NAUSEES - VOMISSEMENTS RECOMMANDATIONS

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1 NAUSEES - VOMISSEMENTS RECOMMANDATIONS Chimiothérapie Hautement Moyennement Préventif Echec immédiat Relai per os Phase retardée Evaluation de C1 Vomissements anticipés Echec lors de C1 Echec du relai per os à C1 Sétron IV : 1 ampoule + Corticoïde IV équivalent 20 mg de Dexamethasone Sétron IV : 1 ampoule + Corticoïde IV équivalent 10 mg de Dexamethasone 2 ème prise IV de Sétron Plitican, Primpéran ou Vogalène ; Voie IV Sétron pendant 1 à 3 Plitican, Primpéran ou jours (niveau de preuve Vogalène insuffisant) Aprépitant (à confirmer par de nouvelles études) Plitican + Solumédrol 40 mg ou Medrol 32 mg, Primpéran ou Vogalène Per os Changement de sétron Augmenter la dose de Zophren à 16 ou 24 mg en association avec un corticoïde Ajouter un neuroleptique et / ou anxiolytique Sétron pendant 3 à 5 jours + Corticoïde per os équivalent 8 mg Dexamethasone Faiblement Plitican, Primpéran ou Vogalène Voie IV Sétron Voie IV Primpéran ou Vogalène Plitican, Primpéran ou Vogalène Per os Si traitement efficace, laisser la même prévention Benzodiazépine, la veille de la cure Changement de sétron Augmenter la dose de Zophren à 16 ou 24 mg Associer un corticoïde Ajouter un neuroleptique et / ou anxiolytique Sétron Voie IV Sétron pendant 3 à 5 jours En cas d irradiation du plexus coeliaque : Sétron ou Primpéran 1heures avant, pendant 5 semaines 1

2 Classes thérapeutiques Phénothiazines 2 PRINCIPAUX ANTIEMETIQUES UTILISABLES EN CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE Nom DCI Forme Dosage Posologie de spécialité Chlorpromazine LARGACTIL Comprimé 25 et mg toutes les 3 à 6 mg heures, per os, IM ou 25 mg IV. 40mg/ml Sol. buvable Métopimazine VOGALENE Gélule Lyoc Suppositoire Sol. buvable Butyrophénones Halopéridol HALDOL Comprimé Benzamides Antidopaminergiques Métoclopramide PRIMPERAN Comprimé Suppositoire Sol. buvable Alizapride PLITICAN Comprimé Dompéridone MOTILIUM PERIDYS Comprimé Granulés eff. Sol. Buvable 15 mg 7,5 mg 5 mg 10 mg 1 et 4 mg/ml 1 et 5 mg 5 mg 10 mg 10 et 20 mg 10 et 100 mg 1 mg/ml 50 mg 50 mg 10 mg 15 mg per os, 5 à 10 mg voie rectale, 10 mg IV ou IM. A renouveler toutes les 4 à 6 heures 1 à 2 mg toutes les 2 à 6 heures, per os, IM ou IVL. Jusqu à 10 mg/kg/j, per os, voie rectale, IM ou IV en 15 mn. A renouveler toutes les 2 à 4 heures 20 mg per os toutes les 8 heures 2 à 4 mg/kg, per os, IM, Iv sur 15 mn. A renouveler toutes les 4 à 6 heures Jusqu à 20 mg per os toutes les 6 heures 1 mg/ml Antihistaminiques Diphénydramine DRAMAMINE Comprimé 50 à 100 mg per os. Benzodiazépines Corticostéroïdes Antagonistes 5-HT3 Antagoniste des récepteurs de la substance P Lorazépam TEMESTA Comprimé 1 et 2,5 mg Clorazepate TRANXENE Comprimé 50 mg dipotassique Alprazolam XANAX Comprimé 0,25 et 0,5 mg Dexaméthasone 4 et 20 mg Prednisolone SOLUPRED Comprimé Sol. buvable Ondansetron ZOPHREN Lyoc Comprimé Suppositoire Granisetron KYTRIL Comprimé Tropisetron NAVOBAN Gélule Dolasetron ANZEMET Comprimé 5 et 20 mg 1 mg/ml 4 et 8 mg 2mg 16 mg 1 et 2 mg 3 mg 5 mg 2 et 5 mg 200 mg 12.5 et 100 mg Aprépitant EMEND Comprimé 80 mg 125 mg 8 mg en IV sur 15 mn, puis 16mg / jour per os de J2 à J3-J5 3mg IV, répétés 1 à 2 fois 5 mg IV puis 5mg/jour pendant 2 à 5 jours 100 mg en IVL 125 mg à J1, associé à un corticoïde et à un sétron. 80 mg à J2 et J3, per os, avec un corticoïde

3 SCHEMA RECAPITULATIF CHIMIOTHERAPIE Première cure, sujet de novo Sujets déjà traités Risque émétisant faible Sujet à risque émétisant élevé terrain type de chimiothérapie Antécédents de vomissements : immédiats, anticipés, retardés Pas d antécédents de vomissement Sujet à risque élevé Sujet à risque faible Protocoles antiémétiques conventionnels (neuroleptiques corticoïdes) Protocoles antiémétiques conventionnels (neuroleptiques corticoïdes) Traitement antiémétique majeur Succès : poursuite du traitement Echec Sétron corticoïdes Aprépitant Echec Succès : poursuite du traitement 3 Succès : poursuite du traitement Echec : réévaluation du traitement antiémétique et de la chimiothérapie

4 INTERROGATOIRE, EXAMEN ET BILAN 1. Anamnèse Chimiothérapie ou radiothérapie récente Maladie digestive chronique connue Antécédent opératoire abdominal Diabète Prise médicamenteuse : opioïdes, AINS, antibiotiques, fer, digitaline 2. Savoir Interroger Différencier vomissements, expectoration et régurgitation Evaluer séparément nausées et vomissements Contenu des vomissements (aliments, sang, bile, matières fécales) Moment de survenue (horaire, facteur déclenchant) Signes associés : céphalées, vertiges, dysphagie, fièvre, douleur abdominale, brûlures gastriques, diarrhée. 3. Examen Signes de déshydratation Altération état de conscience Examen abdomen (défense, distension, ascite) Hypo TA ou Hyper TA Cavité buccale et pharynx (candidose) 4. Bilan en fonction des signes d appel Première intention - Iono sanguin (Na, K, Ca, Bicar., Créat., Urée, Glycémie) - NFS (Hb-HT) - plaquettes - ASAT, ALAT, GammaGT, PA et Bilirubine (amylase) - Abdomen sans pp - ECG Deuxième intention - Echographie abdominale - Fibroscopie oesogastrique - Scanner cérébral Diagnostic différentiel - Hypertension intra crânienne - Occlusion intestinale - Infarctus du myocarde 4 PRINCIPALES CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS 1. Causes Toxiques : Chimiothérapie - Radiothérapie - Infection 2. Causes Médicamenteuses : Opioïdes 3. Causes Métaboliques : Hyper Ca - Décompensation diabète - Insuffisance surrénale Hypo Na 4. Causes Intestinales : Stase Gastrique - Occlusion 5. Candidose oesopharyngée et oesophagienne 6. Métastases cérébrales Méningite carcinomateuse 7. Douleur sévère - Constipation - Anxiété

5 EVALUATION DES FACTEURS DE RISQUE Pendant la chimiothérapie : - Liés au traitement Selon le pouvoir émétogène de chaque drogue en fonction de la dose administrée, de l association entre elles. - Liés au patient Facteurs aggravants Facteurs minorants : Age < 40 ans Age > 65 ans Femme Ethylisme Notion de CT antérieure Anxiété Pour les épisodes retardés : Idem + contrôle à la phase aiguë Pour les épisodes anticipés : Mal des transports Vomissements gravidiques Anxiété Pendant la radiothérapie : Chimiothérapie concomitante 5

6 MESURES HYGIENO-DIETETIQUES Vomissements : seul un traitement médical peut être efficace à condition qu il ne soit pas éliminé lors de vomissements! Nausées, en plus d un traitement médical adapté, des recommandations générales peuvent être données concernant la prévention, la limitation des troubles et des conséquences des états nauséeux. Les manifestations sont variables dans la précocité de la survenue, la fréquence et l intensité Selon les habitudes alimentaires antérieures (ce qui est vrai aussi pour d autres types de troubles digestifs). Selon la place symbolique des aliments dans la vie du malade et ce que les aliments véhiculent. Selon l importance accordée dans le conscient ou dans l inconscient au fait de se nourrir et au lien existant entre maladie/alimentation/guérison. Le phénomène des nausées est très intellectualisé. Le plus souvent on observe une relation à l odorat. Le phénomène des nausées apparaît de façon inconstante et variable selon les malades pour un même type de traitement et des associations presque réflexes se créent. Voici les recommandations générales que l on peut donner, mais il y a une personnalisation à faire qui nécessiterait une consultation avec la diététicienne. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES Bien faire les soins de bouche avant et après chaque repas. Prendre les médicaments anti-nauséeux environ 1/2 h avant le repas. Consommez de préférence des préparations froides. Consommez de préférence des aliments nécessitant peu d effort de mastication. Evitez de séjourner dans les locaux où il peut y avoir des odeurs de cuisine. Faites de petits repas. Mangez lorsque vous en avez envie même en dehors des horaires conventionnels de repas. Boire entre les prises alimentaires des boissons gazeuses (coca-cola, schweppes, eau gazeuse aromatisé ou non). Essayez de ne pas penser au repas. 6

7 RISQUE EMETOGENE de la CHIMIOTHERAPIE Risque Fréquence Agent Chlorméthine Risque 5 Hautement > 90% Cisplatine 75 mg/m² Cytarabine Dacarbazine Streptozocine Risque 4 Hautement Risque 3 Moyennement Risque 2 Moyennement Risque 1 Faiblement 60-90% 30-60% 10-30% < 10% Actinomycine D Altrétamine Carboplatine Carmustine Cisplatine < 75 mg/m² Cyclophosphamide > 1500 mg/m² Interleukine 2 IV Lomustine Melphalan > 100 mg/m² Méthotrexate > 200 mg/m² Procarbazine Amsacrine Idarubicine Asparaginase Ifosfamide Cisplatine < 50 mg/m² Irinotécan Daunorubicine Mitomycine Doxorubicine Mitoxantrone Epirubicine Oxaliplatine Fludarabine Pentostatine Fluorouracile Raltitrexed Fotémustine Topotécan Gemcitabine Bléomycine Mercaptopurine Cladribine Méthotrexate <250 mg/m² Cytarabine faible dose Paclitaxel Docetaxel Tamoxifène Etoposide Thiotépa Hydroxyurée Vinblastine Interleukine 2 en SC Vincristine Melphalan Vindésine Busulfan Chlorambucil Thioguanine 7

8 MODE D ACTION DES MEDICAMENTS ANTIEMETIQUES Site d action supposé Classe Exemple Système nerveux central Centre du vomissement Anticholinergique Antihistaminique Anticholinergique Anti-5HT 2 Hyoscine Hydrobromide Dimenhydrinate Phénothiazines Lévomépromazine CTZ Anti-dopamide (D ) 2 Haloperidol, Phénothiazines Cortex cérébral Anti-5HT 3 Benzodiazépine Cannabinoide Corticoïde Métoclopramide, Dompéridone Granisétron, Odansétron, Tropisétron, Dolasétron Lorazépam Nabilone Dexaméthasone Tractus Gastro-Intestinal Prokinétique Anti-5HT 4 Anti-Dopamine (D 2 ) Antisecréteur Anticholinergique Analogue de la Somatostatine Métoclopramide, Cisapride Métoclopramide, Dompéridone Butylhyoscine Bromure, Glycopyurronium, Octréotide, Vapréotide Bocage vagal des récepteurs 5HT Anti-5HT Granisétron, Ondansétron, 3 3 Tropisétron, Dolasétron Anti-Inflammatoire Corticoïde Dexaméthasone, Prednisolone Méthylprednisolone Les antihistaminiques et les phénothiazines ont tous des propriétés antagonistes au niveau des récepteurs H et des propriétés anticholinergiques Document établi par Document relu par Relecteur externe Dr Gaëlle-Anne ESTOCQ Membres du groupe de travail (En cours) 8