troubles de la mémoire, Ed P. Mardaga, Liège, Viader F., De la Sayette V. - Les syndromes de négligences unilatérales, Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française. Tome II, Rapport de neurologie, LXXXX ème sessions, Masson, Paris, Seron, M. Van der Linden (Eds), Traité de Neuropsychologie Clinique, Tome 1 et 2, Marseille, Solal, Sève-Ferrieu N, Thébault G., Mémoire et memory Expériences en ergothérapie, 19 ème série, pp , sous la Direction de MH. IZARD, Sauramps Médical, 2006.