Sousse, 2-5 septembre Service d Hygiène Hospitalière CHU F H Sousse

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1 La 1ère Université Maghrébine d Hygiène et de Sécurité des Soins Sousse, 2-5 septembre 2012 RÈGLES DE GESTION ET TYPOLOGIE DU SYSTÈME DOCUMENTAIRE Dr. Med MAHJOUB Service d Hygiène Hospitalière CHU F H Sousse

2 INTRODUCTION

3 Le système documentaire d un service hospitalier : ensemble des documents (données, informations et enregistrements) sur lesquels s'appuie le service pour formaliser son organisation et contribuer à mettre en œuvre avec succès son système de management de qualité.

4 Le système documentaire d un service hospitalier : dépend étroitement: du rôle et la mission du service des types des domaines d'activités du service de la compétence du personnel du service de la complexité des processus d activités et de leurs interactions

5 Le système documentaire d un service hospitalier : réaliser la conformité aux normes et aux recommandations et d adhérer à la démarche qualité maîtriser les canaux de communication : - connaissance de la documentation détenue, -savoir qu elle est répertoriée et accessible, assurer la traçabilité ; fournir des preuves tangibles: -la conformité de ce qui a été fait avec ce qui a été prévu -conserver la trace de ce qui a été fait évaluer: niveau, efficacité et pertinence continue du système éviter les dysfonctionnements.

6 Efficacité du système documentaire équilibre entre: «le nécessaire et le suffisant» tout en évitant «l abondance et l absence» documentaire

7 La rédaction des documents: Doit adopter une méthode permettant de balayer tous les aspects de la réalisation des activités de chaque domaine du service. doit répondre aux questions suivantes -Qui? - Quoi? -Quand? -Où? - Comment? - Pourquoi? La rédaction des documents devrait résulter d une collaboration entre les différents intervenants impliqués dans l activité et relève ainsi de groupes de travail multidisciplinaires (médecin, techniciens sup, infirmier.)

8 RÈGLES DE GESTION DU SYSTÈME DOCUMENTAIRE

9 Les règles de gestion permettent de : garantir que la bonne information «correcte & actualisée» est disponible au «bon moment & au bon endroit», assurer : l'accessibilité et le partage des documents, offrir une visibilité sur les activités existantes éviter de recommencer le travail dans un nouveau secteur.

10 Les règles de gestion documentaire 1. La gestion informatique 2. L identification et le référencement 3. La conception et la présentation 4. L approbation et la validation 5. La diffusion 6. La conservation et l archivage 7. L actualisation et mise à jour

11 1. La gestion informatique Créer une base de données informatisées pour chaque activité ité d hygiène Fournir une rapidité de recherche et d exploitation Améliorer la qualité de sauvegarde et de conservation des documents par domaine d activité Actualiser et suivre les documents de chaque activité

12 1. La gestion informatique

13 2. L identification et le référencement C est un langage abrégé propre au service Elle est à usage interne et spécifique au service Elle consiste sse àl attribution : de caractères de référencement d un numéro de version aux documents et de la notification de ce numéro de version au fur et à mesure des révisions ultérieurs La distinction des documents selon leur état : document en La distinction des documents selon leur état : document en étude, en exécution, en attente, périmé

14 3. La conception et la présentation Les documents sont standardisés de façon à les rendre facilement utilisables avec une séquence identique dans la présentation des informations Les normes stipulent de faire figurer : - Le titre - L identifiant - La date et l indice de révision - La pagination et le nombre total des pages - Le statut et l unité émettrice - Le personnel concerné par son application - Les signatures des responsables approuvant le document - La notification des modifications précédemment effectuées.

15 4. L approbation et la validation Il est nécessaire de s assurer que les documents internes au service ont été dûment validés et approuvés, dans leur forme définitive, par les responsables des activités, avant de les rendre accessible et disponible.

16 5. La diffusion Permet d assurer l accès à l information quel que soit le poste de travail dans le service Le mode de diffusion décrit les «destinataires» et les «lieux» où seront déposés les documents Pour plus d efficacité et pour permettre la traçabilité, il est indispensable de tenir la liste des destinataires et des utilisateurs à jour.

17 6. La conservation & l archivage C est le stockage des documents : les données archivées doivent être localisables et accessibles La durée et le lieu d archivage (répertoire spécifique) doivent être identifiés et d accès facile permettant de minimiser la détérioration ou le dommage et éviter les pertes tout en restant toujours disponible Il faut préciser la durée de conservation afin de limiter le volume des documents conservés aux seuls utiles Il faut prévoir, des répertoires de rangement des documents classés comme «devenant non utiles»

18 7. L actualisation et la mise à jour Les documents doivent être actualiser et mis à jour L actualisation est envisager de deux façons : - changer tout le document, -ne changer qu une partie du document en ajoutant t le numéro de la version à chaque modification Il est nécessaire de programmer une révision et une revue périodique et régulière du système documentaire La périodicité des révisions est un élément clef de la démarche qualité du service

19 ARCHITECTURE DU SYSTÈME DOCUMENTAIRE

20 1- Construction d un système documentaire 2- Typologie 3- La pyramide documentaire - Manuels qualité - Procédures - Modes opératoire - Enregistrements

21 1- Construction d un système documentaire (1/2) L Agence Nationale d'accréditation et d'évaluation en Santé, avant 2005 (ANAES) puis la Haute Autorité de santé, après 2005 (HAS) (référence 3) Concernant le système de management de la qualité relative à L organisation de la gestion documentaire : «la formalisation des pratiques et de l organisation contribue à la maîtrise et à l amélioration de la qualité La documentation ti doit être utilisée à bon escient en fonction des enjeux de la qualité et des risques»

22 1- Construction d un système documentaire (2/2) Identifier et recenser, selon le domaine et le type d activité, tous les documents et supports du service, Procéder à la hiérarchisation de tous les documents, Planifier la rédaction des documents manquant, Appliquer les règles de gestion du système documentaire, Définir les engagements et les responsabilités de chacun, par domaine d activité, à la gestion de sa documentation contribuant, ainsi, à la mise en place du système documentaire.

23 2- Typologie (1/7) Les documents du service sont de 2 types : externes : documentation créée par des entités externes au service et applicable dans le cadre des domaines d activités (Textes réglementaires, Normes, Référentiels, Cahiers des charges...). internes : manuels qualité, protocoles, procédures, fiches techniques, document de transmission

24 2- Typologie (2/7) 1- Des documents d'organisation : Des descriptions de l'organisation des activités, des définitions des fonctions, des notes d organisation organisation manuels de management qualité de l environnement de la manuels de management qualité, de l environnement, de la sécurité des soins, de la prévention, de la formation et de l information.

25 2- Typologie (3/7) 2- Des documents de planification : Plans de surveillance, d'actions ou d'amélioration Plans qualité, sécurité, un projet ou un contrat spécifique ; Programmes environnementaux (objectifs et des cibles) Programmes d'audits, d'actions correctives ou d'amélioration a o ;

26 2- Typologie (4/7) 3- Des documents de définition: Détermination des moyens utilisés, Description de fonctionnement, Précision de la qualification (objectifs et des cibles)

27 2- Typologie (5/7) 4- Des documents techniques : Traduisant les normes et les recommandations (spécifications, cahiers des charges.) Documents d'étude et de réalisation.

28 2- Typologie (6/7) 5- Des documents d'exécution ou d'exploitation : Procédures, modes opératoires (succession des actions pour effectuer une opération) Instructions, consignes et règles à respecter impérativement lors de l exécution de l activité

29 2- Typologie (7/7) 6- Des documents de compte rendu : Témoignent de l exécution des activités, Permettent des actions de vérification et de contrôle, Fournies des enregistrements mémorisant les résultats 7- Des documents d'interface et de communication externes du service

30 3- La pyramide documentaire - permet de décomposer les tâches à réaliser selon le type d action par domaine d activités - Trois niveaux sont à distingués: Niveau stratégique té : représentation ti globale, l Niveau organisationnelle : reproduction de la réalisation, Niveau opérationnel : description de l exécution.

31 Le processus management qualité du système documentaire exige de procéder à la segmentation documentaire fournissant les précisions suivante: Les objectifs et la politique qualité adopté par le service Les manuels qualité Les procédures et protocoles Les documents de fonctionnement: les fiches techniques, les modes opératoires Les enregistrements

32 La pyramide documentaire Normes ISO : Recommandations de la HAS

33 A. Manuel qualité Le manuel qualité est un document qui décrit le système qualité et qui énonce la politique qualité du service Il comporte : - la présentation du service, - l organisation générale, - les engagements en matière de qualité, - l organigramme et les responsabilités, - L objet et domaine d application, - Les terminologies, - la responsabilité de la direction.

34 Le manuel qualité est un système documentaire sur lequel vont s appuyer tous les autres documents permettant ainsi d apporter les éléments de preuves nécessaires à la construction de la confiance. Le manuel s apparente donc à un ensemble de procédures ou protocoles classées dans différents chapitres renvoyant à des modes opératoires ou fiches techniques.

35 En matière d hygiène hospitalières, le manuel qualité : - énonce la politique et des objectifs, - décrit l organisation, le fonctionnement et les responsabilités du service - et précise les articulations avec les manuels qualité thématique

36 Manuels qualité thématique

37 a. LE MANUEL RELATIF AUX MISSIONS DE SURVEILLANCE les surveillances en réseau en place dans l établissement (surveillance des infections du site opératoire, des BMR, des infections en Réa..) les surveillances internes tel que les enquêtes de prévalence Précise la méthodologie, les secteurs concernés et le personnel impliqué

38 b. LE MANUEL RELATIF AUX MISSIONS DE PRÉVENTION méthodes de maitrise de l hygiène de l environnement et des collaborations avec les autres services (le service technique, l administration i ti et les laboratoires.) méthodes de maitrise de l hygiène des soins décrivent les méthodes de maitrise de l hygiène des soins décrivent les modalités d'exécution des activités avec respect des normes et précisant les modes de diffusion et de traçabilité des fiches techniques des recommandations.

39 c. LE MANUEL RELATIF AUX MISSIONS DE FORMATION ET D'INFORMATION Formation ( méthodes de programmation et de planification): continue de base Information et sensibilisation Des professionnels de la santé et ou du patient

40 d. LE MANUEL RELATIF À L ÉVALUATION DES PRATIQUES: Les programmes d évaluation, décrivant les méthodologies d'audit, décrivant les domaines d'application

41 - Le manuel qualité et les enregistrements encadrent les procédures et fiches techniques - Le manuel qualité doit, toujours, rester simple

42 B. Les Procédure Une procédure est un enchaînement chronologique d actions ou de processus pour atteindre un objectif propre à une organisation. Chaque procédure doit être codifiée, présentée sous forme de texte lisible, datée, identifiable, accessible, gérée et suivie par un responsable avec nécessite de précision des ressources et des moyens mis en œuvre.

43 Éléments de rédaction d une procédure - Définir le contexte scientifique : rechercher la bonne bibliographie (efficacité), - Élaborer un plan logique : de type hexamètre de Quintilien : Q Q O Q C P (efficience), - Rédaction du document respecter la cohérence entre les documents, éviter les répétitions lister les documents à rédiger, faire participer tous les acteurs concernés, favoriser la rédaction succincte et claire

44 Etapes d élaboration d une procédure 1. définir le ou les objectif(s), 2. préciser le domaine et le secteur d activité, 3. identifier les points critiques, 4. décrire les pratiques, 5. viser les dysfonctionnements, 6. valider la procédure (groupe rédactionnel et de validation, groupe d approbation), 7. procéder à l actualisation.

45 lecture facile des chapitres, limité au strict nécessaire, usage de dessins, photos, schémas présentation soignée et agréable, articulé avec : Contenu d une procédure: les fiches techniques (instructions i opérationnelles de travail, mode opératoire), fiches de poste

46 C. Fiche Technique décrit de façon détaillée la réalisation d une activité : L ensemble des modes opératoires des activités réalisés é aboutit à l action. Mêmes Règles Rédactionnelle MAIS plus précise et détaillées pour indiquer les instructions de travail et les processus correspondant à un poste de travail défini (fiche de poste).

47 Pour une meilleure lisibilité des recommandations propres à la prévention de l infection, il apparaît opportun d utiliser les fiches techniques de recommandations «FTR», très précisément centrées sur la prévention de l infection. Les «FTR» serviront de références internes pour l élaboration de documents décrivant des pratiques de soins englobant des préoccupations de qualité et de sécurité plus spécifiques.

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49 D. Enregistrement g sont des informations fondées sur des faits, obtenus soit par l observation, soit par la mesure ou par l essai, Les enregistrements doivent rester lisibles, faciles à identifier et accessibles,, Ces documents assurent la traçabilité (l aptitude (l aptitude à retrouver l historique).

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51 CONCLUSION

52 CONCLUSION : Une bonne gestion documentaire permet de : recenser tous les documents du service répertorier les documents en fonction des domaines d activités constituer une base de données informatisées. Adhérer à la démarche Management Qualité du service Faciliter & rapidité de la recherche & de l exploitation des documents

53 CONCLUSION : sauvegarder le «savoir faire» du service, assurer la traçabilité, prévenir les risques, Faciliter la communication, garantir l efficacité des résultats, La gestion documentaire vise à : harmoniser les pratiques entre différents acteurs, former le personnel (ancien & nouveau) favoriser la transparence à tous les niveaux, se poser les bonnes questions relatives au domaines d activités & d applications.

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55 MERCI POUR VOTRE ATTENTION