Les cancers de la prostate

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1 Matinée d'information Les cancers de la prostate Samedi 24 mai 2014 Diamant Center Boulevard Auguste Reyers BRUXELLES Cette matinée d'information est organisée par la: Avec le soutien de

2 SOMMAIRE Faut-il traiter tous les cancers de la prostate?... 3 Docteur Françoise Mambourg, KCE (Centre Fédéral d'expertise des Soins de Santé) Tour d'horizon des traitements du cancer de la prostate... 7 Professeur Johan Braeckman, UZ Brussel L'incontinence urinaire après chirurgie radicale pour cancer prostatique: risques et solutions Professeur David Waltregny, CHU de Liège Prise en charge et accompagnement des troubles de la sexualité Professeur Thierry Roumeguère, CHU Erasme, Bruxelles Les traitements hormonaux du cancer de la prostate Professeur Bertrand Tombal, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles Quid en cas de métastases osseuses, de récidive ou d'échec du traitement hormonal? Professeur Brieuc Sautois, CHU de Liège Quand le patient joue un rôle actif dans sa prise en charge Madame Christine Remacle, Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles 2

3 Faut-il traiter tous les cancers de la prostate? Docteur Françoise Mambourg KCE (Centre Fédéral d'expertise des Soins de Santé) La réponse à cette question est OUI et NON. OUI, il faut prendre en charge tous les cancers de la prostate et NON, il ne faut pas traiter immédiatement tous les cancers débutants. Pour situer cet exposé, il est nécessaire de distinguer les trois stades du cancer de la prostate: 1 er stade: La tumeur est encore localisée dans l'enveloppe de la glande. 2 ème stade: La tumeur grossit localement: les cellules cancéreuses sont sorties de l'enveloppe, mais n'ont pas diffusé à distance. Les premiers signes apparaissent. 3 ème stade: Des cellules cancéreuses ont touché des ganglions et des os et ont formé des métastases. Cet exposé porte sur les cancers de la prostate au stade débutant (1 er stade). Le nombre de ces cancers a augmenté dans des proportions importantes à cause du dépistage par le PSA (l'antigène prostatique spécifique). Le cancer de la prostate n'est pas un cancer comme les autres Le cancer de la prostate est un cancer d'évolution lente. C'est ce qui explique ce paradoxe: le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez l'homme, mais il n'est responsable que de 3% des décès des hommes. L'histoire naturelle (c.-à-d. sans traitement) du cancer de prostate nous apprend qu'il faut en moyenne sept ans pour qu'un cancer diagnostiqué à la suite d'un dépistage ait une taille suffisante pour provoquer des gènes et/ou des symptômes. Le problème est que certains de ces cancers ont un potentiel évolutif très faible, tandis que d'autres évoluent plus rapidement. Est-il possible de distinguer les formes rapides des formes lentes? A nouveau, la réponse à cette question est OUI et NON. OUI, car il est possible de classer les cancers en trois catégories de risque au moment du diagnostic et NON, car cela ne suffit pas pour prédire leur vitesse de développement. Au moment du diagnostic, les cancers débutants et localisés sont 3

4 classés en fonction de leurs caractéristiques en: tumeur "à risque faible" 1, tumeur "à risque intermédiaire" 2 et tumeur "à risque élevé" 3. Peut-on prédire la vitesse de développement des ces tumeurs? Actuellement, nous ne le pouvons pas encore avec certitude malgré les nombreuses recherches en cours à ce sujet. Il est toutefois possible de surveiller ces tumeurs. Cette étape a été franchie il y a près de vingt ans pour les petites tumeurs à risque faible ou certains cas de tumeurs à risque intermédiaire, avec l'approche dite de "surveillance active". La surveillance active consiste à ne pas traiter ces tumeurs tout de suite après le diagnostic, mais bien à en contrôler l'évolution. Pour ce faire, on dose régulièrement le taux de PSA et on effectue des biopsies de la prostate (avec une aiguille) à intervalle régulier. Et bien sûr, si la tumeur donne des signes d'évolution, on applique un traitement curatif "classique" tel qu'il sera décrit dans les exposés qui me suivront. Mais, pourquoi retarder ce traitement "curatif"? Les traitements classiques ont des conséquences Les traitements curatifs classiques sont une épreuve à court terme car ils entrainent au minimum des perturbations de la vie quotidienne (arrêt de travail, etc.) et sont pénibles à supporter (hospitalisation, douleurs, anxiété et fatigue). Toutefois, leur inconvénient principal est qu'à long terme, une minorité seulement des patients traités retrouve son état physique préexistant. Les effets secondaires les plus fréquents et les mieux documentés sont les changements importants dans la vie sexuelle, l'incontinence urinaire et les troubles digestifs. Ces effets secondaires varient en fonction des traitements et sont persistants. Je laisse aux orateurs qui me suivent le soin de les détailler. Le but de la surveillance active est de retarder voire d'éviter le traitement curatif et par conséquent les souffrances qui y sont associées. La surveillance active n'est pas une perte de chance La surveillance active peut être recommandée si le cancer est petit et à risque faible (parfois aussi à risque intermédiaire) car elle n'implique pas une perte de chances. La surveillance active est une modalité thérapeutique qui est testée depuis plus de vingt ans dans des études "dites de cohortes". Ces études ne contiennent pas de comparaison directe entre patients traités d'emblée et patients placés sous surveillance active. Toutefois, elles montrent que la mortalité observée (1,9% à 10 ans et (T1-2a* et score de Gleason < 7 et PSA < 10 ng/ml). (T2b-c ou Gleason=7 ou PSA entre 10 et 20 ng/ml). (T3a ou Gleason >7 ou PSA >20 ng/ml). 4

5 5,7% à 15 ans) 4 est concordante avec celle des malades de même profil de risque traités de façon radicale dès le diagnostic posé. Dans ce type d'études, environ 70% des patients sous surveillance active n'ont pas besoin de traitement curatif. Les autres, dont la tumeur avait évolué, ont été traités, avec, pour la plupart, de bons résultats. Nous ne disposons pas encore de comparaison directe entre patients traités de manière curative d'emblée et patients placés sous surveillance active. Mais nous disposons de l'étude PIVOT qui est randomisée et compare des patients traités d'emblée par chirurgie et des patients qui ont observés et traités seulement quand les symptômes sont apparus. (Cette technique ne correspond pas aux critères de la surveillance active). Les résultats de cette étude après 10 ans de suivi n'ont pas montré de réduction de la mortalité (totale ou liée à la maladie) dans le groupe traité par chirurgie par rapport au groupe traité en cas d'apparition des symptômes. Par contre, les problèmes de difficultés sexuelles et d'incontinence étaient significativement plus fréquents dans le groupe traité par chirurgie. Sur base de ces études, les experts du KCE ont conclu que si la tumeur est "à risque faible" (et dans certains cas de tumeur "à risque intermédiaire"), la surveillance active devrait être envisagée pour le patient en tenant compte de ses préférences et de l'état de ses fonctions urinaire, sexuelle et digestive 5. A quoi faut-il s'attendre en cas de surveillance active? La surveillance active implique que le patient devra consulter régulièrement son médecin. Celui-ci suivra le taux de PSA au fil du temps et toute modification dans les observations lors des touchers rectaux. Il faudra vraisemblablement réaliser plusieurs biopsies pour déterminer s'il y a eu une progression importante du cancer. En cas de progression importante, le médecin proposera vraisemblablement de modifier les options de traitement. Les inconvénients de la surveillance active sont principalement l'anxiété liée à la répétition des tests et l'inconfort et la douleur consécutifs aux biopsies. Ajouter de la vie aux années Bien que cet exposé soit focalisé sur les cancers débutants à risque faible ou intermédiaire, il est utile d'ajouter que la possibilité de retarder un traitement classique peut également être envisagée pour 4 5 Klotz Rapport KCE N

6 certains patients atteints de cancers au 2 ème ou 3 ème stade. Ces patients sont principalement des personnes âgées ou dont la santé est déjà altérée par d'autres pathologies. Dans ces situations, la recommandation est la suivante: si l'espérance de vie du patient est < 10 ans ou s'il a des comorbidités (maladies) sérieuses, la temporisation sans projet curatif est recommandée. La temporisation sans projet curatif consiste à assurer une surveillance de l'état d'un patient sans lui administrer d'examens systématiques ni de traitement, sauf si des symptômes apparaissent ou se modifient. Parlez-en à votre médecin! Prenez le temps de discuter du choix de la prise en charge de votre cancer. Cela peut être difficile vu l'état émotionnel associé à l'annonce du cancer, mais vu la longue durée d'évolution du cancer de la prostate, il n'y a aucun inconvénient à différer de quelques semaines une décision qui peut avoir des implications irréversibles sur votre état de santé. 6

7 Tour d'horizon des traitements du cancer de la prostate Professeur Johan Braeckman UZ Brussel Ce qui était encore inconcevable il y a vingt cinq ans est devenu tout à fait raisonnable et acceptable aujourd'hui: tous les cancers de la prostate ne doivent pas être traités tout de suite. Dans certains cas le traitement peut être reporté même de plusieurs années; parfois, un traitement ne sera même jamais nécessaire. C'est la conséquence d'une "politique" de diagnostic trop précoce d'une part, et d'une meilleure connaissance de l'histoire naturelle du cancer de la prostate, d'autre part. Aujourd'hui, l'approche holistique nous guide vers le traitement optimal. Nous tenons aussi bien compte de facteurs personnels du patient que des propriétés pathologiques du cancer en question. Ces dernières sont en général les plus faciles à déterminer: l'agressivité de la tumeur (score de Gleason après biopsie), le stade local et peut-être le volume de la tumeur (du moins si l'imagerie est capable de nous donner cette information), le PSA et le bilan d'extension. Il faut tenir compte de l'âge (réel et biologique) du patient, son espérance de vie, ses symptômes, ses priorités concernant la qualité de vie (pour certains c'est vivre plus longtemps, pour d'autres c'est vivre "mieux"), ses angoisses, son acceptation des complications possible du cancer de la prostate et des complications éventuelles des traitements. Un patient qui se présente avec des plaintes suite à un cancer de prostate devrait toujours être traité. Pour un patient qui ne présente aucune plainte, il faut évaluer la balance "bénéfices-risques" avant de prendre une décision. Les bénéfices, guérison ou rémission, ne seront pas identiques pour des patients atteint par un cancer apparemment comparable. Par ailleurs, les risques seront acceptés de façon différente par chaque individu. L'art consiste à choisir le traitement optimal, parfois donc l'abstention de traitement, pour chaque individu, comme un costume-sur-mesure. La surveillance active implique de remettre le traitement à plus tard, jusqu'à ce qu'il devienne nécessaire ou indispensable. Dans l'intervalle, le patient sera interrogé et examiné (examen physique, PSA, imagerie, parfois nouvelle biopsie) de façon régulière, en général tous les 6 mois, pour revoir cette décision. Cette surveillance active est un traitement régulièrement accepté pour: 7

8 - une tumeur localisée de bon pronostic; - une tumeur localement avancée sans plaintes ni métastases et espérance de vie < 5 ans; - une ou quelques métastases asymptomatiques et espérance de vie limitée. Il y a plusieurs interprétations de la "tumeur prostatique localisée à bas risqué" mais, en général, cela indique un cancer à un stade local de maximum T2a (tumeur palpable ou visualisée sous échographie et jugée < ½ lobe de prostate), score de Gleason < 7 et PSA < 10 ng/ml. Une tumeur localisée à "risque moyen" ou à "haut risque" peut être traitée par prostatectomie radicale. Celle-ci peut se faire par voie ouverte, par laparoscopie ou assistée par le robot opératoire Da Vinci. Les bénéfices seront surtout évidents chez les patients jeunes (espérance de vie > 15 ans), opérables, souffrant de troubles urinaires, et acceptant les risques de cette intervention. Diverses complications péri-opératoires peuvent survenir. Il s'agit de: Chirurgie ouverte Laparoscopie Robot Perte de sang Analgésie Hospitalisation 4-7 jrs 2 jrs 2 jrs Convalescence 2-3 sem 1-2 sem 1-2 sem et des complications tardives: Chirurgie ouverte Laparoscopie Robot Sténose du col de la 5% < 5% < 5% vessie Incontinence à l effort 3-15% 5-15% 5-10% Dysfonction érectile 30-80% 25-75% 20-60% Il faut préciser ici que la récupération de l'incontinence et de la dysfonction érectile semble se faire plus vite après l'intervention laparoscopique ou robotisée. Si l'examen pathologique de la prostate enlevée indique des marges chirurgicales envahies par les cellules cancéreuses, ou si le PSA ne tombe pas à 0, cela signifie qu'il subsiste des cellules cancéreuses dans la région opérée ou à distance (métastases non décelées avant l'opération par les 8

9 examens de stadification). Dans ces cas, on peut ajouter une radiothérapie quelques semaines après l'intervention, ou traiter plus tard quand on peut localiser précisément le problème. Les mêmes tumeurs peuvent également être traitées par radiothérapie externe (ce qui demande sessions, de 10 minutes chacune) ou par brachythérapie (administrée par des implants radioactifs dans la prostate). Cette dernière est administrée en un jour d'hospitalisation et sous anesthésie, mais les indications sont plus limitées que pour l'irradiation externe. Tous les traitements radiothérapeutiques de la prostate peuvent provoquer des symptômes gênants, tels qu'une radiocystite (troubles urinaires, sang et parfois caillots dans les urines) et une radiorectite (diarrhée, sang dans les selles, incontinence fécale). Le traitement HIFU (ultrasons de haute fréquence ciblés) est un traitement alternatif pour les cancers localisés de la prostate, mais sa place n'est pas encore bien définie dans l'arsenal thérapeutique actuel. Si l'évolution de l'imagerie du cancer de la prostate (RNM, échographie assistée d'histoscanning ou d'élastographie) se confirme favorablement dans les années à venir, il est fort possible qu'un traitement ciblé viendra s'ajouter à ces modes de traitements pour le cancer localisé de la prostate. On s'imagine facilement qu'une lésion visible peut être détruite par une ou autre énergie externe en laissant le reste de l'organe intact. Ce type de traitement est déjà appliqué dans d'autres domaines, comme l'ablation percutanée par radiofréquence des cancers du rein mesurant < 3 cm. Pour les tumeurs localement avancées, dépassant donc les marges de la prostate mais sans métastases, le traitement de choix, si possible et si acceptable pour le patient, est une combinaison de la radiothérapie externe et d'une déprivation androgène (par castration ou par anti-androgènes) pendant 2 ou 3 ans. Pour les cancers localisés à haut risque (stade local T3 ou 4, Gleason > 8, PSA > 20), on peut envisager également un traitement multimodal combinant la chirurgie, la radiothérapie et le traitement hormonal. On sait depuis plus de 50 ans que le cancer de la prostate est initialement androgèno-dépendant et que la castration réduit les symptômes et le développement des métastases pendant "une certaine" période, appelée période de rémission. Nous savons aussi qu'il existe une relation entre le taux sanguin d'hormone masculine (testostéronémie) et l'incidence du cancer de la prostate. La 9

10 déprivation androgénique est aujourd'hui le traitement de première ligne pour le cancer de la prostate avec métastases. Ici aussi, on peut discuter du moment optimal pour démarrer ce traitement, tout en prenant conscience qu'il sera rarement durable. Il est logique de traiter sans perdre de temps en cas de plaintes invalidantes (surtout des douleurs osseuses dues aux métastases) ou en cas de signes de mauvais pronostic (Gleason et/ou PSA élevé). On peut choisir d'emblée pour la castration, qui peut se faire par chirurgie (ablation des testicules) ou par castration chimique. Tout dépend de l'acceptation (psychologique) du patient envers la castration chirurgicale. S'il accepte sans problèmes, c'est la solution la plus facile et la moins onéreuse. Si ce n'est pas le cas, on optera alors pour des injections sous cutanées ou intramusculaires régulière. Dans ce contexte, différents produits sont utilisés: 1. Un antagoniste de l'hormone LHRH (degarelix = Firmagon ) qui bloque d'emblée la production de l'hormone LH dans la glande hypophysaire, et ensuite la production de testostérone dans les testicules. C'est la façon la plus directe de castration chimique, mais elle a été développée tardivement car la préparation chimique de ce produit est compliquée et nécessite une injection mensuelle. 2. Un analogue de l'hormone LHRH (Decapeptyl, Depo Eligard, Leuprorelide, Lucrin, Vantasse ou Zoladex ) qui stimule la production LHRH, puis la bloque après 3-4 semaines. Ainsi, il y a d'abord une augmentation de la testostérone, ce qui peut nuire au patient. Cette poussée de testostérone est contrée par l'administration orale d'un anti androgène pendant le premier mois du traitement (de 14 jours avant, jusqu'à 14 jours après la première injection). Ces produits sont injectées 1 x par mois, en fonction du dosage et du produit employé. La castration chimique ou chirurgicale s'accompagne de symptômes typiques comme des vapeurs, une prise de poids (surtout au niveau du ventre), avec sarcopénie, fatigue, dépression, perte de libido, anémie et une décalcification osseuse. Ces effets peuvent être contrés par un mode de vie axé sur des exercices physiques et musculaires et un régime alimentaire. Pour éviter ou traiter des problèmes du squelette du patient sous castration, il faut optimaliser la santé des os avec des suppléments de Calcium et vitamine D. Parfois, on ajoute aussi un traitement spécifique pour contrer les métastases osseuses par l'administration de bisphosphonates par baxters ou par des injections sous-cutanées mensuelles de denosumab (Xgeva ). 10

11 Moins efficaces, mais provoquant moins d'effets secondaires, sont les anti-androgènes purs. Ce sont des médicaments à prendre par voie orale, qui bloquent partiellement les récepteurs androgènes sur et/ou dans les cellules concernées (prostate en l'occurrence). Ces médicaments sont intéressants pour les patients qui ne sont pas atteints par de nombreuses métastases et qui veulent éviter les inconvénients de la castration, tout en étant conscient d'une efficacité moindre. Les produits utilisés actuellement sont les suivants: - flutamide (Eulexin, Flutaplex ) - bicalutalide (Casodex ) Il existe deux nouveaux produits présentant un effet anti-androgène, réservés aux patients ne répondant plus à la castration: - enzalutamide (Xtandi ), bientôt sur le marché belge - abiraterone (Zytiga ) Selon la tolérance du patient, l'agressivité et le stade de la maladie, ces traitements hormonaux, qui peuvent être séquentiels, deviennent inefficaces après une période de quelques mois à quelques années. En général, le taux de PSA remonte d'abord et, quelques mois plus tard, de nouvelles lésions métastatiques apparaissent: le cancer est devenu androgène-résistant. A ce moment-là, plusieurs traitements peuvent encore être envisagés: - un autre anti-androgène comme l'enzalutamide (Xtandi ) - l'abiraterone (Zytiga ), un produit qui bloque la conversion de précurseurs androgènes - le docetaxel (Taxotere ) ou le cabazitaxel (Jevtana ) sont des agents chimio-thérapeutiques - l'immunothérapie (par vaccination individuelle). L'indication exacte de chaque produit dépend de plusieurs facteurs qui sont souvent sujet d'une discussion multidisciplinaire avec l'urologue, le médecin traitant, l'oncologue, le radiothérapeute, le radiologue et l'anatomopathologiste. La chimiothérapie est en principe réservée aux patients qui présentent des lésions métastatiques mesurables, hormis les métastases osseuses. D'autres traitements plus spécifiques sont indiqués en cas de manifestations spécifiques du cancer de la prostate évolutif. Il peut s'agir d'une obstruction de l'urètre par la tumeur, laquelle peut être opérée par résection endoscopique. Ou des ganglions lymphatiques dans le petit bassin, qui 11

12 obstruent l'uretère causant une obstruction du rein, ce qui demande parfois un drainage rénal par sonde interne ou percutanée, et parfois une radiothérapie ciblée des ganglions. Finalement, dans certains cas d'évolution sans expectations thérapeutiques valables ou quand le traitement présente une toxicité inacceptable pour le patient, le traitement sera purement palliatif. Il faut toujours être conscient du fait que, pour certaines personnes, c'est la qualité de vie qui prime sur le nombre d'années à vivre. 12

13 L'incontinence urinaire après chirurgie radicale pour cancer prostatique: risques et solutions Professeur David Waltregny Service d'urologie, CHU de Liège Les points clés La cause la plus fréquente d'incontinence urinaire masculine est une lésion iatrogène du complexe sphinctérien urétral au cours d'une chirurgie radicale pour cancer prostatique, la prostatectomie totale (PRT). L'incidence réelle de l'incontinence post-prt reste mal définie, parce qu'il n'existe pas de définition standardisée de celle-ci et que les méthodes d'évaluation et les groupes de patients analysés varient largement dans les études publiées. Malgré une meilleure connaissance de l'anatomie chirurgicale de la glande prostatique et certaines évolutions de la technique opératoire, l'incontinence urinaire reste une complication (trop) fréquente de la PRT qui affecte à des degrés divers la qualité de vie des patients. De nombreux facteurs de risque d'incontinence post-prt sont suspectés et sont liés aux caractéristiques du patient, du chirurgien, de la lésion cancéreuse et de la glande prostatique, à la technique chirurgicale utilisée, ainsi qu'à la survenue ou non de complications per- et/ou postopératoires. Parmi les facteurs prédictifs potentiels d'incontinence, un âge avancé du patient au moment de l'intervention semble le plus significatif. La préservation de l'intégrité fonctionnelle du sphincter strié externe reste l'élément clé pour le maintien de la continence post-opératoire. Il est préférable d'attendre 12 à 18 mois avant d'envisager un traitement invasif de l'incontinence urinaire après PRT car la continence peut largement s'améliorer spontanément ou à l'aide de la kinésithérapie durant cette période. Le traitement chirurgical de référence de l'incontinence post-prt demeure l'implantation d'un sphincter urinaire artificiel. Ce traitement onéreux et qui nécessite une dextérité suffisante du patient pour manipuler la poire située dans le scrotum, est associé à un taux de succès élevé mais aussi à des complications (érosions dans l'urètre de la manchette, infection du matériel) et des pannes justifiant une révision chirurgicale dans ± un quart des cas endéans 5 ans après implantation du sphincter artificiel. 13

14 Depuis quelques années, l'implantation d'un "sling" (ou fronde), à savoir une bandelette prothétique entraînant la compression fixe de l'urètre bulbaire, apparaît comme une alternative intéressante au sphincter urinaire artificiel. Actuellement, c'est l'approche trans-obturatrice qui est la plus populaire car elle réduit le risque de lésion des organes (vessie, intestin) et vaisseaux présents dans le pelvis. Les complications sont peu fréquentes et les taux de succès élevés à moyen terme. 1. Chirurgie radicale pour cancer prostatique: la prostatectomie totale (PRT) La chirurgie radicale pour cancer prostatique consiste en la prostatectomie totale (PRT), opération qui classiquement permet l'extirpation en bloc de l'entièreté de la glande prostatique avec les 2 vésicules séminales et la portion distale des 2 ampoules déférentielles. Connue depuis plus d'un siècle, cette intervention a connu plusieurs modifications de la voie d'abord chirurgicale. Tout d'abord périnéale, elle fut ensuite réalisée par voie transvésicale puis par voie rétropubienne stricte. Au cours des années 80, une série de travaux anatomiques ont été menés dans le but de réduire les complications péri- et post-opératoires de la PVR rétropubienne, qui jusqu'à cette époque était grevée d'une morbidité énorme et d'une mortalité significative. Ces travaux ont permis à Walsh de décrire la PRT rétropubienne "anatomique" qui reste à ce jour la technique de référence la plus couramment employée [1, 2]. L'intervention peut être réalisée par voie ouverte ou, depuis la fin des années 90, par laparoscopie (assistée ou non par robot) selon un abord trans- ou pré-péritonéal. 2. Incidence et définition de l'incontinence urinaire après PRT Suite à l'avènement du dosage du PSA sérique dans les années 80, l'incidence du cancer prostatique localisé a connu une augmentation quasi exponentielle. Le dépistage à large échelle de la maladie cancéreuse prostatique à l aide du test du PSA a ainsi conduit à la réalisation d'un nombre croissant de PRT au cours des 20 dernières années; en Belgique, on estime le nombre à 3500 le nombre de PRTs réalisées chaque année. Cette observation est particulièrement pertinente dans les pays dont les populations sont vieillissantes puisque le cancer de la prostate est rarement détecté avant l'âge de 50 ans. L'on comprend mieux dès lors que la PRT est devenue dès la fin du 2 ème millénaire la cause la plus fréquente d'incontinence urinaire chez l'homme. En effet, malgré les avancées anatomiques, techniques et technologiques, la PRT reste génératrice d'un pourcentage significatif d'incontinence post-opératoire. L'incidence réelle de l'incontinence post-prt reste mal précisée car elle dépend largement des critères utilisés pour la définir et la période de suivi post-opératoire après laquelle elle est évaluée. Dans la littérature, les taux d'incontinence après un minimum d'un an de suivi varient de 5% à 45% [3-8]. Cette variabilité de l'incidence de l'incontinence après PVR est largement attribuable 14

15 aux différentes définitions utilisées: nombre de protections utilisées quotidiennement par le patient (0 ou 1 versus 1 protection ou 0 versus 1 protection), méthode d'interrogatoire du patient vis-à-vis de ses fuites urinaires (auto-questionnaire versus interview par le médecin), type de questionnaire utilisé, quantification ou non des pertes urinaires par mesure du poids des protections, [2, 8-12]. Il est estimé que 2 ans après l'intervention, environ 10% des patients caractérisent leur incontinence comme un problème modéré à important [12, 13]. Aujourd'hui, les plus récentes évaluations dans la littérature rapportent un taux 'réaliste' d'incontinence post-prt invalidante aux alentours de 15%, 5 ans après l'intervention [13, 14]. Bien entendu, l'incontinence urinaire, la complication post-opératoire la plus redoutée par les patients qui optent pour la PRT, peut affecter de manière profonde la qualité de vie. Il est généralement accepté que l'utilisation d'une protection maximum par jour est souvent synonyme d'une incontinence responsable d'une détérioration mineure de la qualité de vie des patients [15]. En effet, de nombreux patients portent une seule protection diurne essentiellement par "sécurité" ou parce qu'occasionnellement ils perdent seulement quelques gouttes. L'impact indéniable de l'incontinence post-prt sur la qualité de vie est diversement appréciée dans la littérature; néanmoins, l'incontinence sévère est un problème extrêmement invalidant pour ceux qui en souffrent [16]. Il est estimé que 8% à 12% des opérés de PVR présentent une incontinence dont la sévérité est telle que ces patients demandent un traitement pour leur incontinence [17]. Il est important de souligner que la sévérité de l'incontinence s'améliore souvent progressivement dans la période post-opératoire, jusqu'à mois après l'intervention [12, 15, 18]. C'est la raison pour laquelle il est instamment recommandé de ne pas traiter cette complication de manière invasive dans les 12 premiers mois suivant la chirurgie [19]. Certains auteurs ont en outre décrit une majoration de la sévérité/incidence de l incontinence entre les 2 ème et la 5 ème années postopératoires [14, 15]. Ainsi, l'évaluation des taux de continence réalisée à 2 ans après PVR pourrait sous-estimer les taux de continence à plus long terme; cette observation n'est pas inattendue eu égard le vieillissement des patients et l augmentation des co-morbidités ou des traitements de cellesci qui peuvent altérer la continence [15, 20]. 3. Physiopathogénie de l'incontinence après PRT Pour la grande majorité des patients affectés par une incontinence urinaire post-prt, il s'agit d'une incontinence à l'effort ("sphinctérienne") de sévérité variable [21, 22]. Dans certains cas, l'incontinence est mixte, survenant à l'effort et par urgences, ou encore moins fréquemment par urgences uniquement [19]. Dans ces cas, une hyperactivité du muscle de la vessie et/ou un déficit de compliance de la paroi vésicale sont incriminés dans la pathogénie de l'incontinence [23, 24]. 15

16 L'incontinence à l'effort survenant après PRT est causée par un dysfonctionnement du sphincter strié externe [21, 25-31]. Plusieurs mécanismes hypothétiques ont été proposés: lésion directe du composant musculaire strié du sphincter externe (rhabdosphincter), lésion des structures nerveuses responsables de l'innervation du sphincter strié externe, lésion vasculaire responsable d'une ischémie/hypoxie des composants sphinctériens et atrophie secondaire, réduction de la longueur fonctionnelle du sphincter strié externe ("sphincter court") par exemple suite à une section de l'urètre trop distale, fibrose du complexe sphinctérien ou péri-sphinctérienne, rendant le sphincter 'immobile' ou 'figé', délocalisation du complexe sphinctérien par perte de supports et attaches nécessaires à son activité Outre des atteintes musculaires, vasculaires, neurogènes, fibrogéniques, ou anatomiques, transitoires ou permanentes, du sphincter strié externe, un dysfonctionnement vésical pourrait aussi participer dans la genèse de l'incontinence postopératoire. Ce dysfonctionnement vésical peut exister avant l'intervention (par exemple en raison d'un obstacle prostatique préexistant, d'une maladie de Parkinson, d'une neuropathie diabétique, d'un problème médullaire, ) ou être secondaire à celle-ci [31, 32]. D'un point de vue urodynamique, la majorité des patients souffrant d'incontinence post-prt présentent une insuffisance sphinctérienne urodynamique [21, 22, 24, 29, 30, 33-36]. Parmi les patients présentant un déficit sphinctérien, celui-ci est isolé chez seulement 65% d'entre eux [32, 37-39]. On retrouve un dysfonctionnement vésical concomitant chez environ 35% des patients présentant un déficit sphinctérien [32, 37, 38, 40]; un dysfonctionnement vésical sans insuffisance sphinctérienne associée est retrouvé chez près de 15% des patients souffrant d incontinence urinaire après PRT [37]. Sous l angle physiopathologique, s il est vraisemblable que la PRT puisse entraîner un dysfoncionnement vésical (par décentralisation de la vessie, inflammation, fibrose, lésions neurologiques, hypoxie), le rôle de ce dernier en tant qu agent étiologique de l incontinence postopératoire reste à définir. En tout état de cause, une exploration urodynamique est très largement recommandée avant tout traitement chirurgical de l incontinence post-prt, car les résultats de cette exploration peuvent orienter le type de traitement à proposer, voire réfuter un traitement invasif [40, 41]. Finalement, il ne faut pas oublier qu un rétrécissement (sténose) de l anastomose vésicourétrale peut entrainer une incontinence par regorgement. Il faut exclure cette situation chez tout patient présentant une incontinence après PRT [19]. 16

17 4. Peut-on prédire ou idéalement réduire le risque d incontinence après PRT? La qualité de vie après traitement représente un facteur majeur dans le choix de la modalité thérapeutique pour les patients porteurs de cancer cliniquement localisé de la prostate. D'où l'importance, en ce qui concerne la PRT, de pouvoir déterminer, de manière fiable, les facteurs prédictifs d'incontinence postopératoire et estimer leur impact sur le taux de continence. L'information des patients sur les bénéfices et risques liés à la chirurgie est capitale. Néanmoins, prédire à l'échelle individuelle les chances de préservation de la continence et/ou le temps qu'il faudra pour la récupérer après l'intervention reste une tâche virtuellement impossible. De nombreux auteurs ont tenté de dégager, à l'aide d'analyses uni- et/ou multivariées, les différents facteurs qui pourraient être associés à des taux accrus ou réduits - ou une récupération plus ou moins rapide - de la continence. Ces paramètres sont détaillés dans le tableau 1 ; ils sont liés à des facteurs pré-, per-, et postopératoires, liés au patient, au chirurgien, aux caractéristiques du cancer prostatique et de la glande elle-même, et à la technique chirurgicale utilisée. De manière générale, aucun paramètre ne permet de déterminer de manière précise si la continence sera préservée - et dans quel délai - après PVR. Si certains facteurs comme l'âge élevé ou le développement d'une sténose de l'anastomose vésico-urétrale sont largement suspectés comme paramètres pouvant affecter le maintien de la continence, aucun ne fait l'unanimité dans la littérature. Cela est sans doute très largement lié au caractère rétrospectif de la majorité des études réalisées, à l'hétérogénéité des cohortes de patients analysées, à la variabilité des définitions utilisées, des méthodes de recueil des données, des analyses statistiques, et des durées de suivi des malades. Au total, s'il est un facteur de risque d'incontinence relativement accepté dans la communauté urologique, il s'agit de l'âge élevé des patients au moment de l intervention ( ans) [8, 13, 15, 41-54]. D'un point de vue physiopathogénique, il a été suggéré sur base d investigations urodynamiques qu'avec l'âge, la fonction sphinctérienne urétrale se dégrade progressivement [20]. Il est important de souligner que l'âge du patient au moment de l'intervention peut non seulement conditionner les chances de maintien de la continence et/ou la rapidité de récupération de celle-ci mais aussi l'avenir oncologique du patient. En effet, la seule étude disponible ayant évalué de manière prospective et randomisée les résultats de la PVR versus ceux du 'watchful waiting' a montré que pour les patients âgés de 65 ans, les incidences cumulées de décès lié au cancer prostatique sont très similaires (± 9 %) dans les 2 groupes de patients [55]. Ainsi il apparaît que chez les patients plus âgés, la PRT est très vraisemblablement associée à un risque accru d'incontinence alors que cette intervention pourrait n'apporter qu'un bénéfice très limité en termes de survie, du moins après 10 ans de suivi. 17

18 5. Quelles solutions? Les patients incontinents ont besoin de se protéger initialement, à l'aide de protections ou langes ou grâce à des collecteurs (étui pénien) ou clamps péniens. Un traitement conservateur est initié, en particulier la kinésithérapie et les auto-exercices de retenue. En cas de vessie hyperactive conduisant à ou favorisant des fuites d'urines par urgences, des médicaments visant à diminuer l'hyperactivité du muscle détrusor de la vessie peuvent être administrés s'ils ne sont pas contre-indiqués. En l'absence d'amélioration d'une incontinence d'effort - qui est parfois totale, dès que le patient se met debout -, une solution plus invasive, chirurgicale, généralement après un délai minimal postopératoire de 12 mois, peut être proposée au patient. Ces solutions chirurgicales font appel à l'implantation de systèmes permettant de comprimer l urètre de manière fixe ou dynamique, afin d augmenter la résistance urétrale et ainsi réduire le risque de fuite urinaire à l effort. Toute incontinence masculine nécessite une mise au point précise avant d envisager une solution chirurgicale, a fortiori lorsque l implantation de matériel prothétique est considérée. Outre l examen clinique, avec un test de compression para-bulbaire si une fronde ("sling") est envisagée, la stérilité des urines sera vérifiée. On fera réaliser par le patient un calendrier mictionnel avec des questionnaires d handicap mictionnel et de qualité de vie. Une étude urodynamique est effectuée ainsi qu une urétrocystoscopie (voire une urétrocystographie). Les compressions dynamiques de l urètre bulbaire ont été proposées par Foley en 1947 [56] puis par Scott en 1973 [57]. Le sphincter urinaire artificiel AMS 800 avec manchette gonflable étroite (1987) est la version finale du sphincter artificiel développé par Scott [58]. Il reste considéré comme le système de référence pour le traitement de l incontinence sphinctérienne (en particulier sévère) avec 61% à 96% de succès (mesure de l efficacité variable dans la littérature). Ce système est néanmoins onéreux, impose une dextérité et des capacités mentales suffisantes du patient pour manipuler la poire située dans le scrotum, et est associé à un certain nombre de complications (infection du matériel, érosion de la manchette dans l urètre) et de pannes (mécaniques ou récidive de l incontinence suite à l atrophie de l urètre par la manchette) justifiant une révision chirurgicale dans 17% à 47% des cas dans les 5 ans après implantation. Depuis les travaux de Kaufman au début des années 70 [59], plusieurs systèmes de compression fixe de l urètre bulbaire utilisant différents matériaux prothétiques ont été décrits et implantés chez les patients souffrant d incontinence urinaire d effort après PRT et dans certains cas également dans le cadre de pathologies neuro-urologiques. On parle généralement de "sling" ou fronde, qui offre 18

19 l avantage de ne nécessiter aucune manipulation de la part du patient. Dans les années 90, les premières frondes appliquées avec tension pour comprimer l urètre bulbaire comportaient 2 bras qui étaient passés par voie rétropubienne. De bons résultats en termes de continence étaient obtenus mais les slings rétropubiens étaient associés à un risque au moins théorique de perforation de la vessie ou de l intestin et de saignement dans l espace prévésical [60-63]. En 1998, Schaeffer utilise comme système de compression 3 segments de prothèse vasculaire ou de polyéthylène; chaque extrémité se termine par un fil de nylon qui est passé en rétro-pubien avec une aiguille du type Stamey et fixé à la gaine des grands droits. La tension appliquée correspond à une pression abdominale de fuite de 150cm d H 2 O. Les bons résultats sont de 64% mais avec des taux de révision et d ablation de 27% et 9%, respectivement [60]. Certains auteurs ont proposé des systèmes ajustables [64, 65] mais il n a pas été démontré que ces systèmes ajustables améliorent les taux de succès (Expert panel of the EAU guidelines on Incontinence). Au cours des 10 dernières années, les systèmes prothétiques de compression urétrale bulbaire ont connu un regain d intérêt, notamment suite à l émergence de l approche trans-obturatrice pour le passage des bras de la prothèse de compression, réduisant ainsi le risque de perforation vésicale ou intestinale et d hématome pelvien liés au passage rétropubien des bras. Aujourd hui, plusieurs systèmes sont commercialisés; ils utilisent le plus souvent une prothèse de polypropylène, un matériau largement utilisé pour les bandelettes de soutènement urétral chez la femme. Les avantages de la voie trans-obturatrice pour le traitement de l incontinence d effort chez la femme ne sont plus à démontrer. Ainsi, certains ont proposé cette approche pour l homme. La situation est cependant différente pour des raisons anatomiques: l ossature de l homme est plus développée, les branches ischio-pubiennes sont plus rapprochées, le trou obturateur est arrondi et plus petit, la glande prostatique est absente et de ce fait, la vessie est "abaissée". Sur le plan physio-pathologique, il existe un déficit sphinctérien intrinsèque qu il faut corriger par une mise en tension de la prothèse, contrairement à la bandelette sous-urétrale chez la femme qui est appliquée sans aucune tension sous l urètre. Aujourd hui, plusieurs systèmes sont disponibles; peu ont été étudiés de manière extensive. Les résultats à moyen terme (2-3 ans) sont prometteurs [66, 67] avec des taux de succès élevés (±85%) et peu de complications. Dans notre expérience, une guérison (plus de protection après l intervention) est obtenue chez près de 55% des patients et une amélioration chez 35% (maximum 1 ou 2 protections postopératoires et réduction du nombre de protections 50%) [67]. Comme pour le sphincter urinaire artificiel, les résultats sont inférieurs chez les patients qui ont subi antérieurement une irradiation pelvienne. 19

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