SERVICE PUBLIC DE L ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF

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1 SERVICE PUBLIC DE L ASSAINISSEMENT De Type : NON-COLLECTIF Dossier de Déclaration et de Réhabilitation d un Assainissement Non Collectif A ETABLIR EN 3 EXEMPLAIRES Contact : Frédéric LUC : : : Cité Yvan Audouard 5 rue Yvan Audouard BP Arles CEDEX

2 ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF FICHE DE RENSEIGNEMENT Commune : Date de dépôt en Mairie : / /.. s agit-il : d un permis de construire A - LE DEMANDEUR d une déclaration de travaux d une réhabilitation d une régularisation N de dossier : Nom et Prénom : Tél :.. Adresse : N de parcelle(s) cadastrale(s) :.Superficie :. Identité et coordonnées de l installateur :. B- CARACTERISTIQUES DES LOCAUX Type de bâtiment : Existant Neuf Caractéristiqyes de l habitation : - Villa, maison individuelle ou autre nombre de pièces principales : - Bâtiment comportant plusieurs logements nombre de logements :.. nombre total de pièces principales : nombre d usager : :... C- ALIMENTATION EN EAU POTABLE Mode d alimentation en eau : Adduction publique Ressource privée Si l alimentation provient d une ressource privée : une déclaration doit être faite auprès de la DDASS ou du SCHS les renseignements suivants doivent être fournis : 2/3

3 - nature : puits profondeur :.. forage profondeur :.. - la ressource dessert-elle : seulement la construction projetée une ou plusieurs constructions existantes - Cette ressource se situe à qu elle distance du rejet de L Assainissement Non Collectif : D - Caractéristiques de l installation A.N.C Dispositif de prétraitement - Fosse toutes eaux Dimensionnement en m3 :. - Autre (à préciser ) Dispositif assurant l épuration et l évacuation par le sol - Epandage à faible profondeur en sol naturel Dimensionnement en ml: - Lit filtrant non drainé Dimensionnement en en m2: - Tertre d infiltration Di Dimensionnement en m2 (au sommet): - dispositif de relevage des eaux : type : nombre de pompe : Puissance : hauteur à relevé :..m Section des Canalisation: - Autre système assurant l épuration (après avis du SPANC) à préciser : E- Engagement du Pétitionnaire Le pétitionnaire s engage : - à respecter les règles techniques de réalisation du système proposé, - à adresser la déclaration d achèvement de travaux à la : Communauté d Agglomération Arles Crau Camargue Montagnette Parc des Ateliers 5 rue Yvan Audouard Arles et ce en vue de la vérification technique. - à assurer le bon état de fonctionnement de son installation. Fait à Le :.. Signature : 3/3

4 SERVICE DE L ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF DECLARATION D ACHEVEMENT DE TRAVAUX La déclaration d achèvement de travaux est une pièce administrative complémentaire au formulaire de renseignements pour un système d assainissement non-collectif. Dès la date prévisionnelle d achèvement des travaux connue, le particulier renseigne la page 2 et transmet cette dernière par fax au n suivant : Ainsi le Service Public d Assainissement Non-Collectif peut intervenir, avant remblaiement de l installation, afin de vérifier la bonne réalisation. A l issue, un certificat de conformité sera alors délivré.

5 1/2

6 SERVICE DE L ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF DECLARATION D ACHEVEMENT DE TRAVAUX Commune de : Concerne : Un permis de construire Une déclaration de travaux N de PC. N de DT Une régularisation Nom et Prénom : Adresse :.. N de téléphone:. Adresse du lieu de réalisation:.. Date d achèvement des travaux : Les travaux d installation du système autonome d assainissement sur ma propriété seront prochainement achevés. Les tampons de visite et les regards de contrôle sont bien au niveau du sol fini, le(s) dispositif(s) d épuration n est(ne sont) pas remblayé(s), la vérification technique pourra donc être effectuée à compter du.. et jusqu au.. Fait à : le /./.. Signature 2/2

7 SERVICE DE L ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF INFORMATION SUR LA VERIFICATION TECHNIQUE A LA RECEPTION Cette vérification fait suite à la déclaration d achèvement des travaux et sera obligatoirement précédée d un avis de visite notifié aux intéressés dans un délai raisonnable. Une fiche terrain correspondante à chaqu un des ouvrages prévus dans le projet sera remplie. Chaque point de contrôle doit recevoir une réponse positive. Les anomalies relevées sont consignées en observation sur les fiches de terrain correspondantes qui sont adressées, avec le rapport de visite, au propriétaire ou le cas échéant à l occupant. D autres filières existent mais devront soit faire l objet d une étude soit être réservés à des situations exceptionnelles. 1/1

8 SERVICE DE L ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF ASSAINISSEMENT NON-COLLECTIF INFORMATION SUR LA VERIFICATION TECHNIQUE PERIODIQUE Cette vérification porte sur le fonctionnement et l exploitation de l installation d assainissement. Elle doit obligatoirement être précédée d un avis de visite notifié aux intéressés dans un délai raisonnable La fiche terrain détaille les 3 vérifications envisagées sur : - le fonctionnement - l entretien - la qualité, le cas échéant L a périodicité du renouvellement de cette visite est fixé par la communauté d Agglomération. Chaque point de contrôle doit recevoir une réponse positive. Les anomalies relevées sont consignées en observation sur la fiche de terrain, qui est adressée, avec le rapport de visite, au propriétaire ou le cas échéant à l occupant. Les sanction éventuelles seront exercées dans le cadre des pouvoirs de police générale du Maire. Rappel sur l entretien : Sauf circonstances particulières, liées aux caractéristiques des ouvrages ou à l occupation de l immeuble, les vidanges sont effectuées : - au moins tous les 4 ans pour les fosses toutes eaux, - au moins tous les 6 moins pour une installation d épuration biologique à boues activées, - au moins tous les ans pour une installation d épuration biologique à cultures fixées. L entrepreneur ou l organisme qui réalise la vidange est tenu de remettre à l occupant un document comportant : - son nom ou sa raison sociale et son adresse - l adresse de la propriété où est effectuée la vidange - le nom de l occupant ou du propriétaire, - la date de la vidange, - la nature et la quantité des matières vidangées - la destination et le mode d élimination

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