! En conséquence, vous êtes convoquée : Le samedi 17 décembre 2016 à 10h00 Terrain des Sports de la Bodais - 4 la Croix Rouge Bain de Bretagne

Transcription

1 Secteur Grand Ouest Gestionnaire : Comité de Bretagne de Rugby 33 rue de la Frébardière CHANTEPIE T F comite@bretagnerugby.fr Le 01 décembre 2016 Monsieur Jean-Paul CANAUD Président du Secteur Grand Ouest A Prénom NOM Adresse Code Postal Commune Prénom, J ai le plaisir de vous faire savoir que vous avez été retenue pour le stage de secteur des féminines des moins de 18 ans, afin de composer l équipe Grand Ouest qui sera opposée à son homologue du Île de France le week-end du 07 et 08/01/2017.! En conséquence, vous êtes convoquée : Le samedi 17 décembre 2016 à 10h00 Terrain des Sports de la Bodais - 4 la Croix Rouge Bain de Bretagne La fin du stage est prévue Le dimanche 18 décembre 2016 vers 16h00! Vous serez hébergés à l Hôtel La Croix Verte 10 place Henri IV BAIN DE BRETAGNE ( ) Les repas du samedi midi et soir, dimanche midi seront pris au club house de Bain de Bretagne. (Collations prévues sur les 2 après-midi).! Vous munir de votre équipement personnel de terrain : - 1 paire de crampons moulés et 1 paire de basket (séance sur terrain synthétique) - un survêtement de terrain - 1 short - 1 paire de chaussettes - 1 maillot d entraînement - vos soins propres - votre pharmacie personnelle (elasto, chevillère, genouillère, ) - protège dents - Photocopie licence 2016/2017, votre pièce d identité et votre carte vitale En cas de Blessure et/ou absence Vous voudrez bien contacter le plus rapidement possible François GIBOUIN FRAIS DE DEPLACEMENT Les frais de déplacement des joueuses et encadrement sont pris en charge par les Comités d appartenances. Responsable du secteur GRAND-OUEST Jean Paul CANAUD

2 STAGE FEMININ U18 du 17 au 18 DECEMBRE 2016 à BAIN DE BRETAGNE PENSE BÊTE Équipement sportif...! Licence...! Pharmacie personnelle...! Fiche de liaison...! Photocopie couleur de la carte vitale...! Contacts pour les modalités de transport : Poitou Charentes (Lucien ELISSALDE) Pays de la Loire (Christophe POMMIER) : Normandie : (Véronique MILLION) : Bretagne (Philippe LANSADE) : Centre (Anthony MARCEAU) :

3 SELECTION GRAND OUEST FICHE SIGNALETIQUE Saison 2016/2017 A REMETTRE SUR PLACE SELECTION FEMININE U18 NOM :... PRENOM :... Date de Naissance :... Lieu :... N de Sécurité Sociale :... Adresse : Code Postal :... COMMUNE :... Adresse mail :... Numéro de téléphone :... Établissement Scolaire : P ersonne à prévenir en cas d accident :... N téléphone :... CLUB :... PLACE(S) OCCUPEE(S) DANS L EQUIPE :... NUMERO DE LICENCE :... TAILLE :... POIDS :...

4 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné Autorise ma fille à participer au stage Grand Ouest FU18 qui se déroulera les 17 et 18 décembre 2016 à BAIN DE BRETAGNE. Date et signature : Le père et/ou la mère

5 SELECTION GRAND OUEST Saison 2016/2017 A remettre sur place FICHE SANITAIRE DE LIAISON NOM :... PRENOM :... Date de Naissance :... Lieu :... Groupe Sanguin :... Vaccins : Nature Date 1ère injection ou rappel Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes (noter OUI ou NON) Rubéole : Varicelle : Angines : Rhumatismes : Scarlatine : Coqueluche : Otites : Asthme : Rougeole : Oreillons : Recommandations des parents - Autres problèmes de santé (en précisant les dates), maladies, accidents, allergies, crises convulsives,... Dates Problèmes de santé Si votre enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n oubliez pas de joindre l ordonnance aux médicaments et de nous en informer. EN CAS D ACCIDENT, LE RESPONSABLE DU GROUPE, AVERTIRA LES PARENTS DANS LES MEILLEURS DELAIS. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné... autorise le responsable de l encadrement à prendre toutes mesures qu il juge utile en cas d accident grave (hospitalisation, opération,...) Date et signature : Le Père et/ou La Mère

6 AUTORISATION DE SOINS EN CAS D ACCIDENT SURVENANT A UNE LICENCIEE MINEURE A REMETTRE (Sur place) Joueur Mineur NOM :... PRENOM :... Date de Naissance :... ADRESSE : En cas d accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable du club, du regroupement, fera appel à un médecin, au SAMU, et vous préviendra le plus rapidement possible. POUR CELA, MERCI DE PRECISER LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS : NUMERO DE TELEPHONE OU VOUS POUVEZ ETRE JOINT RAPIDEMENT : PERE :... MERE :... Responsable :... Numéro de téléphone de voisin ou ami ou famille : NOM :... Téléphone :... Médecin Traitant : Docteur :... Téléphone :... Etablissement de soins choisi * HOPITAL... CLINIQUE... * Ce choix sera bien sûr respecté dans la mesure où l établissement d accueil sera compatible avec l état de l enfant ou de l adolescent. Je soussigné : Monsieur.... Madame... Autorise tout examen, soin ou intervention chirurgicale nécessaire Autorise le responsable du club, du regroupement: o à demander l admission en établissement de soins o à reprendre l enfant à sa sortie, uniquement en cas d indisponibilité absolue des parents. Date :... Signature du Père, de la Mère, ou du Responsable Légal FICHE INDISPENSABLE POUR TOUTE ADMISSION DANS L ETABLISSEMENT DE SOINS