Conseils au Voyageur. Pré-test. Stratégies et Actualités. Dr Matthieu Méchain Pr Denis Malvy

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1 Conseils au Voyageur Stratégies et Actualités Dr Matthieu Méchain Pr Denis Malvy 1 Pré-test 2 1

2 Cas clinique 1 Un homme - 27 ans - bonne santé apparente Séjour touristique Sénégal - Afrique de l ouest Il compte séjourner exclusivement au sud de la capitale, Dakar, en zone côtière dans un complexe hôtelier balnéaire. Trois semaines au mois d août. Il consulte pour les conseils de santé relatifs à la préparation d un voyage. Il s agit de son premier séjour en milieu tropical, en particulier en Afrique de l ouest. Question 1 Quels conseils lui donnerez-vous en matière de protection contre le risque d acquisition de maladie infectieuse à prévention vaccinale? 2

3 Réponse - Question 1 A/ La mise à jour du calendrier vaccinal en direction du tétanos et de la diphtérie sans la poliomyélite B/ La vaccination contre la grippe C/ La vaccination antiamarile de façon obligatoire avant le départ D/La vaccination contre le virus de l hépatite A sans sérologie préalable E/ La vaccination contre les infections invasives à méningocoques Question 2 Quelle prophylaxie adaptée contre le paludisme préconisez-vous? 3

4 Réponse - Question 2 A/ Aucune prophylaxie individuelle ; elle concerne uniquement les expatriés B/ Une protection contre les piqûres d anophèles C/ Une chimioprophylaxie par Chloroquine/Proguanil D/ Une information sur la conduite à tenir en cas de symptômes sur place et au retour 7 Cas clinique 2 Un homme - 54 ans - bonne santé apparente Séjour touristique à Madagascar Il compte séjourner exclusivement en zone côtière pour une activité de loisir de pêche au gros et pour y retrouver sa compagne malgache rencontrée localement il y a 4 ans. Trois semaines au mois de décembre comme chaque année depuis 4 ans. Il consulte pour les conseils de santé relatifs à la préparation d un voyage. 4

5 Question 1 Quels conseils lui donnerez-vous en matière de protection contre le risque d acquisition de maladie infectieuse à prévention vaccinale? Réponse - Question 1 A/ Le calendrier vaccinal en direction de la poliomyélite paralytique, du tétanos et de la diphtérie sera mis à jour B/ La vaccination contre la grippe sera réalisée (risque universel chez le voyageur intercontinental) C/ La vaccination antiamarile (contre la fièvre jaune) sera réalisée au moins dix jours avant le départ D/ La vaccination contre l hépatite B sera réalisée sans préalable sérologique vis-à- vis de la maladie ou de l immunisation vaccinale existante E/ Les vaccinations contre l hépatite A et la typhoïde sont recommandées F/ La vaccination contre les maladies invasives à méningocoques (vaccin conjuguée tétravalent) sera réalisée 5

6 Question 2 Quelles mesures comportementales de protection vis-à-vis du risque infectieux lui conseillez-vous? Réponse - Question 2 A/ Prévention contre les maladies transmissibles par l eau et les aliments non indispensable du fait des séjours réguliers et prolongés B/ Protection personnelle anti-vectorielle, en particulier contre la piqûre de l anophèle : uniquement port de vêtements amples et longs imprégnés d insecticides, répulsifs sur la partie du tégument cutané non couverte C/ Pas de contact avec les animaux, domestiques ou sauvages, vivants ou morts D/ Usage du préservatif non utile en prévention individuelle contre les IST avec sa compagne malgache 6

7 Question 3 Quelle chimioprophylaxie contre le paludisme prescrivez-vous? Réponse - Question 3 A/ Indifféremment Atovaquoneproguanil (Malarone ) ou Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 7 jours après le retour B/ Par exemple, Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 28 j après le retour C/ Aucune chimioprophylaxie au vu de la durée de séjour (> 7j et < 3 mois) D/ Aucune des réponses précédentes 7

8 Le Conseil aux voyageurs La prévention du risque sanitaire Hygiène alimentaire et hydrique (prévention du péril fécal) Prophylaxie anti-vectorielle (paludisme, dengue) Mesures comportementales et environnementales (baignade en eau douce, contact avec les animaux) Prévention du risque d IST Vaccinations du voyageur Chimioprophylaxies (paludisme) Maladie aigue des montagnes (acétazolamide) Syndrome de la classe économique La conduite à tenir sur place 15 Vaccination du voyageur Le voyage est une occasion d immunisation Les contre-indications sont exceptionnelles Les associations sont possibles Les programmes accélérés existent 16 8

9 Les Vaccins Disponibles DTPOLIO : Revaxis Grippe HEPATITE A : Havrix, Avaxim, Twinrix (A+B) FIEVRE TYPHOÏDE : Typhim Vi, Typhérix HEPATITE B : GenHevac, Engerix, Twinrix (A+B) FIEVRE JAUNE : Stamaril (centre agréé ) MENiNGOCOQUES A C Y W135 Menveo, Nimenrix (+/-centre agréé) RAGE : Rabique Pasteur, Rabipur ENCEPHALITE JAPONAISE : Ixiaro ENCEPHALITE A TIQUES : Ticovac, Encépur CHOLERA O1 : Dukoral (centre agréé) 17 VACCINS DU VOYAGE (suite) Hépatite A - séjours à hygiène précaire (J0, M6) Hépatite B - risque élevé chez le voyageur: - séjours prolongés ou fréquents dans les pays à l accès aux soins précaires (transfusion et AVP) - conduites sexuelles à risque Typhoïde (3 ans, EI: 50-65%) - séjours à hygiène précaire et/ou prolongés Encéphalite japonaise: IXIARO - séjours à risque en zone en Asie du Sud-Est et de l Est - disponible en centre agréé et en officine depuis 2015 Encéphalite à Tiques: TICOVAC - ENCEPUR - séjours en zone rurale ou randonnée en forêt en Europe Centrale, du Nord ou de l Est 18 9

10 Calendrier des vaccinations du voyageur Programme "à la carte" Critères de choix : I / Risques infectieux II / Contraintes administratives III / Faisabilité (temps dont on dispose) IV / Ressources financières (budget du voyageur) 19 Construction de QRM Protection contre le risque d acquisition de maladie infectieuse à prévention vaccinale Mesures comportementales de protection visà-vis du risque infectieux Chimioprophylaxie contre le paludisme 10

11 Cas clinique 1 Un homme - 27 ans - bonne santé apparente Séjour touristique Sénégal - Afrique de l ouest Il compte séjourner exclusivement au sud de la capitale, Dakar, en zone côtière dans un complexe hôtelier balnéaire. Trois semaines au mois d août. Il consulte pour les conseils de santé relatifs à la préparation d un voyage. Il s agit de son premier séjour en milieu tropical, en particulier en Afrique de l ouest. Question 1 Quels conseils lui donnerez-vous en matière de protection contre le risque d acquisition de maladie infectieuse à prévention vaccinale? 11

12 Réponse - Question 1 Le calendrier vaccinal en direction de la poliomyélite paralytique, du tétanos et de la diphtérie sera mis à jour (1 à 2 rappels en fonction de la date de dernière immunisation) La vaccination contre la grippe sera réalisée (risque universel chez le voyageur intercontinental) La vaccination antiamarile (contre la fièvre jaune) sera réalisée au moins dix jours avant le départ Réponse -Question 1 (suite 1) Elle est recommandée compte tenu de la permanence de la circulation du virus de la région qui s exprime par la survenue régulière d épidémies La surveillance biologique de l efficacité individuelle et de la tolérance viro-immunologique n est pas nécessaire 12

13 Réponse -Question 1 (suite 2) La vaccination contre le virus de l hépatite A sera proposée si le voyageur n a pas été atteint d hépatite A et +/- si la sérologie de l hépatite A est négative La vaccination contre la fièvre typhoïde est possible (maladie du péril fécal) Question 2 Quelles mesures comportementales de protection vis-à-vis du risque infectieux lui conseillez-vous? 13

14 Réponse - Question 2 Prévention contre les maladies transmissibles par l eau et les aliments : consommation d eau de boisson en bouteille encapsulée ; éviter la consommation de fruits non pelés et de légumes crus Protection personnelle anti-vectorielle, en particulier contre la piqûre de l anophèle +/- l aedes : climatisation/moustiquaire imprégnée, port de vêtements amples et longs imprégnés d insecticides, répulsifs sur la partie du tégument cutané non couverte Réponse -Question 2 (suite) Pas de contact avec les animaux, domestiques ou sauvages, vivants ou morts Eviction du contact avec eau douce (saumâtre) / sols humides : prévention du risque d invasion larvaire helminthique Usage du préservatif en prévention individuelle contre les IST 14

15 Question 3 Prescrirez-vous une chimioprophylaxie contre le paludisme? Justifiez votre réponse et illustrez, le cas échéant, les termes de votre prescription par au moins 2 exemples Réponse - Question 3 Oui, une chimioprophylaxie est licite compte tenu de : Le risque de paludisme à falciparum est élevé chez le voyageur non immun et au cours de la saison des pluies, de mai à novembre La durée du séjour (>7 jours, < 3 mois) Elle est initiée la veille du départ/le jour de l arrivée ou 10 jours avant le départ 15

16 Réponse -Question 3 (suite) Exemples : Atovaquone-proguanil (Malarone ) jusqu à 7 jours après le retour Doxycycline (Doxypalu, [Granudoxy Gé, Doxy Gé 100 ]) jusqu à 4 semaines après de retour Méfloquine (Lariam ) jusqu à 3 semaines après le retour Cas clinique 2 Un homme - 54 ans - bonne santé apparente Séjour touristique à Madagascar Il compte séjourner exclusivement en zone côtière pour une activité de loisir de pêche au gros et pour y retrouver sa compagne malgache rencontrée localement il y a 4 ans. Trois semaines au mois de décembre comme chaque année depuis 4 ans. Il consulte pour les conseils de santé relatifs à la préparation d un voyage. 16

17 Question 1 Quels conseils lui donnerez-vous en matière de protection contre le risque d acquisition de maladie infectieuse à prévention vaccinale? Réponse - Question 1 Le calendrier vaccinal en direction de la poliomyélite paralytique, du tétanos et de la diphtérie sera mis à jour La vaccination contre la grippe sera réalisée (risque universel chez le voyageur intercontinental) La vaccination antiamarile (contre la fièvre jaune) sera réalisée au moins dix jours avant le départ La vaccination contre l hépatite B sera réalisée sans préalable sérologique vis-à- vis de la maladie ou de l immunisation vaccinale existante Les vaccinations contre l hépatite A et la typhoïde sont recommandées La vaccination contre les maladies invasives à méningocoques (vaccin conjuguée tétravalent) sera réalisée 17

18 Réponse - Question 1 Le calendrier vaccinal en direction de la poliomyélite paralytique, du tétanos et de la diphtérie sera mis à jour La vaccination contre la grippe sera réalisée (risque universel chez le voyageur inter-continental) La vaccination antiamarile (contre la fièvre jaune) sera réalisée au moins dix jours avant le départ La vaccination contre l hépatite B sera réalisée sans préalable sérologique vis-à- vis de la maladie ou de l immunisation vaccinale existante Les vaccinations contre l hépatite A et la typhoïde sont recommandées La vaccination contre les maladies invasives à méningocoques (vaccin conjuguée tétravalent) sera réalisée Question 2 Quelles mesures comportementales de protection vis-à-vis du risque infectieux lui conseillez-vous? 18

19 Réponse - Question 2 Prévention contre les maladies transmissibles par l eau et les aliments non indispensable du fait des séjours réguliers et prolongés Protection personnelle anti-vectorielle, en particulier contre la piqûre de l anophèle : uniquement port de vêtements amples et longs imprégnés d insecticides, répulsifs sur la partie du tégument cutané non couverte Pas de contact avec les animaux, domestiques ou sauvages, vivants ou morts Usage du préservatif non utile en prévention individuelle contre les IST avec sa compagne malgache Réponse - Question 2 Prévention contre les maladies transmissibles par l eau et les aliments non indispensable du fait des séjours réguliers Protection personnelle anti-vectorielle, en particulier contre la piqûre de l anophèle : port de vêtements amples et longs imprégnés d insecticides, répulsifs sur la partie du tégument cutané non couverte uniquement Pas de contact avec les animaux, domestiques ou sauvages, vivants ou morts Usage du préservatif non utile en prévention individuelle contre les IST avec sa compagne malgache 19

20 Question 3 Quelle chimioprophylaxie contre le paludisme prescrivez-vous? Réponse -Question 3 (suite) Indifféremment Atovaquone-proguanil (Malarone ) ou Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 7 jours après le retour Par exemple, Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 28 j après le retour Aucune chimioprophylaxie au vu de la durée de séjour (> 7j et < 3 mois) Aucune des réponses précédentes 20

21 Réponse -Question 3 (suite) Indifféremment Atovaquone-proguanil (Malarone ) ou Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 7 jours après le retour Par exemple, Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 28 j après le retour Aucune chimioprophylaxie au vu de la durée de séjour (> 7j et < 3 mois) Aucune des réponses précédentes QRM thématique 42 21

22 Prophylaxie adaptée La prophylaxie individuelle concerne uniquement les expatriés Elle comporte la protection contre les piqûres d anophèles Elle comporte la prévention médicamenteuse : chimioprophylaxie Elle comporte une information sur la conduite à tenir en cas de symptômes 43 sur place et au retour Principale mesures préventives Port de vêtements Moustiquaires Absence de sortie nocturne Seule l association atovaquone + proguanil agit sur les formes hépatiques de Plasmodium falciparum Seule l association atovaquone + proguanil est efficace à 100% 44 22

23 Choix du médicament Zones visitées selon les résistances aux médicaments antipaludiques Du groupe de chimiorésistance De l intensité de la transmission De l âge et du poids du voyageur (enfant ou adulte) De ses antécédents pathologiques D une précédente intolérance à un antipaludique 45 Traitement de réserve Reste exceptionnel En absence de possibilité de prise en charge médicale sur place dans les 12 heures Le voyageur doit être informé de la nécessité de consulter un médecin au retour en France Seule la dihydroartémisininepipéraquine a l AMM 46 23

24 Mise au point séjour court Séjours courts (<7jours) Et/ou de séjours répétés, Acceptable de ne pas prescrire de chimioprophylaxie sous réserve d une consultation médicale rapide en cas de fièvre, en précisant le(s) séjour(s) en zone(s) d endémie palustre 47 Mise au point séjour long Séjour > 3 mois, il est habituel de prescrire une chimioprophylaxie les 6 premiers mois, ce qui laisse au patient le temps de mieux connaître les recours médicaux sur place en cas de fièvre, et peut-être d acquérir un peu d immunité 48 24

25 49 Prévention rage Personnes exposées à un risque continu : personnels de laboratoires spécialisés, personnes manipulant régulièrement des chauves-souris Voyageurs: travailleurs ou en mission humanitaire avant un séjour prolongé en zone de forte enzootie J0, J7, J

26 Vaccin rage Évite l administration d Ig humaines pas toujours disponibles et/ou sécurisées La vaccination pré-exposition ne dispense pas d une vaccination postexposition simplifiée en cas de morsure à rsique Particulièrement recommandé pour les jeunes enfants séjournant pour une durée prolongée dans une zone à risque 51 VHA À partir de 1 an Zones à bas niveau d hygiène, à partir de 2 semaines Dépistage serologique IgG anti-vha possible chez les Personnes nées en France avant 1975 Dépistage serologique IgG anti-vha possible chez les personnes ayant vécu dans un pays d endémie 26

27 Typhoïde Dès l âge de 2 an Protection 3 ans Efficacité très bonne Sous-continent indien uniquement 53 Quoi de neuf 27

28 Cadre évolutif CMVI (Comité des maladies liées aux voyages et des maladies d importation) recommandations / avis HCSP (Haut conseil de la santé publique) adoption InVS (Institut de veille sanitaire) diffusion BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) Recommandations Concernent tous les voyageurs quelles que soient leur destination quelles que soient les conditions du voyage Rappellent l importance, dans la prévention des pathologies liées aux voyages : de la vaccination de la chimioprophylaxie du paludisme des mesures de protection contre les moustiques et autres arthropodes des mesures d hygiène alimentaire et d hygiène générale (lavage des mains, protection solaire, préservatifs ) 28

29 Prévention du paludisme Diffusion de l information «L application des recommandations proposées nécessitera de la part des professionnels impliqués dans le conseil médical aux voyageurs (médecins généralistes, pédiatres, médecins du travail, médecins des Centres de vaccinations internationales (CVI), médecins infectiologues, agents de voyages...) : une connaissance une compréhension une appropriation des nouvelles modalités. Des actions d information sont envisagées en ce sens» 29

30 BEH 2013 Le paludisme aurait nécessité de rediscuter les indications de la chimioprophylaxie Modification de la balance bénéfice risques au cours des dernières années: moins de bénéfices (diminution prévalence Asie, Amérique latine) risques identiques (effets indésirables). «Chantier» trop important pour cette année [2013]: Revoir les modalités du traitement présomptif? révision à la baisse des indications de la chimioprophylaxie révision, à la hausse, des indications potentielles du traitement présomptif, avec ses contraintes et ses aléas. Passage de Madagascar parmi les pays du groupe 3 du paludisme -> toute l Afrique subsaharienne = zone de multirésistance. BEH 2014 Chimioprophylaxie du paludisme devrait voir diminuer ses indications pour: certains voyageurs certaines destinations (Amérique, Asie) Tendance européenne 30

31 BEH Indications de la chimioprophylaxie en fonction des régions visitées (et non plus des pays) Prise en compte essentiellement du risque d infection par Plasmodium falciparum disparités épidémiologiques régionales au sein d un même pays (Asie du sud-est ou Amérique centrale) risque d exposition à la maladie vs risque d effets indésirables des antipaludiques 31

32 Choix d une chimioprophylaxie Tenir compte des zones visitées, selon lesrésistances aux médicaments antipaludiques de l intensité de la transmission des conditions, de la durée et de la période du séjour de l âge et du poids du voyageur de ses antécédents pathologiques d une possible interaction avec d autres médicaments d une précédente intolérance à un antipaludique d une grossesse en cours ou envisagée de l évaluation de l observance en fonction des modalités de prise des capacités financières du voyageur Consultation médicale systématique avant le départ en zone d endémie Diagnostic et traitement du paludisme = urgences absolues 32

33 Recommandations de prévention du paludisme pour les voyageurs Pas la même gravité dans toutes les régions du monde Zones tropicales Afrique subsaharienne principalement à une moindre échelle : Sud de l Afrique Asie du Sud-est Iles du Pacifique Inde Amérique centrale et du Sud Définitions (1) «Absence de transmission de paludisme» (ancien Groupe 0) Absence de transmission active du paludisme dans la région ou le pays Aucune chimioprophylaxie antipaludique recommandée PPAV recommandée si région/pays déclarés indemnes du paludisme < 3 ans et persistance des moustiques vecteurs «Transmission localisée» Transmission limitée à certaines zones ou foyers définis «Transmission saisonnière» Transmission durant certaines périodes de l année (mois révolus) Définition indépendante de la notion d intensité de la transmission et de la notion de résistance aux antipaludiques. «Transmission sporadique» Transmission irrégulière 33

34 Définitions (2) «Résistance aux antipaludiques» Suppression de la répartition en trois groupes Chimioprophylaxies recommandées en fonction des résistances observées : Inscrites en toute lettre pour chaque pays «Si soirées ou nuitée(s) dans les zones» Nouvelle recommandation introduite pour certaines zones globalement à faible risque d Asie et d Amérique tropicale où la transmission urbaine est nulle ou quasi nulle «Protection personnelle anti-vectorielle» et «Consultation si fièvre pendant le séjour ou au retour» règles indiquées au consultant systématiquement pour tout voyage Traitement présomptif Elargissement des indications non adopté Recommandation envisagée pour les séjours avec risque de paludisme potentiel ou très faible Utilisation dans les conditions déjà définies Isolement +++ (délai cs > 12h) Indication d arrêt de la chimioprophylaxie (séjours prolongés, répétés, expatriation > 6 mois) 34

35 Destinations particulières Cas suspect Ebola 35

36 Appeler le 15 au retour Patient suspect Ebola (3 septembre) Séjour en zone à risque : Sierra Leone, Guinée Conakry délai de 21 jours après son retour de la zone à risque fièvre mesurée par un soignant supérieure ou égale à 38 C Reforcementdes conseils sur place -> chimioprophylaxie antipaludique +++ au retour -> dg de fièvre en urgence +/- via le 15 Carte de circulation du virus chikungunya 36

37 Vaccination antipoliomyélitique 37

38 Recommandations particulières 10 pays (circulation active de virus polio sauvages) Afghanistan, Pakistan (Nigeria (Septembre 2015), Somalie) ((Cameroun, Ethiopie, Guinée équatoriale, Irak, Israël, Syrie)) es/index.aspx =691&MIID=637&IID=365 Voyage < 4 semaines Si vaccin polio seul ou combiné < 1 an -> ok Si vaccin polio >1 an Si vaccination contre diphtérie-tétanos à jour -> 1 dose de vaccin poliomyélitique inactivé injectable (Imovax Polio ) Si vaccination contre diphtérie-tétanos non à jour -> administrer une dose de vaccin dtp, DTCP ou dtcp selon l âge et les recommandations 38

39 Voyage > 4 semaines Si retour dans < 12 mois -> administrer une dose de vaccin polio seul ou combiné Si retour dans > 12 mois -> informer le voyageur de l exigence possible par le pays d accueil d un rappel de vaccination antipoliomyélitique, à faire pendant le séjour (au maximum un an avant le retour). Vaccination anti-amarile 39

40 Modification du RSI Depuis mai 2014 : 1 dose vaccinale = validité à vie Suppression des rappels décennaux Certificat valable à vie à compter du 11 juillet 2016 Précautions Enfants vaccinés avant l âge de 2 ans: 2 nde dose à partir de 6 ans 2 nde dose 10 ans plus tard si primovaccination en contexte de: Grossesse, PVVIH et immunodéprimés Si vaccination > 10 ans, 2 nde dose en cas d épidémie dans le pays visité 40

41 Vaccination contre l encéphalite japonaise Schéma adulte Schéma initial: 2 doses séparées de 0,5ml chacune 1ère dose: J0 2ème dose: J28 Schéma accéléré: ans-> nouvelle AMM 1ère dose: J0 2ème dose: J7 Schéma à finaliser au moins 1 semaine avant l exposition potentielle au virus de l encéphalite japonaise Rappels? Disponibilité en officine; prix? 41

42 Discuter pour chaque cas : En formulant vous-même des réponses de QRM Les «nouveautés» concernant l indication de Prophylaxie anti-vectorielle l indication ou non de Chimiprophylaxie antipaludique le(s) indication(s) vaccinale(s) 84 42

43 Sénégal (1) Homme de 25 ans Aucun antécédent Sénégal 1 mois en mars «Routard» au contact permanent avec la population sénégalaise Séjour urbain, côtier et rural 85 Sénégal (2) Femme de 35 ans Aucun antécédent Sénégal 8 jours en avril Club de vacances en bord de mer Séjour côtier, urbain + quelques incursion rurales 86 43

44 Guinée Conakry Femme de 35 ans Aucun antécédent Sénégal 8 jours en avril Club de vacances en bord de mer Séjour côtier, urbain + quelques incursion rurales 87 Madagascar Femme de 37 ans Aucun antécédent Expatriation à Madagascar pour au moins 1 an Attaché culturel à l ambassade de France 88 44

45 Cameroun Homme de 42 ans Antécédent épileptique et de dépression Cameroun 1 mois en juillet travaille sur un projet pétrolier Yaoundé, Douala et 4 jours en forêt équatoriale (pipeline Tchad-Cameroun) 89 Inde 3 jeunes de 22, 24 et 25 ans Aucun antécédent Inde nord et sud, 6 semaines, mousson Hébergement improvisé petits hôtels ou chez l habitant Séjour urbain et rural + plages de Goa 90 45

46 VietNam et Cambodge Couple septuagénaire Pas d antécédent notable Voyage organisé de 11 j au VietNam de Hanoï et Hô Chi Min (deltas et bande côtière) puis 3 j au Cambodge (Angkor) 91 Indonésie (Bali) Homme de 27 ans Surfer Bali 2 semaines de surf + visite rurale Java 1 semaine rurale Hébergement chez l habitant en zone côtière semi-rurale 92 46

47 Indonésie (Java) Homme 48 ans Commercial 1 mois en ville pour affaires 93 Pérou et Bolivie Couple, la trentaine Pérou puis Bolivie 3 semaines Arrivée à Lima puis périple routier jusqu à La Paz Trekking en haute altitude (> 4000 m) Pas de séjour en plaine du côté du bassin amazonien à priori

48 4 types de séjour au Brésil Brésil 15 jours autour de Rio Tourisme balnéaire et urbain Brésil 15 jours dont 3 j en forêt amazonienne Brésil 15 jours dont 2 j au chute d Iguazu Voyage organisé Brésil 2 mois dont 1,5 mois en Amazonie Recherche en hydrologie 95 Traversée Afrique francophone Homme de 22 ans Aucun antécédent «Routard» qui va traverser en taxibrousse et en car : Sénégal, Mali, RCI, Burkina, Tchad 6 mois de Juin à Décembre 96 48

49 Post-test 97 Cas clinique 1 Un homme - 27 ans - bonne santé apparente Séjour touristique Sénégal - Afrique de l ouest Il compte séjourner exclusivement au sud de la capitale, Dakar, en zone côtière dans un complexe hôtelier balnéaire. Trois semaines au mois d août. Il consulte pour les conseils de santé relatifs à la préparation d un voyage. Il s agit de son premier séjour en milieu tropical, en particulier en Afrique de l ouest. 49

50 Question 1 Quels conseils lui donnerez-vous en matière de protection contre le risque d acquisition de maladie infectieuse à prévention vaccinale? Réponse - Question 1 A/ La mise à jour du calendrier vaccinal en direction du tétanos et de la diphtérie sans la poliomyélite B/ La vaccination contre la grippe C/ La vaccination antiamarile de façon obligatoire avant le départ D/La vaccination contre le virus de l hépatite A sans sérologie préalable E/ La vaccination contre les infections invasives à méningocoques 50

51 Question 2 Quelle prophylaxie adaptée contre le paludisme préconisez-vous? Réponse - Question 2 A/ Aucune prophylaxie individuelle ; elle concerne uniquement les expatriés B/ Une protection contre les piqûres d anophèles C/ Une chimioprophylaxie par Chloroquine/Proguanil D/ Une information sur la conduite à tenir en cas de symptômes sur place et au retour

52 Cas clinique 2 Un homme - 54 ans - bonne santé apparente Séjour touristique à Madagascar Il compte séjourner exclusivement en zone côtière pour une activité de loisir de pêche au gros et pour y retrouver sa compagne malgache rencontrée localement il y a 4 ans. Trois semaines au mois de décembre comme chaque année depuis 4 ans. Il consulte pour les conseils de santé relatifs à la préparation d un voyage. Question 1 Quels conseils lui donnerez-vous en matière de protection contre le risque d acquisition de maladie infectieuse à prévention vaccinale? 52

53 Réponse - Question 1 A/ Le calendrier vaccinal en direction de la poliomyélite paralytique, du tétanos et de la diphtérie sera mis à jour B/ La vaccination contre la grippe sera réalisée (risque universel chez le voyageur intercontinental) C/ La vaccination antiamarile (contre la fièvre jaune) sera réalisée au moins dix jours avant le départ D/ La vaccination contre l hépatite B sera réalisée sans préalable sérologique vis-à- vis de la maladie ou de l immunisation vaccinale existante E/ Les vaccinations contre l hépatite A et la typhoïde sont recommandées F/ La vaccination contre les maladies invasives à méningocoques (vaccin conjuguée tétravalent) sera réalisée Question 2 Quelles mesures comportementales de protection vis-à-vis du risque infectieux lui conseillez-vous? 53

54 Réponse - Question 2 A/ Prévention contre les maladies transmissibles par l eau et les aliments non indispensable du fait des séjours réguliers et prolongés B/ Protection personnelle anti-vectorielle, en particulier contre la piqûre de l anophèle : uniquement port de vêtements amples et longs imprégnés d insecticides, répulsifs sur la partie du tégument cutané non couverte C/ Pas de contact avec les animaux, domestiques ou sauvages, vivants ou morts D/ Usage du préservatif non utile en prévention individuelle contre les IST avec sa compagne malgache Question 3 Quelle chimioprophylaxie contre le paludisme prescrivez-vous? 54

55 Réponse - Question 3 A/ Indifféremment Atovaquoneproguanil (Malarone ) ou Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 7 jours après le retour B/ Par exemple, Chloroquine-proguanil (Savarine ) jusqu à 28 j après le retour C/ Aucune chimioprophylaxie au vu de la durée de séjour (> 7j et < 3 mois) D/ Aucune des réponses précédentes Merci

56 ENCEPHALITE JAPONAISE Répartition géographique Asie du Sud et de l Est Philippines Inde Sibérie orientale Indonésie en progression vers l ouest 111 ENCEPHALITE JAPONAISE Epidémiologie - saisons Régions tropicales Endémie Pic d incidence en saison des pluies Régions tempérées épidémies en été et au début de l automne Incidence annuelle cas/an = 10% de la population Age le plus touché : enfants < 15 ans Formes graves : enfants < 15 ans, personnes âgées

57 ENCEPHALITE JAPONAISE Virus : virus de la famille des flavivirus Réservoir animal : porcs et oiseaux sauvages = réservoirs et amplificateurs Vecteur : Moustique : genre Culex / femelle 3 % de moustiques infectés 113 Paludisme à Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum 80% des accès importés en France Espèce résistante aux anti-malariques et potentiellement mortelle Anamnèse du patient fébrile Accès possible: > Dès le 7ème jour après l arrivée en zone d endémie > Jusqu au 6 ème mois (95%, 2 ème mois) après retour de zone d endémie

58 115 PREVENTION DU PALUDISME Éviter l infection: prophylaxie d exposition (mécanique) Éviter l accès palustre: chimio-prophylaxie > Suppressive > Causale > Terminale Éviter l accès palustre grave (P. falciparum): Recours au soin en urgence A défaut, traitement présomptif

59 La prophylaxie anti-vectorielle 3 mesures de protection anti-vectorielle ont fait la preuve de leur efficacité chez l enfant et l adulte : - la protection vestimentaire avec le port de vêtements imprégnés d insecticides (perméthrine) - les répulsifs cutanés (insectifuges) - la moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (deltaméthrine ou perméthrine) 117 La prophylaxie d exposition (1) Port de vêtements amples et longs dès le crépuscule Application de répulsifs sur les parties découvertes du tégument cutané Toutes les 4 heures Pas de badigeonnage complet du corps Efficacité/tolérance Enfant et femmes enceintes (ex: Mosi-guard) Enfants de plus de 3 ans (25% de DEET) Sujets de plus de 12 ans (50% de DEET)

60 La prophylaxie d exposition (2) Climatisation/diffuseurs Moustiquaire imprégnée (perméthrine) Moustiquaires non imprégnées pour lit-parc, poussette, landau, coque, hamac Ré-imprégnation / 6 mois par perméthrine

61 61

62 123 La chimioprophylaxie est-elle toujours nécessaire? - CP non nécessaire dans certains pays, régions ou villes dont la liste est régulièrement mise à jour - ailleurs, indications de CP selon la durée du séjour séjour 7 jours : une CP est toujours nécessaire séjour < 7 jours : - zone où le risque de transmission est élevé : une CP est toujours nécessaire - zone où le risque de transmission est faible : une CP n est pas indispensable la décision de ne pas prescrire de CP dépend : - des conditions du séjour, - du respect scrupuleux des règles de protection anti-moustique - et de la possibilité, durant les mois qui suivent le retour, de consulter en cas de fièvre, en signalant la notion de voyage en zone d endémie palustre

63 Chimioprophylaxie anti-paludique (1) Recommandations françaises officielles Sources BEH, à adapter avec : > Zone de chimiorésistance > Durée de séjour (7 jours? 1 mois? Expatriation?) > Type de séjour (urbain, rural) > CI liées aux co-morbidités > Capacité d observance (au retour du voyage, effets indésirables)

64 127 Chimioprophylaxie anti-paludique (2) Zone 2 de chimiorésistance : Savarine si > 50 Kg ou Nivaquine + Paludrine si <50 kg Malarone Adulte si > 40 kg, Pédiatrique si 10 à 40 kg (toléré à partir de 5kg) (coût élevé, facteur limitant pour séjour > 2 semaines) Alternatives : molécules recommandées en zone 3 Zone 3 de chimiorésistance : Lariam si > 15 kg, si absence d ATCD Neuro-Psy Malarone Adulte si > 40 kg, Pédiatrique si 10 à 40 kg (toléré à partir de 5kg) Doxypalu 100 mg/j si > 40 kg et absence de grossesse, 50 mg/j si > 8 ans et < 40 kg (indication première intention Triangle d or en Asie du sud-est)

65 Traitement présomptif du paludisme ex : Malarone, Eurartésim, Coartem /Riamet Voyage prolongé (> 7 jours) en zone isolée sur le plan sanitaire Traitement curatif à prendre en cas de fièvre en l absence de moyen de diagnostic biologique fiable Recours médical ultérieur impératif Transport d urgence en structure de santé si : vomissements incoercibles fièvre persistante signes de gravité : troubles de la conscience, prostration, convulsion, polypnée, ictère franc. 129 ENCEPHALITE JAPONAISE Clinique incubation: 7 jours - début brutal : fièvre, céphalées+++ période d'état: Triade fièvre céphalées troubles de conscience Létalité: 25 % Séquelles neurologiques: 30 %

66 ENCEPHALITE JAPONAISE L'indication de la vaccination pour le voyageur repose sur une évaluation du risque au cas par cas qui tient compte de l'itinéraire, du niveau de transmission de l'encéphalite japonaise dans les régions visitées et des activités du voyageur. Elle s'adresse aux voyageurs devant séjourner - dans une région d'endémie, - pendant la saison de transmission enzootique, - notamment en milieu rural. - Durée : quelle qu en soit la durée - Situation (environnement ) à risque : régions où sévit une épidémie ou activités importantes en extérieur dans les zones rurales. 131 Ixiaro, indications (BEH ) Expatriation dans un pays situé dans la zone de circulation du virus Séjour (Quelle que soit la durée) avec exposition importante en milieu extérieur, dans une région endémique (Carte), plus particulièrement dans les zones rurales

67 Situations à risque Nuit passée à la belle étoile sans moustiquaire, camping, travail à l extérieur, cyclisme, randonnée..., en particulier dans des zones où l irrigation par inondation est pratiquée. Zones où l irrigation par inondation est pratiquée (rizières), à proximité d élevages de porcs, en période d épidémie (ou de circulation accrue du virus chez l animal). Dans les pays à couverture vaccinale élevée chez l homme, le risque de transmission au voyageur persiste du fait du réservoir animal. 133 Encéphalite japonaise IXIARO AMM 2010: Adulte: 18 ans et plus Extenson AMM 2013: 2 mois et plus 2 injections de 6 µg à J0 et J28 (1/2 dose quand < 3 ans) schéma accéléré, J0, J7 (AMM 2015) Rappel: M