DOSSIER D INSCRIPTION ACTIVITÉS DE LA NATATION C.A.E.P.M.N.S.

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1 SITE D ANTIBES DOSSIER D INSCRIPTION ACTIVITÉS DE LA NATATION C.A.E.P.M.N.S. DOSSIER À RETOURNER AU CREPS PACA SITE D'ANTIBES SESSION LIMITÉE AUX 25 PREMIERS DOSSIERS COMPLETS RÉCEPTIONNÉS Photo (à agrafer) NOM :... PRENOM :... NOM de jeune fille :... Date et lieu de naissance : / / / / à... Dpt de naissance : / / / Nationalité :... Sexe : M F ADRESSE :... VILLE :... Code Postal :... TEL :... MAIL :... Etesvous à jour de votre formation annuelle du PSE1 (Premier Secours en Équipe de niveau 1)? Oui (joindrecopie du diplômepse1 + l attestation de formation continue N1 ou N) Non Je souhaite participer à une des Formations Continues du PSE1 proposées par le CREPS (Remplir la fiche d inscription FC PSE1 jointe) Titulaire du Diplôme de MNS n délivré le : par la DRJSCS région Titulaire du Diplôme BEESAN n délivré le : par la DRJSCS région... SESSION CAEP MNS novembre 2017 Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis : Fait à.., le Signature : Réservé au secrétariat du département formation observations... dossier déposé ou reçu le :... Page 1 sur 7

2 DOCUMENTS À FOURNIR Le présent dossier d inscription complété, daté et signé 1 photo d identité récente à coller sur la 1 ère page Photocopie rectoverso de la carte d identité ou photocopie du passeport ou du titre de séjour pour les étrangers Photocopie de votre diplôme : BEESAN diplôme de MNS BP JEPS Activités Aquatiques et de la Natation BP JEPS Activités Aquatiques + CS sauvetage et sécurité du milieu aquatique DE JEPS perfectionnement sportif mention : natation sportive ou natation synchro ou plongeon ou waterpolo + CS sauvetage et sécurité en milieu aquatique Photocopie du dernier CAEP MNS (sauf en cas de 1 ère révision) Photocopie du diplôme PSE1 ou d un diplôme équivalent en cours de validité (+ photocopie de la dernière attestation de formation continue PSE1 année N1 ou N) Ce document pourra être remis le 1 er jour du stage. Certificat médical de non contreindication à la pratique et à l enseignement du sport concerné Certificat de moins de 3 mois à la date de début de la formation Utiliser le modèle joint dans ce dossier Ce document pourra être remis le 1 er jour du stage. Attestation de protection sociale à jour de vos droits à la date d entrée en formation (imprimable aux bornes CPAM) 1 enveloppe format DL (110x220) affranchie pour un poids de 20g libellée à vos nom, prénom et adresse 1 enveloppe format A5 (230x160) affranchie pour un poids de 20g libellée à vos nom, prénom et adresse Le règlement des frais de formation : pour un financement personnel, un chèque de 224 à l ordre du «Agent comptable du CREPS PACA» (frais pédagogiques : frais administratifs : 20 ) pour un financement employeur ou par un OPCA, remplir et faire signer la convention simplifiée jointe en 2 exemplaires (la facture sera adressée à la fin du stage) l employeur règlera directement les frais de formation au CREPS PACA site d Antibes l OPCA règlera directement les frais de formation au CREPS PACA site d Antibes. Préciser le nom de l OPCA (organisme paritaire collecteur agréé) :. Prière de vous munir des matériels suivants (en bon état) pendant toute la durée du stage : tenue et bonnet de bain, lunettes de piscine, short et Tshirt, palmes, masque, tuba combinaison pour le sauvetage en mer DANS TOUS LES CAS JOINDRE UN CHÈQUE DE CAUTION DE 224 SI VOUS BÉNÉFICIEZ D UN FINANCEMENT EMPLOYEUR (OU AUTRE), IL NE SERA PAS ENCAISSÉ ET VOUS SERA RESTITUÉ Dossier de 7 pages à retourner dûment renseigné à : CREPS PACA site d Antibes avenue du 11 novembre BP antibes Cedex Vous recevrez un accusé de réception d inscription en fonction de vos vœux. Page 2 sur 7

3 QUESTIONNAIRE À REMPLIR ET À JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION VOTRE SITUATION AVANT D ENTRER EN FORMATION NOM : Prénom : Date de naissance : STATUT A l ENTRÉE DE FORMATION : Emploi actuel : Salarié(e) CDI CDD plus de 6 mois CDD mois de 6 mois Agent titulaire de la fonction publique Contrats aidés : CUI CAE, CUI CIE Contrat Professionnalisation, Emploi Avenir (préciser).. Indépendant, autoentrepreneur Travailleur handicapé Retraité Sans activité Etudiant En formation professionnelle Demandeur d emploi Bénéficiaire du RSA Sportif du haut niveau Autres :.. NIVEAU D ÉTUDES : Dernière classe fréquentée :... Date :. Diplôme obtenu le plus élevé : (y compris diplôme jeunesse et sport) Aucun diplôme Niveau VI BEPC, Brevet des collèges, Niveau V CAP, BEP, BAPAAT, Niveau IV BAC, BEES, BPJEPS, BEATEP, Niveau III DEUG, BTS, DUT, DEJEPS, autres BAC +2. Niveau II Licence, Maitrise, BEES 2, DEDPAD, master 1 Niveau I 3 ème cycle DEA, DESS, BEES3, MASTER Précisez les diplômes obtenus.. Si concerné : COORDONNÉES DE L EMPLOYEUR : Raison sociale : Adresse :..... Téléphone :.. Nom du responsable :.. COORDONNÉES DU PÔLE EMPLOI OU MISSION LOCALE : Ville :. secteur :.. Nom et téléphone du conseiller :.. Votre Numéro Identifiant Pôle Emploi.. Avez vous une prescription : oui non COORDONNEES DE L ASSISTANTE SOCIALE : Ville :. secteur :... Nom et téléphone de l assistante sociale :. TYPE DE RÉMUNÉRATION ou ALLOCATION : A.R.E. A.S.S. Région (ASP) RSA Salaire ou Revenu d Activité Sans rémunération Autre (précisez)... Personne à contacter en cas d accident Nom, Prénom :... Adresse :.... Tél domicile : Tél travail : COUPON REPONSE REPAS FORMATION CAEP MNS NOM, Prénom :.. Je souhaite prendre le repas du mercredi midi au CREPS et je joins un chèque de 7,90 euros (chèque à l ordre de «Agent comptable du CREPS PACA» (Les personnes qui ont un hébergement en pension complète ne sont pas concernées) Coupon à retourner à : CREPS PACA site d Antibes Avenue du 11 novembre BP Antibes Cedex Page 3 sur 7

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5 CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTREINDICATION À L EXERCICE DE LA PROFESSION DE MAÎTRENAGEURSAUVETEUR Je soussigné(e), docteur en médecine, atteste avoir pris connaissance de la nature des épreuves de la session d évaluation du certificat d aptitude à l exercice de la profession de maîtrenageursauveteur, certifie avoir examiné : M./Mme... candidat(e) à ce certificat, et n avoir constaté à la date de ce jour, aucune contreindication médicale apparente à l exercice de la profession. J atteste en particulier que : M./Mme... présente une faculté d élocution et une acuité auditive normales ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : Sans correction : une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément sans que celleci soit inférieure à 1/0 pour chaque œil. Soit au moins : 3/10 + 1/10 ou 2/10 + 2/10. Cas particulier : dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. Avec correction : soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10) ; soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l autre œil corrigé. La vision nulle à un œil constitue une contreindication. Certificat remis en mains propres à l intéressé pour servir et valoir ce que de droit. Fait à..., le Signature et cachet du médecin : Page 5 sur 7

6 Questionnaire préalable à la préparation de la formation au CAEPMNS A joindre à votre dossier Afin de répondre aux mieux à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir renseigner les chapitres suivants : La profession de Maitre Nageur Sauveteur : Vous exercez le métier de Maitre Nageur Sauveteur de manière : Permanente Occasionnelle Plus du tout Dans quel domaine exercezvous? Public : Etablissement :... Lieu :... Depuis combien de temps :... Privé : Etablissement :... Lieu :... Depuis combien de temps :... L évolution des activités aquatiques et de la natation : Souhaitezvous voir abordé un domaine particulier relatif aux activités aquatiques et de la natation? Actualisation en terme de règlementation : Quelles questions particulières liées à la réglementation souhaiteriez vous voir traitées? Remarques ou questions complémentaires : Page 6 sur 7

7 FICHE D INSCRIPTION FORMATION CONTINUE PSE1 SITE D ANTIBES DOSSIER À RENVOYER AU CREPS PACA SITE D'ANTIBES SESSION LIMITÉE AUX 12 PREMIERS DOSSIERS COMPLETS RÉCEPTIONNÉS NOM :... Prénom :.. INSCRIT A LA FORMATION CAEPMNS DU :. SESSION FC PSE1 CHOISIE (vous devez vous inscrire à la formation qui se déroule avant la session du CAEPMNS) : CHOIX DE LA SESSION FORMATION CONTINUE PSE1 (CLÔTURE DES INSCRIPTIONS UN MOIS AVANT LE DEBUT DE LA SESSION) SESSION 1 : mercredi 11 janvier 2017 SESSION 2 : mercredi 17 mai 2017 SESSION 3 : samedi 10 juin 2017 SESSION 4 : mercredi 21 juin 2017 SESSION 5 : samedi 7 octobre 2017 SESSION6 : novembre ou décembre 2017 Fait à....., le.... Signature : DOCUMENTS À FOURNIR Le présent dossier d inscription complété, daté et signé Photocopie du diplôme PSE1 ou d un diplôme équivalent en cours de validité ( + photocopie de la dernière attestation de formation continue PSE1 année N1 ou N) 1 enveloppe format A4 affranchie pour un poids de 50g libellée à vos nom, prénom et adresse 1 enveloppe affranchie pour un poids de 20g libellée à vos nom, prénom et adresse Le règlement des frais de formation Les frais de formation sont à ma charge, le tarif est de 70 La formation est prise en charge, le tarif est de 95 financé par : OPCA (FAF, Fongecif, AGEFOS, Uniformation) Pôle Emploi Contrat Professionnalisant Cap emploi, AGEFIPH Région : (préciser laquelle) Employeur Autres (préciser) : Page 7 sur 7