Interfacen périodique de la Clinique Générale-Beaulieu 9 - Printemps 2013

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1 Interfacen périodique de la Clinique Générale-Beaulieu 9 - Printemps 2013 Dossier: chirurgie viscérale Développements récents en neurochirurgie Les grandes orientations 2013

2 sommaire le mot du directeur 2 le mot du directeur 3 dossier chirurgie viscérale 12 innovations - développements récents en neurochirurgie - système O-Arm avec neuronavigation 16 comité de direction les grandes orientations 2013 impressum Ligne éditoriale: Philippe Cassegrain Nicolas Brunschwig Rédacteur responsable: Philippe Amez-Droz Ont également collaboré à ce numéro: D rs Filippo Di Dio, Karim Francis, Gilles Genin, Ihsan Inan, Thierry Kobel, Philippe Konstantinidis, Aymen Ramadan, Frédéric Schils, Claudio Soravia, Jacques-Alain Witzig, Philippe Zurbuchen. M mes Françoise Dimier. MM. Philippe Cassegrain. Crédits photos: Thierry Védrenne Graphisme & production: Agence PM Tirage: exemplaires Contact: interface@beaulieu.ch Site: S adapter en continu: une obligation Le présent numéro montre notre savoir-faire en chirurgie digestive et en neurochirurgie, après l avoir fait pour l orthopédie dans le numéro précédent (Interface n 8). Ce dossier illustre les compétences de chirurgiens qui doivent, en permanence, adapter leurs pratiques aux changements et innovations. Il en va de même pour notre entreprise. Le constat a été fait à plusieurs reprises. L environnement de la clinique est en mutation profonde, ce qui se traduit par des changements rapides. La crise perdure avec le franc suisse (trop) fort, le recul du taux de couverture en assurances complémentaires d hospitalisation, la planification hospitalière avec un nombre restreint de pôles d activité et de cas soumis à un mandat de prestations, l interprétation abusive de la nouvelle planification par certains assureurs. Nous observons d ailleurs un mouvement important des assurés genevois vers le canton de Vaud. L environnement est encore marqué par les critères excessifs et restrictifs pour pratiquer certaines opérations dans le cadre de la médecine hautement spécialisée (MHS), par la réintroduction annoncée de la clause du besoin sur les cabinets médicaux, la tendance généralisée de baisse des tarifs pour l hospitalisation à travers le baserate au niveau des forfaits pas cas (SwissDRG) et pour l ambulatoire avec la valeur de point (TarMed) âprement négociée avec les trois interlocuteurs dans ce domaine, soit la coopérative d achat Helsana-Sanitas-KPT, Tarifsuisse et Assura. A noter que la MHS est un sujet jugé suffisamment grave et sensible dans le cadre de la politique de la santé, avec un impact potentiellement important sur l activité, pour que la Clinique Générale-Beaulieu s engage très concrètement dans ce dossier. Elle a répondu aux différents questionnaires officiels et a adressé un argumentaire pris partiellement en compte, car relayé par d autres établissements et les différentes sociétés médicales concernées. Certains critères d exigence ont donc été revus à la baisse, à juste titre. Elle entend faire encore d autres propositions en collaboration avec d autres établissements privés. Dans un environnement aussi complexe, instable et incertain, la meilleure réponse à apporter se situe au niveau de la qualité des prestations avec une forte orientation client. Dans ce domaine, une réflexion est initiée avec la participation active de l ensemble des cadres pour améliorer la gestion de la demande de nos clients (médecins et patients) et l offre fournie par notre établissement, tant au plan médical, qu au plan hôtelier et administratif. L idée est de mieux prendre en compte la demande de nos clients de façon flexible, au plus proche de leurs souhaits, tandis que notre offre doit correspondre aux exigences de qualité, délais et coûts dans des conditions permettant de préserver les marges. La place du client doit être prépondérante au sein de tous les services et départements de la clinique et cette volonté doit être présente dans tous les esprits dans nos actes quotidiens. Ceci se traduit notamment par l amélioration continue de notre système qualité (ISO 09001, ISO 13485, EFQM, Swiss Leading Hospitals) et la continuation du programme de modernisation de nos installations. De façon concrète, en 2013 nous verrons la mise en place et le déploiement du dossier patient informatisé (DPI), de l agenda et du système d archivage (RIS et PACS) des instituts de radiologie et de médecine nucléaire. Notre marketing se veut plus orienté «Produit» et permettra ainsi de mieux faire connaître l'offre de la Clinique Générale-Beaulieu aux marchés local et international par une nette évolution de notre communication et grâce au poste de business development créé dans la deuxième moitié de En cette année 2013 qui nous conduit enfin vers la fin des travaux (nouvelle et dernière salle d opération à être rénovée, maternité), nous sommes heureux d annoncer l inauguration de la nouvelle maternité le jeudi 19 septembre et l invitation au public pour des portes ouvertes les samedi et dimanche 21 et 22 septembre PHILIPPE CASSEGRAIN Interface 2

3 dossier Chirurgie viscérale Des progrès notables au service du patient De gauche à droite, derrière: D r Philippe Zurbuchen, D r Karim Francis, D r Filippo Di Dio, D r Claudio Soravia, D r Ihsan Inan, D r Jacques-Alain Witzig. Au premier rang, assis: D r Thierry Kobel et D r Philippe Konstantinidis. Historiquement, la Clinique Générale-Beaulieu a toujours consacré une grande part de son activité à la chirurgie viscérale. Celle-ci a évolué considérablement ces 25 dernières années avec le développement de la chirurgie laparoscopique bien plus technologique que précédemment. Ont participé à la conception et à la rédaction: D rs Filippo Di Dio, Karim Francis, Gilles Genin, Ihsan Inan, Thierry Kobel, Philippe Konstantinidis, Claudio Soravia, Jacques-Alain Witzig et Philippe Zurbuchen. Interface 3

4 dossier Opération d'hernie inguinale sous laparoscopie avec mise en place d'un filet. Dotée des instruments les plus sophistiqués pour pratiquer la chirurgie endoscopique, la chirurgie laparoscopique et la chirurgie robotisée, la clinique dispose d un plateau technique performant. La vision du chirurgien pendant l opération change, elle devient très précise, partagée par toute l équipe opératoire. Le chirurgien découvre et redécouvre l anatomie chirurgicale et apprend une nouvelle gestuelle. Le bénéfice est total pour le patient qui souffre beaucoup moins de l acte opératoire. Cette «nouvelle» chirurgie implique un développement instrumental et une adaptation de la production de l image. Dès le début, la Clinique Générale-Beaulieu a organisé les conditions de la réalisation de la chirurgie laparoscopique. En développant le robot Da Vinci à Genève dès 2003, la Clinique Générale-Beaulieu a favorisé l éclosion d une chirurgie qui utilise à la fois l image en 3D et la précision du geste opératoire. Elle fut pionnière dans cette démarche. Cette évolution technologique rapide et subite a obligé la formation d équipes chirurgicales compactes. Celles-ci sont nettement plus performantes étant donné leur expérience pour la réalisation des interventions chirurgicales, cela au bénéfice du patient. Défis à relever De nouveaux défis attendent la clinique dans le domaine du traitement chirurgical des malades. Interface 4

5 La facturation par forfait (DRG) a débuté en 2012 suite à l application d un nouveau règlement de la LaMal qui aurait dû permettre au patient de choisir son établissement pour faire soigner sa pathologie. Il n'en a rien été avec les limitations de l état cantonal portant soit sur un nombre de cas, soit sur un nombre de lits dédiés, soit sur un budget global annuel. Les assureurs non plus n ont pas intégré ce système en cherchant à échapper à une plus grande prise en charge de l assurance de base et en liant le remboursement complémentaire au coût pris en charge dans le cadre de la LaMal contrairement à ce que prescrit la loi. Parmi les défis à venir se présente l organisation d une chirurgie ambulatoire qui ne prétérite en rien le malade et surtout n introduit pas une chirurgie à deux vitesses. Le dernier défi actuel est bien la création par la Conférence des directeurs cantonaux de la santé d une commission ayant la capacité, peut-être également juridique, et sous le couvert d assurance qualité, d une médecine hautement spécialisée. Cette médecine regroupe, dans le cadre de la chirurgie viscérale, les domaines de l œsophage et du rectum, du foie et du pancréas. Cette démarche limitative de notre activité, en déplaçant ces malades vers les hôpitaux universitaires, va à l encontre de principes fondamentaux dans notre pays comme le libre choix du médecin et du lieu de traitement. Elle implique une réaction concertée des établissements et des chirurgiens ce qui a déjà débuté avec la Clinique Générale-Beaulieu. Le programme ERAS Le monde chirurgical porte un intérêt croissant aux modifications métaboliques périopératoires en réponse à la chirurgie afin de pouvoir les moduler au profit du patient. Depuis une dizaine d années, un programme connu mondialement sous l acronyme ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a été créé sur la base des résultats des études effectuées dans ce domaine. Ce programme fournit aux équipes soignantes de chirurgie une série de recommandations sur la prise en charge du patient avant, pendant et après l opération. Les axes principaux de l ERAS concernent la nutrition, la technique de chirurgie, l anesthésie, l antalgie, la mobilisation et l exposition aux infections. Prise en charge préopératoire Tout d abord, le programme ERAS propose une prise en charge préopératoire visant à préparer le corps pour la chirurgie. Le rôle de la nutrition sur ce point est capital. En effet, une dénutrition ou même un état nutritionnel suboptimal est lié à des complications postopératoires et une mortalité accrue, ainsi qu à des durées de séjour plus longues. L optimisation de l état nutritionnel des malades candidats pour des interventions majeures est importante et dans certains cas elle pourrait amener à repousser la date de l opération, bien sûr si la maladie le permettait. Dans ce contexte on parle volontiers d une immunonutrition préopératoire (fournir au patient des suppléments nutritifs permettant la stimulation du système immunitaire) qui sera poursuivie en période postopératoire. Les études montrent un net bénéfice quant aux infections postopératoires, la cicatrisation et la durée du séjour. Le programme ERAS privilégie des techniques chirurgicales mini-invasives ayant démontré des avantages en termes de complications et de durée de séjour. D autres paramètres peropératoires sont finement contrôlés comme la durée et le type d anesthésie, la température et l hydratation du corps. L utilisation de drains et de cathéters se fait avec parcimonie, permettant une diminution du risque d infection d une part, et une mobilisation précoce du patient d autre part. Le programme ERAS prévoit une mobilisation précoce déjà dans les premières heures après la chirurgie, même après une opération majeure. Récupération rapide D une manière générale, la récupération rapide du fonctionnement normal du corps est l objectif capital du programme ERAS. La reprise d un transit intestinal normal en fait partie, d autant plus que ce programme a été prioritairement étudié et appliqué pour la chirurgie du tube digestif. Un contrôle de la douleur à l aide d une antalgie >> Interface 5

6 dossier épidurale est donc privilégié par rapport aux dérivés morphiniques qui ont un effet paralysant sur l intestin. De même, un traitement précoce contre les nausées est administré ainsi que des médicaments qui stimulent le tube digestif. Enfin, concernant l efficacité de cette nouvelle prise en charge du patient chirurgical, plusieurs études ont été menées dans le monde et des nouvelles indications sont admises d année en année. Les résultats sont très encourageants, témoignant dans certains cas d une diminution de la durée du séjour jusqu à 30% et des complications postopératoires jusqu à 50%. La Clinique Générale-Beaulieu, continuant sa tradition d esprit novateur et d une médecine basée sur les preuves, sera la première clinique privée en Suisse romande à intégrer ce programme dans la prise en charge des patients chirurgicaux. Une équipe constituée de chirurgiens digestifs, médecins nutritionnistes, anesthésistes et représentants des équipes soignantes va progressivement implémenter cette prise en charge. Chirurgie laparoscopique Cette technique chirurgicale permet de diminuer l épreuve que représente une opération pour chaque patient. La laparoscopie est réalisée à travers des mini-incisions. Celles-ci présentent un avantage cosmétique, mais permettent aussi et surtout d éviter les désagréments liés à une longue cicatrice. Ainsi, le patient consommera moins d antidouleurs, pourra se lever plus rapidement après l opération, rentrer plus vite à domicile et reprendre sa vie habituelle dans de plus brefs délais. La chirurgie laparoscopique nécessite une anesthésie totale et débute, quelque soit l intervention à réaliser, par ces mini-incisions, qui permettent: 1. La mise en place de la fibre optique, qui mesure 1 cm de diamètre. Elle est reliée à une micro-caméra, qui permettra de visualiser toute la cavité abdominale en transmettant les images en continu sur un écran TV placé en face du chirurgien. 2. L introduction de gaz carbonique à faible pression dans la cavité abdominale afin de créer l espace de travail nécessaire à la bonne conduite de l intervention. 3. L installation des instruments de laparoscopie au travers d autres micro-incisions, mesurant le plus souvent 5 mm. Les instruments mini-invasifs ressemblent beaucoup à ceux utilisés pour la chirurgie par incision large, mais sont plus longs et plus fins. La laparoscopie s applique à la majorité des chirurgies du ventre et de la paroi abdominale; toutefois, certains patients présentent des particularités qui ne leur permettent pas de profiter de cette technique. Enfin, il arrive très rarement que le chirurgien doive renoncer, en cours d intervention, à la laparoscopie et terminer l opération en recourant à une incision large. Chirurgie robotique La Clinique Générale-Beaulieu s est orientée vers la chirurgie robotisée en acquérant le système Da Vinci en janvier Actuellement, elle possède la dernière version du robot Da Vinci Si HD. En 10 ans d utilisation, interventions robotisées ont été effectuées (256 pour la chirurgie viscérale, soit 21.6%). La chirurgie robotisée a les avantages de la chirurgie laparoscopique conventionnelle: elle est mini-invasive, diminue les douleurs et permet une récupération postopératoire rapide. De plus, elle permet, grâce à la vision 3D, une précision millimétrique des instruments, la possibilité d opérer dans un espace restreint et de reproduire des gestes techniques difficiles de manière constante. Ceci apporte une sécurité accrue pour le patient. Un système bien adapté La technique robotisée est pratiquée avec succès pour la chirurgie bénigne et maligne de l estomac. En cas de reflux gastro œsophagien dû à une hernie hiatale, la confection d une valve anti reflux est facilitée par l utilisation du robot. Le système laparoscopique robotisé est particulièrement adapté pour effectuer des résections du corps et de la queue du pancréas avec ou sans préservation de la rate Interface 6

7 Tumeur kystique du corps du pancréas (en médaillon): une résection pancréatique gauche robotisée avec conservation splénique est réalisée. en cas de tumeur maligne ou bénigne. La résection carcinologique du rectum bénéficie également de l approche robotisée car elle permet non seulement de réaliser une ablation exsangue du rectum mais également de préserver les nerfs érecteurs. Enfin, la chirurgie du plancher pelvien est pratiquée en collaboration avec les gynécologues. Elle corrige le prolapsus rectal extériorisé ou les volumineuses rectocèles. En conclusion, l application de la technique robotisée ne cesse de s élargir pour les opérations intra abdominales. Le monde universitaire a cautionné cette technique en se dotant également de la laparoscopie robotisée. Chirurgie du cancer La chirurgie tient une place importante dans le traitement de la plupart des tumeurs. Son but est d enlever la lésion cancéreuse dans son ensemble et en totalité (lésion principale et métastases). Son efficacité tient en un équilibre parfois délicat entre l aspect curatif et mutilant. Le bilan-diagnostic est donc fondamental, permettant d aboutir à la reconnaissance de la lésion, de sa localisation et de son extension. C est au sein d une équipe pluridisciplinaire que s inscrit le rôle du chirurgien moderne. Nous opérons à la Clinique Générale-Beaulieu des cancers touchant différents organes et de diverses complexités (foie, estomac, pancréas, côlon et rectum). La chirurgie du foie, du pancréas et du rectum fait partie de la MHS (Médecine hautement spécialisée). Stratégie thérapeutique Nous avons créé à la clinique une structure réunissant plusieurs spécialistes collaborant pour la prise en charge de ces patients. Oncologues, gastro-entérologues, radio- >> Interface 7

8 dossier logues, radiothérapeutes, anatomopathologistes et chirurgiens se rencontrent régulièrement pour élaborer la stratégie thérapeutique la plus appropriée pour chaque patient. La chirurgie digestive a fait d énormes progrès dans le traitement des maladies cancéreuses. Son évolution a été marquée ces vingt dernières années par l essor de la chirurgie mini-invasive (laparoscopie). Cette technique, moins agressive de par son abord (incision moins grande) n en est pas moins efficace que l approche conventionnelle. En effet, aucun compromis n est fait sur l ablation complète des tumeurs, favorisée par une amplification de la vision des structures anatomiques. Les patients présentant un cancer colorectal (le plus fréquent) en bénéficient pleinement. La chirurgie miniinvasive associée à une réhabilitation précoce (ERAS) a nettement diminué la durée de séjour et les complications post-opératoires. Tout tend à privilégier au mieux la survie et la qualité de vie des patients. Hormis de rares cas d inopérabilité, son traitement est toujours chirurgical car elle ne disparaît jamais spontanément et peut se compliquer d étranglement. L opération se réalise soit en ouvrant, avec ou sans filet, soit par laparoscopie, sous anesthésie rachidienne ou générale. Les progrès techniques (sécurité) et médicamenteux (élimination des drogues) de l anesthésiologie sont en effet tels que les contre-indications formelles imposant une anesthésie locale se sont fortement raréfiées. Choix de la technique opératoire Le choix de la technique dépend de l expérience de l opérateur, d antécédents chirurgicaux locaux (prostatectomie radicale, chirurgie pelvienne), et d une indication première ou pour récidive. A la Clinique Générale- Beaulieu, le 90% environ des opérations est réalisé par Chirurgie des hernies et des éventrations Une hernie consiste en la saillie de structures internes (tissu adipeux, péritoine, viscères) au travers d un orifice pariétal sous l effet d une augmentation de pression abdominale, à la faveur d efforts physiques, de toux, de constipation, de surcharge pondérale, ou d un affaiblissement pariétal, avec un facteur prédisposant familial. Elle provoque un bombement temporaire ou persistant en position debout, accompagné de gêne ou de douleur. C est la pathologie la plus fréquente en chirurgie abdominale, touchant environ 5% des individus, plus de 10 hommes pour 1 femme. Elle est le plus fréquemment inguinale, uni- ou bilatérale, peut être ombilicale, crurale, de la ligne blanche, beaucoup plus rarement de Spiegel, et d autres localisations (obturatrice, ischiatique ou lombaire). Les hernies incisionnelles, appelées éventrations, se développent au travers d une cicatrice abdominale et leur taux, s élevant entre 10 et 25%, augmente avec la prédisposition du patient (antécédent herniaire). Hernie inguinale gauche et son sac herniaire tenu par la pince. La même hernie inguinale gauche, une fois le filet posé. Interface 8

9 laparoscopie extrapéritonéale (TEP) dont les avantages sont la douleur moindre, l incapacité de travail raccourcie, la reprise plus rapide d une activité normale et le faible taux de récidive (< 1%), tout en respectant les principes physiques de résistance en appliquant le filet à la face profonde de la musculature contre laquelle il s appuie et en diminuant les complications postopératoires (infections de plaies, lésions nerveuses, etc.). Les hernies ombilicales sont traitées en fonction de la taille de l orifice et de l état cutané, par suture simple transversale, renfort par un filet profond ou coelioscopie. Les éventrations, survenant essentiellement sur des laparotomies médianes, diminuent avec le recours plus fréquent à la laparoscopie. Elles sont classiquement l objet de l implantation extrapéritonéale d un filet non résorbable derrière la musculature des droits, contre laquelle il s appuie, sur toute la hauteur de la cicatrice au minimum. De petites éventrations peuvent être abordées par laparoscopie en posant un filet intra abdominal, contre la paroi. La proctologie La proctologie (du grec prôctos, «anus», et logia, «étude») prend en charge les pathologies de l'anus, du rectum et du plancher pelvien. M. Dionis en 1750 dans son ouvrage intitulé Cours d'opérations de chirurgie démontrées au Jardin royal disait: «l'anus a ses maladies autant et plus qu'aucune autre partie du corps. Certaines se guérissent par remèdes universels ou particuliers, les autres par l'opération de la main». Cela reste vrai encore aujourd'hui. La chirurgie de la région anale a mauvaise réputation due principalement aux douleurs parfois intenses qu'elle peut engendrer. C'est pourquoi des progrès considérables ont été effectués dans la prise en charge chirurgicale des affections ano-rectales, grâce à une meilleure compréhension anatomo-physiologique, à une meilleure gestion de la douleur et à l'utilisation de techniques opératoires respectant l'anatomie et la fonction ano-rectale. La maladie hémorroïdaire est le motif de consultation le plus fréquent. Si le traitement est la plupart du temps médical, lorsqu'une chirurgie est nécessaire, l'anopexie circulaire permet de replacer les paquets hémorroïdaires en position anatomique normale, sans plaies du canal anal. Les pathologies du plancher pelvien (essentiellement les descentes d'organes) sont prises en charge le plus souvent par chirurgie mini-invasive, après un bilan anatomo-radiologique précis et en collaboration avec les gynécologues ou urologues si nécessaire. L'incontinence anale peut-être traitée par réparation sphinctérienne en cas de lésion anatomique (dans la majorité post-obstétricale). En l'absence de lésion et dans des conditions bien précises une neuromodulation électrique de la racine sacrée S3 permet d'obtenir de bon résultats. Tout est donc mis en œuvre pour conserver fonction et anatomie. Les objectifs étant des suites opératoires simples ainsi qu une diminution de l exposition aux risques de séquelles fonctionnelles postopératoires. Matériel pour l'anopexie circulaire (opération de Longo). Nous constatons la diversité et l'exhaustivité de l'activité chirurgicale dans le domaine de la chirurgie viscérale proposée par la Clinique Générale-Beaulieu. La riche et intense collaboration entre l'établissement et les chirurgiens viscéraux va certainement à l'avenir encore se renforcer et permettre de poursuivre la réalisation d'une chirurgie d'excellence! Interface 9

10 dossier «L'imagerie a une place décisionnelle essentielle» INTERVIEW DU D R GILLES GENIN, RADIOLOGUE Docteur Genin, en votre qualité de médecin radiologue spécialiste de l imagerie digestive, quels sont les apports de la radiologie dans le diagnostic et le traitement de maladies liées à l appareil digestif? D R GENIN: «La radiologie a connu une évolution fulgurante comme tous les autres domaines de la médecine, avec un bénéfice certain pour les patients dont nous avons la charge. Nous avons eu la chance de connaître cette révolution du simple photographe à un véritable acteur dans la démarche diagnostique. Dans le domaine diagnostique, nous avons vu apparaître successivement l échographie, le scanner et l IRM. Ces techniques qui s enrichissent des unes aux autres ont permis de faire des diagnostics plus précoces des masses tumorales, quel que soit leur siège, mais également des maladies inflammatoires de l appareil digestif. Pour ces dernières, l entéro- IRM a permis de remplacer les imageries conventionnelles comme le transit baryté, irradiant, long et particulièrement pénible pour des patients fragiles cliniquement (et souvent aussi psychologiquement). La coloscopie virtuelle en Europe n a pas atteint une valeur de dépistage comme aux Etats-Unis, mais elle connaît néanmoins un essor constant. En plus de l aspect diagnostique, l imagerie prend une place à part entière dans les colloques de concertation pluridisciplinaire pour d éventuelles thérapeutiques, notamment par des exérèses tumorales percutanées ou le traitement chimiothérapique intra-artériel des tumeurs hépatiques avec des molécules circulantes de plus en plus sophistiquées. En oncologie digestive ou abdominale, l imagerie a une place décisionnelle essentielle dans le bilan préopératoire d extension tumorale (bilan métastatique, mais également bilan locorégional de résécabilité comme l étude du mésorectum en IRM dans le cancer rectal); elle peut guider les biopsies sous simple anesthésie locale pour le diagnostic histologique d une tumeur ou d une masse ganglionnaire sous simple anesthésie locale, susceptible ainsi d éviter une intervention chirurgicale. Le scanner permet également de guider des neurolyses dans le traitement de la douleur (ex.: cancer du pancréas, cancer pelvien).» Comment les développements de l imagerie digestive participent-ils à l intervention chirurgicale et sontils déterminants dans les techniques opératoires, notamment mini-invasives, utilisées aujourd hui? D R GENIN: «En urgence, il serait désormais impensable d opérer un enfant pour un syndrome appendiculaire sans échographie, complétée ou non par un scanner en cas d incertitude diagnostique; cette évidence apparente reste néanmoins à confronter aux données cliniques et la coopération radio-chirurgicale est particulièrement déterminante dans l exemple simple de l appendicite, toujours aussi traitresse et potentiellement mortelle en Il y a 20 ans, les premiers articles traitant du scanner dans le diagnostic incertain d appendicite douteuse étaient fustigés de toute part, alors qu aujourd hui personne ne viendrait remettre en cause cette indication. De manière plus générale, l imagerie dite interventionnelle est venue faire exploser les principes de prise en charge médico-chirurgicale de nos pères, parfois clairement au détriment de l activité chirurgicale conventionnelle. Cela concerne aussi bien le diagnostic d une masse Interface 10

11 Fig.1a Fièvre post-opératoire (pancréatectomie caudale) avec une collection dans l'arrière cavité des épiploons (bourse omentale) et un infarctus splénique localisé. Fig.1b Drainage percutané en passant sous le pôle inférieur de la rate. Fig.1c Aspect 3D pour montrer le trajet du drain. Fig. 2 Fièvre post-opératoire inexpliquée avec découverte d'un aspect de colite pseudo-membraneuse, confirmée biologiquement ultérieurement. Fig. 3a Baisse tensionnelle à J1 avec un volumineux hématome des grands droits par plaie de l'artère épigastrique droite avec une hémorragie active au scanner. Fig.3b Traitement par embolisation hypersélective (avec des microcoils). tumorale par tous les multiples moyens de prélèvements histologiques sous le contrôle de l échographie ou du scanner, le diagnostic (angioscanner) jusqu au drainage des collections postopératoires et aux embolisations des hémorragies abdominales ou pelviennes. On connaît un développement exponentiel du traitement percutané des tumeurs (le plus souvent par radio-fréquence sous guidage échographique ou scanographique) comme une alternative ou un complément à une chirurgie d exérèse. En somme, il faudrait retenir que la connaissance des limites de chaque intervenant (médecin, radiologue ou chirurgien) est certainement le plus grand progrès de la médecine moderne, qui donne place au respect des uns et des autres avec cette certitude, quotidiennement renouvelée, que nous avons besoin de chacun avec cet impératif individuel d une formation continue pour faire bénéficier les patients des progrès permanents de la médecine.» Interface 11

12 innovations Développements récents en neurochirurgie PAR D R FRÉDÉRIC SCHILS, NEUROCHIRURGIEN Il y a bientôt 20 ans, les premiers systèmes de neuronavigation firent leur apparition afin d accroître la précision des interventions neurochirurgicales crâniennes et afin d en réduire les potentielles complications. Le neurochirurgien devait alors enregistrer dans l ordinateur du système les images préopératoires de scanner ou de résonnance magnétique afin d établir son planning chirurgical. Depuis lors, de nombreux progrès ont été accomplis dans le domaine de l imagerie et il est actuellement fréquent de «fusionner» différentes modalités d imagerie (Scanner, IRM, Pet Scanner) pour accroître les avantages de la navigation (exemple: fusion d une séquence angiographique avec l IRM pour visualisation en 3D des repères anatomiques pouvant à la fois guider vers la pathologie, ou déterminer des zones critiques ou fonctionnelles «à protéger» à tout prix). De nouveaux outils Si les développements informatiques et l accroissement des applications chirurgicales en ont fait un «must» en chirurgie cérébrale, ce n est que beaucoup plus récemment que les possibilités en chirurgie de la colonne vertébrale ont été explorées. De surcroît, la fantastique complémentarité de la neuronavigation avec les nouveaux outils d imagerie peropératoire comme le O-Arm ouvre une nouvelle ère pour les chirurgiens qui souhaitent s investir dans la chirurgie mini-invasive. La Clinique Générale-Beaulieu dispose actuellement de ces deux outils dont le D r Frédéric Schils, neurochirurgien ayant récemment rejoint l institution, nous expose ici, après un bref rappel «technique» quelques applications. La StealthStation S7TM de la Clinique Générale-Beaulieu est un système de neuronavigation qui utilise non seulement des images CT ou MR préopératoires, mais qui possède également la capacité d exploiter en temps réel de nouvelles images intra-opératoires. Le neurochirurgien peut ainsi à tout moment «rafraîchir» l information dont il dispose. Ce système extrêmement intuitif et convivial se différencie des générations antérieures qui provoquaient parfois un accroissement de la durée opératoire liée aux multiples enregistrements et manipulations nécessaires. Ce système compact (-50% de surface au sol) avec grand écran haute résolution (24 ) dispose d un interface immédiat avec imri, ict, C-Arm et le tout récent 2D et 3D fluoro O-Arm System. L ensemble du système est actuellement «cableless» et le tracking (repérage des instruments chirurgicaux dans l espace) peut se faire selon 2 options: caméra de naviga- Interface 12

13 tion optique ou système de poursuite électromagnétique «AxiEM». Enfin le système dispose d un accès direct et facile au réseau informatique de la clinique pour télécharger tout examen archivé électroniquement. Accessoirement, la neuronavigation est dotée d une connexion MP3 intégrée: le chirurgien, l anesthésiste ou les infirmières peuvent donc brancher leur musique favorite! Développements récents Très rapidement l intérêt de disposer, via le O-Arm, d une imagerie multi-plans au bloc opératoire a conduit à de nouvelles applications en chirurgie de la colonne. Les traitements de fractures (ostéoporotiques, traumatiques, métastatiques ou secondaires au myélome multiple) peuvent ainsi être actuellement réalisés de manière mini-invasive (ouverture chirurgicale réduite) ou totalement percutanée, le chirurgien travaillant sous contrôle radiologique permanent. L utilisation du O-Arm accroît la précision de l imagerie disponible au bloc opératoire, diminue les manipulations à effectuer par le personnel paramédical et surtout réduit sensiblement l exposition aux rayons X du chirurgien, du personnel de salle d opération et bien sûr du patient. Ce dernier paramètre devient d ailleurs aujourd hui d importance capitale, certains chirurgiens notamment aux USA se voyant interdire l accès aux salles d opérations devant leur exposition excessive aux RX secondairement aux développements des techniques mini-invasives qui, dans les hôpitaux non dotés de ces nouveaux outils, sont synonymes d accroissement d utilisation de radiations. La neurochirurgie, comme la plupart des disciplines chirurgicales, voit actuellement se multiplier les techniques moins invasives destinées via de plus petites incisions et avec un respect plus grand des tissus sains, à diminuer les durées de séjour, les durées de convalescence et les potentielles complications tout en garantissant les mêmes résultats cliniques. Dans toutes ces situations où le repère visuel est réduit, voire nul (petites ouvertures ou techniques percutanées), le repérage radiologique devient crucial. L O-Arm et la neuronavigation sont les outils parfaits dans ces situations puisqu ils offrent en temps réel une image 3D (voire en coupe dans n importe quel plan), actualisable à souhait et avec des doses d irradiations de plus en plus faibles, voire nulles. Ceci permet au chirurgien de vérifier pendant l intervention (et non plus après, comme par le passé) la qualité et l intégrité de son geste chirurgical ou la position d un matériel implanté dans tous les plans de l espace comme avec un scanner. Ceci augmente sensiblement le confort du chirurgien et la sécurité du patient en réduisant considérablement les reprises chirurgicales. Les avantages de l O-Arm en combinaison avec la Stealth StationTM (neuronavigation) ne se résument cependant pas aux techniques évoquées ci-dessus. Pour des interventions plus complexes d arthrodèses (solidarisation de différentes vertèbres entre elles lors d usure avancée, d instabilité ou de problèmes oncologiques ou traumatiques, etc.) ou de scoliose, la combinaison O-Arm - neuronavigation réduit le temps nécessaire au planning pré-chirurgical, optimalise la précision et l intégration des données et permet de naviguer sur des images prises en temps réel, qui sont envoyées en direct de l O-Arm vers le système de navigation et non pas sur des images «anciennes» (réalisées avant l intervention). Ceci permet de plus de travailler sans aucune exposition aux RX pour le chirurgien et le personnel de salle d opération (l absence de nécessité de porter un tablier de plomb durant parfois de longues heures est très appréciable). Des travaux récents ont ainsi démontré que sans aucune exposition aux RX, la précision de placements d implants tels que des vis pédiculaires dans la colonne atteignait un niveau inégalé à ce jour (>99% de positionnement parfait). En conclusion Devant l augmentation croissante des demandes pour une chirurgie plus précise et performante, moins invasive, plus rapide et plus sécurisante émanant de patients de mieux en mieux informés et de plus en plus attentifs au maintien d une haute qualité de vie à un âge parfois avancé, les chirurgiens ont dû s adapter. Ils y tendent via le recours à des formations continues en Suisse et à l étranger et en se dotant de plateaux techniques de dernière génération. A ce titre, la Clinique Générale-Beaulieu offre un environnement optimal au chirurgien souhaitant s orienter dans la voie des traitements mini-invasifs, au personnel infirmier exposé aux dernières technologies et au patient demandeur d un niveau de sécurité optimal. Interface 13

14 innovations Système O-Arm avec Neuronavigation PAR PROF. AYMEN RAMADAN, NEUROCHIRURGIEN Tout d abord j aimerais remercier le D r Frédéric Schils pour son article de cette première partie. Je profite également de l occasion pour lui souhaiter une cordiale bienvenue parmi les neurochirurgiens et les chirurgiens du rachis de la Clinique Générale-Beaulieu. J utilise pour ma part ce système O-Arm avec neuronavigation depuis avril Nous bénéficions maintenant de cet O-Arm à la Clinique Générale-Beaulieu depuis une année et le bilan est plutôt satisfaisant: 80 opérations du rachis depuis avril Ce système nous a permis de devenir plus précis dans l introduction des vis transpédiculaires pour toute spondylodèse (fixation vertébrale ou greffe osseuse de 2 ou plusieurs vertèbres entre elles), avec ou sans PLIF (Postero-Lateral-Interbody-Fusion: avec introduction de cages entre les vertèbres). Chirurgie mini-invasive (MISS) La neuronavigation permet aussi de faire une fixation à travers la peau, c est-à-dire selon la technique «minimale invasive» MISS (Minimal Invasive Spinal Surgery). Il s agit là de mettre les vis transpédiculaires lorque l on veut stabiliser une colonne vertébrale, à travers la peau, avec des petites incisions, comme la chirurgie endoscopique ou laparoscopique! Les tiges de fixation sont ainsi passées au travers des vis en percutané. Cela empêche bien sûr les grandes ouvertures avec le délabrement musculaire qui était toujours nécessaire pour pouvoir réaliser ce genre de chirurgie. Beaucoup de ces interventions ont été remplacées par cette chirurgie mini-invasive. Bien sûr celle-ci ne peut pas s appliquer à tous les cas et certaines interventions sont nécessairement faites à «ciel ouvert». Contre la douleur Il peut être aussi utilisé pour les injections de ciment dans les vertèbres elles-mêmes (vertébroplastie, kyphoplastie), pour les solidifier, en cas de tumeurs, angiome ou ostéoporose ou alors de «regonfler» une vertèbre qui a subi une fracture-tassement ostéoporotique aiguë ou post traumatique. Cette technique représente un apport très appréciable contre la douleur ainsi que pour la précision du geste, et de ce fait pour la sécurité et le respect des structures osseuses, et surtout des structures neurologiques. Le ciment peut aussi être ainsi injecté sous contrôle directement autour des vis pour un renforcement de la vertèbre et une meilleure tenue. Interface 14

15 Ciment injecté dans la vertébre au travers de la vis pour assurer une bonne fixation. Vues de face (G) et de profil (D). Neuronavigation des cages intersomatiques: un développement technique récent Grâce à ce même système de neuronavigation, même les cages de stabilisation intersomatique (il s agit d enlever complètement le disque entre les 2 vertèbres et le remplacer par des cages creuses, remplies de substitut osseux ou de l os spongieux du patient lui-même pour pouvoir assurer une meilleure stabilité et une meilleure fusion entre les vertèbres). Ce système nous a permis de placer les cages en neuronavigation, c est-à-dire de les voir en 3 dimensions au moment même où elles sont placées entre les vertèbres de l être humain! La première cage intersomatique neuronaviguée en Suisse a été placée le 18 septembre 2012 à la Clinique Générale-Beaulieu! Ma conclusion sera la même que celle du D r Schils, et je remercie la direction de la Clinique Générale-Beaulieu de nous avoir mis ces outils performants à disposition. Merci surtout pour nos patients. Je n oublie pas le team Medtronic qui nous a entourés, nous, nos instrumentistes et nos collaborateurs du bloc opératoire. Notre équipe est maintenant devenue pratiquement autonome: je suis reconnaissant à cette équipe qui a mis un grand cœur à l ouvrage! Placement percutané en 3D des guides au travers des pédicules dans les vertèbres. Après la mise en place des vis, passage en percutané des tiges dans les têtes de vis (vue de face). Placement en 3D sous neuronavigation des cages entre les vertèbres, après avoir enlevé le disque intersomatique. Contrôle scanner par O-Arm immédiat per opératoire de la position des cages, des vis et des tiges. Vues de face (G) et de profil (D). Interface 15

16 comité de direction Les grandes orientations 2013 PAR PHILIPPE CASSEGRAIN, DIRECTEUR Ressources humaines Le domaine des Ressources humaines est suffisamment important et déterminant dans le succès de la clinique pour mériter une attention particulière de façon continue. Après l élaboration et la diffusion de plusieurs chartes et la rédaction de nos valeurs, l attention va se concentrer en 2013 sur la relation au patient. Parmi les autres priorités, la création d un programme d évaluation des compétences individuelles du personnel, la mise en place d un pôle biomédical à l horizon et d un système de gestion de maintenance des dispositifs médicaux assisté par ordinateur (GMAO). Qualité Nous allons finaliser le programme des travaux immobiliers (bloc obstétrical, lounge, dernière salle d opération 7 et zone administrative du bloc opératoire). Parmi les autres objectifs du groupe Qualité, il s agira de revoir et d approfondir la mission et la vision de la clinique et d étudier la possibilité d intégrer l ensemble de la gestion documentaire du système Qualité dans un logiciel spécifique. Sécurité La sécurité est un thème de réflexion récurrent et permanent. La campagne annuelle H+ sera reliée au programme MSST (santé et sécurité au travail). Nous finaliserons en 2013 l implémentation du Dossier Patient Informatisé (DPI) et nous procéderons au changement du PACS et du RIS dans les instituts de Radiologie et de Médecine nucléaire. Organisation/Finances/Marketing Nous développerons un outil de mesures et de statistiques informatisé (MIS) et mettrons en place une communication spécifique pour les marchés local et international. Partenariat Nous continuerons de suivre avec attention l évolution de la planification cantonale, des DRG et de la clause du besoin, notamment dans le cadre de Genève-Cliniques. Interface 16