Quelle est la situation du logement? Ville Banlieue Village Hameau Maison isolée. Quelle est la distance point de référence/logement? :.

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Renaud Lecompte
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M o y e n s d a c c è s Quelle est la situation du logement? Ville Banlieue Village Hameau Maison isolée _ Quelle est la distance point de référence/logement? :. km _ Le logement est-il accessible?

1 M o y e n s d a c c è s Quelle est la situation du logement? Ville Banlieue Village Hameau Maison isolée _ Quelle est la distance point de référence/logement? :. km _ Le logement est-il accessible? A pied En vélo En vélomoteur ou scooter Véhicule motorisé Transport en commun _ Quel itinéraire devez-vous emprunter? Autoroute Route Chemin Rue _ Y a-t-il des possibilités de stationnement? Garage Parking Gratuit Payant Rue Jardin Aucune _ Quel est le mode d accessibilité? Ouverture par : bénéficiaire famille voisin aide à domicile Clé à disposition dans un endroit prévu Clé en possession de l aide à domicile Modalités d accueil : digicode sonnette clochette heurtoir aucun _ Quel est l état des abords? Facile Encombré Eclairé Sans éclairage _ Quel est le type de logement? Maison particulière Appartement Chambre _ Quelles sont les caractéristiques du logement? Etage Ascenseur Escalier Jardin Présence d un animal domestique _ 1

R e n s e ii g n e m e n t s g é n é r a u x s u r ll a p e r s o n n e a ii d é e Age : ans Situation de famille Seule Autre personne vivant au foyer Famille : personne référente.

2 R e n s e ii g n e m e n t s g é n é r a u x s u r ll a p e r s o n n e a ii d é e Age : ans Situation de famille Seule Autre personne vivant au foyer Famille : personne référente.. Fumeur Non fumeur Etat de santé : Indicateur de Colvez Etat mental Troubles du comportement Agitation Agressivité Lenteur Confusion Troubles de la communication difficultés à : S exprimer Comprendre Entendre Voir Troubles de la mémoire Etat physique : Continent Incontinent Intervention de la famille : Intervention des professionnels : Médecin si oui indiquer le nom et le n de télép hone Dr Infirmier Nom... Kiné Aide soignante Portage de repas Cahier de liaison : Contenu et nature du travail : Ménage courant Préparation des repas Aide à la prise des repas Entretien du linge Courses et achats courants Accompagnement social (sorties, loisirs ) Soins de confort et d entretien de la vie (toilette, habillage ) Aide au déplacement, au lever, au coucher Aide aux démarches administratives 1 Indicateur de Colvez : Il exprime une mesure de la dépendance physique des individus.. 2

Soutien moral et psychologique Surveillance de nuit Nombre d heures/semaine chez la personne : Planning d intervention : Jours.... Horaires... Le nombre d heures attribuées vous paraît-il suffisant?

3 Soutien moral et psychologique Surveillance de nuit Nombre d heures/semaine chez la personne : Planning d intervention : Jours.... Horaires... Le nombre d heures attribuées vous paraît-il suffisant? R ii s q u e m a n u t e n t ii o n P o s t u r e s c o n t r a ii g n a n t e s Circulations Y a-t-il des escaliers, des pentes, des rampes? Etat du sol? Encombrement du logement? Bon A revoir Possible Difficile La circulation entre les meubles est-elle? Matériel à disposition Le matériel de nettoyage est-il? Suffisant Adapté Accessible En bon état - Si non pourquoi? Manutention de personnes Y a-t-il des aides techniques? Fauteuil roulant Déambulateur Disque de rotation Lève-malade Lit médicalisé Autres Sont-elles suffisantes? Est-il nécessaire de travailler à deux? Manutention des charges : Y a-t-il un chariot pour les courses? Le ménage nécessite-t-il de déplacer des objets lourds ou encombrants? Y a-t-il du matériel d aide à la manutention? du bois de chauffage des poubelles Oui Non 3

Y a-t-il des risques d Accident d Exposition au Sang Containeur à aiguilles Equipements de protection mis à disposition : U t ii ll ii s a t ii o n d e p r o d u ii t s c h ii m ii q u

4 R ii s q u e s ii n f e c t ii e u x L hygiène des locaux est-elle? Bonne Moyenne Insuffisante Présence de nuisibles? (puces, rongeurs, blattes.) Existe t-il une salle de bain au même niveau? Y a-t-il contact avec du linge sale ou des protections souillées? Possibilité de se laver les mains sur place? Y a-t-il des risques d Accident d Exposition au Sang Containeur à aiguilles Equipements de protection mis à disposition : U t ii ll ii s a t ii o n d e p r o d u ii t s c h ii m ii q u e s ( p r o d u ii t s d e n t r e t ii e n ) Les produits utilisés sont-ils recensés? Où les produits d entretien sont-ils stockés? Les produits sont-ils tous étiquetés? Parmi ces produits certains présentent-ils un danger? Irritant Toxique Inflammable 4

R i s q u e s i n c e n d i e e t é l e c t r i q u e Risque électrique : Où est situé le compteur électrique?. Quel est l état des prises électriques et des interrupteurs?

5 R i s q u e s i n c e n d i e e t é l e c t r i q u e Risque électrique : Où est situé le compteur électrique?. Quel est l état des prises électriques et des interrupteurs? Bon Pas bon Le matériel électrique utilisé est-il en bon état? Bon Pas bon Aspirateur Fer à repasser Plaques électriques Ustensiles de cuisine Prolongateur Autre Risque incendie explosion : Gazinière Gaz de ville Bouteille Etat du chauffe-eau Bon Pas bon Entretien de la chaudière Fait A faire Poêle ou cheminée Poêle Cheminée Détecteurs de fumée Grilles d aération Oui Libres Obturées Extincteur Nom et fonction de l enquêteur : Nom du bénéficiaire : Date de l enquête : Point de référence : Adresse de l intervenant : Adresse du bureau de l Association intervenante.. 5

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