ALSH C.C.A.L.S. Fiche d inscription

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1 3/11 ans Pour l'inscription de votre enfant aux Accueils de loisirs de DURTAL et MORANNES SUR SARTHE DAUMERAY Nous vous remercions de nous fournir les documents suivants : - Copie du carnet de vaccination - Fiche sanitaire à télécharger - Attestation CAF ou MSA (quotient familial) - Attestation d'assurance responsabilité civile et individuelle accident Union Régionale des Pupilles de l Enseignement Public des Pays de la Loire URPEP 45 Boulevard de la Romanerie Saint Barthélemy d Anjou Tél : Fax :

2 ALSH C.C.A.L.S Fiche d inscription Nom : Prénom : Date de naissance :..Sexe : M F Adresse :... Etablissement scolaire fréquenté :... Classe : Adresse :.. Renseignements familiaux Responsable légal : Monsieur Madame 1 Nom :.. Prénom :.... Adresse :... Adresse ...@... Tél domicile :. Tél mobile :.... Tél professionnel :. Profession du père :. Profession de la mère :. Renseignements CAF : N d allocataire :.. Quotient Familial : 1 Rayer la mention

3 Personnes autorisées à venir chercher l enfant : M / Mme 1. M / Mme 2. M / Mme 3. Médecin de famille :. Adresse :... Tél. :.. Personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Adresse :... Tél. :.. ASSURANCES : (organismes dont dépend le responsable de l enfant) a) Caisse Primaire d Assurance Maladie : b) Mutuelle : c) Assurance scolaire : Observations : Je, soussigné, renseignements ci-dessus.,responsable légal de l enfant, déclare exacts les Fait à le Signature 1 Rayer la mention 2 Rayer la mention 3 Rayer la mention

4 Autorisation des parents Je, soussigné, responsable légal de l enfant, autorise les responsables des Accueils de Loisirs de Durtal et de Morannes sur Sarthe - Daumeray à prendre toutes mesures rendues nécessaires par l état de santé de l enfant : hospitalisation, interventions médicales ou chirurgicales. Je m engage, dans ce cadre à rembourser intégralement les frais occasionnés. *J autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par les Accueils de Loisirs de Durtal et de Morannes sur Sarthe Daumeray. *J autorise mon enfant à être véhiculé, avec les mini-bus de l URPEP, par le personnel des ALSH dans le cadre des navettes entre les ALSH et dans le cadre des activités ou des sorties organisées par les structures de Durtal ou de Morannes. Fait à, le Signature du responsable légal (à faire précéder de la mention «Lu et approuvé») AUTORISATION D UTILISATION DE L IMAGE Que ce soit lors des activités éducatives du centre de Loisirs ou lors d évènements associatifs ou municipaux, de nombreuses photos sont prises afin d illustrer les différents supports de communication de l Association ou de la Municipalité (bulletin des adhérents, bulletin municipal, site Internet etc.) L article 9 du Code Civil donne à chaque individu le droit à la protection de son image. Pour les mineurs, l autorisation préalable des tuteurs ou parents est obligatoire. Je, soussigné,. demeurant.. déclare céder à l URPEP le droit d utiliser à titre gracieux sur différents supports d information (bulletins de l association, bulletin Municipal et intercommunal, site WEB (PEP et Mairie) : L image de mon enfant (précisez Nom et Prénom) Réalisée lors d événements scolaires, périscolaires, associatifs ou municipaux. Cette autorisation est valable à partir de son établissement et le restera durant toute la durée de présence de l enfant dans les Accueils de Loisirs. Les images ne pourront, en aucun cas être dénaturées ou détournées de leur contexte par un montage ou tout autre procédé. La légende éventuelle ne pourra pas porter atteinte à la vie privée ou à la réputation de la personne. Fait à le Signature (précédée de la mention «Lu et approuvé»)

5 Autorisation de consultation du Quotient familial sur CAF Pro Je, soussigné,.. responsable légal de l enfant autorise les responsables des Accueils de Loisirs à consulter mon quotient familial de façon confidentielle par le biais de CAF Pro (accès réglementé et confidentiel). Pour cela, je fournis les renseignements suivants : - Nom / prénom du parent allocataire :. - Date de naissance du parent allocataire : - Numéro d allocataire : L URPEP, par ce document s engage également à respecter la confidentialité des informations consultées. A, le.. Signature du responsable légal (à faire précéder de la mention «Lu et approuvé»)