Demande de financement au titre du Fonds de la sécurité du logement pour les personnes ne recevant pas une aide financière d OT ou du POSPH

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1 Demande de financement au titre du Fonds de la sécurité du logement pour les personnes ne recevant pas une aide financière d OT ou du POSPH Division des services aux clients 231, rue May Sud Thunder Bay (Ontario) P7E 1B5 Tél.: /Téléc.: Prénom de famille Date de naissance Prénom du conjoint ou de la conjointe de famille du conjoint ou de la conjointe (si différent) Date de naissance Adresse N o de rue Rue N o de l'immeuble Ville Province Code postal N o de téléphone (domicile) Autre n o de téléphone Renseignements sur le propriétaire : Adresse: N o de téléphone : Le propriétaire de votre logement a-t-il un lien de parenté avec vous ou avec un autre membre de votre ménage? Non Oui Indiquer toutes les autres personnes résidant à la même adresse Date de naissance Lien avec le demandeur Actifs de tous les membres du ménage Liquidités (Titulaire(s) du compte, nom de l'institution bancaire, n o de compte) (valeur actuelle ou solde courant) Comptes bancaires Investissements (CPG, bons, REER) Autres actifs (pouvant être facilement convertis en argent comptant) Véhicules Propriété Total des actifs

2 Total des revenus mensuels Brut Net pour tous les membres du ménage Total des revenus (8 dernières semaines) Total des coûts de logement mensuels Hypothèque Ontario au travail ou POSPH Loyer Prestation fiscale pour enfants ou prestation universelle Aide financière Gaz naturel Électricité Assurance-emploi (AE) Huile Régime de pensions du Canada (RPC) Eau Sécurité de la vieillesse (SV) Régime de retraite privé Location réservoir à eau chaude Taxes Prestations de la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) Régime d'aide financière aux étudiantes et étudiants de l'ontario (RAFEO) Allocation pour membre d'une bande autochtone Assurance habitation Location de terrain Autres (préciser) Revenu locataire, chambreur ou pensionnaire Revenu de placements Revenu d'un travail indépendant Autres sources de revenus (préciser) Total des revenus mensuels Total des coûts de logement mensuels Autres personnes payant des frais de logement à cette adresse Non Oui (fournir les renseignements cidessous) Loyer Gaz Loyer Gaz Électricité Eau Électricité Eau Loyer Gaz Loyer Gaz Électricité Eau Électricité Eau

3 Présentation d'une demande de fonds Remplir le tableau ci-dessous pour l'ensemble des fonds demandés. Loyer Gaz Électricité Eau Location du réservoir à eau chaude Autres (préciser) Arriérés Frais de rebranchement Autres Renseignements supplémentaires Une entente a-t-elle été prise avec le propriétaire ou l'entreprise de services publics en ce qui a trait aux montants dus non payés (arriérés)? Non Oui. Si oui, en quoi consiste l'entente convenue? Avez-vous reçu un avis d'expulsion ou de débranchement de service? Non Oui Date d'expulsion ou de débranchement Avez-vous présenté une demande à un autre organisme ou à un autre programme afin d'obtenir une aide financière pour les montants dus non payés? Non Oui Si oui, indiquer le nom de l'organisme, la date de la demande ainsi que le montant des fonds accordés, s'il y a lieu. de l'organisme: Date: Montant: Changements en ce qui a trait à la situation financière Des changements dans votre situation financière sont-ils prévus au cours des deux prochains mois? Non Oui. Si oui, fournir des explications: Prévoyez-vous résider à cette adresse au cours des 12 prochains mois? Non Oui Remarque: nous estimons qu'une demande est complète lorsque tous les renseignements exigés sont fournis.

4 FONDS DE LA SÉCURITÉ DU LOGEMENT Déclaration, consentement et autorisation Je (nous) (nom du demandeur) (nom du co-demandeur) Consens (consentons) à ce qu'un représentant autorisé du Conseil d'administration des services sociaux du district de Thunder Bay (CASSDTB) recueille des renseignements à mon (notre) sujet et divulgue, fasse circuler ou transmette ceux-ci aux parties concernées en vue de valider l'information fournie et d'établir mon (notre) admissibilité à de l'aide financière au titre du Fonds de la sécurité du logement (FSL). Je certifie (nous certifions) que tous les renseignements contenus dans la présente demande sont vrais, exacts et complets. S'il s'avère que les renseignements sont incomplets ou que des renseignements ont été omis, le CASSDTB aura le droit d'annuler ma (notre) demande et d exiger le remboursement des fonds versés en mon (notre) nom au titre du FSL Sans restreindre la portée générale du consentement, je consens (nous consentons) expressément à ce que soient recueillis et divulgués des renseignements à mon (notre) égard concernant mes (nos) revenus, mes (nos) actifs ou mes (nos) frais de logement. J'autorise (nous autorisons), par ailleurs, les entreprises de services publics, les locateurs et autres entités concernées à transmettre au CASSDTB de l'information en ce qui a trait à toute somme due non versée à la date prévue ainsi qu à toute autre obligation non acquittée ou obligation déjà contractée. J'autorise (nous autorisons) également un agent représentant autorisé du CASSDTB à divulguer à des tiers des renseignements personnels à mon (notre) sujet concernant un enfant à ma (notre) charge ou un enfant temporairement sous ma (notre) garde afin d'établir ou de confirmer mon (notre) admissibilité à une aide financière au titre du FSL. J'accepte (nous acceptons) aussi que les renseignements soient communiqués à un représentant du Conseil d'administration des services sociaux du district de Thunder Bay, ministère des Affaires municipales et du Logement, ou tout autre organisme ou toute autre partie dans le but de procéder à une vérification des renseignements, de manière à établir ou à confirmer mon (notre) admissibilité à une aide financière et de verser l'aide financière qui m'est (nous est) accordée au titre du FSL. Je comprends (nous comprenons) que, par la présente, mon (notre) consentement s'appliquera également aux enquêtes faites relativement à mon (notre) admissibilité ainsi qu'à mon (notre) obtention d'une aide financière au titre du FSL. Je suis conscient (nous sommes conscients) que ces enquêtes peuvent prendre la forme d'échanges de données électroniques. Signature du demandeur Témoin Date Signature du co-demandeur Témoin Date _ Signature des enfants âgés de plus de 18 ans Témoin Date _ **Tous les membres du ménage âgés de plus de 18 ans doivent signer le formulaire de demande.** Les renseignements personnels contenus dans le présent formulaire sont recueillis par le CASSDTB en vertu de la Loi sur les conseils d'administration de district des services sociaux, de la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail ou de la Loi de 2011 sur les services de logement. Le CASSDTB utilise ces renseignements afin d'établir l'admissibilité des demandeurs au titre du FSL et de recueillir des données aux fins de la déclaration statistique. Les questions touchant la collecte de renseignements peuvent être adressées au directeur général de la protection de la vie privée ou coordonnateur de l'accès à l'information, du Conseil d'administration des services sociaux du district de Thunder Bay, par téléphone en composant le ou le (sans frais), poste 231 ou par la poste à l'adresse suivante : 231, rue May Sud, Thunder Bay (Ontario) P7E 1B5.

5 CONSEILS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE 1. Veuillez remplir toutes les parties du formulaire de demande d aide financière du Fonds de la sécurité du logement et joindre à celui-ci une copie de chaque document figurant dans la liste qui suit. Si vous ne fournissez pas tous les renseignements demandés dans le formulaire ou que les documents requis ne sont pas joints à celui-ci, votre demande sera jugée incomplète et nécessitera un suivi ultérieur susceptible de retarder le traitement de la demande. 2. Souvenez-vous de signer et de dater votre formulaire de demande. Tous les membres du ménage âgés de 18 ans ou plus doivent apposer leur signature et la date sur le formulaire de demande. 3. Veuillez présenter tous les documents exigés qui doivent accompagner votre demande. Revenu et avoirs (pour tous les membres du ménage âgés de 18 ans ou plus) a) Relevés bancaires des huit (8) dernières semaines pour tous les comptes de banque b) États à jour de tous les revenus de placements (certificat de placement garanti (CPG), obligations, REER, etc.) c) Talons de chèque de paye pour les huit (8) dernières semaines d) Relevés des prestations d assurance-emploi des quatre (4) dernières semaines e) Relevés de versement de pension alimentaire f) Relevés du crédit impôt pour enfants g) États de la Prestation universelle pour la garde d enfants h) États de compte du cotisant au Régime de pensions du Canada i) Relevés de la sécurité de la vieillesse j) États de compte du cotisant à un régime de retraite complémentaire k) Relevés de la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) l) État de compte du Régime d'aide financière aux étudiantes et étudiants de l'ontario (RAFEO) m) Relevés d indemnités bandes autochtones n) États du revenu locatif ou du revenu provenant d un chambreur ou d un pensionnaire o) États du revenu d un emploi indépendant Arriérés à payer (joindre l'avis d'expulsion ou d'interruption du service) a) Loyer b) Gaz naturel c) Électricité d) Eau e) Impôts et taxes f) Location du chauffe-eau g) Propane, huile (joindre la plus récente facture ou le plus récent état de compte) 4. Si vous avez de la difficulté à remplir le formulaire de demande, veuillez communiquer avec le Conseil d'administration des services sociaux du district de Thunder Bay en composant le Aussitôt que le CASSDTB recevra votre demande et tous les documents requis, il déterminera votre admissibilité. 6. Si votre demande est jugée admissible, le CASSDTB fera parvenir un chèque au fournisseur de logement ou de service en votre nom. Vous serez informé par écrit de votre admissibilité. 7. Si vous ne répondez pas aux critères d'admissibilité, vous en serez informé par écrit. Le formulaire de demande dûment rempli peut être envoyé par la poste, télécopié ou remis en personne à l adresse suivante: Conseil d'administration des services sociaux du district de Thunder Bay 231, rue May Sud, Thunder Bay (Ontario) P7E 1B5 Télécopieur: