Prévention au bloc opératoire: décolonisation pré-opératoire

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1 Prévention au bloc opératoire: décolonisation pré-opératoire Stephan Harbarth Service PCI Un grand merci à Flaminia Olearo & Cathy Bandiera!

2 Portage du Staphylococcus aureus Humans are the natural reservoir (nares) of S. aureus: 30-50% of adults colonized; 10 to 20% persistent carriers Forehead 51% Neck 35% Axilla 28% Hands 40% Groin 38% Sanford MD et al. CID 1994; Rohr U et al. Int J Hyg Environ Health 2004;207;51

3 Portage du S.aureus Efficacité de la décontamination nasale par mupirocine (Bactroban ) MSSA chez le personnel soignant: 80-90% MSSA en préopératoire: 70-90% (suppression) MRSA chez le personnel soignant: 60-80% MRSA chez le patient: 20-60% Pourquoi de telles variations? Efficacité in vitro identique de la mupirocine Porteurs de MRSA: différents des porteurs de S. aureus, population hétérogène

4 Portage du S.aureus Efficacité de la mupirocine en prévention des infections du site opératoire (ISO) Disponible depuis 25 ans > 10 études en chirurgie: Chirurgie cardiaque Orthopédie 3 études cliniques randomisées placebocontrôlées, en double aveugle 2 méta-analyses de bonne qualité

5 Bode et al. NEJM 2010: 362; 18-26

6 Large screening & decolonization study Design: Multicenter, double-blind RCT in the Netherlands Intervention: PCR-based screening for S. aureus Mupirocin & chlorhexidine for 5 days (vs. placebo) for identified S. aureus carriers Follow-up: 6 weeks Preop antibiotic prophylaxis: Cefazolin Study population: 6771 patients screened (>90% surgical patients) 1251 (19%) patients with S. aureus carriage 918 (14%) patients included in the study Bode et al. NEJM 2010: 362; 18-26

7 Results All S.aureus NI Deep SSI 10 SA infection rate (%) 5 Number to screen = 250 Number to treat = Intervention Placebo Bode et al. NEJM 2010: 362; 18-26

8 Jan Kluytmans: Reality check Current real-life MSSA screening & decolonization approach in Dutch hospitals that participated in the Bode NEJM study Cardiac surgery: At present we screen all patients on admission using the Cepheid platform (time to result one hour) and treat all patients who are positive. If the surgical procedure is urgent and we have no time to test we start treatment immediately without knowing the carrier status.

9 Jan Kluytmans: Reality check (2) Orthopedic surgery: In orthopedic surgery we follow a new strategy. Patients who are seen on the outpatient clinic have a nasal culture that is processed on a selective medium for S. aureus only. Carriers start ttt on D3 before surgery. If we have no preop visit we take a culture on admission and start treatment in all pts. The next day we know if S. aureus is present. We then discontinue treatment in non-carriers. Carriers are continued for 5 days. This strategy is cheaper but a little bit more complex than the one using the PCR.

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11 STOP SSI Study A Multicenter Intervention to Reduce Surgical Site Infections among Patients Undergoing Cardiac Operations and Joint Arthroplasty Loreen A Herwaldt, MD Iowa City, IA, USA ID-Week, Oct 2014 (late-breaker abstract)

12 Objectif Evaluer l efficacité d une intervention composée («bundle») pour prévenir les infections du site opératoire par S. aureus Décolonisation Prophylaxie antibiotique adéquate Population: patients subissant une opération cardiovasculaire ou une arthroplastie du genou / hanche

13 Méthodes Etude pragmatique, quasi-expérimentale - Janvier 2009 Mars Pré-intervention: 39 mois - Intervention : entre mois (21 en moyenne) - 20 hôpitaux affiliés au «Hospital Corporation of America» - Patients adultes prévus pour une opération cardiaque ou ortho (prothèse)

14 Algorithme : S. aureus positif MRSA + oui Décolonisation avec Mupirocine intranasale 2xj pdt 5 J Non MSSA + oui Décolonisation avec Mupirocine intra nasale 2xj pdt 5 J Toilette à la CHG (1xj J) pdt 5J Toilette à la CHG (1xj J) pdt 5 J Céfazoline + Vancomycine Céfazoline

15 Algorithme : S. aureus négatif ou inconnu S. aureus négatif Inconnu Positif pour S. aureus? Non, S.a. négatif Non, pas dépisté ou résultat pas connu Dépistage pré-op inconnu? Décolonisation avec Mupirocine intranasale 2xj pdt 5 J; interrompu si dépistage nég. Toilette à la CHG ( la nuit avant et le matin de l intervention ) Toilette à la CHG (à commencer 5 J avant l opération; au minimum toilette la nuit avant et le matin de l opération ) Céfazoline Céfazoline + Vancomycine

16 Résultats 42,534 opérations, 38,049 patients Après trois mois du début de la phase d intervention, l adhésion à l intervention combinée: 68% - Adhésion complète : 48% - Adhésion partielle : 20% - Absence d adhésion : 32%

17 Résultats : ISO compliqués à S. aureus Ensemble du taux de ISO compliqués à S. aureus : - pré-intervention 0.36% vs intervention 0.20% Nombre de mois sans ISO compliqués à S. aureus : pré-intervention 2/39, 5.1% vs intervention 8/22, 36.4 %; P = 0.006

18 Résultats : ISO S. aureus Totalité de patients Hanche / Genou Cardiovasculaire Pré- Interventi on Interventio n Rate Ratio ( 95% CI) 28,218 14, (0.37, 0.92) 20,642 11, (0.29, 0.80) 7,576 3, (0.47, 1.57) P - value

19 ISO profondes à S.aureus selon adhésion Selon l adhésion à l intervention composée Nombre de procédures pdt l intervention Rate Ratio (95%CI) Adhésion complète 6,466 ( 45.2%) 0.26 ( 0.11, 0.61) Adhésion partielle ou absente 7,850( 54.8%) 0.89 (0.55, 1.46) P- value

20 Pourquoi la décolonisation n est pas utilisée systématiquement? Défis logistiques Dépistage, délai de rendu Mise à disposition du tube de Bactroban Remboursement du patient Décontamination pendant 3-5 jours Stratégies de communication des résultats Risque d émergence de résistance Risques perçus comme faible Rapport cout-efficacité

21 L expérience aux HUG Cathy Bandiera (SPCI/HUG)

22 Médiastinite à S. aureus

23 Impact

24 Objectifs du projet Objectif principal Identifier le portage de Staphylococcus aureus au plus tard 5 jours avant l opération du patient devant subir une chirurgie cardiovasculaire en électif. En 3 mois, résultat attendu : observance du dépistage en policlinique 80-85%, avec décolonisation déclenchée Objectifs secondaires Diminuer le taux d ISC à S. aureus après chirurgie cardiovasculaire. Reprise de la surveillance avec le programme national Swissnoso/ANQ dès le 01/10/2013

25 Organisation du projet Sponsor/Maître ouvrage Prof SH Comité de pilotage CB, SH, Dr CB Prof AK Chef de projet CB Equipe projet CB, IRU, Dr CB, infirmiers PC, laborantin, pharmacien, médecin anesthésiste

26 Etat des lieux Matière Complexité de la consultation cardiovasc. Absence d élaboration de procédures Connaissances insuffisantes du risque du portage S. aureus en pré-op. Restructuration policlinique en cours Méthode Non connaissance de la procédure Absence éducation protocole de décolonisation Absence de dépistage S. aureus en policlinique Changement de salle; départ sans voir infirmière Milieu, locaux Absence de matériel approprié Matériel Tournus du personnel à la consultation Non informé Main d oeuvre

27 Procédure 1 Consultation cardio-vasculaire Dépister MRSA/MSSA chez le patient en consultation pré-opératoire Procédure Effectuer 1 demande informatique au labo de bactériologie «Frottis pool MRSA» 1. Humidifier 1 écouvillon avec du NaCl 0,9 % et/ou eau distillée stérile, insérer délicatement l écouvillon ET tourner 5 fois dans chacune des narines. Placer l écouvillon dans son étui de transport. 2. Humidifier 1 écouvillon avec du NaCl 0,9 % et/ou eau distillée stérile, frotter les 2 plis inguinaux = frotter la peau entre la racine de la cuisse et le périnée des deux côtés. Placer l écouvillon dans son étui de transport. Références intranet :

28 Procédure 2 Genève, le --- Pour M/Mme : Né(e) : Lifo-Scrub, pour 1 toilette par jour pendant 5 jours Voir document annexe Bactroban nasal, pour application nasale 2 fois par jour pendant 5 jours Mettre une petite quantité de pommade (environ l équivalent d une tête d allumette) sur un coton-tige, puis appliquer la pommade sur la face interne de chaque narine. Comprimer les parois nasales de façon à fermer les narines. Masser légèrement le nez entre le pouce et l index pour permettre à la pommade de se répartir sur la totalité de la face interne des narines. Après l application, le coton-tige à usage unique doit être éliminé dans les règles pour éviter une dissémination des germes et une réinfection. Professeur AK Médecin-chef de service de chirurgie cardiovasculaire.

29 Logigramme du processus

30 Résultat (1) Observance mensuelle du dépistage Feb.13 Mrz.13 Apr.13 Mai.13

31 Résultat (2) Taux ISO à S.aureus Résultats surveillance chirurgie élective cardiaque adulte du au : N opérations suivies = 117 N SSI = 9 Site principal (sternum) : 4 SSI-SKIN (1 SCN, 1 psa et E faecalis, 1 absence de cult, 1 cult stérile) 1 médiastinite à Enterobacter aerogenes Site secondaire (saphènectomie) 4 SSI-SKIN (1 MSSA, 1Kp oxytoca, 1 Proteus mirabilis, 1 SCN et E coli)

32 Conclusions (littérature) L utilisation de la décolonisation contre les ISO à S.aureus: - Adhésion difficile, même dans le cadre d une étude clinique - Associée à une diminution du taux ISOs compliqués à S. aureus - Absence d'augmentation des ISOs à bactéries à Gram négatif

33 Retour d expérience HUG importance de l obtention d un mandat en amont d un projet qualité connaissance rigoureuse de l état des lieux, précision de la situation de départ (observation, interviews ) gestion des risques à anticiper étape par étape «Roue de Deming» et pérennisation du processus

34 . your Staph! Melles DC et al. Microbes Infect 2008;10:151-8 Van Belkum A et al. Infect Genet Evol 2009; 9:32-47

35 Smoking and S.aureus carriage Host-microbe interplay in persistent S. aureus nasal carriage in HIV patients: Smoking (OR, 0.58; 95% CI, ) protective against persistent S.aureus carriage Melles DC et al. Microbes Infect 2008;10:151-8 Van Belkum A et al. Infect Genet Evol 2009; 9:32-47

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38 Possible issues Costs Compliance Resistance MSSA Screening & Decolonization Other IC measures Baseline SSI rates Patient Population

39 Merci beaucoup!!!