IMPACT DU PROGRAMME DE RINÇAGE FLUORE SUR LA DENTURE DES ENFANTS SCOLARISES AU MAROC : Cas de la ville de Rabat

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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D ADMINISTRATION SANITAIRE Centre collaborateur de l OMS Neuvième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique Promotion ( ) IMPACT DU PROGRAMME DE RINÇAGE FLUORE SUR LA DENTURE DES ENFANTS SCOLARISES AU MAROC : Cas de la ville de Rabat Mémoire présenté pour l obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique Option : Santé Publique Elaboré par : Dr Hanan FADLALLAH Juillet 2008

2 Résumé Les affections buccodentaires constituent un problème majeur de santé publique au Maroc. Des actions préventives et curatives ont été entreprises dans ce sens pour réduire la prévalence de la carie, mais les résultats d enquête menée pour évaluer l efficacité de ces programmes n ont pas montré une amélioration de l état buccodentaire (prévalence de la carie dentaire à 12ans a été passée de 67,3%à 72% entre 1990 et 1999). Dans les années 2000, un programme de rinçage fluoré a été mis en place au sein des écoles du premier cycle de l enseignement fondamental des villes à faible teneur en fluor dans l eau de boisson. Afin d évaluer l impact de ce programme, une enquête épidémiologique type post test avec groupe témoin comparable, portant sur 150 enfants ayant bénéficié du programme de rinçage fluoré et 150 enfants témoins âgés de 12ans, a été réalisée aux niveau des écoles publiques des quartiers défavorisés de la ville de Rabat durant la période allant du mois de Février 2008 au mois de juin Des informations sur l enfant, sur son statut social, sur les habitudes de vies et sur son état dentaire ont été recueillies et analysées chez les deux groupes. Les résultats de notre étude ont montré une réduction de 27% de la prévalence de la carie, une diminution de 64% de l indice CAOD avec un rapport de cote de l effet net de rinçage de 24 (IC [10-57]) dans le groupe ayant bénéficié de 5 ans de rinçage fluoré. En parallèle, l indice CAOD était influencé par la fratrie, le rang dans la fratrie et la qualité de brossage. A la base de ces résultats, nous pouvons dire que l amélioration des indicateurs de santé dentaire est due principalement à l exposition au fluor et à certaines variables sociales. Nous avons recommandé donc de généraliser la politique de rinçage fluoré au niveau de toutes les écoles publiques de l enseignement fondamental des villes où l eau de réseau est faiblement dosée en fluor et de renforcer les activités d information et d éducation au sein des écoles du 1er cycle fondamental, des camps et colonies de vacances pour promouvoir des modes de vie sains en faveur d une bonne santé dentaire. Mots clés : Carie dentaire, rinçage fluoré, indice CAOD, enquête épidémiologique, impact, facteurs de risque, enfant scolarisé de 12ans ii

3 Tables des matières 1. INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE REVUE DE LA LITTERATURE Description du programme national de santé buccodentaire Evidences et l efficacité des interventions fluorées Mécanisme d action et différentes sources de fluor Comment le fluor empêche le développement de la carie Différentes sources d apports fluorés Indicateurs d impact du programme de santé buccodentaire Indice CAOD Taux de soins Sujets indemnes LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DE L ETUDE METHODOLOGIE Type d'étude Durée et lieu de l étude Population cible et échantillonnage Variables de l étude Variables dépendantes Variable indépendante Variables de contrôle Collecte des données Méthode d analyse statistique Considérations éthiques Mise en œuvre de l enquête RESULTATS Caractéristiques sociodémographiques Répartition selon l âge Répartition selon le sexe Répartition selon la fratrie 20 iii

4 Répartition selon le rang Répartition selon l activité professionnelle des parents Répartition selon le brossage dentaire Répartition selon la fréquence du brossage dentaire Répartition selon la qualité du brossage Répartition selon la consommation des sucreries Répartition selon les visites chez le dentiste Répartition selon la participation à des séances d IEC Impact de l intervention rinçage fluoré sur la santé dentaire Impact du rinçage fluoré sur l indice CAOD Analyses bi variées Analyses multi variées Impact du rinçage fluoré sur les autres indicateurs de santé buccodentaire Pourcentage d enfants nécessitant des traitements dentaires Taux de soins dentaires Fluorose dentaire DISCUSSION Synthèse des principaux résultats Discussion des résultats Forces et limites Recommandations CONCUSION.. 39 REFERENCES ANNEXES iv

5 Liste des tableaux Tableau I : Efficacité, qualité des preuves et recommandations liées aux interventions relatives au fluor Tableau II : Classification des stades de la fluorose dentaire OMS (40) Tableau III : Prescription du fluor en fonction de l âge. Triller 1992 (54) Tableau IV : Répartition de l échantillon des cas selon l arrondissement et l école Tableau V : Répartition de l échantillon des témoins selon l arrondissement et l école Tableau VI : La répartition de l échantillon selon âge Tableau VII : Répartition de l échantillon selon la fratrie Tableau VIII : Répartition de l échantillon selon le rang Tableau IX : Répartition de l échantillon selon l activité professionnelle de la mère Tableau X : Répartition de l échantillon selon l activité professionnelle du père Tableau XI : Répartition de l échantillon selon le brossage dentaire : Tableau XII : Répartition de l échantillon selon la fréquence de brossage Tableau XIII : Répartition de l échantillon selon la qualité de brossage Tableau XIV : Répartition de l échantillon selon la consommation des sucreries Tableau XIII : Répartition de l échantillon selon la visite chez le dentiste Tableau XIV : Répartition de l échantillon selon la participation ou non à des séances d IEC Tableau XV : Proportions des enfants indemnes de carie entre les deux groupes R et NR Tableau XVI : Comparaison de l indice CAOD entre les deux groupes NR et R : Tableau XVII : Modèle initial de l analyse de régression logistique de l influence des différentes variables indépendantes sur le CAOD : Tableau XVIII : Analyse de régression logistique de l effet net du rinçage fluoré sur le CAOD Tableau XIX : Analyse des interactions entre la variable rinçage fluoré et les variables fratrie, rang dans la fratrie et qualité de brossage : Tableau XX : Répartition de l échantillon selon les besoins en traitements dentaires Tableau XXI : Répartition de l échantillon selon les besoins en extractions dentaires v

6 Tableau XXII : Taux de soins des enfants enquêtés des deux groupes R et NR Tableau XXIII: Répartition de l échantillon selon les cas de fluorose dentaire Tableau XXIV: Influence des variables indépendantes sur le CAOD: Liste des figures Figure 1 : Les différents stades de la fluorose dentaire Figure 2 : Répartition de l échantillon selon le sexe Liste des annexes Annexe 1 : Questionnaire Annexe 2 : Concentration du Fluor dans l eau potable au Maroc Annexe 3 : Carte scolaire par arrondissement vi

7 Liste des abréviations OMS : Organisation mondiale de la santé FDI : Fédération dentaire internationale CAOD : Dent cariée, absente et obturée OD : Dent obturée AD : Dent absente CD : Dent cariée IEC : Information, éducation et communication RC : Rapport de cote IC : Intervalle de confiance INAS : Institut nationale d administration sanitaire DELM : Direction d épidémiologie et de lutte contre les maladies GR : Groupe rincé GNR : Groupe non rincé ET : Ecart type P : P value CR : Coefficient de régression IOM : Institut of médecine AMM : Autorisation de mise sur le marché vii

8 Introduction & Problématique

9 1- INTRODUCTION ET PROBLEMATIQUE : La carie dentaire est considérée comme une maladie infectieuse chronique d origine multifactorielle. C est un processus dynamique pendant lequel alternent des phases de déminéralisation et des phases de reminéralisation. L équilibre entre ces deux phénomènes est déterminé par un ensemble de facteurs complexes : présence dans la bouche de composants protecteurs ou au contraire capables d induire la formation des caries, qualité et quantité de la plaque bactérienne, volume et composition de la salive, prédisposition à la carie des surfaces dentaires et concentration du fluor dans le milieu buccal. Le fluor est l agent clef dans la bataille contre la progression des lésions carieuses (18). Malgré toutes les recherches qui ont été faites sur le vaccin anticarie, le fluor reste le seul élément qui a fait ses preuves dans la prévention de la carie dentaire. En effet, le fluor présente une grande affinité pour l émail dentaire qu il rend plus résistant à la carie dentaire. De même, le facteur temps est décisif puisque l équilibre peut être atteint ou perdu à tout moment selon l évolution de l exposition aux facteurs de risque et de protection (12). La situation épidémiologique vis à vis de la carie dentaire dépend de la présence et de l importance de ces différents facteurs. Ainsi, les pays développés et ceux en voie de développement ne sont pas au même stade de l épidémie. Dans les pays développés, on a observé une réduction massive de la prévalence de la carie chez les enfants et les adolescents depuis 1970(34), celle-ci n est pas due aux avancées en matière de soins dentaires mais à une amélioration globale de l hygiène associée à l utilisation du fluor (44). Dans les pays en voie de développement, comme dans notre pays, la prévalence de la carie est très élevée, ce phénomène est à mettre en relation avec la persistance de groupes à haut risque adoptant des comportements peu favorables à la santé buccale (alimentation cariogène, grignotage, brossage peu fréquent, usage limité du fluor). La promotion de la santé dentaire au niveau de ces groupes à risque représentés essentiellement par les enfants, a peu d effet car les habitudes de vie sont sous la dépendance des facteurs socio-économiques (56). 1

10 Au Maroc, des actions préventives et curatives ont été entreprises par le Ministère de la Santé. Les résultats de l enquête menée pour évaluer l efficacité de ces programmes n ont pas montré une amélioration de l état buccodentaire (prévalence de la carie dentaire à 12ans est passée de 67,3%à 72% entre 1990 et 1999) (35). La faible teneur en fluor de l eau de boisson observée dans certaines régions du Maroc (voir annexe 2) associée à un indice de carie dentaire élevé rendent nécessaire la mise en place d un programme de prévention fluorée dans ces régions (le taux de fluor dans l eau de boisson est inférieur à la dose prophylactique préconisée : 1ppm = 1mg/1l d eau) (9). Dans les années 2000, un programme de rinçage fluoré a été mis en place au sein des écoles du premier cycle de l enseignement fondamental des villes à faible teneur en fluor dans l eau de boisson. L objectif général de notre étude était d évaluer l impact de 5 années de rinçage de bouche aux solutions fluorées fluoré sur la denture des enfants scolarisés de la 6 ème année de l enseignement fondamental de la ville de Rabat. En l occurrence, si cette intervention avait contribué à la diminution de la carie dentaire, est-ce qu elle était efficace en tant que programme communautaire ou bien il fallait adopter d autres stratégies de prévention des affections buccodentaires. 2

11 Revue de littérature & Objectifs de l étude

12 2- REVUE DE LITTERATURE : 2-1 Description du programme national de santé buccodentaire: Le programme a comme objectif général de Promouvoir la santé bucco-dentaire de la population en général et des enfants en particulier. Les objectifs spécifiques du programme consistent à : - Réduire la prévalence des caries notamment chez les enfants de 12 ans. - Réduire la prévalence des parodontopathies en particulier chez les enfants de 15 ans. - Améliorer l offre de soins en matière de santé bucco-dentaire par le renforcement et l élargissement de l infrastructure dentaire existante. La stratégie du programme est basée sur deux principaux axes : L axe curatif vise à : o L élargissement et le renforcement de l infrastructure dentaire, o L instauration d une politique de proximité des soins dentaires au bénéfice des populations démunies en général et celle du milieu rural en particulier. L axe préventif basé sur les programmes communautaires suivants : o Un programme d Information, d Education et de Communication (IEC) au profit des élèves du 1er cycle de l enseignement fondamental o Un programme éducatif au profit des consultantes des cellules de la Santé Maternelle et Infantile (SMI) o Un programme de rinçage de bouche aux solutions fluorées. Ce programme qui a été instauré en 2000, concerne actuellement 17 provinces et préfectures et il est encours d extension à d autres provinces : C est un rinçage bimensuel par une solution fluorée (fluorure de sodium à 0,2 %) au sein des écoles du premier cycle de l enseignement fondamental. Le programme est étalé sur 5ans, il cible les enfants de 7 ans à 12 ans. Les enfants de 6ans sont exclus du programme de rinçage car ces enfants risquent d avaler le produit ce qui peut induire une fluorose dentaire. Les responsables du programme sont les médecins dentistes du secteur public, les assistantes dentaires et les enseignants au sein des écoles publiques. 3

13 Le déroulement de la séance de rinçage : - Rassemblement des enfants dans une salle ; - Distribution des gobelets en plastique remplis d une solution fluorée ; - Rinçage de bouche pendant 2min ; - Proscrire à l enfant de boire ou de manger pendant la demi heure qui suit le rinçage ; L objectif spécifique du programme de rinçage fluoré est de réduire la prévalence de la carie dentaire de 40 à 60% chez la population scolarisée. 2-2 Evidences et efficacité des interventions fluorées Plus de 50 ans de recherche approfondie dans le monde a prouvé l innocuité et l efficacité du fluor en matière de prévention des caries (11). Les bases scientifiques pour l utilisation du fluor et son innocuité ont été approuvées par de nombreux organismes scientifiques, groupes d experts et organismes gouvernementaux. L utilisation du fluor a engendré un important déclin de la fréquence globale des caries dentaires et une amélioration de la qualité de vie de millions de personnes (47,48). Le tableau I montre l efficacité, la qualité des preuves et les recommandations liées aux différentes interventions relatives au fluor (14) : 4

14 Tableau I : Efficacité, qualité des preuves et recommandations liées aux interventions relatives au fluor Intervention Efficacité Qualité des preuves Recommandation Fluoration de l'eau de boisson (1,0-1,2 ppm) Absorption quotidienne de suppléments de fluorure (uniquement si la concentration de fluorure dans l'eau est égale ou inférieure à 0,3 ppm) Application annuelle ou semestrielle par un professionnel de topiques fluorés tels que le gel de fluorophosphate acidulé Utilisation de rincebouches fluorés (contenant 0,20 % de fluorure de sodium pour usage hebdomadaire, ou 0,05 % de fluorure de sodium pour usage quotidien) Utilisation individuelle de dentifrices fluorés Des baisses de l'ordre de 20 à 40 % du taux de carie dentaire ont été signalées. On a fait état de diminutions du taux de carie chez les enfants analogues à celles associées à la fluoration de l'eau, mais les parents oublient souvent d'administrer quotidiennement les suppléments. Ce traitement qui prend beaucoup de temps et qui est coûteux n'est pas efficace ni rentable pour la plupart des patients dans les collectivités approvisionnées en eau fluorée ou non fluorée. Cette mesure est efficace à condition d'être sélective. Des baisses significatives sur le plan statistique et clinique de l'incidence de la carie avaient déjà été signalées; or, comme l'incidence de la carie continue de décliner, l'efficacité de cette mesure chez la plupart des enfants est mise en doute. Leur utilisation quotidienne s'accompagne d'une baisse statistiquement significative de l'incidence de la carie; il s'agit d'une source importante de fluorure pour application individuelle, étant donné qu'environ 90 % des dentifrices vendus contiennent du fluorure 5 Prévention de la carie coronaire : essais communautaires bien conçus et comparatifs sans randomisation Prévention de la carie radiculaire : études cas témoins (37,32) Essais comparatifs sans randomisation. Les nouvelles doses plus faibles approuvées par l'association dentaire canadienne n'ont pas été évaluées dans le cadre d'essais cliniques. (16,6) Prévention de la carie coronaire : essais comparatifs randomisés (ECR) portant surtout sur des enfants et des adolescents et menés avant le déclin de l'incidence de la carie (52) Essais randomisés réalisés il y a un certain temps et portant sur des élèves ainsi qu'essais plus récents Les rince-bouches fluorés grand public vendus récemment pour usage individuel n'ont pas été bien évalués (52,31) Essais cliniques réalisés il y a un certain temps (carie coronaire) et un seul essai récent (carie radiculaire) (52,29) Données suffisantes attestant que la fluoration de l'eau demeure la mesure la plus efficace, la plus équitable et la plus efficiente de prévention de la carie coronaire et radiculaire Données suffisantes attestant que le respect scrupuleux de la posologie indiquée contribue à réduire l'incidence de la carie; toutefois, la prescription de quantités excessives de suppléments de fluorure est le principal facteur ayant contribué aux augmentations récentes de l'incidence de la fluorose Données suffisantes pour recommander une telle mesure dans le cas des personnes qui présentent des caries très actives ou qui sont à haut risque de carie vu que dans ces groupes, les taux de carie rappellent ceux observés dans l'ensemble de la population avant la baisse de l'incidence de la carie Données suffisantes démontrant l'utilité de cette mesure dans le cas de ceux qui présentent des caries très actives ou qui sont à haut risque de carie Données insuffisantes pour recommander cette mesure pour l'ensemble de la population, mais elle peut être recommandée chez certains patients pour d'autres raisons Données suffisantes pour décourager l'utilisation individuelle par l'ensemble de la population de rince-bouches fluorés en vente libre Tout le monde devrait utiliser quotidiennement un dentifrice fluoré dans le cadre d'une hygiène bucco-dentaire régulière; il faudrait prendre soin d'éviter d'avaler une quantité excessive de dentifrice et surveiller l'usage de dentifrice par les enfants

15 On dispose de suffisamment de données provenant d'essais non randomisés pour dire que la fluoration de l'eau de boisson a contribué à prévenir la carie dentaire (37,32). Il existait en outre des données suffisantes tirées d'essais comparatifs randomisés pour recommander l'utilisation de dentifrices fluorés (52,29). De même que des données issues d'essais comparatifs non randomisés pour justifier l'administration de doses appropriées de suppléments de fluorure (16,6). Dans le cas des patients qui présentaient des caries très actives ou qui étaient à haut risque de carie, des essais comparatifs randomisés fournissaient suffisamment de preuves pour recommander l'application topique de fluorure par un professionnel et l'utilisation de rince-bouches fluorés (52,31). Néanmoins on ne disposait pas de suffisamment de données pour recommander ou décourager l'application topique par un professionnel de fluorure ou l'utilisation de rince-bouches fluorés dans l'ensemble de la population (52). 2-3 Mécanisme d action et différentes sources de fluor Comment le fluor empêche le développement de la carie : Pendant l amélogenèse, le fluorure systémique pourrait s intégrer dans les structures cristallines de l émail en formation. Il se substituait à un ion hydroxyle, de même forme et de même taille que lui, et augmentait la stabilité de la maille cristalline, la rendant moins soluble aux acides. Mais, les recherches récentes ont tendance à démontrer que l effet systémique du fluorure est moins important qu on ne l aurait cru et que c est davantage le contact des ions fluor avec l émail des dents qui ont déjà fait leur éruption (effet topique) qui est le plus efficace. (2) Le fluor topique agissait de trois façons principales pour prévenir la carie dentaire : Il inhibe la plaque bactérienne. Le fluor peut tuer ou inhiber les bactéries et les rendre moins aptes à produire des acides tirés des hydrates de carbone. Il inhibe la déminéralisation. Le fluor est intégré à des cristaux à la surface de la dent, qui rend cette surface plus résistante à l acide. Il favorise la reminéralisation de l émail. Le processus de déminéralisation et de reminéralisation de l émail est constant. Le fluor accroît la vitesse du processus, et l incorporation du fluor dans le minéral le rend moins soluble à l acide (25) 6

16 2-3-2 Différentes sources d apports fluorés : Le fluor existe à l état naturel dans tous les aliments et dans l eau, de sorte que tous les êtres humains consomment une certaine quantité de fluor. Le fluorure est plus accessible grâce aux aliments et aux boissons, à l eau, aux dentifrices et aux bains de bouche fluorés. Ceci peut être très bénéfique pour prévenir la carie dentaire. (23) Cette situation peut, par ailleurs, accroître le risque d opacités dentaires appelés aussi fluorose dentaire. Horowitz définit la fluorose dentaire comme étant «une hypoplasie ou une hypo minéralisation de l émail ou de la dentine de la dent, produite par l ingestion chronique en quantité excessive de fluorures (>2ppm) durant la période de développement dentaire» (26). Chimiquement, le fluor en excès entraîne la formation de fluorures de calcium plus solubles dans les acides cariogènes à la place d apatites fluorés. Cliniquement, la fluorose dentaire se manifeste par une coloration dentaire associée à une anomalie de structure (20). L'OMS a adopté une classification des stades cliniques de la fluorose qui s inspire de celle de DEAN (tableau II) (40). 7

17 Tableau II : Classification des stades de la fluorose dentaire OMS (40) indice Stade de la fluorose Clinique 1 Douteuse 2 très légère 3 Légère 4 Modérée 5 Grave Légère altération de la translucidité de l émail pouvant aller de quelques mouchetures à quelques taches blanches Petites taches blanches couvrant moins de 25 % de la face vestibulaire taches blanches plus étendues couvrant entre 25 et 50 % de la face vestibulaire L émail montre une usure avec des taches brunes en plus L émail est corrodé avec des zones d usure pouvant changer la forme de la dent et de nombreuses taches brunes Stade 1 Stade 3 Stade 2 Stade 4 Stade 5 Figure 1 : Les différents stades de la fluorose dentaire 8

18 En effet, une démarche coordonnée de la prestation du fluorure est indispensable tout en tenant compte de toutes les sources dont le fluorure provient avant de prescrire un traitement fluoré précis (42). Les différentes sources d apports fluorés: a- Fluoration des approvisionnements en eau potable La fluoration des approvisionnements en eau reste, dans la mesure du possible, la mesure sanitaire publique la plus efficace en matière de prévention et de traitement de la carie dentaire. Ceci est attribuable au fait que l eau est un composant nutritif indispensable. La seule restriction à son utilisation est un approvisionnement en eau sûr et contrôlable, ce qui signifie invariablement une source d eau canalisée et centralisée.(1) Il faut, par ailleurs, connaître l apport fluoré par d autres sources, afin de déterminer les niveaux d eau fluorée les mieux adaptés. Les recommandations pour la concentration du fluor dans l eau dépendent essentiellement de la consommation de l eau sur laquelle le climat peut avoir une influence. Par ailleurs, il faut également tenir compte des habitudes alimentaires ou culturelles locales. La dose optimale conseillée est de 0.5 à 1 ppm (10). b- sel fluoré L administration de fluorure par consommation de sel est une option lorsque la situation locale ne convient pas à la fluoration de l eau. Les études ont produit des données constantes indiquant l efficacité du sel fluoré en matière de réduction des caries dentaires. La production de sel fluoré doit être centralisée et accompagnée d un puissant support technique pour garantir que sa fabrication est contrôlée. La concentration de fluorure dans le sel doit être basée sur des études de consommation du sel et d utilisation de fluorure provenant d autres sources. La concentration de fluor doit figurer sur l emballage du sel (54,10). c- lait fluoré Le lait fluoré a été utilisé comme source de fluorure, en particulier pour de jeunes enfants par l intermédiaire de programmes scolaires. Plusieurs études se sont avérées efficaces. Cependant, comme mesure de santé publique, le lait fluoré n a qu une portée limitée. (53) 9

19 d- Dentifrice fluoré De tous les systèmes d approvisionnement actuellement utilisés, les dentifrices fluorés sont ceux qui ont subi les essais les plus approfondis. Beaucoup d études bien contrôlées de portées différentes ont été réalisées et presque toutes ont montré des réductions considérables en matière de caries dentaires, résultant en une santé bucco- dentaire considérablement améliorée. Les dentifrices doivent être utilisés au moins deux fois par jour et après le brossage, il faut se rincer la bouche avec une quantité minimale d eau (25). On distingue deux types de dentifrices : Les dentifrices à haute teneur en fluor, renfermant jusqu à 1500 ppm. Leur utilisation est déconseillée chez des jeunes enfants vu le risque d ingestion. Ils sont vendus exclusivement en pharmacie et leur mise sur le marché nécessite l autorisation du Ministère de la Santé Publique (AMM). Les dentifrices à faible et moyenne teneurs en fluor. Renfermant moins de 1500 ppm, ils sont en vente libre (30,4) e- Bains de bouche fluorés Pour les populations à risque, les bains de bouche fluorés peuvent être une mesure de santé publique efficace. Ils peuvent être utilisés quotidiennement ou à d autres intervalles, selon les besoins locaux, ils ne sont pas recommandés pour les enfants de moins de six ans. (25) f- Gels fluorés Les gels renferment généralement de 0,5 à 2 % de fluorures additionnés d un acide phosphorique, qui en initiant une déminéralisation de l émail favorise la fixation des ions fluor. L OMS recommande une application mensuelle pour les enfants prédisposés à la carie dentaire et une application trimestrielle pour les enfants indemnes. Ces applications se font au cabinet dentaire ou en ambulatoire à l aide de gouttières thermoformées en plastique. Cette méthode est aussi préconisée pour la prévention de l odontoradionécrose observée après irradiation thérapeutique de la sphère orale. (19) 10

20 g- Comprimés et goûtes fluorés : La prescription de comprimés à sucer ou de gouttes de fluor par le médecin dentiste est une mesure préventive individuelle. Elle doit tenir compte de plusieurs facteurs (âge, bilan d apport fluoré, bilan cardiologique, ). Ce sont des comprimés de 40 ou 50 mg renfermant 0,25 à 0.5 mg de fluorure de sodium, à déliter lentement en bouche. (Zyma fluor, Fluor crinex, Oligosol fluor, Calcifluor,...), prescrites à raison de 0,05mg/kg/24H (tableau III) (54) Tableau III : prescription du fluor en fonction de l âge. Triller 1992 (54) Age Dose en (mg/24h) Nombre de comprimés 6 mois à 2 ans 0, à 4 ans 0, à 6ans 0, à 12 ans 1 4 Etant donné que l importance de l effet topique du fluor a été reconnue, il est recommandé de sucer, de mastiquer ou de dissoudre les suppléments dans la bouche avant de les avaler. (19,53) 2-4 Indicateurs d impact du programme de santé buccodentaire : Les paramètres cliniques de mesure recueillis sont ceux adoptés et utilisés par l Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) et la Fédération Dentaire Internationale (F.D.I.). Ces paramètres permettent de mieux connaître l état carieux et le niveau de soins de la population de l étude L indice CAOD : C est l indice de gravité de l atteinte carieuse, il mesure à la fois quantitativement et qualitativement l état de santé buccodentaire d un individu. Il somme le nombre de dents permanentes cariées, absentes pour cause de carie et obturées par personne, chacune de ses 11

21 trois composantes pouvant être utilisée seule, afin de connaître sa contribution à l indice global (24) L indice C : nombre de dents cariées par personne L indice A : nombre de dents absentes pour cause de carie L indice O : nombre de dents obturées Taux de soins : Cet indice représente le pourcentage des dents permanentes soignées par rapport aux dents permanentes atteintes (22,23) Taux de soins = OD/ CAOD Par définition, cet indice ne concerne que les enfants présentant au moins une dent permanente cariée, absente ou obturée. Il permet de cerner les besoins en soins des enfants atteints par la carie Sujets indemnes : L enfant est considéré comme totalement indemne de caries, lorsqu il n a aucune dent temporaire ou permanente cariée, absente ou obturée (43,24). 3- LES OBJECTIFS SPECIFIQUES DE L ETUDE : Pour mener notre étude, nous nous sommes fixés les objectifs suivants : Décrire l état de santé buccodentaire des enfants scolarisés de 12 ans Evaluer l impact du rinçage fluoré sur les indicateurs de santé dentaire chez ces enfants Evaluer l effet secondaire du rinçage fluoré sur la survenue de la fluorose dentaire 12

22 Méthodologie

23 4- METHODOLOGIE : 4-1- Type d'étude : C est une stratégie expérimentale type post test avec groupe témoin comparable Durée et lieu de l étude : La collecte des données et l analyse des résultats de l enquête se sont déroulées à la ville de Rabat entre le mois de février et le mois de mai 2008, avec l appui technique de l INAS et de la DELM Population cible et échantillonnage : Population cible : Les enfants scolarisés de la 6ème année de l enseignement fondamental des écoles des quartiers défavorisés de la ville de Rabat ayant bénéficié ou non du rinçage fluoré Critères d inclusion : ont été inclus dans l étude * l ensemble des enfants de la 6 ème année de l enseignement fondamental ayant bénéficié de 5ans de rinçage fluoré depuis l année scolaire jusqu à l année scolaire (groupe intervention) * les enfants de la 6 ème e année de l enseignement fondamental des écoles primaires de la ville de Rabat n ayant pas bénéficié de rinçage fluoré et provenant de la même population des cas (groupe de comparaison). Critères d exclusion : ont été exclus de l étude * Les enfants mutés d autres écoles n ayant pas bénéficiés de 5 ans de rinçage fluoré ; * Les enfants utilisant d autres apports en fluorure autres que l intervention : comprimés, bains de bouche et gels fluorés Echantillonnage : Base de sondage : o Les listes des écoles de l enseignement fondamental de la préfecture de Rabat établies par l Inspection Académique pour l année scolaire ; 13

24 o L effectif des enfants scolarisés de la 6ème année de l enseignement fondamental dans les mêmes établissements ; o Les listes des enfants et le nombre des classes dans chaque établissement scolaire. Plan de sondage : sondage stratifié à deux degrés par tirage aléatoire o Unité primaire : pour chaque strate (arrondissement), les écoles ont été tirées au sort. o Unité secondaire : les élèves ont été tirés au sort dans les écoles retenues : * Les enfants ont été numérotés, puis tirées au sort ; * Le nombre des enfants témoins examinés était en fonction de la taille de l école des cas ; * Les tirages au sort ont étaient réalisés à l'aide des tables des nombres aléatoires. Taille de l échantillon : o Echantillon des cas : Le choix de la taille de l échantillon des cas a été réalisé en appliquant la formule suivante : Précision (α) = 0,05 ; Puissance (β) =0,80 ; Z α/2 = 1,96 ; P = (P 1 +P 2 )/2 P 1 = prévalence de la carie chez les enfants non rincés qui est à 72%(P 1 = 0,72) P 2 = prévalence de la carie estimée pour le groupe rincé au fluor on estime réduire la prévalence de la carie à 50% (P 2 = 0,50) En appliquant la formule ci-dessus, la taille minimale de l échantillon était supérieure ou égal à 75. Pour renforcer la validité de notre étude et afin de prévenir tout problème de faible puissance statistique, nous avons retenu la totalité des enfants du groupe intervention (N 2 = 150). 14

25 Tableau IV : Répartition de l échantillon des cas selon l arrondissement et l école Arrondissement Ecole Effectif des cas Pourcentage des cas (%) Hassan Attaouhid Guich Elwdaya Zerrara Diour Jamaa Massira Elkhadra Total o Echantillon des témoins : après tirage au sort, les écoles et les élèves témoins retenus pour chaque arrondissement, étaient schématisées dans le tableau suivant : Tableau V : Répartition de l échantillon des témoins selon l arrondissement et l école Arrondissement Ecole témoin Effectif des témoins Pourcentage des témoins (%) Guich El wdaya - Khalid Bnoulwalid, Slimane Farissi 24 Hassan - Moulay Rachid Hassan Ibn Tabit 40 Diour Jamaa - Cherkaoui Total Variables de l étude : Variables dépendantes : Indice CAOD, qui est le nombre moyen des dents cariées, absentes ou obturées par cause de carie dentaire.cet indice a été utilisé dans l étude sous deux formes : 1. Variable quantitative continue 2. Variable qualitative dichotomique (CAOD 1 ; CA0D > 1) Fluoroses dentaires engendrées par l exposition au fluor qui ont été diagnostiquées sous forme de taches de déminéralisation au niveau de l émail. Pourcentage d enfants nécessitent des traitements dentaires Variable indépendante : La variable indépendante est constituée par l intervention «rinçage de bouche aux solutions fluorées» 15

26 4-4-3 Variables de contrôle : Caractéristiques sociodémographiques des enfants à savoir l âge, le sexe, la fratrie, le rang dans la fratrie, la catégorie socioprofessionnelle des parents; Habitudes de vie : les visites chez le dentiste, les attitudes et pratiques en matière d hygiène buccodentaire, régime alimentaire. 4-5 Collecte des données Données recueillies Facteurs sociodémographiques; Participation des élèves à des séances d IEC ; Visites et motif de visites chez le dentiste ; Consommation des sucreries ; Niveau d hygiène et qualité de brossage dentaire ; Le bilan carieux : L indice CAOD par personne ; Les enfants nécessitant des soins et des extractions dentaires ; Les enfants présentant des fluoroses dentaires Instruments de collecte Questionnaire;(annexe 1) Matériel à usage unique destiné à l examen buccal (gants, masques, lingettes antiseptiques, miroirs, sondes) ; Fiches signalétiques des établissements et listes des classes. 4-6 Méthodes d analyse statistique Saisie des données : Toutes les données ont été saisies et analysés à l aide du logiciel Epi-Info Calcul des indicateurs : A l aide de ce logiciel nous avons calculé tous les indicateurs d impact déjà cités dans la revue de littérature et qui sont : l indice CAOD, le taux des soins et les enfants indemnes de carie 16

27 4-6-3 Comparaison des indicateurs : Une analyse descriptive des indicateurs a été effectuée pour les cas et les témoins. Par la suite, une analyse comparative de ces indicateurs a été réalisée à l aide du test de student pour la comparaison des moyennes et du test de khi carré pour la comparaison des proportions. Des analyses bi variées ont permis d estimer la probabilité d atteindre un niveau bas des dents cariées, engendrées par l exposition aux variables indépendantes de l étude. Pour quantifier l effet pur du rinçage fluoré sur l indice CAOD nous avons procédé par la catégorisation de la variable dépendante (CAOD 1, CAOD > 1) selon une norme établie par l OMS (41) et nous avons appliqué la méthode de la régression logistique (pas à pas descendant) (46) qui consiste à spécifier le plus grand modèle incluant toutes les variables explicatives, puis retirer progressivement les variables non significatives. 4-7 Considérations éthiques Dans le cadre de l application des recommandations pour le suivi des bonnes pratiques, notamment pour assurer le monitorage et le contrôle de la qualité des données, nous avons conservé un traçage possible des dossiers des patients. Toutes les précautions ont été prises pour assurer dans cette étude le respect de la sécurité et de la confidentialité des données. 4-8 Mise en œuvre de l enquête Autorisations et contacts Après avoir reçu l accord de la délégation de l éducation nationale, le tirage au sort de l échantillon a été effectué selon les règles exposées précédemment. Une fois les élèves déterminés, un courrier a été envoyé à la direction des établissements concernés les informant et les sensibilisant à l action entreprise et leur demandant de confirmer l existence des classes tirées au sort. 17

28 4-8-2 Organisation pratique Un calendrier a été établi pour la visite des écoles retenues. Ces dernières ont été visitées par une équipe des médecins dentistes. Les enfants ont été examinés dans les classes ou dans un local mis à notre disposition. Pour les enfants enquêtés, les données ont été relevées sur des fiches d enquêtes (Annexe1). Peu après le début des enquêtes, une supervision dans les classes auprès de tous les enquêteurs a été faite, sans que ces derniers en soient avertis, afin de vérifier le respect du protocole et des consignes et pour les aider à résoudre les problèmes éventuels. 18

29 Résultats

30 5- RESULTATS : 5-1 Description de la population à l étude : Répartition selon l âge : La répartition des enfants enquêtés selon l âge est décrite dans le tableau VI Tableau VI : Répartition de l échantillon selon âge N % Âge Moyen Ecart type Degré de signification GNR* GR** * : groupe non rincé au fluor ** : groupe rincé au fluor L âge moyen des enfants était de 12ans. La différence observée entre les deux groupes n était pas statistiquement significative (P>0,05) Répartition selon le genre : La répartition de l échantillon selon le genre est schématisée dans la figure 2 : GNR GR Féminin Masculin Figure 2 : Répartition de l échantillon selon le genre La proportion des enfants du sexe féminin dans le GNR était de 63% versus 38% dans le GR. Cette différence était statistiquement significative (P=0,0000). 19

31 5-1-3 Répartition selon la fratrie : La distribution des enfants enquêtés selon la fratrie est présentée dans le tableau VII. Tableau VII : Répartition de l échantillon selon la fratrie GNR GR Degré de signification N % N % Moins de et plus TOTAL ,7289 Presque 50% des enfants enquêtés dans les deux groupes avaient moins de 2 frères Répartition selon le rang : La distribution de l échantillon selon le rang est décrite dans le tableau VIII : Tableau VIII : Répartition de l échantillon selon le rang GNR GR Degré de N % N % signification Aîné ,7 Cadets ,3 0,0745 et Benjamins TOTAL La répartition selon le rang n était pas significativement différente entre le GR et GNR (P=0,1745). Pour les aînés, elle était respectivement 28,7% et 36%. Le reste des enfants étaient soit des cadets ou des benjamins Répartition selon l activité professionnelle des parents La répartition des enfants selon l activité professionnelle des parents est présentée dans les tableaux IX et X. 20

32 Tableau IX : Répartition de l échantillon selon l activité professionnelle de la mère GNR GR Degré de N % N % signification Mère active ,7 Mère inactive ,3 0,0336 TOTAL Vingt pour cent des mères dans le GNR et 30,7% dans le GR avaient une activité professionnelle. La différence observée entre les deux groupes était statistiquement significative (P=0,0336). Tableau X : Répartition de l échantillon selon l activité professionnelle du père GNR GR Degré de signification N % N % Père actif ,7 Père Inactif ,3 0,8028 TOTAL Presque 94% des pères des enfants enquêtés étaient actifs Répartition selon le brossage dentaire : Le comportement des enfants enquêtés selon le brossage dentaire est décrit dans le tableau XI. Tableau XI : Répartition de l échantillon selon le brossage dentaire : GNR GR Degré de N % N % signification Non 17 11, ,7 Oui , ,3 0,3914 TOTAL Onze pour cent des enfants dans le GNR et 15% dans le GR ne brossaient pas les dents. La différence observée était non significative (P=0,3914). 21

33 5-1-7 Répartition selon la fréquence de brossage dentaire : La distribution de l échantillon selon la fréquence de brossage est décrite dans le tableau XII. Tableau XII : Répartition de l échantillon selon la fréquence de brossage GNR GR Degré de signification N % N % 1fois/J et moins 46 34, ,3 2à3fois/J 87 65, ,7 TOTAL ,0773 Trente quatre et demi pour cent dans le GNR et 45,3% dans le GR ne brossaient les dents qu une fois par jour, parfois moins. La différence observée entre les deux groupes n était pas significative (P=0,0773) Répartition selon la qualité de brossage : La distribution de l échantillon selon la qualité de brossage est décrite dans le tableau XIII Tableau XIII : Répartition de l échantillon selon la qualité de brossage GNR GR Degré de N % N % signification Correct 49 36, ,5 Incorrect 84 63, ,5 0,0019 TOTAL Le brossage incorrect était le plus fréquent, 80,5% dans le GR et 63,2% dans le GNR. La différence observée était statistiquement significative (P=0,0019) Répartition selon la consommation des sucreries : La distribution de l échantillon selon la consommation des sucreries est décrite dans le tableau XIV 22

34 Tableau XIV : Répartition de l échantillon selon la consommation des sucreries GNR GR Degré de N % N % signification Fréquente 98 65, ,3 Moyenne 32 21, ,3 Réduite 20 14,4 14 9,4 0,0552 TOTAL Presque 90% des enquêtés avaient une consommation fréquente ou moyenne des sucreries dans les deux groupes Répartition selon les visites chez le dentiste : La distribution de l échantillon selon les visites chez le dentiste est décrite dans le tableau XIII Tableau XIII : Répartition de l échantillon selon la visite chez le dentiste GR GNR Degré de signification N % N % Non 58 38, ,7 Oui 92 61, ,3 0,1454 TOTAL Presque 39% des enfants enquêtés dans le GR et 31% dans le GNR n avaient jamais visité un dentiste. La différence observée entre les deux groupes n était pas significative (P=0,1454) Répartition selon la participation à des séances d information, d éducation et de communication (IEC) : La distribution de l échantillon selon la participation à des séances d IEC est décrite dans le tableau XIV. 23

35 Tableau XIV : Répartition de l échantillon selon la participation ou non à des séances d IEC GR GNR Degré de signification N % N % Non ,3 Oui ,7 0,0000 TOTAL A peu près 17% des enfants dans le GNR n avaient assisté à aucune séance d IEC. La différence observée entre les deux groupes était statistiquement significative (P=0,0000). 5-2 Impact du rinçage de bouche fluoré sur la santé dentaire : L impact de l intervention rinçage fluoré était évalué en mesurant l indice CAOD, les besoins en traitements dentaires, le taux des soins dentaires et les cas de fluorose dentaires enregistrés Impact du rinçage fluoré sur l indice CAOD : Analyses bi variées : Tableau XV : Proportions des enfants indemnes de carie dans les deux groupes R et NR Groupes GNR GR Degré de signification % d enfants indemnes de carie 16,1 35,3 0,0080 La distribution des enfants indemnes de carie (CAOD=0) était de 16,1% dans le GNR versus 35,3% dans le GR. Cette différence était statistiquement significative (P=0,0080). Tableau XVI : Comparaison de l indice CAOD entre les deux groupes NR et R : GNR GR Degré de Nombre des Moyenne Ecart type Moyenne Ecart type signification dents permanentes Dents cariées 2,66 2,36 0,88 0,98 0,0000 Dents obturées 0,22 0,63 0,14 0,42 0,2395 Dents absentes 0,21 0,62 0,05 0,22 0,0032 CAOD 3,09 2,43 1,08 0,98 0,

36 Le CAOD moyen était de 3,09 chez le GNR et de 1,08 chez le GR. C est la composante «dent cariée» qui était dominante chez le groupe NR et R avec respectivement 2,66 et 0,88. Le nombre de dents absentes par cause de carie était plus important dans le GNR (moyenne = 0,21 ; ET = 0,62). La différence observée entre les deux groupes était statistiquement significative (P<0,05) Analyses multi variées : Afin de quantifier l effet pur du rinçage fluoré, tout en contrôlant les facteurs de confusion, nous avons procédé par une analyse de régression logistique. Le modèle final estimé de l influence des variables indépendantes sur le CAOD, d après le test de walt et la comparaison des rapports de vraisemblance, est représenté dans le tableau XVIII. Tableau XVIII: Impact du rinçage fluoré sur l indice CAOD: Variables RCA* IC à 95%** C R*** *Rapport de cote ajusté ** Intervalle de confiance *** Coefficient de régression Degré de signification Rinçage fluoré 24 [10-57] 3,1 0,0000 Fratrie 5,5 [2,7-11] 1,7 0,0000 Rang dans la fratrie 3 [1,3-6] 1 0,0045 Qualité de brossage 13 [5,3-32,4] 2,6 0,0000 Le rapport de cote ajusté du rinçage fluoré était de 24 avec un intervalle de confiance [10 ; 57]. Ce qui signifie que la probabilité d avoir un CAOD 1 est 24 fois plus élevé dans le groupe rincé au fluor par rapport au groupe non rincé. Afin de déceler les éventuels facteurs qui potentialisent l effet du rinçage fluoré, nous avons procédé à des analyses de l interaction, les résultats de ces analyses sont décrits dans le tableau XIX. 25

37 Tableau XIX : Analyse des interactions entre la variable rinçage fluoré et les variables fratrie, rang dans la fratrie et qualité de brossage : Degré de Variables RC C.I à 95% Coefficient signification Fratrie 4,3456 [1,5-12,2] 1,4 0,0056 Rang dans la fratrie 3,6349 [1,1-11,4] 1,2 0,0274 Qualité de brossage 9,7184 [3,7-25,4] 2,2 0,0000 Rinçage fluoré 19,2974 [3,4-107] 2,9 0,0007 fratrie* rinçage 1,6108 [0,3-6,6] 0,4 0,5089 Rang * rinçage 0,6878 [0,1-3,1] -0,3 0,6269 Qualité brossage * rinçage ,60 [0,0-1.0] 13,3 0,9716 Aucune interaction entre l intervention rinçage fluoré et l un des variables fratrie, rang dans la fratrie et qualité de brossage n a été identifiée (P>0,05) Impact de rinçage fluoré sur les autres indicateurs de la santé buccodentaire : Impact du rinçage fluoré sur les besoins de la population à l étude en traitements dentaires : Les besoins en traitement dentaires des enfants enquêtés sont décrits dans les tableaux XX et XXI. Tableau XX : Répartition de l échantillon selon les besoins en traitements dentaires GNR GR Degré de N % N % signification Aucun traitement , obturation Seulement 19 12, , obturations , ou plus 0,0000 TOTAL Le pourcentage d enfants ne nécessitant aucun traitement dans les deux groupes R et NR était respectivement 46% et 20 % 26

38 Le pourcentage d enfants nécessitant une obturation dans les deux groupes R et NR était respectivement 26% et 12,7%. Le besoin de deux obturations et plus était de 67,3% dans le GNR versus 28% dans le GR. La différence observée dans tous les cas était significative (P< 0,05). Tableau XXI: Répartition de l échantillon selon les besoins en extractions dentaires GNR GR Degré de Extractions N % N % signification Oui ,7 Non ,3 0,0014 TOTAL % dans le GNR et 0,7% dans le GR avaient besoin d extractions dentaires. La différence observée était statistiquement significative (P=0,0014) Taux de soins dentaires : Le nombre des dents soignées des enfants enquêtés est présenté dans le tableau XXII Tableau XXII : Taux de soins des enfants enquêtés des deux groupes R et NR GNR GR Degré de signification Moyenne ET Moyenne ET Soins dentaires 0,085 0,23 0,15 0,33 0,0801 La différence observée du taux de soins entre les deux groupes était non significative (P = 0,0801). Le taux de soins était de 0,15 dans le GR (ET = 0,33) et de 0,085 dans le GNR (ET = 0,23). 27

39 La fluorose dentaire : Les cas de fluorose dentaire enregistrés dans notre échantillon sont présentés dans le tableau XXIII Tableau XXIII : Répartition de l échantillon selon les cas de fluorose dentaire GNR GR Degré de N % N % signification Fluorose dentaire ,3 Absences de Fluorose dentaire ,7 0,1287 TOTAL Le taux de fluorose dentaire enregistré dans les deux groupes était faible, 5,3% dans le GR et 10% dans le GNR avec une différence non significative entre les deux groupes (P>0,05). 28

40 Discussion

41 6- DISCUSSION 6-1 Synthèse des principaux résultats : La population à l étude a été répartie de manière identique dans les deux groupes rincé et non rincé au fluor avec un effectif de 150 élèves dans chaque groupe et un âge moyen de 12ans. La répartition selon le sexe était significativement différente (P=0,0000), le sexe ratio était deux garçons pour une fille dans le GR, ce ratio était inversé dans le GNR (deux fille pour un garçon). Presque 50% des enfants avaient moins de deux frères. La répartition selon le rang n avait pas différée significativement entre le GR et GNR (P=0,1745), respectivement 28,7% et 36% des aînés. Vingt pour cent des mères dans le GNR et 30,7% dans le GR avaient une activité professionnelle. La différence observée était significative (P=0,0336). Pour les pères des enfants enquêtés, 94% étaient actifs. Quatre-vingt cinq à 89% des enfants enquêtés ont déclaré se brosser les dents. La fréquence de brossage ne dépassant pas 1 fois par jour parfois moins chez 4 enfants sur 10. Le brossage incorrect était le plus fréquent, 80,5% dans le GR et 63,2% dans le GNR. La différence observée était statistiquement significative (P=0,0019). Quatre vingt dix pour cent des enfants avait une consommation fréquente ou moyenne des sucreries, et presque 40% n avait jamais visité un dentiste. La totalité des enfants dans le GR et 83% dans le GNR ont assisté à des séances d IEC. Les enfants enquêtés disposaient en moyenne de 24 dents permanentes. Près de 35% des enfants dans le GR et 16% dans le GNR étaient indemnes de toute atteinte carieuse. Le CAOD moyen était de 3,09 chez le GNR et de 1,08 chez le GR. C est la composante C (dent cariée) qui était dominante chez les deux groupes NR et R avec respectivement une moyenne de 2,66 et 0,88. La prévalence de la carie dentaire était de 53% dans le GR et 80% dans le GNR. Quarante six pour cent des enfants dans le GR contre 20% dans le GNR ne nécessitaient aucun traitement, la différence observée était statistiquement significative (P=0,0000). Le besoin de deux obturations et plus était de 67,3% dans le GNR versus 28% dans le G 29