Coagulopathiesacquises en obstétrique: anticoagulants circulants

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1 Coagulopathiesacquises en obstétrique: anticoagulants circulants Mercredi 22 octobre 2014 Clément d AUDIGIER Service d Hématologie biologique Unité d Hémostase Hôpital Saint-Antoine

2 Inhibiteurs acquis de la coagulation ou AntiCoagulantsCirculants Inhibiteurs pathologiques acquis de la coagulation Immunoglobulines Différents des inhibiteurs physiologiques (AT, PC...)

3 Etiologie: 2 groupes Allo-anticorps Apparition après transfusions répétées chez des sujets porteurs d un déficit constitutionnel Auto-anticorps Apparition chez des sujets sans anomalie préexistante de l hémostase Anticorps dirigés spécifiquement contre le facteur manquant

4 Auto-anticorps: 2 groupes Inhibiteur spécifique D un facteur de la coagulation Hémorragie selon le facteur Inhibiteur non spécifique Interférant avec une phase de la coagulation Non hémorragiques Association thromboses (?)

5 Inhibiteurs anti-facteur VIII:Définition Les plus fréquents des auto-anticorpsdirigés spécifiquementcontre un facteur de la coagulation (prévalence 6% en 2006, données réseau FranceCoag) Maladie hémorragique due au développement d auto-anticorps antifacteur VIII (FVIII) chez des patients non hémophiles Hémophilie (A) acquise Caractérisée biologiquement par: -une activité coagulante du FVIII souvent < 10%, toujours < 30% - la présence d un inhibiteur anti-fviii

6 Inhibiteurs anti-facteur VIII Diagnostic clinique Syndrome hémorragique d apparition souvent brutale et bruyante Sans notion d antécédents hémorragiques personnels ou familiaux Hémophilie acquise Hémorragies cutanéo-muqueuses étendues hématomes extensifs, hémorragies gastro-intestinales, urinaires, intracérébrales, épistaxis Hémophilie A constitutionnelle (formes modérées exclues) -Hémorragies musculaires -Hémarthroses

7 Inhibiteurs anti-facteur VIII Contexte - affections associées Contexte n (total=234) % Idiopathique Cancers Post-partum Maladies auto-immunes systémiques 22 9 Iatrogénie (rare) - - (Delgado et al., Br J Haematol. 2003; 121: 21-35)

8 Diagnostic biologique Allongement isolé du TCA Recherche d anticoagulant circulant positive Taux de facteur VIII < 30% Présence d anticorps anti-fviii

9 Evolution Quelquefois disparition spontanée de l inhibiteur (post-partum) Souvent liée à l évolution de la maladie sousjacente dont le traitement peut entraîner la disparition de l inhibiteur

10 Traitements Double but Traiter le syndrome hémorragique Éliminer l auto anticorps Mais pas de consensus car maladie rare et absence d études prospectives

11 Anticorps dirigés contre d autres protéines de la coagulation Extrêmement rares Anti FII (Lupus, Ac non neutralisant) Anti FV (Colle thrombine bovine, antibiothérapie) Anti FVII Anti FIX Anti FX Anti «Contact» Anti FXIII

12 Anticorps antiphospholipides(apl) Anticoagulants lupiques (LA) APL allongeant les tests de coagulation phospholipidodépendants Anticorps anticardiolipides (ACL) Mis en évidence par méthode immunologique Antigène phospholipidique = cardiolipide Discordance fréquente diversité des Ag et Ac impliqués

13 Anticorps antiphospholipides Anticoagulants Lupiques Ac Anticardiolipide Ac antiphospholipides

14 Anticorps antiphospholipides En fait Acdirigés contre des complexes phospholipides protéines β2 glycoprotéine 1 Prothrombine Etc(mitochondrie, annexine V)

15 Anticoagulant lupique (LA) Non spécifique du lupus Autres circonstances étiologiques Autres types d ACC au cours du lupus Non anticoagulant in vivo Uniquement in vitro Association aux thromboses

16 Circonstances cliniques associées à la présence d APL Maladies auto immunes Lupus érythémateux disséminé principalement Autres circonstances Fréquent et le plus souvent sans conséquences cliniques Traitement inducteurs Infections (viroses, VIH, VHC, syphilis ) transitoire Cancers Personnes âgées

17 LA (APL) et signes cliniques Aucune manifestation hémorragique Si LA isolé Même en situation chirurgicale Association thromboses artérielles et/ou veineuses Au cours des maladies auto immunes Autre circonstances cliniques?

18 LA (APL) et thromboses Incidences des thromboses Lupiques APL + 42% Lupiques APL - 13% Mc Neil, Adv Immunol 1991 Association APL- Thromboses Cause Conséquence Epiphénomène?

19 Syndrome des antiphospholipides Association : d 1 critère clinique + persistance d 1 critère biologique

20 Syndrome des antiphospholipides Critères cliniques (critères de Sapporo) Une ou plusieurs thromboses artérielles et/ou veineuses Morbidité gestationnelle Une ou plusieurs morts inexpliquée d un fœtus (> 10 semaines gestation) Une ou plusieurs naissances prématurées avant 34 ème semaine ayant pour cause : - éclampsie ou pré-éclampsie sévère ou - insuffisance placentaire prouvée Trois ou plus pertes fœtales inexpliquées consécutives avant la 10 ème semaine de gestation Wilson et al., arthritis rheuma 1999;42(7)

21 Syndrome des antiphospholipides Anticoagulant lupique Critères biologiques [amendements de Sydney (ISAPA )] Présent au moins 2 fois à au moins 12 semainesd intervalle Ac anticardiolipide titres élevés ou moyens IgGou IgM> 40 unités ou > 99 ème percentile Présents au moins 2 fois à au moins 12 semainesd intervalle Ac anti-ß2 glycoprotéine-i IgGou IgM(titre élevé) Présents au moins 2 fois à au moins 12 semainesd intervalle S.MIYAKIS et al. J Thromb Haemost, 2006

22 Conséquences du SAPL sur la grossesse Liées à une altération de la circulation maternoplacentaire Précoces (fausses couches précoces) Tardives pathologie vasculaire placentaire: RCIU MFIU Hématome rétroplacentaire(hrp) Pré-éclampsie HELLP syndrome

23 Conséquences du SAPL sur la grossesse Pertes fœtales FCP et MFIU: thromboses placentaires Pathologies vasculaires de la grossesse: considérées comme élément du SAPL même si n abouti pas à une perte fœtale

24 Conséquences du SAPL sur la grossesse Conséquences maternelles pas de modification de fréquence des thromboses quand APL chez patientes sans ATCD de thromboses si ATCD, risque +++ de récidive postpartum: risque +++ de thrombophlébites MI thrombopénie maternelle: fréquente quand SAPL

25 LA: critères pour le diagnostic biologique (tests de coagulation) Mise en évidence, dans l ordre: Prolongation des tests PL dépendants Activité inhibitrice Dépendance PL de l activité inhibitrice Exclusion d anomalies hémorragiques associées Par des tests de Dépistage Mélange Confirmation Dosage des facteurs