Mise au point stérilité / infertilité

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1 version: 1.0 Mise au point stérilité / infertilité 1. Anamnèse - Ménogramme: (ménarche) (nbre j règles) (nbre protect /j) D (régularité du cycle en j) D(ysménorrhée) Ŕ 0: pas de D+ - I: D+ - II: MédicaM - III: Empêche 1 activité physique - Enfants? enceinte a accouché - Stérilité I re / II re N a jamais été enceinte = stérilité I re A déjà été enceinte = stérélité II re A accouché Post-partum: T => infection IVG ITG FC ψ Ok Curetage => synéchies possibles Mal faite => T => infect : salpingite 2. Facteurs ovulatoires / cervicaux / mécaniques / masculins F. ovulatoires F. cervicaux (au J12-J13) F. mécaniques F. masculins - BBT: 0,5 après ovulat - Progestérone J 21 > 10 ng - Biopsie de l endomètre: Novak Ŕ pipette => sécrét apicale - (laparoscopie) - signe de la pupille - abondance > 1-2 ml - filance > 7-8 cm - cristallisat en feuille fougère Fern test I N S L E R - occlusion tubaire prox. / distale - synéchie - fibrome - polype - gd septum utérin - Volume > 2ml/éjaculat - Nbre > spz - Mobilité > 50% A+B ou > 25 % A - Formes nles > 14 % Dc à la consultation: 1/ expliquer à la patiente la courbe de T 2/ la fre revenir au J13-14 pr - test Insler +/- test post-coïtal de Hulner (càd r/ sexuel la veille => examen nbre de spz restant ds la glaire. OK si > spz/champs dt 1-3 en D2) (pour plus de résumés et tuyaux) page 1 of 25

2 3. Examens complémentaires - Écho endovaginal +/- SIS (fibrome, polype, synéchie ) - Hystérosalpingographie => inject produit contraste! après règles & avt ovulat - Hystéroscopie (polype, fibrome, résect ) - Laparoscopie 4. Classificat des occlusions tubaires distales I. phimosis Fimbrioplastie II. stop - replis III. stop Ŕ replis Ŕ dilatat < 2,5 cm Salpingonéostomie IV. stop Ŕ replis Ŕ dilatat > 3,5 cm V. hydrosalpinx à parois épaisse FIV 5. Classificat des occlusions < adhérences I. fines Ŕ transparentes Ŕ avasculaires II. III. fibrosées Ŕ adhérences épaisse Laparoscopie: Laser CO 2 Rem: qd fait 1 FIV, faut enlever trompes sinon - risque GEU - mvs environnem endo-utérin < trompes enflammées (pour plus de résumés et tuyaux) page 2 of 25

3 6. Organigramme Hydrosalpinx (II, III, IV ou V) HYSTEROGRAPHIE Replis (+) Replis (-) Salpingonéostomie I Attendre 18 mois pr voir si tombe enceinte II III 3 mois Risque récidive Risque GEU = Grade V Hystérosalpingographie si retard règle 1 trompe perméable Attendre 18 mois Hydrosalpinx HCG (-) (+) Salpigectomie Grossesse écho endovaginal pr confirmer GEU (+) (-) Salpingectomie FIV FIV (pour plus de résumés et tuyaux) page 3 of 25

4 Grossesse extra-utérine 1. Mécanisme 2. Facteurs de risques - Stérilet (25-35 % GEU < stérilet) - Trompes défectueuses 1. ATCD PID 2. ATCD chirurgie hydrosalpinx - FIV 3. Csq de l implantat extra-utérine - Aménorrhée < hcg placentaire - Contract tubaires D+ pelvienne unilatérale < incrustat du trophoblaste - Sg ds cul-de-sac de Douglas < détachem de l œuf de la trompe - Métrorragies (détachem du trophoblaste => hcg => progestérone => «règles») - Hémorragie massive < rupture artère tubaire par envahissem du trophoblaste 4. Σ chez la enceinte - Aménorrhée - D+ pelvienne unilat. - Perte de sg - Trouble hémodynamique CHOC 5. Diagnostic DD : aménorrhée + D + + perte de sg + pseudosac + hcg (+) = FAUSSE COUCHE (pct Douglas pr vérifier) 1/ Anamnèse: facteur de risque retard de règle 2/ hcg > 15 mu/ml (+) < 5 mu/ml (-) exclusion de tte forme de grossesse valeur intermédiaire refaire le test le lendemain 3/ Echo endovaginale - Sac + embryon visibles = GIU risque de GEU+GIU simultanés rare sf si FIV - Pseudosac (= transformat endomètre en déciduale) => GEU? - Sang ds cul-de-sac de Douglas => GEU? Spéculum - Ponction: Sg incoagulable => grosse suspicion GEU 4/ LAPAROSCOPIE = diag. de certitude + thérapeutique (pour plus de résumés et tuyaux) page 4 of 25

5 6. R/ Médical: MTX Indication du MTX: - gde suspicion GEU - patiente aσ, pas de sg ds le Douglas - avec hcg < 1000 Càd qd début de la GEU, qd trompe pas encore en souffrance Laparoscopie => salpingotomie (= ouvrir trompe kystique) Rem: risque de la salpingotomie vs salpingectomie: Reste de trophoblaste => envahissement se poursuit => hémorragie II re => faut surveiller hcg: Après chirurgie, si valeur hcg: - ss la ligne: OK - au-dessus de la courbe: refre contrôle J4 => OK? => sinon R/ MTX R/ methotrexate 40 g IM Indication de salpingectomie: - > 35 ans & plus de désir d enfant - hydrosalpinx (pour plus de résumés et tuyaux) page 5 of 25

6 Endométriose 1. Définition: présence ectopique de t. endométrial (épith. glandulaire stroma) 2. Localisation: - partout ds la cav. péritonéale - surtt: - ovaire - ligt sacro-utérin - lame recto-vaginale (le + ν en Belgique) 3. Mécanisme 4. Σ - D+ pelvienne - Dysménorrhée - Dyspareunie pfde - Stérilité 5. Histogenèse 1. Théorie de l implantation (Samson) => reflux de sg vers la cav. péritonéale (+): - laparoscopie - cytologie du liq. péritonéal - dialyse péritonéale - implantat tubaire - endométriose ovarienne - cicatrices (-): - endométriose poumon - seules qq ont de l endométriose alors que ttes les «refluent prévent : - progestatif en continu 3 ème j règles - avoir des enfants - pilule oestro-progestatif 2. Métaplasie coelomique (+): - aplasie utérine - Rokitanski - endométriose utricule prostatique (-): - lésions pulmonaires 6. Etiologie 3. Induction 1) Hérédité 2) Déficience immunologique spécifique 3) Utérus en rétroversion 4) Règles abondantes 5) Dioxine & PCB 6) «Luf» syndrome 7. Pathogénie 8. Examens complémentaires Anamnèse : D III Dyspareunie Dyschésie menstruelle Spéculum : nodules bleutés TV : palper en pfdeur, derrière le col rechercher nodule ou qqch D+ RMN côlon par lavement : périviscérite UIV si > 3cm : sténose urétérale? écho transrectal (pour plus de résumés et tuyaux) page 6 of 25

7 1) TV 2) Écho: kyste chocolat 3) Dosage CA 125 4) RMN qd suspicion de «masse» 5) Laparoscopie biopsie 9. R/ Laparoscopie Endométriose péritonéale D+ lors règles/rapports Laparoscopie + biopsie + laser CO 2 Lésions noires +++ Lésions rouges +++ Stérilité / D+ Laparoscopie + biopsie + laser CO 2 Endométriose ovarienne (kyste chocolat) < 3 cm laparoscopie + laser CO 2 + ago GnRh 3 mois >3 cm drainage + ago GnRh 3 mois Laser CO 2 : ablat kyste Endométriose de la lame rectovaginale Laparoscopie: excision du nodule + Ago GnRh 3 mois +/- urétérolyse Scinti : - fct rénale > 15% => libérer uretère - fct rénale < 15% => enlever le rein Ago GnRh 3 mois Progestatif en continu ou pilule O-P 12 mois Grossesse (+) (oestro)progestatif Grossesse (+) Grossesse (-) FIV Rem: qd ago GnRh => MNP artificielle => faut prévénir & R/ les Σ : ex. Lubrifiant (pour plus de résumés et tuyaux) page 7 of 25

8 Fibrome 1. Définit : tumeur bégnine du myomètre ( musc. lisse) - oestogène dpt - plurifibromateux 2. Localisat : - Ss-muq. ss-type - Intramural - Ss-séreux 3. Σ - Ménorragie (ss-muq.) - Compression Ŕ D+ (intramural Ŕ ss-muq.) - Infertilité (ss-muq.) 4. Diagnostic - TV - US + SIS - Hystérosalpingographie - Hystéroscopie => classificat des fibromes ss-muq.: Type I la majorité fibrome ds cav utérine Type II la majorité du fibrome ds le myomètre Type III plurifibromateux Ŕ à des localisat (pour plus de résumés et tuyaux) page 8 of 25

9 5. R/ Pr ttes Type I <40 ans ménorragies +++ vt garder utérus Type II 1. Ago GnRh pdt 2 mois - fibrome - rend endomètre voisin atrophique - cav utérine - fer => Hb 2. puis: myomectomie ss hystéroscopie par laser YAG ou résectoscope 1. Ago GnRh 2 mois puis 2. hystéroscopie: myomectomie partielle (càd partie ss-muq) puis 3. ago GnRh 2 mois (attente sortie partie intramurale du fibrome) puis 4. myomectomie Soit: 1. Ago GnRh 2. puis hystéroscopie: résection Récidives > 35-40% Soit: < 40 ans Ŕ stérile Ŕ désir enfant &vt garder utérus: Laparotomie + myomectomie puis FIV R/ ~ âge Type III > 40 ans Ŕ vt R/ radical Ŕ a déjà des enfants: hystérectomie subtotale (LASH) hystérotomie totale (LH) radicale ou non qd - dysplasie - patiente non compliante Radicale si > 49 ans Non radicale Si < 48 ans & ovaires nx 6. Complications - Hémorragie +++ => R/ spéculum: sonde vésicale avec gros ballonet mis ds vagin gonflage au max perfusion + H - Nécrobiose (qd fibrome > 8 cm) D+ Écho: image en cocarde R/ antalgique AI Myomectomie par laparoscopie ou laparotomie (pour plus de résumés et tuyaux) page 9 of 25

10 Définition - Aménorrhée I re : n a jamais été réglée - Aménorrhée II re : a été réglée puis ne l est plus depuis > 3 mois! exclure GROSSESSE & MNP! Aménorrhée 2. Etiologie - Problème - HΘ - Hφ - ovaire - utérus-vagin 3. Aménorrhée I re - Anamnèse Trouble de l olfaction Anomalie vision Ŕ céphalées Contexte psycho-affectif D+ pelviennes cycliques - Examen clinique Morphotype Ŕ taille Ŕ poids (Σ d de Turner) Caractères sexuels II res Seins Pilosité axillaire/pubienne Organes génitaux externes Vulve / hymen (TV Ŕ TR) Signes anx Hirsutisme Vergétures Galactorrhée - Examens complémentaires (domaine du spécialiste) BBT Frottis vaginal Dosage hormoaux 17β-oestradiol, LH, FSH androgènes, PRL test LhRh Écho pelvienne FO Ŕ champs visuel CT-scan Ŕ IRM Âge osseux Caryotype Laparoscopie Ŕ biopsie ovarienne (pour plus de résumés et tuyaux) page 10 of 25

11 - Caractères sexuels Présents Absents Virilisme Axe HΘ-Hφ-ovarien OK Probl. axe HΘ-Hφ-ovarien Excès de testostérone libre - imperforat hymen - Σ d Rokitansky-Kuster-Hauser - testicule féminisant (XY Ŕ phénotype ) - Σ d de Turner (X0 Ŕ ovaire = simple bdltte) - dysgénésie gonadique pure - Hypothyroïdie frustre - Σ d Kallman (dysplasie olfacto-génitale) - Pan-hypopituitarisme - Processus expansif: adénome à PRL - retard pubertaire - hyperplasie congénitale surrénales - tumeurs virilisantes 4. Aménorrhée II re - Anamnèse Circonstance d apparition Mode d installation Signes d accompagnement - arrêt CO - grossesse récente - brutal - suite à irrégularités cycliques - amaigrissement (anorexie) - bouffée de chaleur (MNP) - choc affectif (pré-mnp) - galactorrhée - chirurgie, transplantation - trouble visuel prolactinome => immunosuppression - Étiologie Origine utérine Origine ovarienne OrigineHΘ-Hφ - synéchies utérines (Σ d Asherman) curetage (post-partum ou IVG) endométrite TBC - sténoses cervicales II res conisation, trachelectomie électrocoagulat endocervicale curetage Écho endovaginale IRM - MNP précoce Héréditaire Chirurgie ovarienne Radiothérapie Chimiothérapie - Σ d Stein-Leventhal (PCO) Spanioménorrhée Anovulation o Hyperoestrogénisme relatif o Hyperandrogénie modérée Testostérone Δ4AD LH LH > 2 FSH Obésité + hirsutisme Écho: couronne de petits follicules Laparoscopie R/ citrate de clonifène au J3 règles Rem: donner 10j progestatif avt R/ Rem: hypogonadisme hypogonadotrope => < sécrétion non pulsatile de GnRh Hφ adénome à PRL - ô adénome: - Σd Cushing - acromégalie - Σd de Sheenan (nécrose Hφ) HΘ - fonctionnelle ν - anorexie mentale - psychogène simple poids sportive - post-pilule - prise neuroleptiques - hypogonadisme hypogonadotrope - Tumeur - Σd de Kallman ΔΔ MNP : LH-FSH 17β-œstrogène (pour plus de résumés et tuyaux) page 11 of 25

12 => FSH & LH 17β-œstrogène petits ovaires & petit utérus => R/ veut grossesse: - FSH r ou HMG - puis hcg! risque hyperstimulation grossesse: pilule OP 1. Caractéristiques - = «cancer de la MNP» - surtt > 48 ans Cancer de l endomètre 2. Facteurs favorisants - Œstrogène non compensé (par progestérone) - Triade HTA / Diabète / Obésité (cycles anovulatoires => hyperoestrogénisme relatif) 3. Signe d alarme - METRORRAGIE post-mnp 4. Investigation 1) Spéculum: cancer col? 2) Examen gynéco: utérus nl 3) Écho endovaginal + SIS: épaisseur de l endomètre < 4-5 mm e 8-15 mm = atrophie! n exclut 4 pas cancer! ) H y s t é r o s c o p 4) Hystéroscopie hormone de substitution? Non Oui oestro seuls Stop oestro Progestatif HYSTEROSCOPIE Oestro-progestatif cyclique - à quel jour cycle? - refre examen en post-menstruel épais nl (pour plus de résumés et tuyaux) page 12 of 25

13 - Polype - Touffe muq., sglte, irrégulière, nécrose - Endomètre épais partt - atrophie BIOPSIE Risque cancer : 0% 5) Biopsie - Hyperplasie glandulokystique R/ progestatif en fin de cycle du 16 au 25 ème j Après 3 mois => écho: épaisseur endomètre < 4-5 mm Qd hyperoestrogénisme relatif càd : - début de ménarche : 1 ers cycles anovulatoires - en fin de cycle, pré-mnp : cycles anovutatoire > 6-7 mm hystéroscopie résection Risque cancer : 20% Risque cancer : 80% - Hyperplasie adénomateuse sans atypie Hystéroscopie résection - Hyperplasie adénomateuse avec atypie Hystérectomie radicale totale (par laparoscopie Ŕ LHR) (pour plus de résumés et tuyaux) page 13 of 25

14 - Adénocarcinome TV Hystéroscopie Stade I Limité au corps utérin histo Stade II Col utérin Stade III Annexes, ovaires, pelvis Stade IV Métastases Rectum / vessie Grade I càd bien cié Grade II Grade III Càd mal cié LHR ~ âge, ΔEG, risque opératoire, taille RMN LHR sampling ggln re = Grade I limité Grade I-II Invasion < 50% épaisseur Totalité de la cavité Invasion < 50% & Ggln (-) Invasion > 50 % épaisseur ou Invasion < 50% ms sur tte cavité ou Ggln (+) Patiente OK Radiothérapie locale (sonde césium 48-72h ) Radiothérapie locale (fond vagin) Irradiation petit bassin: 50 Gy en externe (pour plus de résumés et tuyaux) page 14 of 25

15 Cancer col Concerne ttes les ayant des r/ sexuels 1. Facteurs de risque Précocité du 1 er rapport sexuel Multiples partenaires sexuels HPV (surtt ) rem: HPV donnera surtt des condylomes chez jeune => ne deviendra jamais 1 cancer! 2. Pic de prévalence: e ans 3. Σ : Perte sg post-coïtal 4. Stadification cytologique CIN 1 CIN 2 CIN 3 15 ans Cancer invasif (90% = cancer épidermoïde) 5. Diagnostic 1. Frottis de dépistage (PAP) - jeune: prélèvem à la jct e épith. cerv. glandulaire & épith. pavim. stratrifié - âgée: prélèvem à l int. du col (pcq jct remontée) 2. Colposcopie + ac. acétique à 5% Nl => surveillance ou biopsie à l aveugle Zone blanche => biopsie Petits pavés +/- zone leucoplasique 3. Biopsie 6. Algorithme (pour plus de résumés et tuyaux) page 15 of 25

16 Frottis nles ASCUS pathologiques Low grade High grade Colposcopie Colposcopie + biopsie (+) (-) CIN 1 CIN 2 Ŕ CIN 3 (+++) Biopsie Si jct visible: Contrôle 6 à 9 mois après: - PAP - Colposcopie - Biopsie ou Biopsie à l aveugle Contrôle 6 à 9 mois après: - PAP - Colposcopie - Biopsie conisation diag. Nl CIN 1 CIN 2 Ŕ CIN 3 Microinvasif (Ia) (a été R/ ée par conisat ) Revoir la patiente à 1 an < 3 mm e 3-5 mm > 5 mm = cancer invasif (> Ia) Guérison spontanée (HPV) Att. lymph. Att. lymph.= Ia 2 (à considérer cô 1 vrai cancer invasif Ib) surveillance Vaporisat au laser < 30 ans > 30 ans RMN Sans enfants Avec enfants Guérison 99 % Récidive 1% (état ggln re ) ou Trachélectomie Hystérectomie Trachélectomie + lymphadénectomie TV narcose cystoscopie => stadificat FIGO (pour plus de résumés et tuyaux) page 16 of 25

17 TV narcose Cytoscopie => stadificat FIGO Satde Ib Stade IIa Stade IIb Stade IIIa Stade IIIb Stade Iva (col envahi Ŕ paramètres libres) (cul-de-sac vagin) (ligt large) (vagin jusqu à vulve) (paramètre - os) (vessie ou rectum Ŕ paramètre libre) < 3,5 cm 4 cm UIV Uretères envahis? fct rénale? Pelvectomie radiochimiothérapie préop. (cysplatine 50 Gy) 6 sem après radiochimiothérapie Ant vessie artificielle Post (ôte utérus, vagin & rectum) Totale (vessie, urètre, col, vagin, ovaire) Wertheim Meigs + Lymphadénectomie totale Gln (-) Gln (+) Discussion avec la patiente Si répond bien à la radiothérapie: Wertheim Meigs Radiothérapie locale Dôme vaginal => Guérison > 90% Irradiat petit bassin Jsq 50 Gy => Guérison de 50% à 5 ans (pour plus de résumés et tuyaux) page 17 of 25

18 Cancer de l ovaire Rare (1/ ) ms GRAVE 1. φpathologie mésothélium ovarien surtt desquamat des tumorales ds cav. périton. format de liq: ascite 2. Facteurs favorisants o Ovulat à répétition - pas de grossesse - pas de pilule OE o Hérédité o BRCA 1 Ŕ BRCA 2 durant la vie 3. Σ ASCITE ΔEG 4. Diagnostic 1. Clinique: matité ds tt le ventre à la percussion 2. TV: irrégularités Ŕ bombem du Douglas 3. Pct ascite: type glandulaire 4. CA 125: > si bien cié : compatible avec carcinome de l ovaire - si mal cié : DD: - côlon / estomac / pancréas 5. US: - ascite - ovaire: zone tumorale Ŕ septas irréguliers Ŕ nécrose 6. CT-Scan: 1/ gâteau épiploïque 2/ lésion hépatique capsule de Glisson intra hépatique = stade IV 3/ extension petit bassin 4/ lésions pleurales = stade IV 5/ glns rétropéritonéaux = stade IV 7. Laparoscopie de staging + BIOPSIE Stadification: - I => limité à ovaire - II => cul-de-sac Douglas - III => tte la cav. péritonéale - IV => métastases inta hépatique / rétropéritonéaux / extra pelvienne (thx) (pour plus de résumés et tuyaux) page 18 of 25

19 5. R/ LAPAROSCOPIE Stade I Stade II Stade III Stade IV (rare) mal. métastatique HRT à ventre ouvert (annexes trompes ovaires col) + Omentectomie HRT + Omentectomie + Chimioth. (carbotaxol) 4-6 cures Laparoscopie diag. + biopsie pr confirmer l origine ovarienne + chimioth. 3-4 cures 80% < 5 cm cyto (-) Epiploon (-) > 10 cm ou cyto (+) ou métast. (+) Efficace - masses tumorales - ascite - CA 125 nl Réponse Efficace & métast. intra hép. Réponse 2 ème ligne de chimioth. 25 % efficace réponse 2 ème ligne de chimioth. R/ palliatif Patiente guérie Chimioth. post-op (carboplatine- taxol) 4 cures surveillance: - CA CTscan / an HRT + Omentectomie + chirurgie de Bunking (= taille masse) + chimioth. de consolidat (jusqu à 6 cures) STOP Sinon = acharnem thérap. 6. Prévention En post-mnp: si image kystique contrôle 6 mois après Kyste Kyste => 25 %: risque dégénérescence Laparoscopie + annexectomie préventive + HRT (pour plus de résumés et tuyaux) page 19 of 25

20 Cancer du sein 1. Prévalence: élevée Ŕ 11 / Facteurs favorisants Hérédité (maternelle +++) BRCA 1 Ŕ 2 Oestro combiné (aux progestérones) en continu > 5 ans 3. Pathologies bénignes du sein Dysplasie fibrokystique - oestro dpdt - D+ - Echo mammaire si jeune R/ - oestro-progestatif (20γ) - si échec: Progestatif en continu 5 mg : - pct - écho Σd de Reclus (kystes de 5-6 cm / 6mois) Fibroadénome Kyste unique - dure - régulière - mobile dure R/ Progestatif R/ - rien pcq bénin - si rapide de volume - si > 5 cm exérèse 4. Pathologies malignes du sein Signes d appel : - rétract mamelon - peau d orange - tumeur dure - irrégulière - peu mobile Lymphangite carcinomateuse => Rougeur hors lactat => Biopsie => si pdt lactat : AB + drainage Adénocarcinome : - abcès sein lors lactat : rare - mastite 5. Diagnostic 1) Clinique - inspect - palpat : tumeur, peau orange aires ggln re sus-claviculaires & ss-axillaires couchée - assise 2) US Mammographie (IRM) MNP: sein graisseux => tumeur blanche / irrégul. / spicule / μcalcif. - jeune: sein dense => diag. difficile => écho - > 40 ans: contrôle/2 ans 3) qd image suspecte => pct => si (+): microbiopsie = diag. histolog. de certitude (pour plus de résumés et tuyaux) page 20 of 25

21 6. R/ chirurgical > 3-4 cm Mamectomie curage gln re axillaire < 3 cm ou quadrantectomie tumorectomie large recoupe curage gln re Si cancer infiltrant: radioth. ext. < 1 cm Inject produit radioactif => gln sentinel ôté exérèse tumeur Sur sein (50 Gy) Sur cicatrice (20 Gy) Indicat mammectomie 1/ Lésions multifocales 2/ Lésion de gde taille 3/ Cancer in situ diffus 4/ Mastite carcinomateuse 5/ Maladie Paget 6/ Récidives après R/ conservateur 7/ Recoupes (+) 7. R/ adjuvant du cancer sein Hormonothérapie ssi - Rc hormonaux ER PR - patiente en pré ou post-mnp => castrat ovarienne Ago LhRh Inh. Aromatase. Tamoxifène = anti-oestro! CI: - ER (+) & PR (-) - Cerb 2 (+) - ATCD thromboemboliq., probl. endomètre Chimiothérapie cancer sein = mal. systémique => métastases app. 10 ans + tard (pour plus de résumés et tuyaux) page 21 of 25

22 Pelvis Inflammatory Disease PID = - salpingite - annexite - ovarite 1. Facteurs de risque 1) Partenaires multiples (=> MST) 2) ATCD PID 3) Stérilet 4) Avortement 5) Dilatation, curetage 6) Post-partum 7) Hystérosalpingographie 8) Chirurgie pelvienne 9) Milieu socio-économique 2. Incidence: pic e ans e ans: < stérilet si masse annexielle: abcès ovarien néoplasie ovarienne 3. Clinique: - D+ abd. hypogastrique - T - dyspareunie - leucorrhée - métrorragies 4. Diagnostic 1) Examen clinique: T / D+ / leucorrhée / signe infect 2) TV: - masse annexielle sensible - D+ à la mobilisation de utérus: cri de Douglas 3) Echo: - liq. Douglas - masse annexielle 4) Biologie: - Σd inflammatoire: CRP - VS - CA 125 (< irritat péritoine) - GB Ŕ neutrophiles β-hcg TJS exclure GEU 5) Prélèvement multiples, hémoculture si T > 38 C 6) LAPAROSCOPIE diag = diag de certitude (pour plus de résumés et tuyaux) page 22 of 25

23 Classification de Hager Grade I => liq. 1 peu trouble trompes rouges + oedèmes pavillons pâles Grade II => 1/ pus < trompes cul-de-sac de Douglas 2/ adhérences + pseudomembranes 3/ trompes dilatées => hydrosalpinx Grade III => abcès tubo-ovarien Pyosalpinx (trompes pus) Ovaires pus Adhérences +++ Obstruct tubaire: - O% - 23 % - 70 % => perturbat fertilité 5. R/ - D+ - Leucorrhée - T - signes inflammatoires - métrorragies Examen Clinique + TV : masse annexielle S cri de Douglas Laparoscopie Biologie : Σd inflammatoire β-hcg Echo : masse / liq Douglas Salpyngite I Ŕ II Ŕ III => R/ lyse adhérences + pct abcès Hospitalisation 7 j: => 3 AB IV: - Amoxicilline - Métronidazole - Aminoglycoside Réponse clinique & biologique Amélioration Retour à domicile 2 AB p.o. pdt 2-3 W: ampicilline métronidazole - AB à spectre non suffisamment large? - dose trop fble? - abcès pelvien ou abd. => Scanner Contrôle HSG Nl => grossesse OK Echo Hydrosalpinx 2 nd look laparoscopie Abcès => drainage (pour plus de résumés et tuyaux) page 23 of 25

24 6. Complications D+ Infertilité GEU Mortalité 7. DD Appendicite Ŕ cholecystite Diverticulite perforée Exclure GEU Ménopause = arrêt de la fct ovarienne par épuisement de la réserve folliculaire Reproduction Synthèse oestro-progestérone => perte des bénéf. des oestrogènes 1. Age: MNP précoce < 40 ans (POF = Premature Ovarian Failure) Myn: ans 2. Définition clinique: Aménorrhée depuis > 1 an 3. Clinique 45 ans 50 ans 60 ans 65 ans 1) Irrégularités menstruelles: ménorragies / métrorragies (> progestérone) 2) Troubles vasomoteurs => bouffées de chaleur ( 70 % ) 3) Troubles de l humeur 4) Atrophie urogénitale 5) Atrophie cutanée 6) Ostéoporose 7) Mal. cardio- vasculaires 4. Csq de la MNP sans R/ de substitut Risque de mal. cardio-vasc. => risque de Risque ostéoporose Risque de cancer du sein Risque du cancer endomètre 5. Dosage hormonal: FSH β-oestradiol LH (pour plus de résumés et tuyaux) page 24 of 25

25 6. PERIMENOPAUSE Cycles anovulatoires Progestérone insuff. lutéale Hyperoestrogénisme pic oestrogènes Prolifération endomètre Bouffées de chaleur Tension mammaire 7. Atrophie urogénitale R/ progestéeone pdt 10 j (du J16 au J25) Qd règles => Σ oestro = MNP (ou grossesse!) Lactobacille de Doderlein oestro superficielles glycogène ac. lactique ph acide 8. Ostéoporose 9. R/ 10. Mise au poinr (pour plus de résumés et tuyaux) page 25 of 25

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