DOSSIER D'INSCRIPTION COORDONNÉES (écrire impérativement en MAJUSCULE)

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1 DOSSIER D'INSCRIPTION COORDONNÉES (écrire impérativement en MAJUSCULE) Nom/Prénom de l'adhérent : Nom du responsable légal (si mineur) : Date de naissance : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone fixe : Portable* : Adresse * : (*obligatoire pour recevoir toutes les informations importantes sur les cours et manifestations) Élève adhérent en : Oui Non Si oui, cours suivi(s) l'année dernière : Si non, indiquer votre niveau (style + nombre d'années d'expérience ou débutant) : CADRE RÉSERVÉ À L'ASSOCIATION (merci de rien écrire ci-dessous) : Date de réception du dossier d'inscription : / / Dossier complet : oui non - Date où le dossier est complet : / / Si non, pièces manquantes : cotisation frais de costume certificat médical règlement de fonctionnement signé autorisation de sortie complétée et signée enveloppe timbrée Commentaires :

2 PLANNING (sous réserve de la validation de la Mairie pour la mise à disposition des gymnases) Cochez le ou les cours sur lesquels vous souhaitez vous inscrire.

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4 COTISATION ANNUELLE Montant de la cotisation Éventuelle réduction (en %) Total à payer Merci de cochez la réduction dont vous pouvez bénéficier : - 10 % pour l'inscription à 2 cours - 15% pour l'inscription à 3 cours - 20 % pour l'inscription à 4 cours - 25% pour l'inscription à 5 cours Merci de nous indiquer les autres membres de votre foyer inscris sur nos cours : Pré-inscription sur juin, juillet et août Vous souhaitez dès à présent réserver votre place pour la rentrée? Bénéficiez d'un règlement par chèque en 4 fois. Montant des chèques 1er chèque (encaissé à réception du dossier) : 2ème chèque (à partir du 12/09/2017) : 3ème chèque (à partir du 12/10/2017) : 4ème chèque (à partir du 12/11/2017) : Règlement de la cotisation annuelle * Par chèque à l'ordre de Scène Arts Danse en indiquant impérativement au dos le nom et prénom de l'élève. Merci de ne pas anti dater vos chèques. En 1 fois par chèque En 2 fois par chèque En 3 fois par chèque Montant des chèques 1er chèque (à partir du 12/09/2017) : 2ème chèque (à partir du 12/10/2017) : 3ème chèque (à partir du 12/11/2017) :

5 * En espèce * En Coupons Sport (merci de nous remettre un chèque de caution de 50 à l'inscription qui vous sera remis lors de la réception de vos coupons sport). Caution : chèque en espèce Le "Bon CAF" Vous bénéficiez d'un "Bon CAF", attention ce n'est pas un moyen de paiement! Merci de nous le remettre avec votre dossier d'inscription accompagné d'une enveloppe timbrée à votre nom, une fois votre cotisation réglée, nous le compléterons, signerons et vous remettrons le document pour que vous l'adressiez vous même à votre CAF. Ils procéderont directement au paiement sur votre compte bancaire. Avez-vous besoin d'une attestation de paiement? oui non (si oui, merci de nous remettre une enveloppe timbrée, sinon l'attestation vous sera envoyée par ). PIÈCES OBLIGATOIRES À JOINDRE AU DOSSIER D'INSCRIPTION Pour que votre dossier d'inscription soit validé et que vous puissiez vous présenter sur nos cours, il faut impérativement qu'il soit complété et transmis avec toutes les pièces obligatoires demandées ci-dessous : Un certificat médical de de 3 mois au moment de l'inscription Le paiement de la cotisation annuelle Le paiement des frais de costume Règlement de fonctionnement signé Autorisation de sortie complétée et signée pour les mineurs

6 AUTORISATION DE SORTIE POUR MON ENFANT MINEUR Je soussigné(e) agissant en qualité de de l'enfant (merci de cocher la case de votre choix) : autorise mon enfant à sortir seul(e) de la salle de son cours de danse interdit mon enfant de sortir seul(e) de la salle de son cours de danse À, le Signature : RÈGLEMENT DE FONCTIONNEMENT J'atteste l'exactitude de toutes les informations données dans ce dossier d'inscription et accepte en totalité, avec mon enfant le cas échéant, le règlement de fonctionnement de l'association Scène Arts Danse. À, le Signature :