ESPACE RELAIS GALA DOSSIER DE DEMANDE DE PLACE EN APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE 1 - DOSSIER SOCIAL

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1 ESPACE RELAIS GALA DOSSIER DE DEMANDE DE PLACE EN APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE Les Appartements de Coordination Thérapeutique (A.C.T.) hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, l observance des traitements et à permettre un accompagnement médico-psycho-social. 1 - DOSSIER SOCIAL (À envoyer avec le dossier médical sous pli fermé) Association GALA 303a, Avenue de Colmar STRASBOURG Janvier

2 APPARTEMENT DE COORDINATION THERAPEUTIQUE DOSSIER SOCIAL (à remplir par le demandeur avec l aide éventuelle d un travailleur social) Nom prénom du demandeur :.... Nom - prénom du codemandeur: Personne malade, y compris cela concerne un enfant Votre adresse actuelle :..... (où peut-on vous joindre?) Téléphone Adresse : Nombre de personnes nécessitant un hébergement en ACT Nombre de malades : Nombre d accompagnants* : *les accompagnants sont toutes les personnes non-malades (enfant(s), conjoint, vivant avec le demandeur) Avez-vous des contacts avec des travailleurs sociaux : Oui Non Nom du travailleur social Association/Structure Tél et adresse Nom et coordonnées du médecin remplissant le dossier médical : Date de la demande :

3 ÉTAT-CIVIL DU (DES) DEMANDEURS NOM Prénom Date de naissance Âge Lieu de naissance Sexe Nationalité Pièce d identité (CNI, titre de séjour, APS) Si titre de séjour, préciser si autorisation de travailler Tutelle/curatelle M. Mme Melle M. Mme Melle oui non oui non SITUATION FAMILIALE Célibataire Union libre Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Depuis le :. ÉTAT-CIVIL DU (DES) ENFANT(S) NOM Prénom SEXE Date de naissance A charge en France M F oui non DROITS SOCIAUX Numéro de Sécurité Sociale CMU Mutuelle complémentaire Aide Médicale Etat 100% ALD Numéro Allocataire CAF du demandeur du conjoint

4 Une demande MDPH a-t-elle était sollicitée? Oui Non Date de la demande :. Le cas échéant merci de cocher les aides sollicitées : La reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé RQTH L orientation professionnelle ORP L allocation aux adultes handicapés AAH L allocation d éducation de l enfant handicapé AEEH carte d invalidité CIN La carte de priorité CP La carte de stationnement La PCH enfant ou l AEEH La PCH aide humaine L allocation compensatrice pour l aide d une tierce personne ACTP Majoration à la vie autonome L'Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels (ACFP) Les aides scolaires L aménagement du logement S orienter vers un établissement ou service pour adulte PLA S orienter vers un établissement ou service pour enfant Aide animalière Les aides techniques Les aides au transport Oui Non (Joindre la photocopie de la décision MDPH) Une demande APA a-t-elle était sollicitée? Oui Non Date de la demande :. 4

5 SITUATION D HEBERGEMENT ACTUELLE Adresse actuelle Mode (1) Depuis le Impayés de loyer? Montant Organisme du demandeur du conjoint des enfants (1) Logement privé / Social / CHRS / Amis / Squat / autre : précisez... Le cas échéant : Etes-vous ou avez-vous été locataire? Oui Non Si oui, de quand à quand?.. Pourquoi avez-vous perdu ou quitté votre appartement? Bailleur :..... Montant des dettes liées au logement... DEMANDE DE LOGEMENT DEPOSEE Organisme :. Date de dépôt :.. N unique départemental : Date du dernier renouvellement :... (Joindre la photocopie de l attestation de dépôt ou du renouvellement) L ACD a t il était envoyé? Oui Non Si oui, merci de préciser la date de validation :... 5

6 FORMATION ET QUALIFICATION Diplômes obtenus Langue usuelle Illettrisme Niveau de Français Permis de conduire( 2) Oui Non Lu Parlé Ecrit Oui Non Demandeur Codemandeur Enfants (1) (1) prénoms des enfants (2) Précisez : VL / PL / TC / Moto SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE (*) Employeur Contrat * depuis le Jusqu à du demandeur du conjoint des enfants... * Précisez : - CDD (Contrat à Durée Déterminée) - CDI (Contrat à Durée Indéterminée) - Stage - Contrat aidé Intérim - Autre : précisez 6

7 SITUATION FINANCIERE ACTUELLE Type de ressources Montant mensuel Demandeur depuis le jusqu au Montant mensuel Codemandeur depuis le jusqu au Salaire Indemnité de formation Allocations chômage RSA socle RSA majoré RSA activité Allocation Adulte Hand. Complément AAH Pension Invalidité Pension Alimentaire Indemnités Journalières Allocations Familiales Pension retraite Autres (Précise). TOTAL - Euros Remarque : ne pas indiquer dans le tableau ci-dessus, le montant de l APL ou de l AL actuellement perçu, mais le noter ci-dessous : Montant de l A.L. ou A.P.L. actuellement perçu... C.A.F. de :.. Ressources déclarées - année en cours (n). année n-1 année n-2... NATURE DES DEPENSES Charges mensuelles actuelles Montant initial du prêt ou des dettes Echéances Nature Montant début fin du demandeur du conjoint

8 QUEL EST VOTRE PROJET? EN QUOI L ACCOMPAGNEMENT MÉDICO PSYCHO SOCIAL EN APPARTEMENT DE COORDINATION THÉRAPEUTIQUE PEUT-IL VOUS AIDER? (Motivation de la demande à remplir par le demandeur) J ai pris connaissance du document de présentation GALA Espace Relais, en conséquence de quoi je demande à bénéficier d un appartement de coordination thérapeutique, atteste l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier de candidature et accepte un accompagnement médico-social régulier. Nom, prénom : A, le Signature : 8

9 EN QUOI L ACCOMPAGNEMENT MÉDICO PSYCHO SOCIAL EN APPARTEMENT DE COORDIANTION THÉRAPEUTIQUE PEUT- IL AIDER LA PERSONNE POUR SON PROJET? ( à remplir éventuellement par un travailleur social référent afin de préciser tous les éléments utiles à la demande d admission tels que la capacité à vivre seul et les éventuels projets) Nom du signataire : Association : A, le Signature et cachet de la structure 9

10 GRILLE D EVALUATION DE L AUTONOMIE BESOIN DE CONSEILS BESOIN D'AIDE AUTONOME Repérer les lignes bus/tram Repérer un lieu sur un plan Gérer un budget/dette Etablir des priorités Respecter un délai Réaliser un plan d'épargne Cibler les administrations en fonction des besoins Contacter une administration Ouvrir les droits sociaux Comprendre les courriers Rédiger un courrier Réunir les pièces demandées Recharger la carte vitale Utiliser une carte bancaire, un chéquier Utiliser un guichet automatique Faire un changement d'adresse Assurer le logement + RC Faire une démarche juridique Faire une démarche professionnelle Créer et maintenir les liens familiaux/amicaux S'intégrer dans le quartier Participer à des activités sportives/culturelles 10

11 Un plan d'aide (moyens humains et matériel) est-il déjà en place ou est-il nécessaire? Si oui, lequel?

12 PIÈCES À FOURNIR AVEC LE DOSSIER DE DEMANDE DE PLACE EN ACT Dossier social Dossier médical sous enveloppe au nom du médecin de GALA Copie de l attestation des droits CPAM Copie de la carte d identité / du titre de séjour de l ensemble de la famille (à défaut pour les enfants copie du livret de famille ou extrait acte de naissance) Avis d imposition (AI) ou de non-imposition (ANI) ou déclaration de ressources (formulaire CAF) pour l'année de référence CAF Justificatifs des ressources actuelles (copie des derniers bulletins de salaire, attestation d Assedic, justificatifs CAF et autres ressources...) Grille d évaluation sociale Grille d évaluation médicale La demande sera enregistrée que si le dossier est complet. 303A Avenue de Colmar STRASBOURG Strasbourg Centre Ville Tram Ligne A Direction Lixenbuhl arrêt HOHWART Tram A : Emile Mathis Tram Ligne E Direction Baggersee arrêt HOHWART HORAIRES Lundi au Jeudi De 8h30 à 12h30 et de 14h00 à 18h00 Illkirch Tram A : Hohwarth DARTY GALA 12