DOSSIER D INSCRIPTION

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1 Comité Régional de La Réunion DOSSIER D INSCRIPTION CQP ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF

2 Photo Mademoiselle Madame Monsieur NOM :.. Prénom : Adresse : Code Postal : Ville :. Téléphone fixe :. Téléphone mobile :.. . Date de naissance : / / Lieu de naissance :.. Département :. Situation professionnelle actuelle:. Club d appartenance : N de licence EPMM Sports pour Tous:. Option CQP ALS que vous souhaitez obtenir (cocher la case) AGEE : Activités Gymniques d Entretien et d Expression Cardio, Renforcement musculaire, stretching, gymnastique douce, activités d expression JSJO : Jeux Sportifs et Jeux d Opposition Speed-ball, jeux divers (indiaca, flag-football, ultimate, jeux de raquettes ), activités d opposition ARPO : Activités de Randonnée de Proximité et d Orientation Randonnée pédestre, vélo (route, VTC ou VTT), orientation 2

3 EXPERIENCES PRATIQUES ET D'ANIMATION DANS L'ACTIVITE CHOISIE Pré requis général à l'entrée en formation : Pour accéder à la formation vous devez présenter, au plus tard au début de la formation, les pièces suivantes : - Certificat médical de non contre indication à la pratique sportive datant de moins de 3 mois - PSC1 (Prévention Secours Civiques de niveau 1) ou tout autre diplôme reconnu équivalent par le ministère de l intérieur, à fournir en début de formation. - Attestation de pratique sportive de loisir ou de performance (minimum 140 heures dans les 3 dernières années) Vous devez également réussir les tests de sélection. NIVEAUX REQUIS : - Activités gymniques d'entretien et d'expression: pratique régulière d'activités gymniques au sein d'un club ou d'un établissement commercial et, ou, participation occasionnelle à l'animation de séances au bénéfice d'un public EPMM Sports Pour Tous. - Activités de randonnées de proximité et d'orientation : pratique de la randonnée de façon régulière en utilisant cartes et boussoles. - Jeux sportifs et jeux d'opposition : maîtrise d'un éventail important de techniques et capacité d adaptation des réponses motrices aux situations proposées. Pour les jeux d'opposition ; être capable d évoluer en montrant des qualités de souplesse, de coordination, de fluidité et de détente dans l action. 3

4 Précisez la discipline concernée et décrivez succinctement vos expériences (durée de l'expérience, points particuliers, structure d'accueil, ) : CONNAISSANCE DU MOUVEMENT SPORTIF Dites en quelques lignes ce que vous connaissez du fonctionnement et de l'organisation du mouvement sportif français et en particulier de la Fédération Française EPMM Sports Pour Tous. 4

5 EXPERIENCES D ANIMATION Décrivez vos expériences dans chaque domaine Animation sportive Loisirs sportif (hors compétition) : Milieu professionnel : Milieu scolaire ou péri scolaire : Expériences personnelles (éducation, garde d'enfants, organisation de stages ) 5

6 PARCOURS PERSONNEL Décrivez vos expériences dans chaque domaine SCOLAIRE : PROFESSIONNEL : AUTRES : SPORTS PRATIQUES (Type, Volume Horaire, période) 6

7 ALTERNANCE ET TUTORAT Durant sa formation, le stagiaire doit effectuer 50 heures dans une ou plusieurs associations sportives EPMM Sports pour Tous, qu il s agisse de son club habituel de pratique ou celui de son (ses) tuteur(s). Il a pour objectif de consolider ses savoir-faire en matière d animation sportive. A remplir si vous connaissez vos futurs lieux de stage et tuteur(s) Club d'accueil envisagé 1 : (préciser le nom et l'adresse) Nom : Adresse : Code Postal :.. Ville :. Club d'accueil envisagé 2 : (préciser le nom et l'adresse) Nom : Adresse : Code Postal :.. Ville :. Tuteur(s) envisagé(s) : (préciser nom(s) et diplôme(s)) Pour assurer au mieux ses fonctions, celui-ci doit être titulaire, au minimum, d un certificat de qualification professionnelle d animateur de loisir sportif ou tout autre diplôme équivalent. Nom :. Prénom : Adresse : Code Postal :.. Ville :. Téléphone : Diplôme* : *Vous devez joindre la photocopie du diplôme du tuteur 7

8 MOTIVATIONS Expliquez ce qui vous conduit à entamer une formation d'animateur de Loisir Sportif à la F.F.E.P.M.M.Sports pour Tous, ainsi que les objectifs à moyen, long terme que vous souhaitez atteindre avec ce diplôme. 8

9 FINANCEMENT DE LA FORMATION : Dans le cadre du financement de votre formation vous pouvez avoir plusieurs sources de financement. Dans ce cas vous pouvez remplir plusieurs rubriques. Vous vous inscrivez à cette formation au titre de la formation professionnelle continue (statut de salarié). Votre employeur peut bénéficier d une prise en charge par l OPCA. Nom de l employeur : Adresse de facturation : Code Postal : Ville : Nom et prénom du contact administratif : Téléphone : Nom de l OPCA : Adresse de facturation : Code Postal : Ville : Nom et prénom du contact administratif : Téléphone : Vous vous inscrivez à cette formation en tant que bénévole, l association prend en charge votre formation. Nom de la structure : Adresse de facturation : Code Postal : Ville : Nom et prénom du contact administratif : Téléphone : Vous vous inscrivez à cette formation et êtes demandeur d emploi et vous faite financer une partie de la formation par Pôle Emploi. Nom de la structure : Adresse de facturation : Code Postal : Ville : Nom et prénom du contact administratif : Téléphone : Vous vous inscrivez à cette formation et vous financez la formation vous-même. 9

10 COMMENT FINANCER VOTRE FORMATION QUELQUES PISTES À EXPLORER SELON VOTRE STATUT : SALARIÉ, DEMANDEUR D EMPLOI SI VOUS ÊTES SALARIÉ Départ en formation à l initiative de l employeur dans le cadre du plan de formation de l entreprise (formations envisagées par l employeur pour ses salariés). Prise en charge de la formation par l Organisme Paritaire Collecteur Agréé (OPCA : UNIFORMATION ou AGEFOS) au titre du Plan de Formation. Départ en formation à l initiative du salarié et décidé avec l employeur dans le cadre du droit individuel à la formation (DIF). Les actions de formation sont prises en charge par l OPCA, soit au titre du DIF pour les actions prioritaires définies par la branche, soit dans le cadre du Plan de formation pour les actions non prioritaires. Départ en formation à l initiative du salarié dans le cadre du congé individuel de formation (CIF). Prise en charge par un OPCA. SI VOUS ÊTES DEMANDEUR D EMPLOI Demandeur d emploi indemnisé par Pole Emploi : selon les situations, prise en charge des coûts de formation, des frais de formation et de la rémunération ou de la seule rémunération par Pole Emploi (allocation de retour sur l emploi formation AREF). Demandeur d emploi non indemnisé par Pole Emploi : aide possible du Conseil régional, via une demande de Chéquier Qualifiant, se renseigner sur les priorités en matière de formation, être inscrite au Pôle Emploi. Financement dans le cadre du contrat de la professionnalisation : qu il soit indemnisé ou non par Pole Emploi, le demandeur d emploi peut bénéficier d un contrat de professionnalisation (contrat en alternance). Ce contrat est délivré aux jeunes de 16 à 25 ans et aux demandeurs d emploi de 26 ans et plus. 10

11 AUTO EVALUATION Pour chaque compétence, indiquez de 1 à 4, le niveau que vous pensez avoir déjà acquis en vous référant à la famille d'activités dans laquelle vous souhaitez vous former. 1 Pas de compétences 2 Esquisses de compétences grâce à la pratique personnelle 3 Compétences développés dans le cadre d'expériences de pratique et d'encadrement. 4 Compétences acquises grâce à des expériences en complète responsabilité COMPETENCES Prendre en compte les caractéristiques des publics Participer au fonctionnement de la structure Élaborer un projet d'action d'animation Préparer une action d'animation Assurer la sécurité des pratiquants et des tiers Réaliser l'action d'animation Mobiliser les connaissances nécessaires à la conduite de l'action d'animation Maîtriser les outils et techniques de l'activité 11

12 FORMALITES ADMINISTRATIVES CONDITIONS D ENTREE EN FORMATION : Etre en possession d un certificat médical datant de moins de 3 mois à la date du Positionnement. Etre titulaire du PSC1 Pouvoir justifier d une pratique d activités sportives de loisirs ou de performance de 140 heures. Avoir une structure d alternance et un tuteur qualifié dans les métiers du sport et ce en relation avec l option choisie. PIECES A JOINDRE : Le dossier d inscription dûment complété. 2 photos d identité (dont 1 collée sur le dossier). 1 photocopie du Certificat Premiers Secours Civiques de niveau 1 (P.S.C.1) ATTENTION : L attestation d initiation aux premiers secours effectuée lors de la journée d appel n est pas valable. Une attestation de pratique d activités sportives de loisirs ou de performance dans une même famille et sur une durée minimale de 140 heures dans les trois dernières années précédant l inscription. (voir annexe jointe) Le certificat médical de non contre-indication à l encadrement et à la pratique des activités physiques et sportives datant de moins de 3 mois avant l entrée en formation. 1 photocopie de vos diplômes sportifs si obtenus. Je certifie avoir pris connaissance de l obligation de délivrance des pièces justificatives demandées pour valider mon inscription. A :... Le :... Signature : L inscription en formation «Animateur Loisir Sportif» n est définitive qu après les Tests de Sélection. Dossier à retourner, accompagné des pièces jointes demandées, Au CREPMM de La Réunion 37 Chemin Kerbel LES AVIRONS 12

13 Attestation de pratique Au regard des prés-requis du CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE D ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF (CQP ALS) Je soussigné : Mlle Mme M Nom :. Prénom :.. Responsable de la structure :. Nom de la structure :. Adresse :. Code Postal :. Ville :. Atteste sur l honneur que Mlle Mme M Nom :. Prénom :.. Date de naissance : / /.. Lieu de naissance : Département :. A pratiqué des activités gymniques d entretien et d expression A pratiqué des activités de jeux sportifs et jeux d opposition A pratiqué des activités de randonnée de proximité et d orientation dans le cadre d une activité de loisirs ou de performance sur une durée minimale de 140 heures au cours des trois dernières années répondant aux caractéristiques ci-après mentionnées: Nature, volume (en heures) et période (début et fin) des activités effectuées : A :.. Le :.. Cachet de la structure Signature du responsable de la structure 13