Accueil de Loisirs Sans Hébergement Izaia

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1 Cadre réservé à l administration : Quotient familial : NOM : Prénom : N de famille : PAI Date de naissance : Age : Enfant (s) du même foyer : Accueil de Loisirs Sans Hébergement Izaia DOSSIER D INSCRIPTION 2017 A retourner à : ALSH AMIKUZE 35 rue du palais de justice SAINT PALAIS Agrément Jeunesse & Sport : CL Contact : Mr DEJEAN Gwen Bureau Communauté d Agglomération Pays Basque «Pôle territorial Amikuze» Centre de loisirs : alshamikuze@gmail.com A remplir avec précision Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte. NOM / PRENOM DE L ENFANT : ADRESSE DE FACTURATION : Nom / Prénom : Adresse : Mail :...@... N allocataire CAF : Aide aux temps libres : N allocataire MSA : Aide aux vacances : (Joindre justificatif) Nous vous informons que la Caisse d allocations Familiales met à notre disposition un service internet à caractère professionnel qui nous permet de consulter directement les éléments de votre dossier d allocations familiales nécessaires à l exercice de notre mission. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, nous vous rappelons que vous pouvez vous opposer à la consultation de ces informations en nous contactant. Dans ce cas, il vous appartient de nous fournir les informations nécessaires au traitement de votre dossier. POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 1 sur 5

2 NOM : ENFANT Photo Prénom : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Classe (Sept): Sexe : F M Enfant (s) du même foyer : RESPONSABLES Père Mère Autre (précisez) : Nom : Nom : Nom : Prénom : Prénom : Prénom : Tél dom : Tél dom : Tél dom : Tél portable : Tél port : Tél port : Adresse : Adresse : Adresse : Profession : Profession: Profession: Régime prof : Régime prof : Régime prof : Général Général Général Agricole Agricole Agricole Autre : Autre : Autre : Tél prof : Tél prof : Tél prof : Mail : Mail : Mail : RESIDENCE DE L ENFANT Résidence principale : domicile des parents domicile de la mère domicile du père Autorité parentale conjointe : oui non Si non, joindre photocopie du jugement POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 2 sur 5

3 AUTORISATIONS PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L ENFANT (autres que responsables) ET A CONTACTER EN CAS D URGENCE : Une pièce d identité sera demandée. M. Mme Tél. M. Mme Tél. DROIT A L IMAGE : J autorise l accueil de loisirs de la CAPB, pôle territorial AMIKUZE à exploiter sur tous les supports de communication (photos, films, site internet, articles de presse..) les images prises au cours des activités. (en cas de refus, l image de votre enfant sera rendue floue sur les supports) oui non DEPLACEMENT & ACTIVITES: Autorise mon enfant à se déplacer en mini bus ou autocar : oui non Autorise mon enfant à participer aux activités extérieures : oui non SANTE & ACCIDENT: Autorise l équipe pédagogique à prendre les mesures nécessaires en cas d accident ou maladie et m engage à rembourser les frais : oui non RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Médecin traitant : Nom Ville : Tél : Assurance extra-scolaire : N contrat : Vaccinations obligatoires Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé Les difficultés de santé (maladie, allergie, accident, crises convulsives, hospitalisation ) en précisant les dates et les précautions à prendre. Régime alimentaire particulier : Recommandations utiles : L enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires etc. Précisez. L accueil d un enfant présentant une maladie chronique, une allergie alimentaire ou un handicap sera conditionné à l avis obligatoire d un médecin et à la mise en place d un Projet d Accueil Individualisé (P.A.I) En cas d urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un enfant mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 3 sur 5

4 TARIFS TARIFS JOURNEES ACCUEIL DE LOISIRS Communauté Hors Communauté QF<790 9,00 12, <QF<990 10,50 13,50 991<QF< ,50 15, <QF< ,50 16,50 QF> ,50 18,00 TARIFS MINI CAMP ACCUEIL DE LOISIRS Communauté Hors Communauté QF<790 90,00 180, <QF<990 95,00 190,00 991<QF< ,00 200, <QF< ,00 210,00 QF> ,00 220,00 Les parents doivent fournir à l inscription, les passeports loisirs de la CAF, les bons CAF, les papiers de la MSA ou tout autre document attestant d une aide au financement. Seules les absences justifiées par un certificat médical fourni, donnent droit à ne pas payer les jours d absences. Je soussigné(es) Mme, Mr représentant légale de(s) enfants(s) Certifie être dans la dernière tranche pour la facturation des journées à l accueil de loisirs «Izaia» et donc accepte de payer ou / jour / enfant. Par conséquent je ne transmets pas ma déclaration fiscale. Fait à SAINT-PALAIS le / /. Pour servir et valoir ce que de droit. Signature du responsable légal POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 4 sur 5

5 ATTESTATION Je soussigné(e) responsable de l enfant certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements portés sur ce dossier d inscription. Je m engage à signaler tout changement de situation, de n de téléphone d autorisation, à la CAPB, pôle territorial AMIKUZE, soit par mail ou bien en me rendant au bureau du service. Je m engage à avoir pris connaissance du règlement intérieur de la structure et à le respecter. Fait à SAINT PALAIS, le Signature du (des) représentant(s) PIECES A FOURNIR Fiche sanitaire Fiche prévisionnelle d inscription Règlement intérieur signé Photocopies du carnet de vaccination Attestation d assurance responsabilité civile de l année en cours Quotient familial : Attestation de la CAF ou de la MSA Chèque d acompte de 30% du montant total des présences souhaitées. POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 5 sur 5