LE DEUXIEME AVIS MEDICAL*

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1 Conseil national de l'ordre des médecins Session des 4 et 5 octobre 2001 LE DEUXIEME AVIS MEDICAL* Dr Michel DUCLOUX Si l on envisage de traiter la question du 2 ème avis médical, il faut se garder d entretenir la confusion entre la démarche du médecin, qu il soit généraliste ou spécialiste, et la démarche des mutuelles, compagnies d assurances et d une caisse. Dans le premier cas, lors de difficultés d ordre diagnostic ou thérapeutique, le médecin doit faire appel «à l aide de tiers compétents» (article 32), que «s aidant dans toute la mesure du possible de concours appropriés» (article 33). Ces échanges d avis se font dans le respect du libre choix et de l indépendance du patient, veillent à l information du malade, au respect des règles confraternelles posées notamment par les articles 58, 60 et 61), les bons rapports entre consultants et consultés étant assurés par l envoi d un courrier de liaison. En cas de divergence d avis, le malade doit être informé. Le médecin est libre de cesser ses soins si l avis du consultant prévaut auprès du patient ou de l entourage. En règle générale : ce deuxième avis émanant d un consultant choisi en accord entre le médecin et le malade, démarche déontologique naturelle proposée de la part des différents acteurs dans un climat de confiance et une exigence de transparence. Tout autre en effet est le projet d un certain nombre de mutuelles, de compagnies d assurances, mais également d un régime d assurance maladie qui proposent à leurs adhérents par le biais de sociétés de prestations de services, un deuxième avis médicalisé inclus dans la cotisation réglée par les assurés. Cette démarche n est pas récente comme en témoigne les nombreuses publications anglosaxonnes à ce sujet. En effet, aux Etats-Unis en particulier, le second avis médical est de pratique courante depuis Il avait essentiellement pour but de limiter la prolifération de certaines interventions notamment, les hystérectomies (plus de annuellement aux U.S.A.), les prostatectomies dont le développement était inquiétant comme l indique un article dans l American Journal of Surgical Pathology, depuis le développement de la P.S.A. En 1993, le nombre de prostatectomies était situé entre et par an. Comparé à 1987 le nombre de prostatectomies réalisées en 1992 c est à dire dans une période de cinq ans avait augmenté de 460 %. Des programmes dits «de seconde opinion» avaient été mis au point dans différents hôpitaux notamment le Johns Hopkins Hospital de Baltimore, la Cornell University de New York et récemment l hôpital universitaire de Zurich. * L utilisation des termes d «expert» ou «consultant» pour qualifier l émetteur du 2 ème avis médical n a pas ici de connotation particulière. Il s agit de termes rencontrés dans les projets que nous connaissons.

2 Ces programmes étaient encadrés de critères extrêmement précis permettant d évaluer la première indication, d améliorer la qualité de celle-ci. L autre argument évident était un argument financier, l analyse faite par le Cornell Hospital de New York montrait que le bénéfice pour 1 $ dépensé pour le second avis était de 2,63 $. En règle générale, le chirurgien de seconde opinion était choisi par le patient sur une liste de chirurgien dans la spécialité retenue, le patient ayant droit à un troisième avis gratuit lorsqu il y avait une discordance entre les deux avis initiaux. Le consultant n avait pas le droit de pratiquer l intervention lui-même. Les résultats obtenus par le deuxième avis médical étaient assez spectaculaires. C est ainsi qu entre 1972 et 1980, 545 indications d hystérectomie n avaient pas été confirmées dans 225 cas, soit 41,3 %. Dans le même temps 161 indications de prostatectomies radicales avaient été infirmées dans 66 cas, soit 41%. Depuis la pratique du deuxième avis médical s est considérablement développée permettant d obtenir en particulier une diminution de hystérectomies annuelles. Un article paru en 1943 était assez éloquent et provocateur. Il était intitulé «Hystérectomie : nécessité thérapeutique ou racket chirurgical» (American Journal of Obstetrics and Gynecology). Même si les chirurgiens américains ont été réticents, voire hostiles au second avis médical dans un premier temps, estimant qu ils risquaient de perturber les rapports avec les patients, ils ont constaté par la suite une amélioration de la prise en charge des malades qui, confortés par un second avis médical, arrivaient beaucoup plus sereins à l intervention ayant eu toutes les informations que peut-être ils n avaient pas eu dans un premier temps. Actuellement, de plus en plus de chirurgiens participent à l organisation du second avis chirurgical et sont convaincus qu elle est bénéfique pour leurs patients. Par contre, autant ils sont favorables au second avis volontaire d un commun accord avec le patient, autant ils sont hostiles au deuxième avis imposé qu ils considèrent comme une violation du droit des patients. Telle est rapidement résumée l expérience anglo-saxonne, qui a aboutit en définitive à une amélioration de la qualité des soins ainsi qu à des économies notables de santé. C est sans doute ce qui a inspiré nombre de compagnies d assurances, de mutuelles pour proposer à leurs bénéficiaires un second avis médical sur un mode volontaire. Les initiatives qui ont été portées à notre connaissance montrent une certaine diversité, à la fois dans les buts mais également dans les modalités de réalisations. Ces différents projets seront analysés successivement, récapitulés dans un tableau d ensemble (annexe n 1) et un schéma proposé par la société U, montrera comment se déroule l opération (annexe n 2) : 1. Sociétés d assurances, mutuelles et organismes de prévoyance faisant appel à des prestataires de services Nous avons eu à connaître trois projets de prestataires de services, ceux de V, W et U. Il est important de noter le cadre dans lequel s exerce le second avis médical qui s adresse, sur le plan chirurgical aux interventions importantes (orthopédique, carcinologique...), sur le plan médical aux pathologies chroniques (ALD, chimiothérapie...). La démarche est volontaire de la part du patient et de son médecin traitant. Le second avis est mutualisé, c est à dire entrant dans le cadre de l abonnement à l assurance choisie. C est dans le déroulement qu il existe quelques différences : a) Le projet de seconde opinion de la Société V : système de télémédecine faisant appel à un médecin conseil appelé à contrôler le dossier médical, voire à prescrire des examens complémentaires. Par ailleurs le consultant seconde opinion n est pas choisi par le 2

3 médecin traitant, il n a que des relations facultatives avec ce dernier. Il n est pas prévu que les transmissions électroniques des informations soient archivées. Le défaut d archivage risquant dans le suivi du patient d avoir des retentissements en matière médico-légales. b) La société W offre également une prestation basée sur le télédiagnostic aux adhérents, prestation également mutualisée. Cette «expertise santé» peut être demandée librement soit par le patient, soit par le médecin traitant (généraliste ou spécialiste) dans le cas de diagnostic lourd (une des trente affections de longue durée, intervention chirurgicale d un K supérieur à 100, les interventions mutilantes ou encore les traitements pouvant avoir des effets secondaires, telle que la chimiothérapie). Le dossier médical passe tout d abord par le médecin régulateur ou médecin intermédiaire qui contrôle la cohérence et la lisibilité du dossier, qu il fait compléter éventuellement par le médecin traitant. Il attribue un code pour préserver l anonymat et le fait ensuite numériser. Il revient ensuite au médecin conseil ou directeur médical d assurer la bonne orientation de ce dossier vers un médecin expert de «haut niveau» qui rend son expertise santé soit à partir du dossier, soit après consultation accordée au patient dans des délais courts. Le résultat en est ensuite transmis au médecin traitant tandis que la Société W prévient le patient que l expertise a été effectuée et qu il peut se rapprocher de son médecin. Dans ce processus aux niveaux multiples, des projets de contrats ont déjà été étudiés et critiqués par la Commission National des contrats (courrier du 30/11/1998) qui a jugé notamment la question de l anonymat insuffisamment précise. c) La Société U souhaite offrir une prestation de complément d avis médical sur dossier aux patients confrontés à une proposition thérapeutique établie par le médecin traitant et désireux de la soumettre à un autre spécialiste. le spécialiste est choisi sur une liste proposée au patient et à son médecin traitant, c est à lui que sera renvoyé le dossier médical. Il lui est interdit comme dans les cas précédents, de prendre en charge le patient, de le recommander à des confrères différents du spécialiste consulté initialement. 2. Les compagnies d assurances proposant un second avis médical sans faire appel à un prestataire de service. a) Société X qui a essentiellement pour but de faciliter le choix d un second consultant en accord avec le médecin traitant. Il s agit d une démarche là aussi volontaire et d une prestation mutualisée. b) Société Y : Cette société met en relation les patients, en général atteints, dans les régions très éloignées, de lésions traumatiques ou d affections médicales avec le médecin de la société. Celui-ci vérifiera l indication thérapeutique portée à distance, conseillera le plus souvent le rapatriement, il facilitera, en accord avec le bénéficiaire, en prenant contact avec un médecin ou un chirurgien du choix du patient, choisi à proximité de son domicile. Ce dernier sera pris en charge dès son retour sans perte de temps par le praticien de son choix dans l hôpital ou la clinique également choisis par lui. 3

4 3. Différent dans sa démarche le projet d une caisse, dont le prestataire de service est la société Z, projet ayant obtenu l accord du CCPPRB et de la CNIL Le thème de ce projet était : «la faisabilité et l impact d un avis spécialisé complémentaire sur certaines décisions médicales (affections chroniques, type ALD, indications chirurgicales...)». L objectif de l étude était d étudier l apport pour le médecin généraliste et le patient d un avis complémentaire spécialisé dans deux contextes différents : Lorsqu une indication chirurgicale a été posée, il était proposé d apprécier la faisabilité et l impact d un deuxième avis sur la décision opératoire par une étude auprès des patients. L entrée se fait par le médecin généraliste, qui propose aux patients concernés un deuxième avis auprès d un spécialiste qui ne peut être impliqué dans la prise en charge ultérieure du patient, quelle que soit la décision prise. Le deuxième contexte est celui des pathologies chroniques où il était proposé d étudier la faisabilité et l impact d une consultation systématique auprès d un spécialiste pour les patients ayant une affection de longue durée (ALD), suivis par un médecin généraliste, et n ayant pas vu de spécialiste depuis plus d un an. En ce cas, il est prévu de mesurer l impact d un tel système en estimant les changements intervenus à la prise en charge finale des patients suivis pour une affection de longue durée. L enquête était réalisée par l intermédiaire d un échantillon de 50 médecins généralistes investigateurs recrutés aléatoirement parmi ceux prenant en charge des patients assurés par la caisse pour une ALD ou pour lesquels une indication chirurgicale a déjà été posée. Ces deux échantillons de patients étaient étudiés dont 100 patients relevant d une indication chirurgicale, les 100 autres ayant une affection de longue durée. Les spécialistes du contexte «2 ème avis chirurgical» étaient déterminés avant le début de l étude. La liste de ces spécialistes était fournie aux médecins généralistes investigateurs : pour 1/3, il s agissait de spécialistes libéraux, pour un autre tiers, de spécialistes publics, pour le dernier tiers, de spécialistes publics à secteur privé. Encore une fois, ces spécialistes ne devaient pas être impliqués dans la prise en charge ultérieure des patients. Les spécialistes du contexte ALD étaient choisis par les médecins généralistes investigateurs lors de l inclusion de patients au cas par cas. En principe, leur analyse statistique devait être terminée en septembre 2000 et le rapport rédigé en octobre Nous avons rencontré Monsieur JORNET et moi-même, le médecin chef et le médecin chef adjoint le 13 mars 2001 pour avoir un aperçu du projet et de son devenir. Voici les principales lignes résumées : D emblée, le médecin chef précise bien qu il s agit d un problème davantage de qualité, qu un problème économique. Il avait d ailleurs été sensibilisé à ces problèmes de qualité pour avoir participé à la cellule d évaluation de la qualité de soins et des pratiques dans le cadre de l Assistance Publique de Paris. 4

5 Il précise par ailleurs qu il avait été sollicité par les mutuelles et les assurances souhaitant mettre en place un deuxième avis médical. Ces sociétés participent d ailleurs au Conseil d Administration de la caisse. C est la caisse qui a pris l initiative d une étude que la société Z réalise en qualité de prestataire de services. Pour l instant sur les 200 cas qui avaient été prévus initialement, 60 réponses ont pu être obtenues et sont en cours d analyse. Le médecin chef précise que parmi ces réponses au moins deux tiers représentent une réponse dans le cadre des pathologies chroniques. Les médecins généralistes intéressés au départ n ont pas adhéré de façon enthousiaste par la suite, car ce deuxième avis n était pas sollicité par le malade et n était pas toujours bien perçu. Le médecin généraliste n était pas à l aise non plus vis à vis de son confrère spécialiste sur un plan déontologique car c est à son insu qu était demandé un deuxième avis qui pouvait être contradictoire. Sa position dans ce cas était inconfortable car le médecin chef précise bien que le consultant expert ne pouvait prendre en charge le traitement. Il se trouvait en cas de contradiction entre les deux avis en position difficile car s il influençait le malade dans un sens ou dans un autre, il prenait une lourde responsabilité au cas où l intervention choisie en définitive ne donnait pas le résultat escompté. Tel est le point actuel des différents projets de deuxième avis médical. Nous avons vu, certes les points communs, mais nous avons vu également les différences d objectifs. Quelles peuvent être les conséquences d une telle mesure si tant est qu elle se généralise comme la multiplicité des expériences semble le montrer? 1. Une modification des rapports entre médecin traitant et médecin consultant habituel, ce que tend à prouver les résultats de l expérimentation en cours de la caisse et de la société prestataire de services Z. 2. La modification des rapports entre médecin et malade, également confirmée par l entretien récent. 3. Le sentiment justifié d une hiérarchisation des avis, celui du «consultant expert du 2 ème avis de haut niveau», «consultation spécialisée avec un spécialiste reconnu de votre région». 4. En cas de différence d avis ou d appréciation divergente, le risque de perte de confiance est important et surtout la tendance à entendre le 2 ème avis «hautement qualifié» comme prépondérant. 5. En cas de discordance et de refus de l acte proposé en 1 ère intention, à qui appartiendrait la décision? Doit-il avoir recours à un 3 ème avis et qui serait responsable en définitive? 6. Ceci implique également d autres questions importantes : à qui appartiendra en définitive la réalisation de l acte tout en sachant qu à aucun moment l expert de 2 ème avis ne peut être l opérateur et qu en cas de divergence d appréciation, la confiance dans le spécialiste initial risque d être largement entamée. 5

6 7. Au vu de tous les contrats examinés, une chose apparaît évidente, le spécialiste initial (plus souvent le chirurgien) est totalement en dehors du mécanisme du second avis médical, et ceci ne peut être que dommageable. Il apparaît évident que son accord doit être également recherché et qu un rapport soit établi entre le consultant chirurgical de seconde opinion et lui-même pour éviter tout conflit ultérieur. C est d ailleurs l évolution qui a été suivie aux Etats Unis dans le plus grand intérêt des malades. En définitive, quel doit être le rôle de l Ordre devant cette situation potentielle? Il se doit d encadrer, tant sur le plan juridique que déontologique le projet dans lequel tout n est pas à éliminer. L on connaît en effet des cas où un 2 ème avis nécessaire n est pas spontanément sollicité et des abus ou des insuffisances de décision et d actes sont regrettables. Il faudrait : 1. Préserver le libre choix du malade et l indépendance du médecin : il doit s agir d un choix éclairé et non imposé 2. Faire en sorte que le praticien, expert du 2 ème avis soit indépendant vis à vis de la société et agisse conformément aux règles qui régissent les rapports entre médecins appelés à prendre une décision collégiale dans l intérêt du malade dans les cas difficiles ou aux conséquences lourdes. Le principe retenu par la caisse semble particulièrement judicieux, l expert étant recruté pour un tiers dans le cadre libéral, pour un tiers dans le cadre public, pour un tiers dans le cadre public à secteur privé. 3. Une liste devrait être établie, consultable par le médecin traitant qui pourrait alors émettre un choix. 4. Veiller au choix des médecins consultants dont les qualités tant morales que scientifiques doivent être reconnues et attestées par l Ordre de même que pour les médecins agréés auprès des Tribunaux. Des critères de sélection devraient être établis. 5. Le patient devrait connaître le nom, la qualité du médecin expert. 6. Il doit veiller aux relations contractuelles des sociétés d assurance avec les différents partenaires, contrat devant être soumis à l Ordre. Il serait précisé notamment la responsabilité quant à l avis qu il aura émis et la nécessité d en discuter avec le médecin généraliste ou spécialiste et qui aura émis éventuellement un avis différent. Jusqu à présent l étude des différents contrats qui ont été proposés ne semblait pas satisfaire, loin s en faut, à tous les critères déontologiquement exigibles habituellement. 7. Il faudrait éviter que les sociétés d assurances, mutuelles, caisses de sécurité sociale fassent pression sur les assurés dans un but essentiellement économique. Toute publicité devrait être exclue comme dans le cas qui s est présenté du médecin référent. Dans certains documents, nous avons eu nettement l impression que le deuxième avis était un moyen promotionnel pour certaines mutuelles. 8. Il serait utile de préciser par contrat le rôle et les limites d action du médecin conseil, ses rapports avec les médecins traitants doivent répondre également aux impératifs déontologiques. Le contact ne doit pas être éventuel mais constant. 9. Il est important de préserver la confidentialité des données transmises et s assurer de l accord de la CNIL. 6

7 10. L archivage des données électroniques transmises au médecin expert paraît essentiel en cas de problèmes médico-légaux, les échanges entre les deux médecins intermédiaires et experts méritant d être enregistrés. Conclusion Le second avis médical doit être parfaitement encadré, comme nous le souhaitons, c est à dire respectant les règles déontologiques essentielles et intégrant dans le circuit du second avis médical le spécialiste chirurgical initial. La démarche pourrait être bénéfique pour le patient comme le montrent les différentes évaluations des programmes «seconde opinion» aux Etats Unis où il était constaté une amélioration du comportement du malade rassuré en sa prise en charge lorsque le deuxième avis confortait le premier, ce qui devrait être la majorité des cas. Enfin, s il était convaincu que son médecin traitant et son spécialiste initial participaient à la décision, il en serait d autant plus rassuré que mieux informé. Il s agit cependant d une autre culture, d une autre approche de l acte médical, l abord français du problème n étant pas comparable à l abord anglo-saxon. 7

8 Mutuelles et Cie d Assurances Cie d'assurances Prestataires de Services Société U Société V But Complément d'avis médical sur dossier concernant une proposition thérapeutique Télé D purement administratif et technique, pas d'intervention sur les dossiers Prestation mutualisée Oui dans le cadre des affections prévues Démarche Niveau I Niveau II Démarche du médecin et de son patient régulateur Oui Abonnement conseil Société W Télé D Oui Abonnement Société Y Oui Abonnement régulateur ou intermédiaire conseil avec accord du bénéficiaire spécialiste choisi sur liste consultant non choisi par le M.T Expert non choisi par le M.T au choix du patient à proximité du domicile Place des différents partenaires M.T Reçoit résultats et complète le dossier, éventuellement Constitue le dossier et reçoit le 2nd avis Constitue et complète le dossier médical à la chambre du régulateur Accord du M.T et du patient Spécialiste initial O O Patient Prévenu par l'expert que le résultat a été envoyé au M.T Contrats Contrat Place du M.T à renforcer. Pas de hiérarchie Anonymat insuffisant, Place du M.T Contrat avec M. Consultant et Mutuelles Société X Faciliter le choix d'un consultant Oui Volontaire Spécialiste régional reconnu Caisse Société Z Etude de faisabilité et d'impact d'un avis spécialisé complémentaire sur certaines décisions Médicochirurgicales Oui dans le cadre des affections prévues Démarche du médecin et de son patient spécialiste médical ou chirurgical choisi sur liste mixte (hospitalier - libéral) Reçoit résultats Contrat respectant l'anonymat accord CNIL et CCPPRB

9 Processus de production des avis médicaux complémentaires 5 - Coordonnées du/des experts Société U Régulation Patient et traitant 3 - Fiche individuelle nominative 1 - Demande de prise en charge 6 - Dossier médical 7 - Avis complémentaire et dossier médical 4 - Recherche d experts qualifiés et disponibles Expert Société U 2 - Numéro de prise en charge Assureur