Maîtrise des dépenses de santé : L Assurance Maladie souhaite agir sur la consommation de médicaments anti-ulcéreux

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1 Point d information mensuel Le 18 janvier 2006 Maîtrise des dépenses de santé : L Assurance Maladie souhaite agir sur la consommation de médicaments anti-ulcéreux Les dernières données sur la consommation des médicaments anti-ulcéreux confortent l action de l Assurance Maladie dans ce domaine. L Assurance Maladie entend inciter à un meilleur respect des recommandations médicales dans l utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et favoriser la prescription de traitements au plus faible coût à efficacité comparable. Depuis leur mise sur le marché en 1989, les inhibiteurs de la pompe à protons sont parmi les médicaments les plus remboursés en France. Ils appartiennent à la 3 ème classe de médicaments la plus coûteuse pour l Assurance Maladie en 2005, derrière les médicaments anti-cholestérol et les médicaments liés à l hypertension artérielle et à l insuffisance cardiaque. On estime en effet que la classe des inhibiteurs de la pompe à protons représente à elle seule plus d un milliard d euros en 2005 soit 5,7 % des dépenses totales des médicaments délivrés dans les officines de ville. L enjeu économique lié à cette classe de médicaments est particulièrement important et l Assurance Maladie entend favoriser la prescription adaptée des médicaments les moins coûteux, à efficacité comparable, en s assurant du respect des règles de prises en charge à 100 %. L évolution de la consommation des inhibiteurs de la pompe à protons est en partie imputable à l extension des indications thérapeutiques remboursables. Or si certaines indications sont bien respectées, d autres en revanche font l objet de prescriptions trop larges ou inadaptées. Par ailleurs, l Assurance Maladie vérifie que les prescriptions des inhibiteurs de la pompe à protons respectent bien les conditions de remboursement pour les patients qui bénéficient d une prise en charge à 100 % au titre d une affection de longue durée. En effet, ce médicament est trop souvent prescrit à 100 % alors qu il est peu fréquemment lié au traitement d une affection de longue durée. On estime à environ 50 millions d euros les économies qui pourraient être réalisées grâce à un meilleur respect des règles de prise en charge pour les IPP. Pour les seules pathologies qui ont fait l objet de fiches d aides à l utilisation de l ordonnancier bizone, les économies atteignent près de 18 millions d euros. Outre les actions menées en direction des médecins et des assurés, l augmentation du taux de pénétration des génériques vient de faire l objet d un accord entre l UNCAM et les syndicats de pharmaciens. L oméprazole figure aux premiers rangs des molécules pour lesquelles la substitution est susceptible de générer le plus d économies. Si l objectif fixé d un taux à 80 % était atteint, il permettrait une économie de plus de 15 millions d euros. 1

2 Une évolution constante des montants remboursés pour les IPP Les montants remboursés pour les inhibiteurs de la pompe à protons connaissent une croissance constante depuis Ils sont passés de 871 millions d euros en 2002 à plus de 1 milliard en 2004 (1,04 en 2004 et estimation à 1,06 en 2005). Rappelons aussi que jusqu en 2003 le Mopral était le médicament le plus remboursé en France. Il conserve aujourd hui la 3 ème position tandis que de nouveaux médicaments ont connu une progression fulgurante. C est le cas de Inexium, commercialisé en 2002, dont le principe actif est l ésoméprazole, l isomère actif de l oméprazole. En 2004, il représente une dépense de 107 millions d euros et occupe le 9 ème rang des médicaments remboursés par l Assurance Maladie.. On estime à 2 % la croissance des dépenses concernant les IPP en L introduction sur le marché des génériques pour l oméprazole en 2004 a en effet permis de ralentir significativement cette croissance. Néanmoins, la part de l oméprazole dans les IPP diminue au fil des années au profit des IPP plus récents et qui ne sont pas encore génériqués et donc engendre une moindre substitution des IPP. Ainsi, l oméprazole ne représente plus que 34 % des IPP remboursés en France en Une croissance soutenue de la consommation des IPP Avec une augmentation de 10 % en moyenne au cours des trois dernières années, la croissance en volume des IPP reste particulièrement dynamique. Le nombre de boîtes vendues est ainsi passé de 36 millions en 2002 à 43 millions en 2004 (et une estimation de 48 millions pour 2005). Graphique 1 Évolution du nombre de boites d IPP remboursées par l assurance maladie entre 2000 et 2005 (extrapolation tous régimes) ,7 39,1 42, ,5 30, (p) 2

3 Par rapport à ses voisins européens, la France se distingue par une des consommations d IPP les plus fortes. Avec près de 17 comprimés par habitant en 2004, les Français sont les deuxièmes plus gros consommateurs d IPP après l Espagne (près de 20 par an) mais loin devant l Allemagne (un peu plus de 10 comprimés par an par habitant en 2004). Graphique 2 Nombre moyen de comprimés d IPP consommés par an par pays et principe actif (tous dosages confondus) - source : IMS Health ,9 10,4 11,3 19,8 14,9 FRANCE Allemagne Italie Espagne Royaume Uni RABEPRAZOLE PANTOPRAZOLE OMEPRAZOLE LANSOPRAZOLE ESOMEPRAZOLE Des prescriptions trop larges et parfois inadaptées Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont des médicaments appartenant à la classe des anti-ulcéreux très largement prescrits. Ce sont des antisécrétoires puissants utilisés dans le traitement des ulcères et du reflux gastro-oesophagien. La fréquence des maladies gastro-intestinales liées à une acidité gastrique est importante. D après une étude de la DREES de mai 2002, 13 diagnostics sur 1000 correspondent à ce type de pathologie. Les propriétés des IPP qui sont des médicaments efficaces, bien tolérés, d action rapide et prolongée, ne doivent pas faire oublier que leur prescription doit s inscrire dans une démarche diagnostique et thérapeutique cohérente et adaptée. Depuis 1989, date de la mise sur le marché de l oméprazole dans la maladie ulcéreuse, les indications de ces produits se sont beaucoup élargies. Certaines indications sont bien codifiées comme le traitement des ulcères gastriques ou duodénaux (en présence ou l absence de Helicobacter pylori). Pour d autres indications, les prescriptions trop larges ou inadaptées, présentent des écarts par rapport aux indications thérapeutiques remboursables. Or ces écarts s observent souvent pour des motifs de prescription fréquents des IPP. 3

4 Une étude de l URCAM Ile-de-France de septembre 2002 montre par exemple que plus de 80 % des motifs de prescription sont le reflux gastro-oesophagien (RGO) et l association à un traitement gastro-toxique comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ainsi, la prescription des IPP n apparaît pas toujours conforme aux recommandations médicales quand ils sont associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Une étude réalisée en 1999 par l URCAM de Basse-Normandie a ainsi montré que 30 % des prescriptions associant les IPP à un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n étaient pas médicalement justifiées voire contraires aux indications thérapeutiques remboursables. L emploi de ces médicaments doit s inscrire dans une démarche diagnostique et thérapeutique respectueuse des recommandations médicales. Certains IPP sont indiqués dans la prévention des lésions gastro-duodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Le sentiment de sécurité thérapeutique lié à l'usage des IPP induit un élargissement des prescriptions dans cette indication. Dans ce cadre, la prescription ne doit pas être systématique. La décision doit reposer, lorsque le traitement par AINS est indispensable, sur l'âge du patient (association quand l'âge est supérieur à 65 ans) ou l'existence d antécédents d'ulcère gastro-duodénal ou d'une situation à risque digestif (recommandations AFSSAPS). Dans le reflux gastro-œsophagien (RGO) 1 Les IPP ont largement modifié la prise en charge de cette pathologie. Ils peuvent être prescrits d'emblée chez la personne de moins de 50 ans en cas de symptômes typiques rapprochés (pyrosis, régurgitations acides) et sans signes d'alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie) en traitement d attaque voire d entretien si besoin. Ils ne sont pas recommandés en cas de syndromes typiques espacés (moins d'une fois par semaine) et intermittents, dans ces cas l'automédication peut être possible. Par contre chez la personne de plus de 60 ans, il est recommandé de pratiquer une endoscopie chez tout malade suspect de RGO. Ces données confortent la nécessité d'agir afin d'obtenir un meilleur respect des recommandations médicales et des indications thérapeutiques remboursables. 1 Recommandations de bonne pratique «Les anti-ulcéreux Indications chez l adulte» AFSSAPS juillet

5 Le respect des règles de prise en charge à 100 % et l évaluation de l enjeu financier Les inhibiteurs de la pompe à protons sont souvent prescrits à 100 % alors qu ils n entrent que peu fréquemment dans le traitement d une affection de longue durée (ALD). On estime à 50 millions d euros les économies qui pourraient être réalisées si les règles de prise en charge à 100 % étaient mieux respectées pour les IPP. Par ailleurs, les disparités géographiques sont importantes : en Ile-de-France, plus de 70 % des prescriptions d IPP sont remboursées à 100 % contre 48 % de ces prescriptions en Champagne-Ardennes. De plus, certaines spécialités prescrivent plus fortement que d autres des IPP à 100 % : c est le cas des psychiatres (72,3 %) alors que les gastro-entérologues ne le font qu à 40,3 %. Pour les seules 6 pathologies 2 pour lesquelles des fiches d aide à l utilisation de l ordonnancier bizone ont été réalisées, l Assurance Maladie a analysé que les économies s élèveraient à près de 18 millions d euros si les IPP étaient prescrits au taux de remboursement adéquat. Toutefois, depuis janvier 2005, on note une amélioration significative et continue de l utilisation de l ordonnancier bizone puisque les prescriptions à 100 % des inhibiteurs de la pompe à protons enregistrent une baisse de plus de 4 points, en passant de 62 % à moins de 58 % (57,5). L objectif médical est de parvenir à un taux inférieur à 40 % de prescriptions d IPP à 100 %. 2 Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques, insuffisance cardiaque grave, diabète de type 1 et diabète de type 2, hypertension artérielle sévère, maladie coronaire, insuffisance respiratoire chronique grave. 5

6 Privilégier les traitements les moins coûteux à efficacité comparable Avec plus d un milliard d euros remboursés en 2005, l enjeu économique lié à cette classe de médicaments est particulièrement important. L Assurance Maladie va proposer aux médecins de favoriser les prescriptions de médicaments au plus faible coût, à efficacité comparable, en développant la pénétration des génériques sur le marché et en s assurant de leur usage. Par exemple, dans le traitement du reflux gastro-oesophagien, les coûts peuvent varier du simple au double selon le traitement prescrit. Pour quatre semaines de traitement avec de l ésoméprazole (à 20 mg), le coût du traitement s élève à 33,50 alors qu il n est que de 18,10 avec le générique de l oméprazole (15,46 au 1 er février 2006), pour une efficacité comparable. Tableau 1 Coût du traitement pour RGO symptomatique sans signes d'alarme Molécule Marque Posologie durée Coût du traitement (01/01/2006)* ESOMEPRAZOLE INEXIUM 20 mg/j 4 semaines 33,50 (B/28) OGASTORO 22,66 (B/28) LANSOPRAZOLE LANZOR OGAST 15 mg/j 4 semaines 24,23 (B/30) MOPRAL 26,49 (B/28) OMEPRAZOLE ZOLTUM 10 mg/j 4 semaines 26,49 (B/28) Génériques 18,10 (B/28) PANTAPRAZOLE EUPANTOL INIPOMP 20 mg/j 4 semaines 22,89 (B/28) RABEPRAZOLE PARIET 10 mg/j 4 semaines 21,11 (B/28) * modification de prix de l'oméprazole au 01/02/2006 soit Mopral/Zoltum 22,60 euros (B/28) et oméprazole générique 15,46 euros 6

7 L augmentation du taux de pénétration des génériques vient de faire l objet d un accord entre l UNCAM et les syndicats de pharmaciens, signé le 6 janvier Les parties signataires ont conclu à la nécessité d augmenter le taux moyen national de délivrance de spécialités génériques. L accord fixe un objectif national de 70 % décliné en objectifs individuels. Si l accord couvre l intégralité du Répertoire, une vingtaine de molécules font l objet d un suivi plus particulier pour mesurer les efforts réalisés. Parmi celles-ci, l oméprazole figure aux premiers rangs des molécules pour lesquelles la substitution est susceptible de générer d importantes économies. L objectif en taux de substitution par des génériques pour l oméprazole a été fixé à 80 % (au lieu de 71 % à l heure actuelle). Si l objectif est atteint, les génériques permettraient de réaliser une économie de plus de 15 millions d euros. En effet, le premier des IPP demeure l oméprazole avec une pénétration de ses génériques déjà relativement importante. En 2004, l arrivée sur le marché des génériques du Mopral a permis d infléchir sa forte croissance en montants de dépenses (+ 13 % en 2003, + 5,3 % en 2004, + 1,9 % en 2005). Dans la continuité de l action 2005, l Assurance Maladie souhaite également renforcer l accompagnement des médecins sur la prescription des génériques (visites des délégués de l Assurance Maladie, courriers, etc ). Cette information constitue une condition nécessaire à l acceptation des génériques par les patients. Elle continuera par ailleurs à promouvoir les génériques auprès des assurés par des actions ciblées. 7