OFFRE SANTÉ-PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION

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1 OFFRE SANTÉ-PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION CADRE RÉSERVÉ À LA MGEFI Affiliation à faire : Oui Non QS : Oui Non École Hors école Site Téléphone CD : Réf. Gilda : R NR MEMBRE PARTICIPANT DIRECT (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES) Exemplaire Mutuelle N Sécurité sociale Nom (usuel) azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Prénom azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Né(e) le aezezzze Nom de jeune fille azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Adresse azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Code postal azzze Ville azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzer Tél perso/port. aezezezeze tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date aezezzze Non Fonctionnaire Fonctionnaire Adm. d appartenance : tttttttttttttttttttttt Cadre : A B C Contractuel Lieu d exercice tttttttttttttttttttttttt Date de recrutement aezezzze Indice nouveau majoré ttt Adhésion à la mutuelle d action sociale : MDD* : (cf. verso) Après avoir reçu et pris connaissance des statuts et règlements de la MGEFI, de ceux de la MDD et de la notice d information du contrat de prévoyance statutaire Prémuo M022 dont j accepte les termes, je demande mon adhésion à la MGEFI, à la mutuelle de la MDD et à l offre de prévoyance statutaire. De par mon adhésion, la MGEFI est habilitée à faire effectuer sur mes traitements, salaires ou pensions la retenue mensuelle des cotisations dont je suis redevable à l égard de la MGEFI et de la mutuelle d action sociale. Si le précompte ne peut être mis immédiatement en place, les cotisations seront réglées, à titre provisoire, par prélèvement mensuel automatique sur compte courant. ADHÉSION À LA MGEFI POUR LA GARANTIE (CE CHOIX S APPLIQUE À TOUS MES AYANTS DROIT SÉCURITÉ SOCIALE) Maitri Santé Vita Santé 2 Multi Santé 2 Date d effet de l adhésion souhaitée : aezezzze (1 er jour du mois) AYANT(S) DROIT AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE, À GARANTIR (joindre une copie de votre attestation Vitale) Conjoint ou assimilé (1) Sexe M F Nom/Prénom : tttttttttttttttttttt Né(e) le aezezzze (1) Assimilé : concubin ou pacsé PRÉVOYANCE : PREMUO M022 Option 1 Option 2 (voir informations au dos) Désignation des bénéficiaires (voir informations au dos) Suivant la formule générale Autre désignation : remplir le formulaire en annexe À Signature Le aezezzze Joindre obligatoirement : un IBAN / RIB, copies du bulletin de salaire et de l attestation de droits Sécurité sociale Les informations recueillies au soutien de ce bulletin font l objet d un traitement informatique destiné à la MGEFI, la mutuelle d action sociale de la MDD, MFPrévoyance, IMA, responsables de traitements, et ont pour finalités la gestion du contrat, la gestion du risque, ainsi que la prospection commerciale par courrier postal et/ou courrier électronique et/ou téléphone, sauf si vous vous y opposez en cochant les cases ci-contre. Ces informations pourront être communiquées à des sous-traitants et/ou des prestataires pour des besoins de gestion, à des réassureurs aux fins exclusives de gestion du contrat, ainsi qu aux partenaires de la MGEFI. La liste des entreprises destinataires de ces informations est accessible sur demande auprès des responsables de traitements. Certaines informations pourront également être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer, par un écrit signé accompagné d un justificatif d identité, en vous adressant au Correspondant informatique et libertés de la MGEFI 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 ou au siège administratif de MFPrévoyance 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer à l utilisation des données vous concernant. Nous vous informons de l existence de la liste d opposition au démarchage téléphonique Bloctel sur laquelle vous pouvez vous inscrire à l adresse suivante : 1/6

2 PRÉVOYANCE STATUTAIRE PRÉMUO M022 L adhésion au contrat de prévoyance mutualiste Prémuo M022 souscrit auprès de MFPrévoyance est indissociable de la couverture santé (décret n du 19/09/07). Elle s effectue : POUR LES FONCTIONNAIRES : sans formalité médicale, si le candidat répond aux critères pour être membre participant direct de la MGEFI depuis moins de 5 ans à compter de la date de son recrutement par l administration. avec questionnaire de santé au-delà, conformément au décret du 19 / 09 / POUR LES NON FONCTIONNAIRES : se référer à la notice du contrat : paragraphe adhésion au contrat et Désignation du / des bénéficiaires(s) du capital décès Les bénéficiaires sont ceux désignés par l adhérent. À l inscription, l adhérent a le choix entre deux formules : soit la formule générale suivante : "à mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée ou par convention enregistrée par notaire, ou mon partenaire de PACS ou à défaut mon concubin (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) ; à défaut, à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales ; à défaut, à mes ascendants par parts égales ; à défaut, à mes héritiers conformément aux principes du droit des successions par parts égales. soit toute formule particulière différente nécessitant de renseigner et de signer le formulaire de désignation du bénéficiaire (en annexe). 1) indiquer avec précision l identité du ou des bénéficiaires, en précisant, ses nom, prénoms, date et lieu de naissance, en tenant compte des évolutions familiales ultérieures et en évitant les désignations difficilement interprétables 2) bien préciser, le cas échéant, les pourcentages de répartition du capital à chacun des bénéficiaires 3) tenir compte, le cas échéant, d un ordre préférentiel. Votre conseiller mutualiste se tient à votre disposition pour vous aider, si vous le souhaitez. La formule générale s applique à défaut du choix d une formule particulière. L adhérent peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. Toutefois, dans l hypothèse où l un des bénéficiaires a accepté la désignation, cette modification ne pourra être faite qu avec son accord." Caractéristiques spécifiques des deux options en prévoyance : Prestations et cotisation Option 1 Option 2 Invalidité permanente et absolue Capital : 70 % du TIB* ou salaire brut annuel avec un minimum de Capital : 100 % du TIB* ou salaire brut annuel avec un minimum de ,70 Décès Capital : 130 % du TIB* ou salaire brut annuel Capital : 180 % du TIB* ou salaire brut annuel Rente survie versée à l enfant handicapé Rente annuelle de 1 794,70 Rente annuelle de 1 794,70 Dépendance Cotisation * Traitement Indiciaire Brut annuel 0,40 % du TIB* ou salaire brut annuel 0,20 % du TIB* ou salaire brut annuel 0,53 % du TIB* ou salaire brut annuel 0,27 % du TIB* ou salaire brut annuel COTISATION SANTÉ Pour calculer le montant de votre cotisation, deux critères sont retenus : votre âge au 1 er janvier de l année de garantie et votre traitement indiciaire ou salaire brut. RÉDUCTION DE COTISATIONS : Couverture santé Toute adhésion intervenant dans les 4 ans suivant l entrée dans l administration ouvre droit à une réduction pour les garanties Maitri Santé, Vita Santé 2 et Multi Santé 2 : Réduction de 20 %, la 1 re année à compter de la date d adhésion jusqu au 31/12 et l année civile suivante ; Réduction de 15 %, la 3 e année civile à compter de la date d adhésion ; Réduction de 10 %, la 4 e année civile à compter de la date d adhésion. * MDD (Mutuelle des Douanes) Siren Mutuelle d action sociale régie par le livre III du Code de la mutualité. Les allocations et services des Mutuelles d action sociale peuvent être différentes selon le choix de la garantie. MFPrévoyance, société anonyme à directoire et conseil de surveillance, au capital de euros, régie par le Code des assurances RCS Paris 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 Délai de rétractation: cf conditions et formulaire ci-après (pages 5 et 6) 2/6

3 OFFRE SANTÉ-PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION CADRE RÉSERVÉ À LA MGEFI Affiliation à faire : Oui Non QS : Oui Non École Hors école Site Téléphone CD : Réf. Gilda : R NR MEMBRE PARTICIPANT DIRECT (merci de remplir ce document EN LETTRES CAPITALES) Exemplaire à conserver N Sécurité sociale Nom (usuel) azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Prénom azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Né(e) le aezezzze Nom de jeune fille azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Adresse azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzze Code postal azzze Ville azzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzer Tél perso/port. aezezezeze tttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttt Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Date aezezzze Non Fonctionnaire Fonctionnaire Adm. d appartenance : tttttttttttttttttttttt Cadre : A B C Contractuel Lieu d exercice tttttttttttttttttttttttt Date de recrutement aezezzze Indice nouveau majoré ttt Adhésion à la mutuelle d action sociale : MDD* : (cf. verso) Après avoir reçu et pris connaissance des statuts et règlements de la MGEFI, de ceux de la MDD et de la notice d information du contrat de prévoyance statutaire Prémuo M022 dont j accepte les termes, je demande mon adhésion à la MGEFI, à la mutuelle de la MDD et à l offre de prévoyance statutaire. De par mon adhésion, la MGEFI est habilitée à faire effectuer sur mes traitements, salaires ou pensions la retenue mensuelle des cotisations dont je suis redevable à l égard de la MGEFI et de la mutuelle d action sociale. Si le précompte ne peut être mis immédiatement en place, les cotisations seront réglées, à titre provisoire, par prélèvement mensuel automatique sur compte courant. ADHÉSION À LA MGEFI POUR LA GARANTIE (CE CHOIX S APPLIQUE À TOUS MES AYANTS DROIT SÉCURITÉ SOCIALE) Maitri Santé Vita Santé 2 Multi Santé 2 Date d effet de l adhésion souhaitée : aezezzze (1 er jour du mois) AYANT(S) DROIT AU SENS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE, À GARANTIR (joindre une copie de votre attestation Vitale) Conjoint ou assimilé (1) Sexe M F Nom/Prénom : tttttttttttttttttttt Né(e) le aezezzze (1) Assimilé : concubin ou pacsé PRÉVOYANCE : PREMUO M022 Option 1 Option 2 (voir informations au dos) Désignation des bénéficiaires (voir informations au dos) Suivant la formule générale Autre désignation : remplir le formulaire en annexe À Signature Le aezezzze Joindre obligatoirement : un IBAN / RIB, copies du bulletin de salaire et de l attestation de droits Sécurité sociale Les informations recueillies au soutien de ce bulletin font l objet d un traitement informatique destiné à la MGEFI, la mutuelle d action sociale de la MDD, MFPrévoyance, IMA, responsables de traitements, et ont pour finalités la gestion du contrat, la gestion du risque, ainsi que la prospection commerciale par courrier postal et/ou courrier électronique et/ou téléphone, sauf si vous vous y opposez en cochant les cases ci-contre. Ces informations pourront être communiquées à des sous-traitants et/ou des prestataires pour des besoins de gestion, à des réassureurs aux fins exclusives de gestion du contrat, ainsi qu aux partenaires de la MGEFI. La liste des entreprises destinataires de ces informations est accessible sur demande auprès des responsables de traitements. Certaines informations pourront également être adressées à des tiers pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer, par un écrit signé accompagné d un justificatif d identité, en vous adressant au Correspondant informatique et libertés de la MGEFI 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 ou au siège administratif de MFPrévoyance 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer à l utilisation des données vous concernant. Nous vous informons de l existence de la liste d opposition au démarchage téléphonique Bloctel sur laquelle vous pouvez vous inscrire à l adresse suivante : 3/6

4 PRÉVOYANCE STATUTAIRE PRÉMUO M022 L adhésion au contrat de prévoyance mutualiste Prémuo M022 souscrit auprès de MFPrévoyance est indissociable de la couverture santé (décret n du 19/09/07). Elle s effectue : POUR LES FONCTIONNAIRES : sans formalité médicale, si le candidat répond aux critères pour être membre participant direct de la MGEFI depuis moins de 5 ans à compter de la date de son recrutement par l administration. avec questionnaire de santé au-delà, conformément au décret du 19 / 09 / POUR LES NON FONCTIONNAIRES : se référer à la notice du contrat : paragraphe adhésion au contrat et Désignation du / des bénéficiaires(s) du capital décès Les bénéficiaires sont ceux désignés par l adhérent. À l inscription, l adhérent a le choix entre deux formules : soit la formule générale suivante : "à mon conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée ou par convention enregistrée par notaire, ou mon partenaire de PACS ou à défaut mon concubin (ceux-ci ayant toujours cette qualité au jour du décès) ; à défaut, à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales ; à défaut, à mes ascendants par parts égales ; à défaut, à mes héritiers conformément aux principes du droit des successions par parts égales. soit toute formule particulière différente nécessitant de renseigner et de signer le formulaire de désignation du bénéficiaire (en annexe). 1) indiquer avec précision l identité du ou des bénéficiaires, en précisant, ses nom, prénoms, date et lieu de naissance, en tenant compte des évolutions familiales ultérieures et en évitant les désignations difficilement interprétables 2) bien préciser, le cas échéant, les pourcentages de répartition du capital à chacun des bénéficiaires 3) tenir compte, le cas échéant, d un ordre préférentiel. Votre conseiller mutualiste se tient à votre disposition pour vous aider, si vous le souhaitez. La formule générale s applique à défaut du choix d une formule particulière. L adhérent peut modifier, à sa convenance et à tout moment, le ou les bénéficiaires désignés. Toutefois, dans l hypothèse où l un des bénéficiaires a accepté la désignation, cette modification ne pourra être faite qu avec son accord." Caractéristiques spécifiques des deux options en prévoyance : Prestations et cotisation Option 1 Option 2 Invalidité permanente et absolue Capital : 70 % du TIB* ou salaire brut annuel avec un minimum de Capital : 100 % du TIB* ou salaire brut annuel avec un minimum de ,70 Décès Capital : 130 % du TIB* ou salaire brut annuel Capital : 180 % du TIB* ou salaire brut annuel Rente survie versée à l enfant handicapé Rente annuelle de 1 794,70 Rente annuelle de 1 794,70 Dépendance Cotisation * Traitement Indiciaire Brut annuel 0,40 % du TIB* ou salaire brut annuel 0,20 % du TIB* ou salaire brut annuel 0,53 % du TIB* ou salaire brut annuel 0,27 % du TIB* ou salaire brut annuel COTISATION SANTÉ Pour calculer le montant de votre cotisation, deux critères sont retenus : votre âge au 1 er janvier de l année de garantie et votre traitement indiciaire ou salaire brut. RÉDUCTION DE COTISATIONS : Couverture santé Toute adhésion intervenant dans les 4 ans suivant l entrée dans l administration ouvre droit à une réduction pour les garanties Maitri Santé, Vita Santé 2 et Multi Santé 2 : Réduction de 20 %, la 1 re année à compter de la date d adhésion jusqu au 31/12 et l année civile suivante ; Réduction de 15 %, la 3 e année civile à compter de la date d adhésion ; Réduction de 10 %, la 4 e année civile à compter de la date d adhésion. * MDD (Mutuelle des Douanes) Siren Mutuelle d action sociale régie par le livre III du Code de la mutualité. Les allocations et services des Mutuelles d action sociale peuvent être différentes selon le choix de la garantie. MFPrévoyance, société anonyme à directoire et conseil de surveillance, au capital de euros, régie par le Code des assurances RCS Paris 62, rue Jeanne d Arc Paris Cedex 13 Délai de rétractation: cf conditions et formulaire ci-après (pages 5 et 6) 4/6

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6 OFFRE SANTÉ-PRÉVOYANCE BORDEREAU DE RÉTRACTATION Renonciation à l adhésion Vous avez la possibilité de renoncer à votre adhésion dans les 14 jours calendaires révolus, à compter de la date de signature du bulletin d adhésion (ou si ce délai expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant) en renvoyant sous pli recommandé avec accusé de réception, ce bordereau de renonciation dûment complété et signé à l adresse indiquée au bas du document. Je soussigné(e), Nom de l adhérent(e) :... N de Sécurité Sociale : fbebebebbebbe ae Adresse de l adhérent(e) : déclare annuler mon adhésion à la MGEFI, ci-après : Nature du contrat concerné : Date de l adhésion : aezezzze Adresse à laquelle le bordereau de renonciation doit être renvoyé : MGEFI RELATION ADHÉRENT Service Développement 6, rue Bouchardon CS Paris Cedex 10 À ttttttttttttttttt Signature Le aezezzze 5/6

7 OFFRE SANTÉ CONDITIONS DE RENONCIATION Vous avez le droit de renoncer à votre adhésion dans un délai de 14 jours suivant la date de signature du bulletin d adhésion. Pour exercer ce droit de rétractation, vous devez nous notifier par courrier, à l adresse indiquée sur le formulaire cidevant, votre décision de rétractation du présent contrat au moyen d une déclaration dénuée d ambiguïté. Vous pouvez utiliser le modèle de formulaire de rétractation mais ce n est pas obligatoire. Pour que le délai de rétractation soit respecté, il suffit que vous transmettiez votre communication relative à l exercice du droit de rétractation avant l expiration du délai de rétractation. En cas de rétractation de votre part du présent contrat, nous vous rembourserons tous les paiements reçus de vous sans retard excessif et, en tout état de cause, au plus tard quatorze jours à compter du jour où nous sommes informés de votre décision de rétractation du présent contrat. Nous procéderons au remboursement en utilisant le même moyen de paiement que celui que vous aurez utilisé pour la transaction initiale, sauf si vous convenez expressément d un moyen différent ; en tout état de cause, ce remboursement n occasionnera pas de frais pour vous. Si vous avez demandé de commencer la prestation de services pendant le délai de rétractation, vous devrez nous payer un montant proportionnel à ce qui vous a été fourni jusqu au moment où vous nous avez informés de votre rétractation du présent contrat, par rapport à l ensemble des prestations prévues par le contrat /6